ANALGETICI I NSAR

SMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE Doc. dr. sc. Vesna Bai Vrca

ANALGETICI I NSAR

ANALGETICI i NSAR su najire koritena skupina lijekova na Rp i bez recepta ANALGETIKE i NSAR povezuje njihov analgetski uinak, odnosno bol kao simptom NADZOR BOLI JEDAN JE OD NAJVANIJIH PRIORITETA U LIJEENJU!!

BOL

Bol: subjektivno iskustvo i popratna pojava brojnih bolesti i stanja osnovni bioloki znak koji upuuje na mogunost i jainu ozljede oboljelu osobu ini nesposobnom za svakodnevni ivot

BOL

imbenik bolnog impulsa

modulacija

PERCEPCIJA

Kompleksan patofizioloki mehanizam Proces modulacije ima znaajnu ulogu u percepciji boli imbenici koji utjeu na modulaciju boli: emocionalni, kognitivni, psihiki anksiolitici, antidepresivi

VRSTE BOLI prema mehanizmu nastanka

NOCICEPTIVNA BOL
Najei tip boli: traume, opekline, prijelomi ...
Posljedica stimulacije NOCIRECEPTORA: povrinski i dubinski Stimulacija: mehanika, kemijska, upalna

NEUROPATSKA BOL:
Posljedica oteenja ili disfunkcije dijelova ivanog sustava

- periferna - centralna

VRSTE BOLI prema mehanizmu nastanka

Periferna neuropatska bol

Posljedica anatomskih, kemijskih ili metabolikih oteenja perifernih ivanih struktura: nakon kirurkog zahvata, traume, tumorske kompresije, dijabetesa, kemo- i radioterapije, ... Primjer: postherpetika neuralgija, neuralgija trigeminusa)

Centralna neuropatska bol

Posljedica patofiziolokih oteenja u mozgu ili kraljenikoj modini Primjer: talamika bol kod modanog udara

VRSTE BOLI prema duljini trajanja

AKUTNA
Nastaje naglo i izravno je povezana s oteenjem, najjaa u poetnoj fazi, intenzitet postupno opada Primjer: ozljeda, pritisak, upala, kolike

KRONINA
Traje dulji vremenski period, kontinuirana je ili se ponavlja u odreenim razmacima ili situacijama (poloaji, pokreti) Primjer: osteoartritis, RA, AS, spinalna bol, miino-skeletna bol, bolna periferna neuropatija, glavobolje ....

MALIGNA BOL
mjeovita po mehanizmu nastanka, progresijom bolesti se pojaava

Lijeenje boli

NEFARMAKOLOKE MJERE:
- FIZIKALNE MJERE PSIHOLOKE PSIHIJATRIJSKE MJERE KIRURKE MJERE ANALGETIKA IRADIJACIJA PROVODNA ANALGEZIJA

FARMAKOTERAPIJA:
racionalna primjena analgetika (trostupanjski algoritam lijeenja, titracija doze, prevencija nuspojava, interval davanja, nain primjene)

Farmakoterapija boli

Klasifikacija boli prema jakosti: 1., 2., 3. SZO je na osnovu jaine boli postavila algoritam lijeenja (trostupanjska ljestvica):
neopijatni analgetici (paracetamol ili NSAR) neopijatni analgetici+ blagi opijati (kodein, tramadol) jaki opijati (prema SZO morfin je lijek odabira odnosno zlatni standard)

1. 2. 3.

Farmakoterapija boli

Lijeenje akutne boli

lijek izbora NEOPIJATNI analgetik ili NSAR

Lijeenje kronine boli

dugotrajnost/procjena ciljeva, rizika i koristi, titracija doza, mogue kombinacije NSAR s opijatnim analgeticima

Lijeenje maligne boli

1. neopijatni analgetici i NSAR + adjuvantna terapija 2. slabi opijati (tramadol, .. + 3. snani opijati (morfin, fentanil,..)+

Opijatni analgetici

Specifini receptori (m, k , d) posreduju farmakoloke uinke opijata m receptori: veina analgetskih uinaka i najvanija nepoeljna djelovanja (depresija disanja, euforija, sedacija i ovisnost) k receptori: pridonose analgeziji, sedaciji i disforiji, s relativno malo nepoeljnih uinaka, ali ne i razvoju ovisnosti d receptori: najvaniji utjecaj na periferne uinke Tri kategorije lijekova koji razliitim intenzitetom djeluju na receptore: pravi agonisti (morfin, kodein) parcijalni agonisti (pentazocin) antagonisti (nalokson, naltrekson).

Opijatni analgetici
ATK podskupina

(Registar lijekova RH 2008.g.)

Zatieno ime Morfin hidroklorid Alkaloid MST Continus, Sevredol Palladone SR OxyContin Durogestic, Fentanil Fortral Transtec Lumidol, Protradon, Tramadol, Tramal, Tramundin ret.

Generiko ime

morfinklorid
N 02 AA Prirodni alkaloidi opija

morfinsulfat hidromorfon oksikodon

N 02 AB Derivati fenilpiperidina N 02 AD Derivati benzomorfana

fentanil pentazocin buprenorfin tramadol

N 02 AE Derivati oripavina
N 02 AX Ostali opijati

Ostali analgetici i antipiretici

ATK podskupina N 02 BA Salicilna kiselina i derivati N 02 BB Pirazoloni*

Generiko ime

Zatieno ime
Andol*, Aspirin*, Baludon*
Alkagin, Analgin, Baralgin M

acetilsalicilna kiselina
metamizol

N 02 BE Anilidi

paracetamol

Darelon*, Efferalgan*, Gripostad*, Lekadol*, Lupocet*, Panadol*, Panadol Baby*, Paracetamol Jadran*, Perfalgan, Plicet*

* propifenazon (Caffetin, Plivadon) je odobren samo u kombinacijama. * lijekovi u OTC reimu izdavanja

FIKSNE KOMBINACIJE N 02 SKUPINE

acetilsalicilna kiselina
vitamin C tramadol kodein, propifenazon, kofein kodein, kofein propifenazon, kofein kofein vitamin C vitamin C, fenilefrin kofein, fenilefrin, terpin, vitamin C psudoefedrin, dekstrometorfan pseudoefedrin, vitaminC psudoefedrin, dekstrometorfan, vitamin C pseudoefedrin, klorfenamin feniramin, vitamin C klorfenamin, kofein, vitamin C klorfenamin, vitamin C dekstrometorfan Andol C*, AspirinC*, Upsarin plus vit. C* Zaldiar Caffetin*, Plivadon* Solpadeine* Kofan*, Saridon* Panadol Extra*, Plicet Effect* Efferalgan plus vitamin C*, Daleron C*, Daleron C Junior*, Lekadol plusC* Coldrex HotRem*, Maxgrip* i Junior* Coldrex tbl. * Daleron Cold 3* Maxflu* Caffetin Cold* Rhinostop* Fervex* Grippostad C* Lupocet flu* Grippostad sirup za no*

paracetamol

Ostali analgetici i antipiretici

Analgopiretici se primjenjuju za lijeenje blagih do umjereno jakih bolova (najee za kotano-miine bolove,
glavobolje, zubobolje)

Upotreba metamizola nije doputena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD, zbog rizika od ozbiljnih nuspojava: agranulocitoze i aplastine anemije Upotreba propifenazona nije doputena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD zbog ozbiljnih reakcija preosjetljivosti
(Martindale, 2007)

PARACETAMOL

relativno dobar analgetiki uinak (max. d.d. 4g), nema protuupalno djelovanje jer ne inhibira COX na periferiji ve samo u mozgu nuspojave male uestalosti
zasienje enzima koji kataliziraju normalne reakcije konjugacije kumulacija toksinog metabolita N-acetil-para-benzokinonimin (NAPQI) putem CYP2E1 (nekroza jetre i bubrenih tubula)

Izrazito hepatotoksian kod doza >8g/dan,

Antidot kod otrovanja paracetamolom ACETILCISTEIN!

ACETIL SALICILNA KISELINA ASK

Nuspojave: relativno blage i niske uestalosti, najee: dispepsija, munina, hipersenzitivne reakcije ASK je kontraindicirana u bolesnika s ulkusnom bolesti, u bolesnika sa sklonou krvarenju ili u onih s anamnezom hipersenzitivne reakcije, u tijeku trudnoe Primjena ASK u djece se povezuje sa poveanom uestalou pojave Reyeova sindroma Primjena ASK u dozi od 100mg kao inhibitora agregacije trombocita

Nain djelovanja NSAR

omjer inhibicije COX-1/COX-2 odreuje vjerojatnost nuspojava inhibicija COX-2 odgovorna za protuupalno djelovanje inhibicija COX-1 odgovorna za GI i bubrene nuspojave
(produkcija . sluzi i odravanje protoka krvi)

NSAR

Nesteroidni antireumatici dominantni su lijekovi za bol i upalu u reumatskim bolestima Djelotvorni pri uklanjanju boli izazvanih dismenorejom, kod zubobolje, glavobolje te kod boli koje izazivaju sekundarni tumori kostiju

Nesteroidni antireumatici
ATK podskupina M 01AB Derivati octene kiseline i srodni spojevi Generiko ime Zatieno ime Diclo duo*, Diclorapid, Diklofenak, Naklofen, Naklofen duo, Voltaren Indometacin Movalis Erazon, Lubor Artrocam Brufen, Dalsy, Ibuprofen, Neofen*, Neurofen*, Upfen* Ketonal, Ketoal duo, Knavon Nalgesin Celebrex Arcoxia Aulin

diklofenak indometacin meloksikam piroksikam tenoksikam ibuprofen

M 02 AC Oksikami

M 02 AE Derivati propionske kiseline

ketoprofen naproksen celekoksib etorikoksib nimesulid

M 02 AH Koksibi M 02 AX Ostali nesteroidni pripravci

Fiksne kombinacije M 01 skupine

diklofenak ibuprofen

orfenadrin pseudoefedrin

Nedolpasse Nurofen Cold and Flu*

Registar lijekova u RH

11 generikih naziva analgetika - N02 skupina 11 generikih naziva NSAR - M01 skupina

ukupno 22 generika naziva analgetika i NSAR

Od 83 zatiena naziva ovih lijekova ~50% moe se dobiti bez recepta u runoj prodaji

POSEBNOSTI PRIMJENE

Kontraindikacije Nuspojave Interakcije

KLINIKI ZNAAJNE INTERAKCIJE OPIJATNIH ANALGETIKA

morfin cimetidin fenotiazini MAOi hidromorfon oksikodon fentanil pentazocin buprenorfin tramadol

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

naltrekson
rifampicin sibutramin klaritromicin

+
+

+
+ +

+
+

ketokonazol, itrakonzol
ritonvir, nelfinavir propofol SSRI tricikliki antidepresivi karbamazepin psiholeptici

+
+ + + + + +

diklofenak, ketoprofen varfarin heparini Inh. agreg. tromb. amilorid, triamteren drospirenon SSRI litij ciklosporin metotreksat pemetreksed b blokatori digoksin diuretici petlje ACEi, AT2 blok. flukonazol aspirin kortikosteroidi

piroksikam

meloksikam

ibuprofen

indometacin

naproksen

celekoksib

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + +

+ + + +

+ + +

Analiza interakcija analgetika s drugim skupinama lijekova ATK klasifikacije

56% interakcija s lijekovima skupine N: fenotiazini MAOi antidepresivi SSRI i neselektivni inhibitori ponovne pohrane monoamina psiholeptici

AHFSFirst

Broj interakcija analgetika (N02) prema stupnju klinike znaajnosti

60 50 54

Broj Intaerakcija

40 I 30 21 20 10 0 19 II III

I, II, III stupnjevi klinike znaajnosti

AHFSFirst

Udio interakcije pojedinih analgetika

paracetamol 1% ASK 35%

morfin 8%

hidromorfon 6%

oksikodon 2% fentanil 14%

tramadol 22%

buprenorfin 4%

pentazocin 8%

AHFSFirst

Analiza interakcija NSAR s drugim skupinama lijekova ATK klasifikacije

44% interakcija s lijekovima skupine C: diuretici visokog praga furosemid i torasemid oni koji tede kalij amilorid i triamteren beta-blokatori ACE inhibitori AT2 blokatori digoksin
AHFSFirst

Broj interakcija NSAR (M01) prema

stupnju klinike znaajnosti
300 253 250

Broj Interakcija

200 I 150 100 50 0 0 15 II III

I, II, III stupnjevi klinike znaajnosti

AHFSFirst

Udio interakcije pojedinih NSAR

celekoksib 10% naproksen 15%

diklofenak 8% indometacin 18%

ketoprofen 8% ibuprofen 16% piroksikam 10%

meloksikam 15%

Interakcija izmeu IBUPROFENA i ASK!

AHFSFirst

OSNOVNE ZNAAJKE INTERAKCIJA ANALGETIKA I NSAR

U prosjeku 21 kliniki znaajna interakcija/lijeku NSAR imaju ~ 3 X vie interakcija od analgetika

Interakcije analgetika su potencijalno opasnije (opijatni analgetici) 70 % svih interakcija analgetika i NSAR su farmakodinamike prirode

NEKE ZNAAJKE UPORABE ANLGETIKA I NSAR (u OTC- reimu izdavanja)

est sluaj uporabe veih doza OTC analgetika od propisanih (44% sluajeva) 30% bolesnika smatra OTC analgetike sigurnijim od onih u reimu propisivanja na recept esto se kombiniraju s drugim lijekovima koji sadre nesteroidni antireumatik
(Wilcox i sur., 2005.)

ANALGETICI i NSAR posebnosti primjene

- koriste ih sve dobne skupine ali posebno starija populacija (rizik interakcija vei)

- velika potronja! - dostupnost, ~ 50% OTC reim izdavanja!

ZAKLJUAK:

- VEA ODGOVORNOST LJEKARNIKA !

predvianje i izbjegavanje kliniki znaajnih interakcija ovih lijekova