şi venele centrale.
Această reţea fină de ţesut conjunctiv
înconjoară micile mase de celule hepatice rămase, care se
regenerează şi formează noduli. Deşi regenerarea are loc în
cadrul micilor zone de parenchim rămas, pierderea de celule
depăşeşte în general capacitatea de înlocuire. O dată cu
continuarea distrugerii hepatocitelor şi depunerii de colagen,
ficatul îşi micşorează dimensiunile, dobândeşte un aspect
nodular şi devine dur pe măsură ce se instalează ciroza „de
stadiu terminal". Deşi ciroza alcoolică este de obicei o boală
evolutivă, terapia potrivită şi evitarea strictă a consumului
de alcool pot opri boala în majoritatea stadiilor şi permit
ameliorări funcţionale.
Caracteristici clinice Semne şi simptome Manifestările clinice
ale ficatului gras alcoolic sunt adesea minime sau în
întregime absente şi afecţiunea poate să nu fie recunoscută, cu
excepţia cazului în care pacientul solicită asistenţă medicală
pentru altă afecţiune (frecvent legată de consumul de alcool).
Hepatomegalia, uneori acompaniată de sensibilitate, poate
reprezenta singura caracteristică. Icterul, ascita şi edemele
se pot întâlni doar în cazul lezărilor hepatice mai importante.
Severitatea clinică a hepatitei alcoolice variază enorm, de
la afectări asimptomatice sau uşoare, până la insuficienţă
hepatică letală, în mod tipic, caracteristicile clinice ale hepatitei
alcoolice se aseamănă cu cele ale leziunilor hepatice virale
sau toxice. Pacienţii prezintă adesea anorexie, greaţă şi vărsături,
stare de rău general, scădere ponderală, acuze abdominale
şi icter. Aproximativ jumătate din cazuri pot prezenta uneori
febră de până la 39,4°C. La examenul fizic, hepatomegalia
sensibilă este obişnuită, iar splenomegalia este observată la
aproximativ o treime dintre pacienţi. Pacienţii pot prezenta
steluţe vasculare cutanate şi icter. Cazurile mai severe pot fi
complicate de ascita, edeme, sângerări şi encefalopatie, în
momentul prezentării iniţiale, examenul sistemului nervos
central poate releva semne dificil de diferenţiat de manifestările
intoxicaţiei concomitente cu alcool sau de manifestările generate de
întreruperea administrării (vezi mai jos).
Deşi icterul, ascita si encefalopatia se pot reduce în cazul
abstinenţei, continuarea consumului excesiv de alcool si
alimentaţia deficitară conduc de obicei la episoade acute repetate
de decompensări hepatice. Unii pacienţi mor datorită acestor
exacerbări acute, dar majoritatea îşi revin după mai multe
săptămâni sau luni. Chiar şi după abstinenţa completă, vindecarea
clinică poate fi întârziată, iar anomaliile histologice pot persita
până la 6 luni sau mai mult. în unele cazuri de hepatită alcoolică
acută se poate instala un icter colestatic, mimând o obstrucţie de
tract biliar.
Ciroza alcoolică poate fi de asemenea neexprimată clinic
(10-40%) şi cazurile sunt descoperite accidental la laparotomie
sau autopsie, în multe cazuri simptomele apar insidios, de
obicei după 10 sau mai mulţi ani de consum excesiv de alcool şi
progresează lent în următoarele săptămâni sau luni. Anorexia şi
malnutriţia conduc la scăderi ponderale şi la reduceri ale
masei muşchilor scheletici. Pacientul poate dezvolta cu uşurinţă
echimoze şi fatigabilitate. în cele din urmă, se instalează
manifestările clinice ale disfuncţiei hepatocelulare şi ale
hipertensiunii portale, cuprinzând icter progresiv, sângerări
de la nivelul varicelor gastroesofagiene, ascita şi encefalopatie.
Debutul brusc al uneia dintre aceste complicaţii poate fi primul
eveniment care să determine pacientul să solicite asistenţă
medicală, în alte cazuri, ciroza devine pentru prima oară evidentă
atunci când pacientul necesită tratament pentru simptome
legate de hepatita alcoolică.
Un ficat nodular ferm poate fi un semn precoce al bolii;
ficatul poate să fie mărit în volum, normal sau cu dimensiuni
scăzute. Alte constatări frecvente includ icterul, eritroza palmară,
steluţele vasculare, mărirea de volum a glandelor parotide şi
lacrimale, hipertrofia falangelor distale, splenomegalia,
micşorarea masei musculare şi ascita, cu sau fără edeme
periferice. Bărbaţii pot prezenta scăderi ale pilozităţii corporale
şi/sau ginecomastie şi atrofiere testiculară, care, ca şi semnele
CAPITOLUL 298
Ciroza şi afecţiuni hepatice induse de alcool 1
879
cutanate, se datorează tulburărilor metabolismului hormonilor,
inclusiv creşterea elaborării periferice de estrogeni datorită
scăderii clearance-ului hepatic al androstendionului precursor.
Atrofia testiculară poate reflecta anomalii hormonale sau efectul
toxic al alcoolului asupra testiculelor. La femei se pot întâlni
în mod ocazional semne de virilizare sau neregularităţi mens-
truale. Contracturile Dupuytren rezultate din fibroza fasciei
palmare rezultând în contractura degetelor în flexie se asociază
cu alcoolismul, dar nu sunt asociate în mod specific cirozei.
Deşi pacientul cirotic poate fi stabilizat dacă se opreşte
consumul de alcool, după o periodă de 3-5 ani, devine emaciat,
slăbit şi cu icter cronic. Devin din ce în ce mai evidente
ascita şi alte semne de hipertensiune portală. Majoritatea
pacienţilor cu ciroză avansată intră în comă hepatică şi mor,
coma fiind frecvent precipitată de hemoragii de la nivelul
varicelor esofagiene sau de infecţii intercurente. Faza terminală a
bolii este adesea complicată de disfuncţii renale progresive.
Examinări de laborator Testele hematologice şi biochimice de
rutină sunt de obicei normale la pacienţii cu ficat gras
alcoolic, cu excepţia unor minime creşteri ale ĂST (aspartat
aminotransferazei) serice; ocazional sunt de asemenea crescute şi
nivelurile fosfatazei alcaline şi bilirubinei, în afecţiuni
alcoolice hepatice mai avansate, anomaliile testelor de laborator
sunt mai frecvente. Anemia poate rezulta din pierderile gastroin-
testinale acute şi cronice de sânge, dintr-o deficienţă nutri-
ţională coexistentă (în special de acid folie şi vitamină B12),
din hipersplenism şi un efect direct supresor al alcoolului
asupra măduvei osoase. La unii alcoolici cu ciroză s-a descris şi
anemia hemolitică, probabil datorită efectelor hipercoles-
terolemiei asupra membranelor eritrocitare, determinând
formarea de prelungiri neobişnuite în formă de pinten (acanto-
citoză). Leucocitoza este adesea prezentă în hepatita alcoolică
severă. Totuşi, unii pacienţi cu această afecţiune pot prezenta
leucopenie şi trombocitopenie datorită hipersplenismului sau
unui efect inhibitor al alcoolului asupra măduvei osoase. Se
poate întâlni o hiperbilirubinemie uşoară sau pronunţată, de
obicei în asociere cu grade variate de creştere a nivelurilor
fosfatazei alcaline serice. Nivelurile serice ale ĂST sunt frecvent
crescute, dar niveluri mai mari de 5 (ikat (300 unităţi) sunt
neobişnuite şi ar trebui să determine o investigare a altor
factori coexistenţi sau agravanţi, în contrast cu hepatita virală,
nivelurile serice ale ĂST sunt de obicei crescute disproporţionat
faţă de nivelurile ALT (alanin aminotransferaza), adică raportul
ĂST/ALT > 2. în steatohepatita nonalcoolică, nivelul ALT
este, de asemenea, tipic, mai mare decât nivelul ĂST. Această
discrepanţă întâlnită în hepatita alcoolică poate rezulta din
inhibarea proporţional mai mare a sintezei ALT de către etanol,
sinteză care poate fi parţial redobândită prin intermediul piridoxal
fosfatului.
Timpul de protrombină în ser este frecvent prelungit,
reflectând sinteza redusă a proteinelor necesare coagulării, în
special a factorilor dependenţi de vitamina K (vezi „Coagu-
lopatii", în capitolul 299). Nivelurile albuminei serice sunt
de obicei scăzute, în timp ce nivelurile globulinelor serice
sunt de obicei crescute. Hipoalbuminemia reflectă parţial
afectarea globală a sintezei proteice hepatice, în timp ce hiper-
globulinemia se consideră că rezultă din stimularea nespecifică a
sistemului reticuloendotelial. Nivelurile crescute ale amoniacului
sanguin la pacienţii cu encefalopatie hepatică reflectă un
clearance hepatic diminuat datorită funcţiei hepatice alterate şi
şuntării sângelui venos portal, din jurul ficatului cirotic
către circulaţia sistemică (vezi capitolul 293 şi capitolul 299).
Se pot decela variate tulburări metabolice. Poate fi prezentă
intoleranţa la glucoza datorită rezistenţei endogene la insulina;
totuşi nu este frecvent diabetul clinic. Hiperventilaţia centrală
poate conduce la alcaloză respiratorie la pacienţii cu ciroză.
Deficienţele în alimentaţie si pierderile urinare crescute conduc