LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S. R.

PASIEN POST OPERASI APPENDECTOMY DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2008 Jam Pengkajian Ruang No. Registrasi : 10.00 WIB : Anggrek : 375445

Nama Praktikan NIM

: Susilo Hartono : P. 17420107135

I. BIODATA

a. Identitas Pasien
1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Ny. S. R. : 23 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Bugangan VIII/206 : 25 Agustus 2008
1

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Tanggal Masuk RS

10. Jam Masuk RS

: 15.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin

: Tn. L. Y. : 26 tahun : Laki-Laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Karyawan

4. Suku/Bangsa 5. Agama
6. Pendidikan 7. Pekerjaan

8. Hubungan dengan Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sering merasakan nyeri pada perut kuadran kanan bawah.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang pada tanggal 25 Agustus 2008 dengan keluhan nyeri perut selama dua hari, BAK tidak lancar (sedikit-sedikit dan sakit). Di samping itu, pasien mengaku nyeri pada ulu hati dan rasa ingin mual dan muntah. Oleh dokter dianjurkan untuk opname dulu sambil menunggu hasil laboratorium dan radiologi karena dicurigai menderita appendisitis. Kemudian pada tanggal 26 Agustus 2008 dilakukan tindakan operasi appendectomy pada pasien.
2

b. Riwayat Keperawatan Masa Lalu Pasien mengaku saat hamil pertama dulu juga sering mengalami sakit pada perut, namun hal itu dianggap wajar. Dan pada kelahiran anak pertama, bayi dilahirkan dalam keadaan premature, lalu meninggal saat usia enam bulan. Akan tetapi hal tersebut masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengaku bahwa keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami perawatan seperti yang dialami pasien. Di samping itu, dari riwayat kesehatan keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti DM atau hipertensi.

IV. POLA

KESEHATAN

FUNGSIONAL

(MODEL

KONSEPTUAL

GORDON)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat, apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Jika tidak sembuh, baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Selama dirawat di rumah sakit, pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. Setelah mengetahui bahwa pasien akan
3

dilakukan operasi appendectomy, pasien jadi sering gelisah dan cemas. Karena hal ini merupakan pengelaman pertama dia dioperasi. b. Pola Nutrisi Sebelum sakit, klien mengatakan setiap harinya makan 3-4x/hari, dengan menu nasi, lauk, dan buah-buahan. Sejak sakit, nafsu makan klien menurun. Hal ini dikarenakan pasien sering mengeluh mual dan ingin muntah. Dalam sehari pasien mendapatkan makanan dari rumah sakit 3 porsi sehari dengan diet lunak. Dan pasien tidak pernah menghabiskan makanannya. Setelah dilakukan operasi pada tanggal 26 Agustus 2008, karena nafsu makan pasien juga masih turun dan sering mual muntah, maka dipasang NGT untuk memenuhi pola nutrisi pasien. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari (pagi atau siang hari), konsentrasi lembek, warna kuning, berbau khas, tidak terdapat darah. Dan BAK 5-6x/hari, warna kuning jernih, berbau khas. Setelah sakit, pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. Dan BAK sedikit-sedikit dan sakit, warna lebih gelap, konsentrasi cair, dan berbau khas. Memerlukan bantuan keluarga untuk BAB atau BAK. Sebelum dilakukan tindakan operasi, pasien dipasang kateter selain untuk membentu proses operasi, juga agar pola eliminasi urine pasien lancar.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit, klien termasuk orang yang aktif beraktivitas. Di rumah, pasien selalu membantu mengurus urusan rumah tangga. Selama sakit, pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. Kedua tangan dan kaki klien masih bisa digerakkan dengan leluasa. Namun demikian, secara umum pasien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, klien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. Selama sakit, pasien lebih sering tiduran di atas bed, karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Pasien masih bisa memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 6-8 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. f. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik), perabaan (dapat membedakan halus, kasar, dan juga panas dingin dengan cara menutup mata), penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata, seperti minyak kayu putih, balsem, dll), dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis, pahit, dan masam). Dengan demikian, secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. Sebelum sakit, pasien masih bisa mengontrol emosinya. Namun setelah sakit, pasien menjadi sering cemas, terutama sebelum tindakan operasi dilakukan karena ini merupakan operasi pertama yang dialami pasien.

Pasien menyatakan sering mengalami nyeri pada perut kuadran kanan bawah, terutama setelah dioperasi. Berdasarkan pengkajian didapat hasil: Palliative/provocating : Nyeri akut yang disebabkan karena luka post operasi, nyeri timbul bila pasien melakukan gerakan sedikit saja. Quality/Quantity Region/Radiasi : Nyeri terasa cekot-cekot : Pada daerah operasi, tidak ada penyebaran ke daerah lain Savierety Time : Nyeri sedang, pada skala 5 : Sewaktu-waktu, terutama saat badan digerakkan. Skala Nyeri 0 : tak ada nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri ringan 3 : nyeri ringan 4 : nyeri sedang 5 : nyeri sedang 6 : nyeri sedang 7 : nyeri berat 8 : nyeri berat 9 : nyeri berat 10 : nyeri yang tak tertahankan

g. Pola Persepsi dan Konsep Diri

6

Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini, pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. Namun demikian, pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. h. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga muda yang tidak mempunyai anak, karena dulu saat hamil pertama, pasien melahirkan bayi premature dan bayi tersebut meninggal pada usia enam bulan. Pasien termasuk tipe orang yang mudah berkomunikasi dengan orang lain. Bila memiliki masalah, klien sering menceritakan masalahnya kepada suami atau kerabat yang lain.
i. Pola Reproduksi dan Seksual

Semenjak sakit pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi dengan suaminya. j. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit, pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya, karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. Namun demikian, masih ada sedikit tanda-tanda kecemasan pada diri pasien. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien mengaku taat beribadah dalam menjalankan sholat 5 waktu, dan ibadah-ibadah lain (tadarus Al Quran, pengajian, dsb)

Dan setelah sakit walau semua aktivitas pasien dilakukan di tempat tidur, namun kewajiban untuk beribadah tetap dilaksanakan walau untuk ambil wudhu pasien harus tayamum dan juga menjalankan sholat dengan posisi tidur. Pasien mempersepsikan keadaan sakit sekarang, merupakan cobaan ataupun ujian dari Tuhan yang harus dijalani karena pasien percaya bahwa pasien mampu menjalani ujian ini.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Tanda-Tanda Vital

: Lemah : Composmentis, E5 M6 V4

Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala

: 38,5 C : 88 kali/menit : 20 kali/menit : 110/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi, rambut berombak warna hitam dan rambut tidak mudah patah

Mata

: Fungsi penglihatan baik, tidak berkaca mata, konjungtiva tidak anemis, lapang pandang baik, sklera tidak anemis, pupil isokhor

Hidung

: Fungsi penciuman baik, tidak ditemukan polip, bersih, bentuk cuping hidung simetris

Telinga

: Fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen, bentuk auricula simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut

: Warna bibir merah muda, tidak ditemukan stomatitis, gusi bersih, pada gigi tidak terdapat gigi yang tanggal dan tidak terdapat karang gigi, tidak terjadi pembesaran tonsil

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan

Abdomen

:I

: Bentuk datar, simetris, warna coklat muda,

lesi (-), striae (-), terdapat luka bekas operasi appendectomy selebar 10 cm pada kuadran kanan bawah, terpasang drainage

A Pe Pa Ekstremitas Superior

: Bising usus 5x/menit : Pekak (I), timpani (II), redup (III) : Ada nyeri tekan pada sekitar luka post operasi

: Tangan sinistra terpasang infus RL 20 tetes/menit, sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan, dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit, serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan

Inferior Genitourinary Kulit

: Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi : Terpasang kateter : Kulit bersih, tidak terdapat lesi, turgor baik, warna kulit sawo matang

VI. DATA PSIKOLOGIS

a. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. Namun setelah sakit, status emosi klien kadang tidak stabil, terutama sebelum operasi, karena pasien masih sering merasakan cemas. b. Gaya Bicara/Komunikasi

10

Pada waktu dilakukan pengkajian pasien, gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. c. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan sesama pasien baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. d. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat, tanggal, dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit.

VII. PENAMPILAN (SKALA KARNOFSKY)

Skala 30, atau nilai 3 skala WHO (Kurang aktif, perlu rawatan)

11

Status Penampilan (Skala Karnofsky) dan WHO Skala Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Nilai WHO 0 1 2 3 4 Aktifitas normal Ada keluhan, masih aktif, dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif, kadang-kadang memerlukan bantuan Kurang aktif, perlu rawatan
Tak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu dirawat di rumah sakit

Kriteria

12

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil-Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 26 Agustus 2008 RADIOLOGI Ada pelebaran usus halus Masih tampak udara dalam kolon Usus yang melebar tak tampak tegang Garis extraperitoneal fat jelas Tak tampak pneumoperitoneum Kesan : Ileus paralitik Ileus obstruktif partial lama

Tanggal 26 Agustus 2008

- Sekresi dan Ekskresi a. Urinalisis

URINE RUTIN Protein

HASIL 7.3

NILAI RUJUKAN 6.6-8.7 gr/dl

13

Urea Creatinin Natrium Kalium Albumin Globulin

27.0 0.7 139 3.8 4.5 2.8

13-43 mgr/dl 0.5-0.9 mgr/dl 135-148 mmol/l 3.5-5.3 mmol/l 3.5-5.2 gr/dl 2.5-3.0 gr/dl

b.

Sedimen

HASIL Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal (+) 6-8 (-) (-) (-)

NILAI RUJUKAN 4-5/LPB 0-1/LPB (-) (-)

Tanggal 25 Agustus 2008 HEMATOLOGi Hemoglobin Hematokrit

Trombosit

HASIL 11.60 gr% 35.8 % 4.65 juta/mmk 5.00 ribu/mmk 226.0 ribu/mmk

NILAI RUJUKAN 13.00-16.00 gr% 40.0-54.0 % 4.50-6.50 juta/mmk 4.00-11.00 ribu/mmk 150.0-400.0 ribu/mmk

Leukosit Eritrosit

IX. PROGRAM TERAPI

Cefotaxim Rantin Metronidazol

2x1 2x1 2x1

14

Torasic RL

2x1 20 tetes/menit

X. DAFTAR MASALAH

N O 1

TGL/ JAM 26-82008/ 07.30 WIB DS:

DATA FOKUS

FISIOLOGI Inflamasi pada appendiks Pa

MASALAH Ansietas

TTD

sien menyatakan cemas dan khawatir akan dilakukan

Appendectomy

15

tindakan operasi DO: takut 2 26-82008/ 13.00 WIB

-

Pa sien tampak cemas dan

DS: Pa sien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah, nyeri timbul terutama bila badan digerakkan terasa cekot-cekot nyeri pada skala 5 Pa sien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu, terutama saat menggerakkan badan DO:
-

Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri

Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Nyeri

Pa sien menyatakan nyeri B erdasarkan pengkajian,

Pa sien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul

16

26-82008/ 13.15 WIB

DS:
-

Risiko tinggi terjadi Pa sien mengaku badan terasa meriang dan panas infeksi

sien menyatakan badan terasa lemas DO: - Suhu badan pasien 38,50 C - Badan pasien terasa panas

Pa

Inflamasi pada appendiks Appendectomy Insisi bedah Risiko terjadi infeksi

- Wajah pasien terlihat

pucat dan kelelahan

17

XI. RENCANA KEPERAWATAN

N O 1

TGL/ JAM 26-82008/ 13.30 WIB

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. d. Adanya insisi bedah

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan adaptasi terhadap nyeri, dengan kriteria hasil: - Pasien memahami penyebab terjadinya nyeri dan hal yang memperparah atau menguranginya - Keluhan pasien terhadap nyeri yang dirasakan menjadi berkurang - Pasien dan keluarga mampu melakukan teknik untuk mengurangi nyeri - Skala nyeri berkurang menjadi nyeri ringan (13)
5. 4. 3. 1.

INTERVENSI Kaji nyeri. Catat lokasi, karakteristik nyeri. Perhatikan tanda non verbal 2. Pertaha nkan istirahat dengan posisi semi fowler Dorong untuk ambulansi dini Ajarkan teknik untuk pernafasan diafragmatik lambat untuk membantu melepaskan otot yang tegang Berikan analgetik torasic sesuai program

TTD

18

26-82008/ 13.45 WIB

Risiko tinggi terjadi infeksi b. d. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam risiko infeksi dapat dikurangi dengan kriteria hasil: - Suhu tubuh turun menjadi 36,5 C - Pasien memahami tentang penyebab terjadinya infeksi dan cara menekan risikonya
0

1. terhadap

Awasi dan catat tanda vital peningkatan suhu, nadi, adanya pernapasan cepat dan dangkal

2.

Kaji abdomen terhadap kekakuan dan distensi, penurunan bising usus

3.

Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

- Keluhan tentang meriang dan demam berkurang 4. - Pasien dan keluarga mampu berkolaborasi untuk menjaga kebersihan tubuh pasien, agar risiko infeksi dapat diturunkan 3 26-82008/ 07.45 WIB Ansietas b. d. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x1 jam kecemasan pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil:
5.

Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka/drain, eriitema Kolabora si: berikan cefotaxim 1. Jelaskan tujuan dan prosedur operasi kepada pasien 2. Ajarkan kepada keluarga pasien untuk memberikan
19

- Pasien menunjukkan pemahaman tentang tujuan tindakan operasi - Pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang - Denyut nadi lebih lambat tapi masih dalam batas normal 80 kali/menit - Keluarga mampu memberikan support kepada pasien agar pasien menjadi lebih siap untuk operasi

dorongan semangat kepada pasien 3. Kaji persiapan operasi pasien

20

XII.CATATAN KEPERAWATAN

21

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL/ JAM 1.

IMPLEMENTASI Melakukan pengkajian terhadap lokasi, pencetus nyeri bertambah hebat, skala, dan waktu timbulnya nyeri 2. fowler 3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan tarik napas panjang 4. Memberikan obat torasic 2x1 pada pagi jam 10 dan malam jam 10 Mengatur posisi pasien dengan posisi semi

RESPON - Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan - Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan - Pasien mengaku sering merasakan nyeri pada daerah operasi di kuadran kanan bawah, nyeri timbul terutama bila badan digerakkan - Pasien menyatakan nyeri terasa cekot-cekot - Berdasarkan pengkajian, nyeri pada skala 5 - Pasien menyatkan nyeri timbul sewaktu-waktu, terutama saat menggerakkan badan - Obat masuk dan pasien kooperatif - Setelah pengaturan posisi, teknik relaksasi, dan pemberian obat, pasien mengaku nyeri berkurang - Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan
22

TTD

27-82008/ 10.00 WIB

per IV

1.

Melakukan

pengkajian terhadap lokasi, pencetus nyeri bertambah hebat, skala, dan waktu timbulnya nyeri 2. Mengatur posisi

- Pasien dan keluarga mengaku memahami tujuan dilakukan tindakan

23

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN S : Pasien mengaku rasa nyeri mulai berkurang menjadi nyeri ringan dengan skala 3 setelah dilakukan tindakan, tapi setelah itu nyeri juga

TTD

30-82008/ 19.00 WIB Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman: Nyeri b. d. Adanya insisi bedah

kadang-kadang timbul O : Wajah pasien tampak tenang, ekspresi meringis kesakitan berkurang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 1, 2, dan 5 S : Pasien mengaku badan sudah tidak terlalu meriang lagi, dan saat tidur bisa istirahat dengan cukup nyenyak O : Suhu tubuh pasien turun menjadi 36,50 C, pada luka tak ada pus, drainage berwarna merah

30-82008/ 19.10 WIB

Risiko tinggi terjadi infeksi b. d. Tidak adekuatnya pertahanan utama sekunder adanya insisi bedah

24

kecoklatan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no. 1, 3, 4, dan 5

S : Pasien dan keluarga mengaku memahami tentang informasi yang telah perawat berikan 30-82008/ 19.15 WIB Ansietas b. d. Pengalaman pertama dilakukan tindakan operasi O : Pasien tampak lebih rileks, dan ekspresi cemas atau tegang mulai berkurang A : Masalah teratasi P:-

25