BAB I PENDAHULUAN

Jaringan lunak atau soft tissue merupakan jaringan ekstraskeletal non-epitel dan terpisah dengan sistem retikuloendotelial, glia, serta jaringan penyokong dari berbagai organ parenkim. Jaringan lunak terdiri dari otot, lemak dan jaringan ikat beserta pembuluh darah yang menyuplai jaringan ini. Berdasarkan perjanjian, jaringan lunak juga meliputi sistem saraf perifer, sebab tumor yang timbul dari saraf tampak sebagai tumor jaringan lunak dan memberikan gambaran yang serupa dalam diagnosis banding serta penanganannya. Secara embriologis, jaringan lunak berasal dari mesoderm dengan sebagian berasal dari neuroderm. 1,2,3,4 Tumor jaringan lunak merupakan kelompok tumor yang sangat heterogen dan diklasifikasikan berdasarkan gambaran histologisnya. Sebagai contoh, lipoma dan liposarkoma merupakan tumor dengan gambaran jaringan lemak, sementara hemangioma dan angiosarkoma mengandung sel yang menggambarkan sel endotel vaskular. Klasifikasi histologis yang bervariasi ini biasanya dibagi lagi dalam bentuk jinak atau ganas. 1 Tumor jinak, yang lebih mendekati gambaran jaringan normal, memiliki kemampuan bertumbuh yang terbatas. Tumor ini memperlihatkan sedikit kecenderungan untuk menginvasi secara lokal, serta angka rekurensinya rendah dengan terapi konservatif. 1 Tumor ganas atau sarkoma bersifat agresif dan memiliki kemampuan pertumbuhan yang invasif atau destruktif, rekurensi, serta metastasis jauh. Pembedahan radikal diperlukan untuk memastikan pengangkatan keseluruhan tumor ini. Walaupun begitu, istilah sarkoma tidak mengindikasikan kecenderungan atau kecepatan metastasis. Beberapa sarkoma seperti dermatofibrosarkoma protuberans jarang bermatastasis, sementara jenis sarkoma lain sebaliknya. Oleh sebab itu,

diagnosis sarkoma harus disertai dengan pernyataan derajat diferensiasi atau derajat histologisnya. Istilah berdiferensiasi baik atau berdiferensiasi jelek bersifat kualitatif serta subjektif. dan digunakan untuk menggambarkan kematangan sel tumor berdasarkan jaringan normalnya. 1 Berikut ini merupakan tabel mengenai klasifikasi tumor dan penyakit miriptumor pada jaringan lunak: 2 Tabel I-1. Tumor Jaringan Lunak Tumor Jaringan Lemak Lipoma Liposarkoma Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan Fibrosa Fasukitis nodularis Fibromatosis Fibromatosis superfisialis Fibromatosis profunda Fibrosarkoma Tumor Fibriohistiositik Histiositoma fibrosa Dermatodibrosarkoma protuberans Histiositoma fibrosa maligna Tumor Otot Rangka Rabdomioma Rabdomiosarkoma Tumor Otot Polos Leiomioma Leiomiosarkoma

Tumor otot polos dengan potensi keganasan tidak jelas Tumor Vaskular Hemangioma Limfangioma Hemangioendeotelioma Hemangioperisitoma Angiosarkoma Tumor Saraf Perifer Neurofibroma Schwannoma Tumor ganas selubung saraf perifer Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas Tumor sel granular Sarkoma sinovium Sarkoma bagian lunak alveolus Sarkoma epiteloid Selain tumor jinak dan ganas, juga dikenal variasi lesi borderline. Rasio tumor jaringan lunak jinak dan tumor ganas lebih dari 100:1. 5 Sarkoma jaringan lunak dapat timbul di mana saja pada bagian tubuh. Kebanyakan lesi primer berasal dari ekstremitas (59%), batang tubuh (19%), retroperitoneum (13%), dan daerah kepala/leher (9%). Sarkoma dapat timbul pada setiap umur, tetapi lebih sering pada pasien yang lebih tua;15% pada pasien berumur kurang dari 15 tahun dan 40% pada pasien berusia 55 tahun atau lebih. Sarkoma lebih sering ditemukan pada pria, tetapi insidensi pada umur dan jenis kelamin berbeda pada tiap tipe histologis. Tipe histologis terbanyak pada dewasa (tidak termasuk sarkoma Kaposi) yaitu histiositoma (24%), leiomiosarkoma (19%), 3

sarkoma sinovium (12%), dan tumor ganas selubung saraf perifer (6%). Sarkoma terbanyak pada anak yaitu rabdomiosarkoma dengan jumlah sekitar 250 kasus per tahun. Belum terbukti adanya faktor ras. 1,6,7,8

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Suku/Bangsa Tanggal MRS CM : Tn. WT : 65 th : Laki-laki : Kristen Protestan : Pensiunan guru : Tamat SLTA : Motoling, Minahasa Selatan : Minahasa/Indonesia : 29 November 2012 : 15.00.61

II.

ANAMNESIS Keluhan utama Benjolan pada bahu kanan Riwayat Penyakit Sekarang Benjolan pada bahu kanan dialami sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan baru pertama kali dialami pasien. Benjolan awalnya sebesar uang logam lima ratus rupiah, kemudian perlahan membesar menjadi sebesar telur ayam hingga saat ini. Awalnya benjolan teraba lunak lalu mengeras, perubahan ini disadari pasien 7 bulan yang lalu. Benjolan tidak nyeri. Pergerakan sendi di sekitar benjolan baik. Penurunan BB tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Riwayat bengkak di ekstremitas tidak ada. Riwayat penyakit lain tidak ada. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah mengobati keluhan ini. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa atau keluhan lainnya. Riwayat Keadaan Sosial/Lingkungan Tidak ada riwayat paparan radiasi. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.

Pasien merupakan perokok aktif sejak 40 tahun yang lalu hingga saat ini.

III.

PEMERIKSAAN FISIK KU Kesadaran : baik : compos mentis GCS E4V5M6 Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi Repirasi Suhu Badan Kepala : 60 x/menit : 20 x/menit : 37,2C : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) pupil bulat, isokor, diameter 3 mm kiri = kanan Leher Thoraks : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-) :I Pa Pe : pergerakan napas simetris, retraksi (-) : stem fremitus kiri = kanan : sonor, kiri = kanan

Aus : sp.vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

:I Aus Pa Pe

: datar : bising usus (+) normal : lemas, H/L ttb : timpani

Tulang belakang: dalam batas normal Ekstremitas superior et inferior : tidak ada kelainan Neurologi : Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

Rectum/Anal : Tidak ada kelainan CVA Suprapubik Genitalia : Nyeri ketok (-) : Nyeri tekan (-) : Laki-laki normal

Status lokalis : Regio deltoid dekstra: I: massa berukuran 8x8 cm, soliter, warna sama dengan kulit sekitar P: tepi ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri tekan (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG FNAB (12 Oktober 2012): Mikroskopik : hapusan tampak kelompok-kelompok sel epitel bulat, oval lebih besar dari limfosit pleomorfik dengan kromatin kasar di antara sel-sel limfosit, sel darah merah Kesan : suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar ditentukan

EKG (13 November 2012): Kesan: LAH. Tidak ditemukan kontraindikasi untuk dilakukan operasi. X-foto thoraks PA (14 November 2012): Kesan: Cor & pulmo: normal

CT-scan thoraks (19 November 2012): Parenkim paru tampak normal Tidak tampak massa pada paru dan mediastinum Main bronchus kanan/kiri dan trakea kesan baik Atrium dan ventrikel kesan baik Tak tampak atelectasis Tak tampak efusi pleura Tak tampak pembesaran KGB paraaorta Tulang-tulang/soft tissue dinding thoraks kesan baik Kesan: CT-scan thoraks tampak normal. Tak jelas adanya massa pada paru/mediastinum. Echocardiography (27 November 2012): Fungsi sistolik LV global dan segmental normal, EF 57% Disfungsi sistolik, gangguan relaksasi TR mild Kontraktilitas RV cukup Hasil Lab Darah (27 November 2012): CT BT Leukosit Eritrosit Hb Ht : 2 : 8 : 6800 sel/mm3 : 4,81 juta sel/mm3 : 15,1 g/dL : 43,4%

Trombosit : 188000 sel/mm3 GDS Ur Cr : 119 mg/dL : 21 mg/dL : 0,9 mg/dL

SGOT SGPT

: 20 U/L : 21 U/L

Albumin : 4,1 g/dL Na K Cl : 140 mmol/L : 3,71 mmol/L : 99,4 mmol/L

V.

DIAGNOSIS KERJA Soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra.

VI.

PENATALAKSANAAN Eksisi tumor

VII.

LAPORAN OPERASI Diagnosis pra-operatif Diagnosis post-operatif : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0) Tindakan Tanggal operasi Jam operasi mulai Jam operasi selesai Lama operasi Laporan operasi : eksisi tumor + radical neck dissection : 6 Desember 2012 : 10.30 WITA : 14.30 WITA : 4 jam :

Penderita terlentang dengan GA Asepsis dan antisepsis lapangan operasi Insisi Z plasty pada regio deltoid anterior dekstra

Diperdalam lagi lapis demi lapis, tampak massa ukuran tidak beraturan dengan kelenjar yang membesar Dilakukan eksisi tumor, kelenjar diangkat PA Diputuskan dilakukan RND, kontrol perdarahan Pasang drain Leher ditutup lapis demi lapis Operasi selesai Instruksi post-operasi: IVFD RL:NaCl = 1:1 20 gtt/m Ceftriaxone 2x1 gr IV Ranitidin 2x1 amp IV Ketorolac 3% 3x1 amp IV Asam traneksamat 3x1 amp IV Kontrol Hb post operasi Bila sadar betul, minum sedikit-sedikit sampai instruksi selanjutnya

10

BAB III PEMBAHASAN

Dalam laporan kasus laki-laki berumur 65 tahun dengan diagnosis soft tissue tumor regio colli anterior dekstra ini akan dibahas mengenai cara penegakan diagnosis dan penanganannya. I. Diagnosis Diagnosis pada pasien ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan benjolan yang bersifat kronik dan pertumbuhannya lambat. Benjolan berjumlah satu, awalnya sebesar uang logam 500 rupiah dan kemudian perlahan membesar hingga berukuran sebesar telur ayam. Pasien datang hanya dengan alasan kosmetik. Menurut kepustakaan, seringkali diagnosis sarkoma terlambat. Tanda-tanda fisik seperti nyeri, perubahan warna dan tekstur kulit jarang ditemukan sehingga mempersulit diagnosis awal. 5,7,9 Kebanyakan sarkoma tidak memiliki penyebab yang jelas, namun beberapa faktor terkait atau faktor predisposisi telah diketahui, yaitu faktor genetik, paparan radiasi, limfedema, trauma (masih diperdebatkan), dan zat kimia. 3,5,7,9,4 Perubahan genetik yang diwariskan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk sarkoma jaringan lunak dan tulang. Beberapa onkogen yang terkait telah diketahui, onkogen ini memproduksi onkoprotein spesifik yang berperan dalam transduksi sinyal sel atau berfungsi sebagai growth factor atau reseptornya. Perubahan genetik lain yang dapat terjadi yaitu inaktivasi tumor suppressor genes melalui mekanisme herediter atau sporadik. 8

11

Radioterapi merupakan faktor risiko sarkoma jaringan lunak. Risiko sarkoma meningkat sesuai peningkatan dosis radiasi. Sarkoma postiradiasi biasanya didiagnosis pada stadium akhir dan secara umum memiliki prognosis yang buruk. 8 Paparan terhadap beberapa herbisida seperti asam fenoksiatetik dan pengawet kayu mengandung klorofenol dikaitkan dengan sarkoma jaringan lunak. Beberapa karsinogen seperti torium oksida, vinil klorida, arsenik, asbestos, dioksin juga dikaitkan dengan sarkoma jaringan lunak. Paparan terhadap zat-zat ini dapat terjadi pada pekerja tambang dan pekerja industri.
1,8

Pasien dengan sarkoma sering dilaporkan dengan riwayat trauma, namun hubungan kausal belum dapat dipastikan. Limfedema merupakan faktor yang berperan dalam limfangiosarkoma, contoh terbaik dideskripsikan oleh Stewart dan Treves pada kasus limfedema postmastektomi postiradiasi. Limfangiosarkoma pada studi mereka bukan merupakan sarkoma terinduksi radiasi, sebab limfangiosarkoma terjadi pada daerah yang tidak terkena radiasi pada ekstremitas yang edema. Sarkoma serupa juga ditemukan setelah infeksi filaria dan limfedema kronik. 7,8,9 Pada pasien ini tidak ditemukan faktor risiko untuk tumor jaringan lunak. Secara umum, massa yang berukuran >5 cm atau dengan pertumbuhan atau perubahan tampilan yang cepat sebaiknya diperiksa dengan seksama. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperkirakan seberapa dalam penetrasi lesi, meliputi berapa otot dan kompartemen, serta adanya keterlibatan neurovaskular. KGB aksila mungkin teraba (jarang) dan biasanya akibat metastasis, mengingat penyebaran limfatik jarang terjadi. Tekstur massa penting untuk dinilai. Lipoma biasanya lunak dan berbatas tegas,

12

sementara massa yang keras dengan tepi ireguler meningkatkan kecurigaan untuk sarkoma. Massa pada ekstremitas yang berukuran >5-7 cm dan terletak lebih dalam dari jaringan subkutan lebih mengarah pada keganasan. 5,6,9 Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini, didapatkan benjolan pada regio deltoid dekstra. Pada inspeksi didapatkan massa berukuran 8x8 cm, soliter, dan warnanya sama dengan kulit sekitar. Pada palpasi didapatkan tepi ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri tekan tidak ada. Selain pemeriksaan histologis dan sitogenetik, tidak ada uji laboratorium spesifik untuk mendiagnosis soft tissue tumor. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan yaitu pencitraan seperti foto polos, USG, CT-scan, MRI, PET, skintigrafi tulang. 10,11 Akurasi pemeriksaan FNAB hanya 60-80%. Perlu diingat bahwa pemeriksaan ini lebih kurang dapat dipercaya seiring dengan penurunan derajat diferensiasi tumor. 9 Sebaiknya pemeriksaan soft tissue tumor dimulai dengan foto Roentgen. Biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan otot. Beberapa lesi menunjukkan gambaran yang spesifik seperti flebolit di dalam hemangioma, massa kartilago pada osteokondromatosis sinovial, kalsifikasi perifer pada miositis osifikans. Foto Roentgen juga dapat menunjukkan reaksi tulang akibat invasi jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau remodelling tulang. 11 USG dapat membedakan tumor kistik atau padat serta mengukur besarnya tumor. Pada sarkoma jaringan lunak akan didapatkan gambaran masa hipoekoik, kecuali pada liposarkoma. USG Doppler berwarna sangat berguna untuk melihat vaskularisasi massa jaringan lunak. 11 CT scan berguna dalam mengetahui adanya dan jumlah metastase paru. MRI sangat baik dalam mengetahui hubungan antara tumor serta

13

struktur anatomi sekitarnya, seperti batas-batas kompartemen, saraf, vaskular, dan otot. Berbeda dengan CT scan yang terbatas pada aksial, MRI dapat memberikan pencitraan secara koronal, sagital dan oblik. Biasanya pemeriksaan MRI sendiri sudah cukup, namun lebih baik lagi apabila hasil MRI dan CT scan digabungkan. CT scan dapat menilai keterlibatan tulang serta batas otot normal dan lesi fibrosa dengan lebih baik dibanding MRI. 10,11 PET dapat digunakan untuk menilai aktivitas metabolik dan mungkin juga agresivitas biologis lesi. 10 Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, FNAB, EKG, ekokardiografi, foto Roentgen thoraks, dan CT-scan thoraks. Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak ditemukan kelainan. Pada FNAB diperoleh gambaran suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar ditentukan. Menurut kepustakaan, paru merupakan lokasi metastase pertama pada 78% pasien dengan sarkoma jaringan lunak pada ekstremitas. Pada tumor low-grade, risiko metastasis paru rendah, sehingga foto thoraks hanya merupakan studi yang potensial untuk melengkapi pemeriksaan preoperatif. Foto thoraks diperlukan untuk lesi berukuran sedang (5-10) cm, dan CT scan untuk tumor low-grade besar (>10cm) untuk meyingkirkan kemungkinan metastasis paru. Pada tumor high-grade kemungkinan metastasis paru lebih tinggi, senhingga pemeriksaan paru yang lebih ekstensif diperlukan. Foto thoraks diperlukan pada tumor high-grade berukuran <5 cm, dan CT scan diperlukan pada tumor berukuran 5-10 cm dan rutin dilakukan pada tumor berukuran >10 cm. Pada pasien ini, secara histologis tumor sulit dinilai, namun pada foto thoraks dan CT scan thoraks tidak didapatkan metastase paru. 9 Pada pasien ini ditemukan ditemukan metastasis KGB. Menurut kepustakaan, metastasis KGB jarang ditemukan (5%). Metastasis KGB

14

dihubungkan dengan prognosis buruk dan diklasifikasikan dalam stadium IV. Beberapa subtipe histologis seperti sarkoma epiteloid, rabdomiosarkoma, clear cell sarcoma, angiosarkoma, dan hisiositoma fibrosa maligna dihubungkan dengan insidensi metastasis KGB yang lebih tinggi. 6 Penggolongan stadium tumor didasarkan pada derajat histologis tumor, ukuran tumor primer, serta ada tidaknya metastasis. Berikut ini merupakan tabel penggolongan stadium sarkoma jaringan lunak: 7 Tabel III-1. Penggolongan Stadium Sarkoma Jaringan Lunak Menurut AJCC 2002 G, Derajat Histologis Gx G1 G2 G3 G4 Derajat tidak dapat dinilai Diferensiasi baik Diferensiasi sedang Diferensiasi jelek Tidak berdiferensiasi

T, Ukuran Tumor Primer Tx T0 T1 T1a T1b T2 T2a T2b Ukuran tumor primer tidak dapat dinilai Tidak terbukti adanya tumor primer <5 cm Tumor superfisial Tumor dalam 5 cm Tumor superfisial Tumor dalam

15

N, KGB Regional Nx N0 N1 KGB regional tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis KGB regional Metastasis KGB

M, Metastasis Jauh Mx M0 M1 Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis jauh Metastasis jauh

Pengelompokan Stadium Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV G1-2 G3-4 G3-4 Setiap G Setiap G T1a, 1b, 2a, 2b T1a, 1b, 2a T2b Setiap T Setiap T N0 N0 N0 N1 N0 M0 M0 M0 M0 M1

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta penggolongan stadium menurut AJCC 2002, diagnosis pasien ini adalah soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0). Diagnosis pasti belum ditentukan dan menunggu hasil pemeriksaan histopatologis jaringan. II. Penanganan Reseksi secara bedah merupakan pilihan utama penanganan tumor jaringan lunak, dan pada kebanyakan kasus tidak diperlukan penanganan lebih lanjut. 9 Penanganan tumor jaringan lunak jinak berupa eksisi marginal luas dan bila perlu ditambah kemoterapi atau radioterapi, dan diakhiri dengan rekonstruksi defek dan fungsi dengan graft, flap, atau transfer tendon. Namun

16

salah satu efek yang tidak diinginkan dari radioterapi adalah timbulnya sarkoma terinduksi-radiasi. 11 Sarkoma jaringan lunak sering dikemoterapi dengan ifosfamide dan doxorubicin-based chemotherapy, namun hal ini masih kontroversial mengingat belum ada studi definitif yang membuktikan peranan kemoterapi pada peningkatan angka survival. 9 Tujuan pembedahan yaitu pengangkatan seluruh tumor dan

mempertahankan fungsi secara maksimal. Apabila memungkinkan, tumor dieksisi hingga 1-2 cm jaringan normal mengingat kemungkinan penyebaran lokal. 7 Pada pasien ini dilakukan eksisi tumor, namun saat operasi ditemukan pembesaran KGB sehingga diputuskan untuk dilakukan radical neck dissection. Radical neck dissection.merupakan pengangkatan enblok dari kelenjar limfe serta jaringan sekitarnya pada satu sisi leher, dari tepi inferior mandibular hingga klavikula dan dari sisi leteral otot penyokong hingga tepi anterior otot trapezius. Bagian yang direseksi meliputi saraf aksesoris spinal, vena jugularis interna serta otot sternokleidomastoideus. 12

17

BAB IV KESIMPULAN

Diagnosa klinis pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang adalah soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0). Diagnosis pasti menunggu hasil pemeriksaan histopatologis. Sebagai penanganan dilakukan biopsi eksisi dan radical neck dissection.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Weiss SW, Goldblum JR. General considerations. Dalam: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2008. h. 1-13. 2. Burns DK, Kumar V. Tumor jaringan lunak. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, editor. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed 7. Jakarta: EGC; 2004. h. 874-80. 3. Kumar VR, Abbas AK, Fausto N, editor. Soft tissue tumors and tumor-like lesions. Dalam: Robbin's and Cotran's Pathologic Basis of Disease [monograf dalam CD-ROM]. Ed 7. Philadelphia: Saunders; 2004. 4. Shidham VB. Benign and malignant soft tissue tumors. [Online].; 2012 [diakses 2012 Desember 7]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1253816-overview. 5. Brennan MF, Singer S, Maki RG, O'Sullivan B. Sarcomas of the soft tissue and bone. Dalam: DeVita V, Lawrence T, Rosenberg S, editor. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology [monograf dalam CDROM]. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 6. Delman KA, Cormier JN. Soft tissue and bone sarcoma. Dalam: Feig B, Berger D, Fuhrman G, editor. MD Anderson Surgical Oncology Handbook [monograf dalam CD-ROM]. Ed 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 7. Singer S. Soft tissue sarcomas. Dalam: Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editor. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery [monograf dalam CD-ROM]. Ed 18. New York: Saunders; 2008. 8. Cormier JN, Pollock RE. Soft tissue sarcomas. Dalam: Brunicardi FC, ANdersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editor. Schwartz's Principle of Surgery [monograf dalam CD-ROM]. Ed 8. New York: McGraw-Hill; 2007. 9. Labow DM, Brennan MF. Extremity soft tissue sarcoma. Dalam: Saclarides TJ, Millikan KW, Godella CV, editor. Surgical Oncology: An Algorithmic Approach. New York: Springer; 2003. h. 395-406. 10. Shidham VB. Benign and malignant soft tissur tumors workup. [Online].; 2012 [diakses 2012 Desember 7]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1253816-workup#showall. 11. Rasjad C, Reksoprodjo S, Hadi SA, Yurianto H, Roeshadi D, Ferdiansyah , et al. Sistem muskuloskeletal. Dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Ed 3.

19

Jakarta: EGC; 2007. h. 1033-7. 12. Medina JE. Neck dissection. Dalam: Byron J, Calhoun KH, Healy GB, Pillsbury HC, Johnson JT, Tardy ME, et al., editor. Head and Neck Surgery Otolaringology. Ed 3. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

20