BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Fraktur adalah retaknya tulang, biasanya disertai dengan cedera di jaringan sekitarnya. Tulang merupakan alat penopang dan sebagai pelindung pada tubuh. Tanpa tulang tubuh tidak akan tegak berdiri. Fungsi tulang dapat diklasifikasikan sebagai aspek mekanikal maupun aspek fisiologikal. Dari aspek mekanikal, tulang membina rangka tubuh badan dan memberikan sokongan yang kokoh terhadap tubuh. Sedangkan dari dari aspek fisiologikal tulang melindungi organ-organ dalam seperti jantung, paru-paru dan lainnya. Tulang juga menghasilkan sel darah merah, sel darah putih dan plasma. Selain itu tulang sebagai tempat penyimpanan kalsium, fosfat, dan garam magnesium. Namun karena tulang bersifat relatif rapuh, pada keadaan tertentu tulang dapat mengalami patah, sehingga menyebabkan gangguan fungsi tulang terutama pada pergerakan. Clavicula merupakan salah satu tulang yang sering mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang superfisial. Pada tulang ini bisa terjadi banyak proses patologik sama seperti pada tulang yang lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur), inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya. Fraktur clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi yang berkekuatan rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa menyebabkan terjadinya fraktur tertutup ataupun multiple trauma (Trurnble TE, et al, 2006). Clavicula adalah tulang yang paling pertama mengalami pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral clavicula, dimana terjadi saat minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kemudian ossifikasi sekunder pada epifise medial clavicula berlangsung pada usia 18 tahun sampai 20 tahun. Dan epifise terakhir bersatu pada usia 25 tahun sampai 26 tahun (Housner JA, Kuhn JE, 2003).

BAB II LAPORAN KASUS

II.1 IDENTITAS PASIEN a. Nama b. Umur
c. Alamat

: Nn. TW : 16 tahun : Malangan Tidar RT 04/05, Tidar Utara : Islam : 2209.0755.76 : Pre operasi : 10 Oktober 2012 Post operasi : 11 14 Oktober 2012

d. Agama e. Nomor RM
f. Tanggal pemeriksaan

II.2 PEMERIKSAAN PRE OPERASI a. Anamnesis : Pasien datang ke IGD RST karena mengalami kecelakaan lalu lintas antara sepeda motor vs sepeda motor pada tanggal 10 Oktober 2012, waktu kejadian pasien dalam keadaan sadar, pasien terjatuh dengan tumpuan pada tangan kanannya dan mengeluh rasa nyeri pada bahu kanannya, pusing (-), sesak (-), mual/muntah (-). Oleh dokter jaga dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang berupa foto rontgen Shoulder Dextra kemudian pasien disarankan mondok untuk dilakukan operasi. b. Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi Laju nafas Suhu : 72 x/menit : 32 x/menit : 36,5C
2

Kepala/leher : Thorax : -

Rambut Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Lidah Leher Jantung Paru

: sebahu, warna rambut hitam, : mesocephale, sefalhematoma (-)

distribusi merata, tidak mudah dicabut : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : bentuk normal, sekret (-/-), deformitas (-) : bentuk normal, discharge (-/-), deformitas (-) : bibir kering (-), bibir sianosis (-) : bentuk dan ukuran normal, lidah kotor (-), : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) : SD Vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

hiperemis (-),

Abdomen : Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+), metalic sound (-) Perkusi Palpasi : timpani : nyeri tekan (-), distensi (-), defans muskular (-)

Genitalia : dalam batas normal Ekstremias : a. Superior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik b. Inferior : akral dingin (-/-), udema (-/-), sianosis (-/-), capillary refill < 2 detik
-

Status Lokalis a. Look b. Feel c. Move

: a/r bahu kanan : deformitas (+), bengkak (+) : nyeri tekan (+), pulsasi bag distal trauma (+) : passive movement (ROM terbatas)
3

c. Pemeriksaan Penunjang

: foto rontgen Shoulder Dextra

d. Diagnosis : Closed Fracture 1/3 Mid Clavicula Dextra e. Penatalaksanaan : a. Injeksi asering 20 tpm b. Injeksi ranitidine 1 ampul c. Injeksi norages 1 ampul

II.3 PEMERIKSAAN POST OPERASI

a. 11 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-1 :

Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital :
-

Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi Laju nafas Suhu : 37C : 80 x/menit : 24 x/menit

Status Lokalis : a/r bahu kanan : a. Look : bengkak (+), deformitas (-) b. Feel : nyeri tekan (+), pulsasi bag distal (+) c. Move : passive movement e.c nyeri post operasi Px. Penunjang : Hasil ORIF Shoulder Dextra

Penatalaksanaan : a. Injeksi ketorolac 3 x 30 mg b. Injeksi pycin 3 x 750 mg c. Infus RL : D5 = 2 : 1

d. Mobilisasi dengan Arm Sling

b. 12 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-2 :

Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital :
-

Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi Laju nafas Suhu : 72 x/menit : 24 x/menit : 36,5C

Status Lokalis : a/r bahu kanan : a. Look : bengkak (+), deformitas (-)
b. Feel

: nyeri tekan mulai berkurang dibandingkan hari sebelumnya,

pulsasi bag distal (+) c. Move : passive movement e.c nyeri post operasi Px. Penunjang : Penatalaksanaan : a. Terapi lanjut b. Mobilisasi bertahap

c. 13 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-3 :

Anamnesis : nyeri post op (+), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital : -

Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi Laju nafas Suhu : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5C

Status Lokalis : a/r bahu kanan : Look : bengkak (-), deformitas (-) Feel : nyeri tekan berkurang dibandingkan hari sebelumnya, pulsasi bag distal (+) Move : active movement Px. Penunjang : Penatalaksanaan : c. Terapi lanjut d. Mobilisasi bertahap
d. 14 Oktober 2012 Post Operasi Hari ke-4 :

Anamnesis : nyeri post op (-), pusing (-), mual/muntah (-), BAK/BAB (-) Px. Fisik : Status Generalis : dalam batas normal Kesan Umum : Baik, Compos mentis Tanda vital :
-

Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi Laju nafas

7

: 84 x/menit : 20 x/menit

Suhu

: 36,5C

Status Lokalis : a/r bahu kanan : Look : bengkak (-), deformitas (-) Feel : nyeri tekan minimal, pulsasi bag distal (+) Move : active movement Px. Penunjang : Penatalaksanaan : Pasien menjalani terapi rawat jalan
a. Ciprofloxacin 2 x 50 gr PO

b. Asam mefenamat 2 x 500 mg PO c. Vitamin C 2 x 200 mg PO

d. Glukosa

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

III.1 EPIDEMIOLOGI Pada orang dewasa insiden fraktur clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur pada midclavicula yang paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal sekitar 5% (Hahn B, 2007). Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur clavicula. Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon, frekuensi fraktur clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam satu tahun. Fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup (Trurnble TE, et al, 2006). III.2 ETIOLOGI
a. Trauma langsung : trauma bahu hantaman langsung ke bahu atau adanya

tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena pukulan benda keras. Contoh : kecelakaan lalu lintas.
b. Trauma tidak langsung : outstreched hand akibat jatuh dengan posisi

lengan terputar/tertarik keluar dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai clavicula. III.3 ANATOMI Clavicula merupakan tulang yang berbentuk huruf S, bagian medial melengkung lebih besar dan menuju ke anterior. Lengkungan bagian lateral lebih kecil dan menghadap ke posterior. Ujung medial clavicula disebut extremitas

sternalis, membentuk persendian dengan sternum, dan ujung lateral disebut extremitas acromialis, membentuk persendian dengan acromion (Hahn B, 2007). Facies superior clavicula agak halus, dan pada facies inferior di bagian medial terdapat tuberositas costalis. Disebelah lateral tuberositas tersebut terdapat sulcus subclavius, tempat melekatnya m. Subclavius, dan disebelah lateralnya lagi terdapat tuberositas coracoidea, tempat melekat lig. Coracoclaviculalis. Pada facies medialis clavicula terdapat foramen nutricium, yang dilalui oleh pembuluh darah (Hahn B, 2007).

Gambar 1. Anatomi Clavicula III.4 KLASIFIKASI Lokasi patah tulang pada clavicula diklasifikasikan menurut Dr. FL Allman tahun 1967 dan dimodifikasi oleh Neer pada tahun 1968, yang membagi patah tulang clavicula menjadi 3 kelompok: 1. Kelompok 1 : patah tulang pada sepertiga tengah tulang clavicula (insidensi kejadian 75-80%) pada daerah ini tulang lemah dan tipis serta umumnya terjadi pada pasien yang muda. 2. Kelompok 2 : patah tulang clavicula pada sepertiga distal (15-25%). Terbagi menjadi 3 tipe berdasarkan lokasi ligament coracoclavicular yakni (yakni, conoid dan trapezoid).

10

a. Tipe 1 : Patah tulang secara umum pada daerah distal tanpa adanya perpindahan tulang maupun ganguan ligament coracoclevicular. b. Tipe 2A : Fraktur tidak stabil dan terjadi perpindahan tulang, dan ligament coracoclavicular masih melekat pada fragmen. c. Tipe 2B : Terjadi ganguan ligament. Salah satunya terkoyak ataupun kedua-duanya. d. Tipe 3 : Patah tulang yang pada bagian distal clavikula yang melibatkan AC joint. e. Tipe 4 : Ligament tetap utuk melekat pata perioteum, sedangkan fragmen proksimal berpindah keatas. f. Tipe 5 : Patah tulang kalvikula terpecah menjadi beberapa fragmen. 3. Kelompok 3 : patah tulang clavicula pada sepertiga proksimal (5%) pada kejadian ini biasanya berhubungan dengan cidera neurovaskuler.

Gambar 2. Klasifikasi Fraktur Clavicula III.5 PATOFISIOLOGI Pada daerah tengah tulang clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula
11

bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit (subcutan) maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah (Hahn B, 2007). III.6 DIAGNOSIS a. Gejala Klinis Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun krepitasi. Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu. Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior (Trurnble TE, et al, 2006).
b. Pemeriksaan Radiologi Foto Polos -

Mid Clavicula proyeksi standar anteroposterior (AP). Medial Clavicula dan Sternoclavicula Joint proyeksi standar PA, lateral, oblique. Lateral Clavicula dan Acromioclavicula Joint proyeksi standar AP.

III.7 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau nonoperative treatment (Trurnble TE, et al, 2006). Tujuan untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya sehingga tidak terjadi deformitas dan proses penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat. Proses penyembuhan pada fraktur clavicula memerlukan waktu yang cukup lama. Penanganan nonoperative dilakukan dengan pemasangan arm sling selama 6
12

minggu. Selama masa ini pasien harus membatasi pergerakan bahu, siku dan tangan. Setelah sembuh, tulang yang mengalami fraktur biasanya kuat dan kembali berfungsi. Pada beberapa patah tulang, dilakukan pembidaian untuk membatasi pergerakan. atau mobilisasi pada tulang untuk mempercepat penyembuhan. Patah tulang lainnya harus benar-benar tidak boleh digerakkan (immobilisasi) (Trurnble TE, et al, 2006). Imobilisasi bisa dilakukan melalui : a. Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang. b. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah Modifikasi spika bahu (gips clavicula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap clavicula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap clavicula, ketiak harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau.

Gambar 3. Pemasangan Gips c. Penarikan (traksi) : menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota, gerak pada tempatnya. d. Fiksasi internal : dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan (plate) atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang atau sering disebut open reduction with internal fixation (ORIF).

13

e. Fiksasi eksternal : Immobilisasi lengan atau tungkai menyebabkan otot menjadi lemah dan menciut. Karena itu sebagian besar penderita perlu menjalani terapi fisik. III.8 KOMPLIKASI a. Komplikasi akut : - Cedera pembuluh darah dan saraf : vena dan arteri subclavia serta pleksus brachialis. - Pneumouthorax - Haemothorax b. Komplikasi lambat : - Mal union : proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. - Non union : kegagalan penyambungan tulang setelah 4 sampai 6 bulan. III.9 PROGNOSIS Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit banyak bergantung pada berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana penanganan yang tepat dan usia penderita. Pada anak prognosis sangat baik karena proses penyembuhan sangat cepat, sementara pada orang dewasa prognosis tergantung dari penanganan, jika penanganan baik maka komplikasi dapat diminimalisir. Fraktur clavicula disertai multiple trauma memberi prognosis yang lebih buruk daripada pognosis fraktur clavicula murni (Trurnble TE, et al, 2006).

14

BAB IV PEMBAHASAN
IV.1 Pembahasan Kasus Berdasarkan uraian laporan kasus di atas, didapatkan seorang pasien berumur 16 tahun mengeluh nyeri pada bahu kanannya pada tanggal 10 Oktober 2012 karena mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari yang sama. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80, nadi 72x/mnt, suhu 36,5C, dan RR 32x/mnt. Pada pemeriksaan bahu kanan didapatkan nyeri pada bahu kanan (+), deformitas (+), dan ROM terbatas. Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologis dengan proyeksi anteroposterior (AP) ditemukan adanya fracture 1/3 midclavicula dextra. Diagnosis akhirnya adalah closed fracture 1/3 midclavicula dextra. Pada kasus ini fracture 1/3 midclavicula terjadi karena trauma tidak langsung berupa outstretched hand akibat jatuh dengan posisi lengan kanan terputar/tertarik keluar dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai clavicula. Tulang clavicula sering mengalami fracture karena tulang ini terletak di bawah kulit (subcutan). Kemudian bagian tengah clavikula sering mengalami fracture dibanding bagian medial dan lateral karena tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula. Clavicula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial. Komplikasi akut yang paling dikhawatirkan dari pasien ini adalah adanya sindrom costoclaviculer akibat cedera/terjepitnya pembuluh darah arteri dan vena subclavia serta pleksus brachialis yang menimbulkan gejala berupa brachialgia nocturna yaitu nyeri terutama bila mengangkat benda berat dan waktu istirahat pada

15

malam hari. Gejala lainnya berupa gringgingan, parastesia, hipotrofi otot lengan, dan mati rasa local. Tapi pada kasus ini, sindrom costoclaviculer tidak terjadi. Penanganan pada pasien ini yaitu penanganan operatif berupa open reduction internal fixation (ORIF) berupa pemasangan plate and screw 2 buah dilanjutkan dengan penanganan non operatif berupa pemakaian arm slag. Tujuan penagangan ini adalah terjadinya imobilisasi pada daerah fracture agar terjadi pertautan (union) pada daerah clavicula dan penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat. Prognosis bergantung pada berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana penanganan yang tepat dan usia penderita. Pada pasien ini karena trauma yang terjadi ringan tanpa komplikasi, penanganan yang dilakukan cepat dan tepat berupa pemasangan ORIF dan pemakaian arm slag dan usianya yang masih cukup muda yaitu 16 tahun maka prognosisnya adalah dubia et bonam.

16

BAB V PENUTUP
V.1 Kesimpulan Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa radiologi pasien Nn. TW di diagnosis mengalami closed fracture 1/3 midclavicula dextra tanpa disertai komplikasi akut. V.2 Saran a. Penanganan open maupun closed fracture clavicula harus ditangani segera untuk mencegah komplikasi baik akut maupun lanjut. b.Prognosis bergantung pada berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana penanganan yang tepat dan usia penderita pada pasien ini prognosisnya dubia et bonam.

17

DAFTAR PUSTAKA
A Graham Appley, 1995, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Appley Edisi 7, Widya Medika, Jakarta. Chairuddin Watampone, Jakarta. Trurnble TE, Budoff JE, Cornwall R, editors. Hand, Elbow and Shoulder: Core Knowledge in orthopaedics. I ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p.623-7. Hahn B. Clavicle, Fractures and Dislocations. In: Bruno MA, Coombs BD, Pope TL, Krasny RM, Chew FS, editors [online]. 2007 [cited 2012 October 15] . Available from: URL:http://www.emedicine.com. Rasjad, 2007, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Yarsif

18

LAMPIRAN

19

HEMATOLOGY ANALYZER REPORT

Time Name Sex
Param WBC LYM% MID% GRAN% LYM MID GRAN RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW CV RDW SD PLT MPV PDW PCT P LCR P LCC

: 10-10-2012 06:25 : Nn. TW : Female

Result 9.8 19.7 2.3 78.0 1.9 0.2 7.7 4.03 11.1 34.5 85.7 27.5 32.1 9.7 27.3 200 11.7 14.7 0.23 23.3 46 Unit x103/L % % % x103/L x103/L x103/L x106/L g/dL % fL Pg g/dL % fL x103/L fL fL % % x103/L Range 4.0 10.0 20.0 40.0 1.0 15.0 50.0 70.0 50.0 70.0 0.1 1.8 2.0 7.8 3.50 5.50 11.0 15.0 36.0 48.0 80.0 99.0 26.0 32.0 32.0 36.0 11.5 14.5 39.0 46.0 150 390 7.4 10.4 10.0 14.0 0.10 0.28 13.0 43.0 19 - 167 Info L H

L L

H H

LAPORAN OPERASI
Jenis Operasi Dokter Operator : ORIF Clavicula Dextra : dr. Basuki W, SpOT
20

Tanggal Operasi Nama Pasien Nomor RM Tempat Dilakukan Prosedur :

: 11/10/2012 : Nn. TW : 2209.0757.76 : Ruang OK RST

1. Pasien supine dengan general anastesi 2. Desinfeksi di lokasi fraktur dan sekitarnya 3. Tutup dengan duk steril 4. Insisi di atas clavicula dextra lapis demi lapis sampai tampak tempat fraktur 5. Kemudian dilakukan ORIF di 1/3 lateral dengan plate and screw 2 buah 6. Jahit lapis demi lapis 7. Operasi selesai

21