RS. dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG Nama : ANAMNESA TANGGAL DARI KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS Umur :

SMF PENYAKIT DALAM No. RM L 0 7 0 2 5 2 8 8

Yana 21 th

Ruang : DOKTER PEMERIKSA : Marina Fauzia, dr

: 28 Juni 2007 Jam 14.13 : OS : panas badan :

Sejak 1 bulan SMRS penderita merasa panas badan yang tidak terlalu tinggi, panas dirasakan terus menerus, panas siang hari dirasakan sama dengan malam hari. Keluhan disertai keringat malam, batuk-batuk yang hilang timbul kadang-kadang berdahak putih kental tidak ada darah. Nafsu makan menurun. Berat badan dirasakan menurun tapi tidak tahu berapa kg. Kadang-kadang terasa mual. Tidak ada muntah. Tidak ada sesak nafas. Tidak ada nyeri dada. BAB dan BAK dirasakan normal Sejak 4 bulan SMRS penderita sering batuk-batuk berdahak putih kental, dirasakan hilang timbul. Tidak ada panas badan. Kepala kadang-kadang terasa pusing. Untuk keluhan ini penderita tidak pernah berobat hanya minum obat warung. Sejak 5 bulan SMRS timbul benjolan di leher kanan dan kiri kecil, makin lama dirasakan semakin membesar. Benjolan tidak terasa nyeri. Riwayat pemakaian obat-obatan suntik atau narkoba disangkal. Riwayat merokok (+) 1 bungkus / hari. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Riwayat penyakit batuk-batuk lama pada keluarga penderita ada

PE

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM: sakit sedang KESADARAN TEK. DARAH HR = NADI Kepala Leher

Thorax Cor

KEADAAN GIZI Berat Badan : kg Conjunctiva anemis+/+, sklera tak ikterik, Kaku kuduk (-) , mukosa lidah dan bibir basah. PCH (-), SPO (-) pursed lips breathing (-) JVP 5+1cm H2O, kelenjar getah bening teraba di submandibula 2 buah 1,5 cm, soliter, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) colli posterior sinistra 1 buah, 2 x 3 cm paket, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) collli posterior dekstra 1 buah, 2 x 2 cm, paket, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) supraklavikula sinistra 2 buah, diameter 1 cm, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) supraklavikula dekstra 2 buah, diameter 1 cm, kenyal, mobile, nyeri tekan (-) Bentuk dan gerak simetris, BPH ICS V kanan, peranjakan 2cm. Tatto (-) Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V LMCS tidak kuat angkat. Batas kanan LSD, kiri ICS V LMCS, batas atas intercostal space III kiri. BJ S1 S2 murni reguler, S3 (-), S4(-), murmur(-). vocal fremitus normal ki=ka, sonor +/+, vesicular breath sound normal kiri=kanan, vocal resonance normal kiri=kanan, ronchi (-), wheezing (-) Datar, lembut. Fenomena adonan roti (-). Hepar dan lien tak teraba. Ruang traube kosong. Bising usus (+) normal.

: CM : 90/60mmHg : 104x/m REIC

PERNAPASAN SUHU

:28x/m, dangkal : 37,1OC : kesan kurang

Tinggi Badan : cm

Pulmo Abdomen Ekstremitas

Clubbing +/+, sianosis-/-, edema -/-, acral hangat +/+, needle track (-) . Tatto (-)

HASIL PEMERIKSAAN
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Gula Darah Sewaktu 8,2 gr/dl 7200/mm3 26 250000/mm 3 mg/dL 29 0,5 mg/dL 88 mg/dL BJ PH Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton

EKG : irama sinus, HR : 122x/m axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn Rontgen : TB milier dengan efusi pleura kanan minimal DD/ penebalan pleura kanan

DIAGNOSA KERJA

TB milier Limfadenopati tuberkulosa Anemia e.c penyakit kronis Malnutrisi

Tindakan : Bed rest, O2 2-3 lt/mnt Diet lunak 1700 Kkal IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam Rifampicin 1x450mg INH 1x400mg Pirazinamid 1x1500mg Ethambutol 1x1000mg B6 1x1tab Monitor TNRSIO

Catatan Jaga II Anamnesa dan PD sesuai jaga 1 A junior DK/ TB milier Limfadenopati tuberkulosa Efusi pleura e.c TB CPC kompensata Anemia e.c penyakit kronis Malnutrisi Th/ Bed rest, O2 2-3 lt/mnt IVFD RL jaga RHEZ + B6 Periksa, SGOT, SGPT, LED, diff count, BTA sputum, kultur dan resisturnsi sputum, urine rutin Rencana punksi cairan ascites guiding USG analisa cairan dan PA Rencana biopsi kelenjar Monitor TNRS