OBIECTIVE

Reducerea

durerii Prevenirea infeciilor Stimularea vindecrii Asigurarea unui aspect ct mai cosmetic

CLASIFICAREA PLGILOR

Abraziuni - tangeniale, leziuni superficiale ale epidermului Leziuni simple - lineare, soluie de continuitate scurt Leziuni adnci - penetreaz dermul +/- structurile profunde Dilacerri complexe - margini neregulate (neliniare), +/- afectare profund Avulsia tegumentar - ndeprtarea total a epidermului +/- a esutului dermic Plgi zdrobite - verticale/leziuni compresive pe epiderm/derm Arsuri - termice sau chimice la nivelul epidermului sau dermului Degerturile - leziuni datorate ngheului epidermului/dermului Infectate - invazia bacterian a esutului Plgi asociate altor leziuni - fracturi deschise, etc

CLASIFICAREA CHIRURGICAL A PLGILOR

Tip I: curate; risc de infecie 1 - 5% Tip II: curate - contaminate; risc de infecie 5 - 10% Tip III: contaminate; risc de infecie 10 15% Tip IV: murdare; risc de infecie 30 50%

PLGILE TIP I PLGI CURATE

Netraumatice Lipsa inflamaiei Chirurgicale

PLGI TIP II PLGI CURATE-CONTAMINATE

Produse n regiuni nesterile ale corpului:

orofaringe tract gastrointestinal sau genitourinar tract biliar tract respirator

PLGI TIP III PLGI CONTAMINATE

Plgi contaminate cu scurgeri din tractul gastrointestinal Plgi situate la nivelul cilor de intrare n tractul GI, GU Plgi traumatice proaspete (pe tegumente nepregtite)

PGI TIP IV PLGI MURDARE

Plgi asociate cu perforaie de viscere Plgi traumatice asociate cu:

corpuri strine implantate contaminare cu fecale prezentare ntrziat:

12 - 24 ore pentru plgi ale feei i scalpului peste 6 ore n orice alt parte a corpului

SECVENA FAZELOR DE NGRIJIRE DE RUTIN A PLGILOR

1. Expunerea adecvat a plgii expunerea larg a plgii pentru pregtirea adecvat a marginilor 2. ndeprtarea agenilor contaminani superficiali se vor lsa pe loc corpurile strine implantate acestea urmnd s fie ndeprtate n serv. de urg. 3. Toaleta regiunii din jurul plgii majoritatea agenilor de curire lezeaz plgile dac sunt aplicai direct pe ele 4. ndeprtarea pilozitii locale adesea nu trbuie ndeprtat, fiind suficient curirea regiunii cu betadin ndeprtarea pilozitii cu lama (raderea regiunii) crete rata infeciilor nu se vor rade niciodat sprncenele (s-ar putea s nu mai creasc)

SECVENA FAZELOR DE NGRIJIRE DE RUTIN A PLGILOR (continuare)

5. Splarea plgii - faza cea mai important pentru reducerea numrului de bacterii 6. Prepararea marginilor plgii 7. Se vor aranja eventualele cute 8. Anestezie local 9. Sutur 10.Pansament

AVANTAJELE ANESTEZIEI LOCALE EFECTUATE DUP SPLAREA I PREGTIREA PLGII

Seringa cu care se efectueaz anestezia va rmne curat putnd fi utilizat n continuare pentru suplimentarea anesteziei Se utilizeaz o singur sering i o singur pereche de mnui Scade riscul de infecie a esuturilor din jurul plgii (la injectarea agentului anestezic)

PREGTIREA BUZELOR PLGII

Se va prepara o arie larg n cazul n care apar cute n cazul plgilor digitale se va pregti i suprafeele aparinnd degetelor adiacente Dac mna afectat este foarte murdar, se va pune o mnu steril pe mna pacientului i se va ndeprta cauciucul mnuii n zona plgii Se va utiliza un agent de splare cu un spectru bactericid larg (ex.Betadin) Majoritatea agenilor trebuie s se usuce pe plag pentru a-i exercita efectul antimicrobian

AGENI DE SPLAREA A PLGILOR

Agent comun de splare - ser fiziologic ieftin, izoton, fr aciune bactericid Ser fiziologic cu iod probabil cea mai bun alegere efect bactericid, fr efect toxic asupra esuturilor Ser fiziologic cu antibiotice (1 g de cefalosporin gen.I / 1 litru SF) bactericid dar scump risc de reacii anafilactice Poloxamer 188 agent surfactant fr aciune bactericid scump

ALTE SOLUII DE SPLARE A PLGILOR

Ap steril hipotonic - lezeaz esuturilor expuse Betadin 10% lezeaz esuturile i afecteaz leucocitele Clorhexidin gluconat lezeaz esuturile i afecteaz leucocitele toxic pentru cornee i urechea medie Ap oxigenat lezeaz esuturile i afecteaz leucocitele Hexaclorofen 3% lezeaz esuturile i afecteaz leucocitele eficace numai pe Gram +

AGENI ANESTEZICI LOCALI

Xilina 0,5-2% asociat sau nu cu Adrenalin 1:100.000 Doze: 5mg/kgc fr adrenalin 7mg/kgc cu adrenalin Tamponarea (1 ml de sol NaHCO3 7,5% adugat la 9 ml sol. Xilin) i nclzirea soluiei de xilin scad durerea ce apare la injectarea ei Xilina tamponat este stabil cel puin o sptmn

AGENI ANESTEZICI LOCALI

Bupivacaina (Marcaina) concentraii de 0,25 - 0,75% asociat sau nu cu adrenalin 1 : 200.000 aceeai clas de anestezice (amide) ca i xilina poate menine o anestezie local timp de 6-8 ore se poate amesteca cu xilina 1:1. 0,5% Marcain cu 2% xilin pentru blocuri intercostale sau digitale Dozele limit sunt variabile:

de obicei se folosesc doze de 2 - 2,5 mg/kgc

TEHNICA ANESTEZIEI LOCALE

Se va utiliza ac de calibru mic Se va injecta lent Se va injecta prin plag (este mult mai dureros s se injecteze zonele sntoase din vecintatea plgii) Se va urmri n timpul injectrii apariia boselurii subcutanate Anestezia local a degetelor se va ncepe de la extremitatea proximal

ALERGII LA AGENII ANESTEZICI LOCALI

Alergiile la agenii anestezici locali amidici sunt rare Majoritatea reaciilor apar dup injectarea intravascular i vasodilataie Dac se suspecteaz sau se anticipeaz apariia unei alergii la clasa amide se vor folosi ali ageni anestezici:
un ester Procain (Novocain) sau Tetracain difenhidramin (Benadryl) 1% injectare lent de SF cu alcool benzilic

UTILIZAREA TAC

TAC: tetracain (0,5%), adrenalin (1:2000), cocain 11,8%) Excelent pentru anestezia topic a plgilor deschise Contraindicat pentru: plgi ale mucoaselor sau din vecintatea lor (datorit absorbiei rapide a cocainei) zone ale corpului irigate de artere terminale (degete, penis, lobul urechii) gravide istoric de HTA alergie la una sau mai multe componente Util pentru plgile scalpului sau plgi ale feei la copii

UTILIZAREA TAC

Doz: 2 ml pentru aduli Asigur anestezie 10-15 minute Albirea marginilor plgii confirm efectul Marginile albe sunt anesteziate Pentru plgile mici se va mbiba un tampon steril cu TAC i se va aplica pe plag Pentru plgi mari se va plasa n plag o compres mai mare mbibat n TAC Se va aplica presiune uoar continu pe plag pentru a facilita ptrunderea TAC n esuturi

TEHNICA ANESTEZIEI REGIONALE PRIN BLOC BIER CU MINIDOZ

Indicaii
dilacerri extinse sau multiple ale minii, articulaiei radio-carpiene sau piciorului fracturi, luxaii ale minii, piciorului sau asrticulaiei radio-carpiene

Mai sigur dect dac se folosesc doze mari, innd cont c minidoza folosete Xilin n doz netoxic

PROCEDEU

Se plaseaz dou manoane de msurare a tensiunii arteriale pe membru Se va ncanula o ven distal la nivelul membrului Se va ridica membrul i se va plasa un bandaj pentru a exsangvina membrul Se va administra 1,5 mg/kgc Xilin i.v. Se ateapt 15 minute Se va umfla manonul distal i se va dezumfla cel proximal Se va sutura plaga sau se va reduce fractura Se va dezumfla manonul distal

ALEGEREA ACULUI DE SUTUR

Ac cu vrf triunghiular
triunghiular n seciune transversal strpunge pielea groas poate leza esuturile delicate utilizare: sutura epidermului

Ac cu vrf rotund
circular n seciune transversal nu strpunge epidermul utilizare: fascii i esuturi profunde

ALEGEREA FIRULUI DE SUTUR

Neabsorbabil
indicaii:

sutura pielii sutura fasciilor sub tensiune suturi vasculare

Absorbabil
indicaii:

esut subcutan mucoas intrabucal (inclusiv limb) fascii netensionate

COMPOZIIA FIRULUI DE SUTUR

Monofilament (un singur fir)

avantaje:

mai puin reactiv anse mai mici de infecie

Multifilament (mai multe fire)

avantaje

putere mai mare de tensionare nnodare mai uoar i mai puternic

FIRE DE SUTUTR NEABSORBABILE

Nylon - ieftin, fin, se folosete la sutura pielii Polyipropylen (Prolene) - moale, mai puternic dect nylonul, culoarea albastr l face vizibil printre firele nchise de pr; necesit 8 noduri pentru siguran Surgilon - combin puterea nylon-ului cu fineea mtsii, foarte scump Mtase - risc de reacii alergice i infecie crescute; se folosete n stomatologie pentru sutura intrabucal; nu are avantaje fa de alte tipuri de fire Srm de oel - puin reactiv, asigur cea mai puternic sutur; greu de legat, neconfortabil pentru pacient; necesit clete de tiat srm pentru ndeprtare Bumbac - risc crescut de reacii alergice i infecii

COMPOZIIA FIRELOR ABSORBABILE

Fir obinuit - se absoarbe n 5-10 zile (prin inflamaie) Fir cromic - se absoarbe n 10-14 zile (prin inflamaie) Acid poliglicolic/poliglactin (vicryl, dexon) se absoarbe n 30-90 zile (prin hidroliz); este polifilament, puternic, risc minor de reacii alergice Polidioxanone (PDS) - se absoarbe n 100-210 zile; monofilament, reacii minore, moale Suturile efectuate cu fir absorbabil obinuit determin dureri mai mari poate cauza congestia plgii simulnd infecia

DIMENSIUNILE FIRELOR DE SUTUR

Localizarea plgii Dimensiune recomandat scalp 3-0, 4-0 fa 6-0, 5-0 obraz 6-0, 5-0 trunchi 4-0 bra 4-0 mn 5-0 membru inferior 4-0 picior 4-0, 3-0 Regul general: 6-0 pentru fa, 5-0 pentru mn i 4-0 pentru orice alt parte a corpului

SCOATEREA FIRELOR
Localizarea plgii scalp fa obraz trunchi bra mn membru inferior picior Scoaterea firelor (zile) 7 3-5 7 7-10 7-10 10-14 10-14 14-21

FACTORI DE LUAT N CONSIDERARE PENTRU MENINEREA FIRELOR DE SUTUR PE O PERIOAD MAI LUNG DECT CEA PREVZUT N DIAPOZITIVUL ANTERIOR

Diabet insulino-dependent Tratament cronic cu steroizi Imunocompromii Subnutrii Vrst peste 70 de ani

TEHNICA SUTURII

Se plaseaz acul n portac la 90 de grade Se apuc acul n 1/3 superioar Nu se prinde acul n portac de vrf Se va punciona pielea cu acul n poziie vertical Dac acul este mic i plaga este mare atunci se va trece acul separat prin buzele plgii Acul se va introduce ct mai profund prin marginea plgii pentru a evita deschiderea plgii

TEHNICA SUTURII
Spaiile dintre firele de sutur trebuie s fie egale i punctele de puncie la distan egal de marginile plgii Se vor face 5-6 noduri pentru nylon, 7-8 noduri pentru prolene i 3 noduri pentru fire absorbabile

TEHNICA SUTURII

Se vor respecta regulile de asepsie i antisepsie Nu se vor lsa tampoane, comprese n plag Capetele firelor de sutur nnodate se vor tia lsnd aproximativ 0,5 cm din fir Sutura plgii se va ncepe avnd toate instrumentele pregtite aezate pe o msu, ct mai aproape de operator Materialele folosite se vor arunca n containere speciale

SUTURA COSMETIC A PLGILOR TEHNICI ALTERNATIVE

Steri-strips
eficace dac marginile plgii nu sunt tensionate tinctura de benzoin asigur o aderen mai bun a steri-strips-ului prima pelicul se va pune pe mijlocul plgii

Polipropilen subcutan
probabil cea mai eficace sutur cosmetic dificil de nvat se vor face noduri la ambele capete a plgii pentru ancorare

UTILIZAREA AGRAFELOR

Avantaje rapiditate Dezavantaje neconfortabil pentru pacieni necesit instrument de scos agrafe efecte cosmetice slabe Utilizare n serviciile de urgen nchidere rapid a plgilor sngernde ale scalpului la pacienii care necesit manevre diagnostice urgente sau intrare n sala de operaie

CELE TREI REGULI ALE LUI HOLLIMAN PENTRU CHIRURGIA PLASTIC

Dac aceste reguli vor fi urmate se vor obine suturi cosmetice de calitate 1.Plnuiete ceea ce vrei s faci (se vor alinia marginile plgilor) 2.Nu te grbi 3.Folosete un numr mare de fire subiri

TEHNICILE PRINCIPALE DE SUTUR

Simplu ntrerupt
se preteaz pentru majoritate plgilor uor de efectuat uor de nvat plaga se poate deschide

Fir continuu
rapid dac se rupe ntr-un punct se desface toat sutura

UTILIZAREA AGENILOR ANTIMICROBIENI PENTRU PLGI

Asigur:
cicatrizare mai rapid scderea riscului de infecie previne lipirea pansamentelor pe plag

AGENI ANTIMICROBIENI

Polimixin - Bacitracin: cea mai bun alegere Polisporin + Neomicin: 10% risc de alergie la Neomicin Bacitracin: numai pentru bacterii Gram+ Sulfadiazin de argint: bacteriostatic, scump, pentru arsuri Sulfamilon: bacteriostatic, determin acidoz metabolic (inhibitor de anhidraz carbonic Betadin: toxic pentru esuturile expuse, nu se va folosi pe plgi

PANSAMENTE

Comprese uscate
utile pentru majoritatea plgilor sau pe plgi suturate cu steri-strips

Pansamente neaderente - preferate pentru abraziuni, leziuni ale patului subunghial, plgi delabrante ale pielii
pansamente cu vaselin, cu xeroform

NGRIJIREA PLGILOR
Imunizarea antitetanic obligatorie Antibiotice:

plgi mucate contaminate ale minilor sau picioarelor prezentare tardiv plgi infectate factori de risc

PLGI CARE NECESIT CHIRURGIE PLASTIC

Suspiciune de leziune de nerv facial Plgi delabrante Leziuni cartilaginoase majore Leziune de duct parotidian Plgi ce necesit grefe tegumentare Dac pacientul solicit chirurgie plastic

PLGI CARE NECESIT INTERVENIE OFTALMOLOGIC

Plgi palpebrale Plgi ale cantusului medial Plgi ale esutului periorbital sau ale globilor oculari Ptoza globilor oculari

REGULILE IMUNIZRII ANTITETANICE

Se efectueaz o dat la 5 ani Imunoglobulina tetanic se administreaz dac:

pacientul nu a fost niciodat imunizat imunosuprimai reacii alergice sau reacii locale severe la ATPA plgi tetanogene sau dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima imunizare cu ATPA