HISTORIA DE LA HEMODINAMIA Monografia de la materia: HISTORIA DE LA MEDICINA DOCENTE: Dr.

De palma Por: Guillermo Oscar Migliaro Mdico Especialista en cardiologa 17 de Diciembre de 2004. HISTORIA DE LA HEMODINAMIA MONOGRAFIA DE LA MATERIA: HISTORIA DE LA MEDICINA Por Guillermo Oscar Migliaro Especialidad: Cardiologa Docente: Dr. De Palma Palabras claves: Hemodinamia, cateterismo, coronariografia, angioplastia, stent. HISTORIA DE LA HEMODINAMIA INTRODUCCION El propsito de esta monografa ser describir la historia de la HEMODINAMIA. Esta es una especialidad relativamente nueva, que si bien tiene sus comienzos en el siglo XIX la gran parte la historia se desarrolla en estos ltimos aos con el advenimiento de la angioplastia y la colocacin de stents, constituyndose en una especialidad novel y pujante y en constante crecimiento. Se trata de una subespecialidad de la cardiologa actualmente denominada Cardioangiologa Intervencionista y que comprende diferentes procedimientos que se llevan a cabo tanto con fines diagnsticos como teraputicos y que son aplicados no slo a la patologa cardiovascular sino que brindan ayuda a muchas de las especialidades tanto de la medicina interna como a especialidades quirrgicas. Los estudios realizados en las salas de hemodinamia son hoy por hoy herramientas indispensables para la toma de decisiones en una amplia gama de patologas. Se desarrollar la monografa en diferentes captulos que mantienen un orden cronolgico, y de acuerdo a la complejidad que se ha ido alcanzando en cada uno de los campos. Estos captulos sern: I - EL DESARROLLO DE TECNICAS DE CATETERISMO EN ANIMALES II- EL DESARROLLO DE TECNICAS DE CATETERISMO EN HUMANOS. III- EL DESARROLLO DE LA ANGIOGRAFIA. IV- EL DESARROLLO DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

V- DISPOSITIVOS UTILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS. CAPITULO I HISTORIA DEL DESARROLLO DEL CATETERISMO EN ANIMALES. Si bien se adjudica el primer cateterismo a un caballo, al Dr. Claude Bernard en el ao 1844, se describe ya en la literatura en el ao 1732 que el Dr Stephen Hales consigue medir por primera vez la presin arterial en un caballo vivo conducido por un tubo de vidrio y la traquea de un ganso. (1) De acuerdo a lo mencionado anteriormente se cita al Dr. Claude Bernard como la primera descripcin de la tcnica de cateterismo en animales vivos. La misma se realiz a travs de vasos perifricos y consisti en la insercin de un termmetro de mercurio en la arteria cartida de un caballo, que lo condujo a travs de la vlvula artica hasta el ventrculo izquierdo. Tambin introdujo un termmetro en la vena yugular y lo gui hasta el ventrculo derecho. El propsito de este experimento fue determinar la diferencia de temperatura entre la sangre de retorno de los pulmones y la que volva del resto del organismo Su trabajo continu durante casi cuarenta aos. En este perodo describi con gran detalle los procedimientos para el cateterismo venoso y arterial de muchos animales, atravesando la vlvula artica y midiendo las presiones intracardacas. Refin estas tcnicas y las utiliz como herramienta para reunir datos y resolver muchos problemas cientficos. A partir de su trabajo el cateterismo se convirti en el standard de referencia aceptada por los fisilogos para el estudio de la hemodinmica cardiovascular.(2) En el ao 1870 Adolph Fick coloc la segunda piedra fundamental con su breve pero famosa nota de una pgina con el clculo del flujo sanguneo. De este modo con la medicin de las presiones intracardacas y del flujo sanguneo mediante el cateterismo cardaco se obtuvieron estudios detallados del corazn y la circulacin de la sangre en animales. CAPITULO II HISTORIA DEL DESARROLLO DE TECNICAS PARA EL CATETERISMO DE HUMANOS. No es tan fcil acreditar el mrito por el cateterismo cardaco en humanos. Hay algunas evidencias de que el cateterismo en humanos se realiz ya desde la poca de los egipcios, quienes ya en el ao 3000 AC realizaban la cateterizacin de la vejiga utilizando tubos de metal. El cateterismo cardaco en cadaveres recin se conoce en el ao 400 AC, donde se utilizaban tubos formados de caa para el estudio de las vlvulas en cadaveres.(1-3) Varios aos despus que el Dr Claude Bernard expusiera su tcnica, el Dr J. E. Dienffbach public su experiencia con un catter elstico utilizado para extraer sangre extra de la circulacin central de un paciente moribundo enfermo de clera.

El describi la introduccin del catter en la arteria humeral hasta el corazn aproximadamente, pero no se sabe si en realidad penetr en las cmaras cardacas. Los Dres. Fritz Bleichroeder , el Dr. E Unger, y el Dr W.Loeb publicaron descripciones de cateterismo en humanos previa experiencia con perros cerca del ao 1912 y estuvieron entre los primeros en insertar catteres en los vasos sanguneos sin visualizacin radiolgica. Sus experimentos no tuvieron otro propsito que documentar que los catteres podan pasar sin problemas a travs de las venas humanas del antebrazo a la axila y del codo hasta la vena cava. Durante un intento Unger y Loeb cateterizaron a Bleichroeder quien dijo sentir un dolor punzante en el torx, sugiriendo que podan haber alcanzado su corazn. El advenimiento de la quimioterapia estimul el inters en el cateterismo, con el fin de inyectar drogas directamente en la circulacin central. Bleichroeder y colaboradores examinaron los efectos de la insercin de catteres y su permanencia durante varias horas. Los ensayos se realizaron en pacientes con sepsis puerperal a travs de la arteria femoral y llevando el catter hacia la arteria aorta.(1) La referencia ms importante de este captulo quizs corresponda al Dr Werner Forssman ( 1904-1979) que en el ao 1929 con 25 aos de edad, estudiante de ciruga en Everswalde, Alemania, desconociendo los trabajos antes mencionados se interes en el cateterismo cardaco. Despus de experimentar en un cadver humano el Dr Forssman advirti cuan fcil era guiar un catter urolgico desde una vena del brazo hacia la aurcula derecha. Pareca tener el mismo objetivo que Bleichroeder de inyectar drogas intracrdiacas pero advirti el potencial diagnstico. Desoyendo el consejo de sus colaboradores disec las venas de su propio antebrazo y gui un catter urolgico hacia la aurcula derecha utilizando control fluoroscpico y un espejo. Con el catter ubicado camin hasta el departamento de radiologa, sin molestias o efectos patolgicos para tomar radiografas de su torx. De este modo Forssman fue el primero en documentar el cateterismo cardaco hecho en humanos utilizando tcnicas radiogrficas. La prensa popular aclam su trabajo, pero la comunidad mdica lo calific de loco, desprecindolo y no haciendo caso de su trabajo sobre una dcada, porque se crea en ese entonces que cualquier entrada en el corazn sera fatal. El Dr. Forssman continu experimentando con la cateterizacin en perros y se alega que l par la autoexperimentacin solamente cuando haba utilizado todas sus venas en 17 experimentos. Desalentado por la falta de aceptacin en cardiologa cambi a la especialidad de urologa en la que sigui experimentando. El nunca volvi a las experimentaciones en cardiologas pero le fue concedido un premio nobel en el ao 1956, (junto con otros colegas que mencionar oportunamente) por sus esfuerzos pioneros.(1,3-4) En el ao 1930 Gimenez Daz y Snchez Cuenca hicieron avanzar un catter uretral a travs de una cnula en una vena del brazo de un paciente moribundo y suministraron una confirmacin radiolgica de su localizacin en la aurcula derecha. Tambin sugirieron sus muchas posibilidades diagnsticas y teraputicas. En el mismo ao midieron el contenido de oxgeno en las venas perifricas y de la aurcula derecha y tambin la diferencia arterio-venosa. Casi al mismo tiempo O. Klein, en Praga, tom muestra de sangre venosa del ventrculo derecho y aplic el principio de Fick para determinar el volumen minuto cardaco en varios pacientes con enfermedad crnica.

En el ao 1932 en Dr. Lucio Tiburcio Padilla y colaboradores realizaron estudios similares en Buenos Aires. Excepto en lo que respecta al desarrollo de la angiografa pulmonar estos procedimientos de cateterismo cardacos se realizaron en forma espordica durante la dcada siguiente. Esta latencia se debi a las severas crticas que gener el desconocimiento de todas las aplicaciones clnicas y de investigacin de la informacin que no poda ser obtenida del cateterismo cardaco. Se cita al Dr. Lucio Padilla junto com el Dr.Pedro Cossio como uno de los pioneros en este especialidad. Es reconocido por haber sido de los primeros en realizar cateterismo cardaco en el mundo ( despus del Dr. Forssman y de Jimnez Diaz) atribuyndosele el primer cateterismo en Amrica. El Dr. Tiburcio Padilla trabajaba en la ctedra a cargo del Hospital de Clinicas. Haba nacido en la provincia de Tucumn en el ao 1894. Era un hombre cordial, elegante, sonriente, con su rostro sin arrugas, rubicundo, rodeado de amigos que lo admiraban, llano, humilde, pero con un porte fsico que impona su personalidad por la sola presencia. Luego de su vasta trayectoria en el campo de la medicina fue ministro de Saludo pblica en el ao 1950. Fue autor de libros de Semiologa vigentes hasta hoy y de innumerables trabajos y publicaciones inherentes a la especialidad. (5) A comienzo de la dcada de 1940 Andrs Frederic Cournand y Hilmert Ranges, trabajando en New York con Dickinson Richards comenzaron una investigacin sistemtica y comprensible de la funcin cardaca en personas normales y en enfermos, utilizando el cateterismo de las cavidades cardacas derechas. Hicieron muchos avances tcnicos, incluyendo diseo y construccin de catteres con caractersticas semejantes a los que se utilizan en la actualidad. Entre ellas se encuentran el equilibrio entre la flexibilidad y la rigidez para favorecer la maniobrabilidad, la cobertura con un material impermeabilidad y la radioopacidad y el ser en un extremo preformado. Con la colaboracin de Richard Riley, tambin proyectaron una cnula con una aguja especial. Esta aguja poda insertarse en forma percutnea en la arteria humeral o en la femoral y mantenerse colocada por prolongados perodos de tiempo desarrollando adems un sistema de registro porttil, capaz de inscribir presiones mltiples mediante tubos de lquidos conectados a manmetros, simultneamente con el registro electrocardiogrfico. Sin duda popularizaron el cateterismo cardaco derecho al demostrar que era seguro y til, el cual fue aplicado ampliamente. Cournand y sus colaboradores y alumnos llevaron el cateterismo cardaco a un nivel tal que se convirti en el estndar de referencia para estudios anatmicos y fisiolgicos precisos para la evaluacin de las valvulopatas en vivo. Aos mas tarde los mdicos anteriormente mencionados, Andre Cournand, Dickinson Richard y Werner Forssman compartieron el premio nobel en el ao 1956 en medicina y fisiologa, en reconocimiento a su contribucin por el cateterismo cardaco.Con motivo de ese acto el Dr. Cournand expres en su discurso el cateter cardaco es la llave de la cerradura. ( 1-4) En el ao 1947 el Dr Zimmerman, que trabajaba en la Cleveland Clnic, desarroll una tcnica totalmente intravascular para el cateterismo cardaco izquierdo humano. Este procedimiento que fue planeado con sumo cuidado, implicaba al cateterismo retrgrado del ventrculo izquierdo, desde la arteria cubital, en un paciente con insuficiencia artica grave. Se eligi esta condicin para permitir un pasaje retrogrado relativamente fcil a travs de la vlvula artica incompetente. Poco

despus Zimmerman y sus colaboradores realizaron el cateterismo simultneo de la cavidades cardaca derecha e izquierda. As es de ellos el mrito del mtodo del cateterismo cardaco combinado. En el ao 1953, el Dr Seldinger describi otro mtodo para la introduccin de catteres hacia las cavidades derechas e izquierdas intracardacas. Esta tcnica tiene vigencia actual. Una extencin de esta concepcin condujo a la va transeptal para abordar las cavidades cardacas izquierdas, mtodo que fue desarrollado en el ao 1959 en forma independiente por John Ross y Constantin Cope. Ms tarde Brockenbrourg y Branwald modificaron el sistema de manera que los ltimos centmetros de la aguja transeptal fueran ms estrechos, calibre 21, en lugar de calibre 18. De este modo si se haca la puncin en un lugar inadecuado el orificio resultante no sera tan grande. En el ao 1960, el Dr Charles Dotter y Gofredo Gensini, haban adaptado a la tcnica de Seldinger con catteres especiales que eran ms prcticos para el cateterismo izquierdo. En la dcada de 1960, con la introduccin de la bomba de circulacin extracorprea, que hizo posible la ciruga cardaca a cielo abierto se estableci el cateterismo diagnstico para confirmar los hallazgos clnicos antes de la ciruga para cardiopata valvular o congnita. En los aos subsiguientes, se introduce el concepto de que ocluyendo con balones la arteria pulmonar era factible medir la presin de enclavamiento en la arteria pulmonar. Esta tcnica comenz a utilizarse para la evaluacin preoperatoria de la funcin de cada pulmn por separado, esta tecnologa la utilizaron el Dr Lategola y el Dr Rahn para desarrollar un catter autoguiable y llegar hasta la arteria pulmonar. En el ao 1970 los Dres Swan y Ganz desarrollaron el catter de flotacin, que es una tcnica confiable segura y rpida que permiti el monitoreo de la presin de llenado del ventrculo izquierdo y el clculo de volumen minuto en las unidades de cuidados intensivos y que es el que se sigue utilizando hasta nuestros das y que lleva el nombre de sus creadores ( catteres de Swan Ganz). (6) CAPITULO III

HISTORIA DEL DESARROLLO DE TECNICA PARA LA CORONARIOGRAFIA EN HUMANOS. Durante el final de la dcada de 1940 y el comienzo de 1950, muchos investigadores trabajaron para desarrollar tcnicas no selectivas para visualizar las arterias coronarias. Estos mtodos indirectos incluan el simple llenado de la raz artica con una gran cantidad de material de contraste que flua en las arterias coronarias durante la distole. Utilizando tcnicas con radiografias convencionales en la mayora de los

casos solo se visualizaban adecuadamente las porciones proximales de las arterias coronarias izquierda y derecha . La opacificacin de los vasos distales y de la circulacin colateral era escasa y la evaluacin de las obstrucciones coronarias, basada sobre este mtodo de visualizacin, era limitada. Debido a que la mayor parte del flujo coronario ocurra en la distole, se intent desarrollar un mtodo de inyeccin de material de contraste durante esta fase, utilizando dispositivos electrnicos para activar inyectores de presin en fases seleccionadas del ciclo cardaco. Estos mtodos mejoraron la opacificacin pero haba todava limitaciones en la visualizacin en las porciones media y distal de los vasos coronarios principales. An cuando los mtodos no selectivos fueron considerados obsoletos durante ms de 20 aos, estn siendo ahora revividos para ser utilizados en la coronariografa de sustraccin digital, cinecoronariografa computalizada, tomografa computalizada tridimencional e imgenes por resonancia magntica. ( 1-3) Otro ejemplo del mtodo indirecto fue desarrollado por Arnulf y Chacornac. Observaron excelente opacificacin de las arterias coronarias en perros, con material de contraste inyectado durante un paro cardaco ocurrido en forma accidental como complicacin de la anestesia. Esto los indujo a reproducir este cuadro en animales utilizando acetilcolina. La reanudacin del latido cardaco era en general espontnea, aunque si se hacia necesario podra ser inducida con atropina. Usando esta tcnica en experimentos con animales, Lehman y colaboradores en los Estados Unidos pudieron visualizar la mayor parte del sistema coronario izquierdo. Es interesante destacar que la inyeccin intracoronaria de acetilcolina fue utilizada recientemente en humanos durante la coronariografa, para evaluar la funcin endotelial y provocar la constriccin de las arterias coronarias en pacientes con angina variante y con otras patologas. Otro mtodo indirecto novedoso fue desarrollado por Boerema y Bickman. Ellos provocaron un taponamiento de la vena cava superior para limitar el lleno cardaco derecho, mediante elevacin de la presin intrabronquial y por encima de la presin venosa. Esta maniobra redujo el volumen minuto cardaco y simultneamente el flujo coronario y mejor la opacificacin de los vasos coronarios con inyecciones no selectivas. La tcnica fue standarizada por Nordenstrom y colaboradores y aplicada en clnica al comienzos de la dcada de 1960. En intentos posteriores para mejorar la opacificacin de las arterias coronarias, Dotter y Fritchet utilizaron un catter de oclusin con baln de doble luz. El baln blando de ste catter oclua la aorta ascendente por encima de los orificios coronarios, y tena una entrada para el material de contraste, por debajo del baln y exactamente por encima de la vlvula artica. Se utilizaba anestesia general y se introduca el catter a travs de la arteria humeral derecha, expuesta quirrgicamente. Gensini combin ste mtodo por el paro con acetilcolina o aumento de la presin intrabronquial para mejorar la visualizacin de la arteria coronaria. Bellman introdujo un catter con un diseo especial para dirigir la corriente del material de contraste inyectado en forma lateral, hacia las paredes de la aorta, para mejorar la opacificacin de los vasos coronarios. El catter se encontraba ya preformado con una configuracin en asa, la cual tena un dimetro algo menor que la raz artica, lo cual era apreciado mediante radiografa de trax. Presentaba agujeros laterales en la periferia del asa, los que se orientaban

para sealar los orificios coronarios. El xito obtenido con perros motiv a Willians y colaboradores para aplicar esta tcnica en estudios de coronariografas humana. En el ao 1958 el Dr. Mason Sones trabajando en la Cleveland Clinic, comenz a desarrollar un procedimiento de coronariografa selectiva que utilizaba amplificacin apropiada de imgenes y amplificacin ptica con tcnicas de cine de alta velocidad. En el ao 1959, mientras diriga un procedimiento de inyeccin de contraste en la vlvula artica en un paciente con enfermedad valvular, descubre que accidentalmente el catter haba entrado en la arteria coronaria derecha, y antes de retirarlo fueron liberados 30cm de contraste. El esper que el corazn se fibrilara pero no fue as y Sones descubri que las arterias coronarias pueden tolerar el contraste. Dijo el Dr Mason Sones yo supe aquella noche, que nosotros tenamos una herramienta que finalmente definira la naturaleza anatmica de la enfermedad de la arteria coronaria (7) Sones se dedic a perfeccionar una nueva tcnica revolucionaria para generar imgenes de diagnstico de alta calidad de las arterias coronarias usando cateteres especialmente diseados. Junto con Shirey desarrollaron luego un catter para entrar en forma selectiva en las arterias coronarias. El cuerpo del catter era relativamente rgido para un buen control de torsin pero ahusado en el extremo para facilitar la formacin de una curva, a medida que avanzaba contra la valva izquierda de la vlvula artica. Tambin demostraron que el procedimiento selectivo utilizando este tipo de catter era muy seguro. De esta manera la coronariografa electiva se convirti en el estndar de referencia para evaluar las arterias coronarias tanto con fines de diagnstico como de investigacin. De esta manera se fijara la etapa para las intervenciones teraputicas futuras ( ciruga de revascularizacin coronaria) y mas tarde la angioplastia coronaria. Este catter tiene vigencia hasta an nuestros das. (7) Rickets y Abrams introdujeron en el ao 1962 una tcnica percutnea para coronariografa selectiva. En el ao 1967 el Dr. Melvin Judkin ( 1922-1985) radilogo formado junto con el Dr Mason Sones introdujo y perfeccion un sistema de acceso femoral de catter a travs de la ingle, a diferencia de la tcnica de Sones, de introducir el catter a travs de la apertura quirrgica de la arteria braquial en el brazo. Un perfeccionista cuidadoso, educador, entren a sus colegas y comparti sus tcnicas, y continu su trabajo en el centro mdico de Loma Linda. La tcnica de Judkin de angiografa coronaria sigue siendo la herramienta de diagnstico primaria usada en los laboratorios de cateterismo en todo el mundo. En el ao 1966 Schoomaker y King introdujeron una tcnica de un solo catter , utilizando un catter tipo Sones modificado para el abordaje percutneo de la arteria femoral. Se destaca en la literatura la participacin del Dr Ren Favaloro. Si bien ya dispona de circulacin extracorprea ( Dr. Gibbon en el ao 1957), la ciruga de reemplazo valvular ya se vena practicando desde el ao 1960 ( descripta en forma casi simultanea en Estados Unidos y en Europa por los Dres. Harken y Starr). El Dr. Favaloro haba nacido en la ciudad de La Plata en 1923. Se recibi de mdico en la Universidad Nacional de La Plata en el ao 1949. Luego de una experiencia

como mdico rural viajo a los Estados Unidos , donde vivi por mas de diez aos. Trabajo y dirigi la mayor parte de sus investigaciones en la Cleveland Clnic. En el ao se 1968 realiz exitosamente la primera ciruga de revascularizacin miocrdica con utilizacin de bomba de circulacin extracorprea ( un puente venoso a la arteria descendente anterior).(8) Este hito tiene especial importancia porque permiti difundir la prctica de la coronariografa en forma masiva. El Dr Rene Favaloro , luego de su regreso a nuestro pas en el ao 1971 continuo impulsando la tcnica, inicialmente en el Sanatorio Guemes, junto con el Dr. De La fuente y posteriormente en la fundacin que lleva su nombre hasta su trgica desaparicin en Buenos Aires , el 29 de Julio del 2000. CAPITULO IV HISTORIA DEL DESARROLLO DEL CATETERISMO TERAPEUTICO.

Para un mejor abordaje de este captulo ser dividido en Cateterismo Teraputico Peditrico y Cateterismo Teraputico en Adultos. DESARROLLO DEL CATETERISMO TERAPEUTICO PEDIATRICO: Es anterior su aparicin al Cateterismo teraputico de los adultos y ya en el ao 1950 Rubeo Alvarez y Limon Lason sugirieron que podan utilizarse un mtodo de cateterismo para evaluar las estenosis pulmonares. Con el trabajo de Willians Raskhing en Filadelfia se apreci el cateterismo teraputico prctico. Este investigador desarroll un procedimiento exitoso para mejorar el flujo sanguneo pulmonar mediante la creacin de un defecto en el tabique interauricular, o el agrandamiento de uno existente, utilizando un baln. Desde entonces ha tenido una amplia aceptacin la septostoma auricular por baln. En el ao 1982 el Dr. Kahn publica la tcnica de valvuloplastia pulmonar con baln que tiene vigencia actual en un nio de 8 aos.(9) Las primeras experiencias ya haban sido reportadas en 1979 por Semb y colaboradores). Un ao ms tarde se public la primera serie a cargo del Dr. Labadibi. Si bien ya se haban realizado algunas valvuloplastias articas y mitrales desde la decada de los 60 ( los antecedentes se limitan al ao 1920 en que se describen las primeras comisurotomias mitrales a cielo abierto) es recin en los 80 cuando esta tcnica alcanza aceptacin mundial. En el ao 1984 el Dr Inuoe presenta la primera serie de valvuloplastias mitrales utilizando el baln que lleva su nombre y en el mismo ao se describe la primera valvuloplastia en patologa artica de origen congnito(10) Desde el primer cierre quirrgico de un cortocircuito intracardaco ocurrido en 1939 los adelantos en estos terrenos son estrepitosos. En el ao 1974 los Dres. King y Millis usaron en forma experimental un doble paraguas oclusor en un modelo canino. En el ao 1976 estos autores reportaron exitosamente la colocacin de este dispositivo en una mujer de 17 aos. En el ao 1983 el Dr. Rashkind publica una

serie de pacientes exitosamente tratados con un dispositivo tipo disco. Seis aos ms tarde el Dr. Lock desarroll el dispositivo Clamshell, que consiste en su doble paraguas de acero inoxidable, cuya generacin ulterior ,con mnimas modificaciones dio origen al cardioflex, que tiene vigencia actual. Recin en el ao 2000 aparecen las primeras series que utilizan los dispositivos autoexpandibles de nitinol tipo Amplatzer que son los de preferencia actual. Estos dispositivos permiten actualmente el cierre de comunicaciones interauriculares, interventriculares, cierre del ductus arterioso y de variados tipo de fstulas arteriovenosas. (11) Hacia fines de la dcada del 70 comenz a utilizarse la dilatacin con baln de la arteria aorta para el tratamiento de la coartacin. Varios aos ms tarde y hacia 1990 la incorporacin de los stents se hizo de rutina para aquellos pacientes que presentaban la recoartacin.

DESARROLLO DEL CATETERISMO TERAPEUTICO EN ADULTOS: El Dr Charles Dotter,el padre del la radiologa intervencionista, era un radilogo vascular que se desempeaba en la Universidad de Oregn . Portland. Comenz a trabajar en angioplastia transluminal en el ao 1964 con el uso de catteres coaxiales de mltiples dimetros en la ateroesclerosis perifrica ( piernas) para mejorar el flujo de sangre. Como muchos innovadores, l tena un impulso y un estilo que se impuso, y demasiado a menudo sus ideas transitaban por fuera de la corriente principal. La resistencia filosfica, especialmente de la comunidad quirrgica, las dificultades que reproducan sus tcnicas y la sucesin de complicaciones dio lugar a que la angioplastia no fuera tenida en cuenta en Estados Unidos por casi 15 aos. Las tcnicas de Dotter fueron abrazadas y ampliadas por los investigadores en Europa. La innovacin movi la radiologa tradicional ms all del reino de la proyeccin de imagen de diagnstico hacia la intervencin no quirrgica de la enfermedad vascular. (12) Aos ms tarde, Porchman y Seitler utilizaron balones para realizar la angioplastia perifrica al principio de la dcada de 1970. La tcnica del baln fue luego modificada y posteriormente popularizada por el Dr. Andreas Gruentzig. Este mdico haba nacido en la ciudad de Dresden , Alemania, en 1939. En el ao 1940 , con motivo de la segunda guerra mundial sus padres se trasladaron la ciudad de Rochlitz para mayor seguridad. Estuvieron refugiados en al Repblica Argentina en casa de un to de la familia, durante los aos 1950 a 1952. Posteriomente volvi a Alemania. Estudi en la Universidad de Leipzig donde floreci como uno de los estudiantes ms notables. El Dr. Gruentzig, mientras trabajaba en Zurich en 1974 tuvo la idea de agregar un globo a los cateteres del Dr. Dotter. l comenz a formar prototipos en su propia cocina, buscando un material y un diseo viable. En el ao 1975 desarroll un catter de doble lumen con un globo de polivinilo , instrumento que aos mas tarde revolucionara a la medicina y realiz la primera angioplastia perifrica con baln en el ser el humano. En el ao 1976, el Dr Gruentzig present los resultados del estudio de angioplastia coronaria en animales, en la reunin de la American Heart

Associetion . En el ao 1977 realiz la primera angioplastia coronaria en humanos , durante un proceso intraoperatorio realizado en la ciudad de San Francisco junto con los Dres. Myler y Hanna. En el mismo ao realiz tambin la primera angioplastia por va percutnea en la ciudad de Zurich. El primer caso realizado en Amrica se registra en el ao 1978 y fue realizado por Myler en San Francisco y Stezcer en New York. Ese mismo ao, el Dr Gruentzig dirigi el curso de la primera demostracin en vivo en Zurich Suiza asistida por 28 mdicos pioneros. Se estableci la Sociedad Internacional de la Dilatacin. En el ao 1980, el Dr Gruentzig dirigo el ltimo de cinco cursos de demostracin en Zurich con la presencia de Sones, Judking y Dotter. Ese mismo ao en Instituto Nacional de la Cardiologa comienz con el primer registro de angioplastia coronaria trasluminal percutnea. Posteriormente viaj a la ciudad de Atlanta y se desempe como director del Departamento de Cardiologa intervencionista en la Universidad de Emory. El padre de la angioplastia coronaria muro en los Estados Unidos en un accidente areo en 1985. (13) Desde entonces esta tcnica ha evolucionado vertiginosamente. Su crecimiento tambin ha sido merced a diferentes dispositivos que han permitido extender su indicacin a un mayor numero de casos ( Estos dispositivos sern descritos en el captulo siguiente). En el ao 1982 se realiza la primera angioplastia en el infarto agudo de miocardio, constituyndose hoy en el tratamiento de preferencia de esta patologa. En el ao 1997 un milln de angioplastias son realizadas en todo el mundo y hacia el ao 2001 esta cifra alcanz casi los dos millones ( con un crecimiento estimado del 8% anual) En el ao 2002 se cumple el 25 aniversario de la primera angioplastia realizada en un paciente despierto.

CAPITULO V HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS DISPOSITIVOS. Las endoprotesis intracoronarias o stents han comportado un gran avance en el campo del intervencionismo coronario. La mayora de los modelos consisten en un tubo de acero inoxidable cuya funcin es servir de andamiaje de la pared arterial, lo que fija el segmento dilatado y optimiza la geometra luminal. De todos los dispositivos de revascularizacin percutnea, ee stent es sin duda el que ms impacto ha producido en el mundo de la cardiologa intervencionista. El Dr. Dotter en los aos sesenta sugiri que la utilizacin de estructuras rgidas intravasculares para entablillar las arterias dilatadas optimizara su reparacin y permeablidad a largo plazo. No obstante la implantacin de stents no fue viable hasta mediados de los ochenta al desarrollarse nuevos sistemas de implantacin por cateteres. El primer stent ( stent autoexpandible) fue colocado por el Dr. Sigwart en Lausana ( Suiza) en 1986 , secundado por el Dr. Gary Roubin y

Scwartz en 1987 en Estados Unidos. Una mencin especial merece el Dr. Julio Palmaz, cardiologo argentino, que trabajando en los Estados Unidos ,desde el ao 1978, trabaj en el diseo del primer strent expandible por baln, y que fue el primero en ser comercializado en el ao 1987. Las primeras experiencias con el stent de Palmaz se realizaron en el Instituto Dante Passanesse en la ciudad de San Pablo ( Brazil), en un trabajo que se denomin First in Man. ( 14) En al dcada de 1990, con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia los stents demostraron su superioridad en varios estudios randomizados comparados con la angioplastia con baln convencional, siendo el primer dispositivo en demostrar su efectividad para disminuir la reestenosis coronaria ( estudios Stress y Benestent) (15) No obstante, an con el progreso de la tecnologa en cuanto al diseo de stents con diferentes morfologas, tipos y materiales, la reestenosis contino siendo un desafo para la cardiologa intervencionista ( 20-30% de los procedimientos de angioplastia con colocacin de stent) hasta el ao 2002, en que se comienzan a comercializar los stents liberadores de drogas antiproliferativas ( rapamicina o paclitaxel) y se consigue disminuir la reestenosis a un 5% ( est ultim cifra confirmada en estudios randomizados actuales comparando los stents convencionales con los stents liberadores de droga). Los dispositivos de aterectoma permiten realizar una ablacin de la placa ateroesclertica. Los ms destacados son tres. La aterectomia direccional utilizando el atertomo de Simpson ( produce un corte de la placa de forma longitudinal) que fue descripto por Simpson en el ao 1988, la aterectomia rotacional, que produce una pulverizacin de la placa a atraves de una oliva que gira a 180.000 revoluciones por minuto y que introducido por Stertzer en ao 1993 y el catter de extraccin trasnluminal , que es primitivo a los anteriores, pero que se encuentra en desuso actualmente.(15) CONCLUSION: La hemodinamia cardiologa intervencionista es una subespecialidad en la cardiologa con una historia muy joven cuando se la compara con otras especialidades. Su crecimiento se desarrolla casi en plenitud en el siglo XX y toma un crecimiento exponencial con el advenimiento de la angioplastia en estos ltimos 25 aos y la introduccin de los stents desde la dcada de 1990. A pesar de su juventud ha logrado posicionarse dentro de los estudios ms frecuentemente realizados en todo el mundo Su potencial dedesarrollo, con nuevas tecnologas y con el descubrimiento de la angiognesis y miognesis, a traves del implante de clulas madre y / u otros facotres hacen sus fronteras y horizontes inimaginables. BIBLIOGRAFIA 1) Pepine, Carl: Cateterismo Cardaco. Diagnstico y teraputica. Buenos aires. Editorial Interamericana, 1992 2) Zimmerman Henry: El cateterismo cardiovascular, Barcelona, Editorial

Cientfico Mdica, 1969 3) Grossman, William, Baim, Donald: Cateterismo, angiografa e intervencin cardaca. Buenos Aires, Editorial Intermdica, 1992 4) Forssman W: Experiments on myself. Memories of a Surgeon in Germany. Saint Martin Press, New York , 1974. 5) Prgola F, Okner O: Historia de la Cardiologa. Biblioteca de Temas mdicos. Buenos Aires, Edimed, , 1987 6) Swan H, Ganz, W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D: Catheterization of the heart in man with the use of a flow directed ballon tipped catheter. N Engl J med 1970;283:447-451. 7) Sones M, Shirey E, Proudfit W, Wescott R: Cine coronary arteriography. Circulation 1959;20:773-6. 8) Favaloro R. Safhenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlussion:operative technique. Ann Thorac Surg 1968;5:334-9. 9) Kan J, White R, Mitchell S, Gardner T. Percutaneus Ballon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N Engl J med 1982;307:540-542. 10) Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Mayamoto N. Clinical application of trasvenous comisurotomy by a new ballon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:394-402. 11) Marco, Jean, Biamino, Giancarlo:Euro PCR2004 The Paris Course on Revascularization. Paris, 2004 12) Dotter C, Judkins M. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and preliminary report of its application. Circulation 1964;30:645-670. 13) Gruentzig A, Senning A, Siegenthaler W.: Non-opearative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneus transluminal coronary angioplasty. N Eng J Med 1979;301:61-68 14) Bertolasi Carlos, : Cardiologia 2000. Buenos Aires .Editorial panamericana. , 1998 15) Topol E : Textbook of Interventional Cardiology. WB Saunders Company, United States of America, 1994