KERAJAAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2.0

[PERCUMA] BK-01 [1/2012]

Syarat kelayakan permohonan BR1M 2.0: i. Warganegara Malaysia ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM3,000 dan ke bawah iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah v. Tidak termasuk pelajar yang menerima Baucar Buku 1Malaysia Sila kemukakan salinan MyKad / Kad Polis / Kad Tentera.

BR1M 2.0

BAHAGIAN A: A: BAHAGIAN
A1

KATEGORI PERMOHONAN
A2

Permohonan Baru *

Kemas Kini Maklumat *

*Sila tanda () yang mana berkenaan

BAHAGIAN B: B1 Nama
B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

MAKLUMAT PEMOHON Tarikh Lahir

Hari Bulan Tahun

(seperti kad pengenalan)

No. K/P / Polis / Tentera ** Jantina Status Perkahwinan Bilangan Tanggungan No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit Pekerjaan
1 = Lelaki 2 = Perempuan

B9 B10 B11

Nama Bank

1 = Kahwin 2 = Ibu / Bapa Tunggal 3 = Bujang / Balu / Janda / Duda

No. Akaun Bank Alamat B12 e-Mel Alamat SuratMenyurat Terkini Poskod Negeri
No. K/P Polis / Tentera / Pasport / Sijil Lahir Pendapatan Kasar Bulanan (RM)

1 = Bekerja Sendiri 3 = Tidak Bekerja 2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)

B13

Bandar / Daerah

** Potong yang mana tidak berkenaan

BAHAGIAN C:
C1 SENDIRI C2 SUAMI / ISTERI C3 TANGGUNGAN C4 TANGGUNGAN C5 TANGGUNGAN C6 TANGGUNGAN C7 TANGGUNGAN

(seperti kad pengenalan)

Nama

MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7)

RM

AKUAN
Saya No. K/P / Polis / Tentera ** mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Tandatangan / Cap Ibu Jari

** Potong yang mana tidak berkenaan

Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima

Nama Penerima:

Tarikh Semakan: Tandatangan:

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2.0

Nama Pemohon No. K/P / Polis / Tentera ** Pusat Pendaftaran

AKUAN
Tarikh Terima Cap

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M 2.0) Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2.0. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau boleh diisi secara atas talian di laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my. PERATURAN Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia. Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke cawangan LHDNM yang berdekatan atau kaunter LHDNM. Isi rumah yang layak (RM500): i. Warganegara Malaysia; ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM3,000 dan ke bawah: Berkahwin; Ibu atau bapa tunggal yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah; Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama). iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1953 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah. Individu yang layak (RM250): i. Warganegara Malaysia; ii. Bujang (termasuk Balu / Janda / Duda) yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1992 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah. Tidak termasuk pelajar yang menerima Baucar Buku 1Malaysia. Sila kemukakan salinan MyKad / Kad Polis / Kad Tentera jika memohon secara manual. Hanya pemohon yang berjaya sahaja layak menuntut bayaran. BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN Ruang A1 A2 Perkara Permohonan Baru Kemas Kini Maklumat Penerangan Bagi pemohon yang ingin memohon BR1M 2.0 Bagi pemohon BR1M 1.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan BR1M 2.0 (maklumat di ruangan B6, B7, B10, B11, B12 dan B13 sahaja). BAHAGIAN B: MAKLUMAT INDIVIDU SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI Ruang B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 Perkara Nama No. K/P Baru / Lama / Polis / Tentera* Jantina Status Perkahwinan Bilangan Tanggungan No. Telefon Rumah No. Telefon Bimbit Pekerjaan Tarikh Lahir Nama Bank No. Akaun Bank Alamat e-Mel Alamat Surat-Menyurat Terkini Penerangan Nama seperti di kad pengenalan.

Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi. Ruangan ini mesti diisi kecuali bagi warga emas sebatang kara dan bujang (termasuk balu / janda / duda) yang tiada tanggungan.

Ruangan ini mesti diisi bagi pemohon yang mempunyai akaun bank. Nama dan no. pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank. Ruangan ini mesti diisi jika ruangan B10 diisi. Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI 0 DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN. Ruang Perkara Penerangan C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi. Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin. C2 Suami / Isteri C3 C7 Tanggungan Isi maklumat tanggungan dalam ruangan ini. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi tanggungan yang mempunyai pendapatan. AKUAN Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.