5.

Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija

Petar Opali

Uvod
Kao svojevrstan most izmeu ontologije odnosno antropologije, s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzistencijalistia psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila u neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Dravama Amerike, postavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po ideji vajcarskog psihijatra Vira (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalistike psihoterapije naziru se jo daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanalitiki, i drugi koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenoloki pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju meutim, unutar njega, jo egzistencijalna analiza i logoterapija. Polazei od ideja egzistencijalistikog filozofa Martina Hajdegera (Martin Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovoj sutini ili esenciji, da doivljaj prethodi dogaaju, subjektivno vreme i unutranji

152__________________________________________________ Petar Opali

prostor tzv. objektivnom vremenu i fizikom prostoru. Usvojili su da je u ljudskom ivotu primarno pojedinano nad opitim, istorijsko nad fizikim i subjekti i fenomeni nad pozitivistikim injenicama. U psiholokom pogledu to je znailo prihvatanje idiografskog nasuprot nomotetskom metodu istraivanja, fenomenolokog nasuprot uzronom objanjenju, opisnog nasuprot konstruktivistikom prihopatolokom metodu, i najzad, u psihoterapijskom smislu, to je podvlailo uvaavanje razumevanja pacijenta nasuprot tumaenju njegovog psihikog sveta.

Egzistencijalistika psihoterapija je u teorijskom smislu bitno individualistika, holistika i teleoloki usmerana. Ona je i dijalektika, pri emu se misli pre svega, na stav da je individua upuena na to, da se ceo ivot suoava sa apsurdima postojanja i reava ih u hodu, odnosno tokom terapije.

Daseinsanaliza
Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada njen utemeljiva Ludvig Binsvanger i njegovi, danas retki, sledbenici kao to je V. Bladenburg (V. Blandenburg). Drugu granu ini uenje Medara Bosa (Medard Boss) i njegovih uenika i nastoji da pomiri psihoanalitiki i egzistencijal-ontoloki pristup u psihoterapiji. Trea grana se zasniva na uenjima Bolnova (Bolnow), Gebzatelja (Gebsattel), Kunca (Kunza), fon Vajzekera (von Weizsacker), Telenbaha (Tellenbach), Kulenkampfa (Kullenkampf) i egzistencijalistiki orijentisanih antipsihijatara. Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera na shvatanje kljunih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema i utemeljio egzistencijalistiku psihoterapiju.
Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opte psihologije" tampano je prvi put 1912, obrauje odnos izmeu prirodnih nauka i psihologije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavne stavove izlae meutim u kasnijem radu "Shizofrenija", odnosno u svojoj najpoznatijoj knjizi "Osnovni oblici i spoznaja ljudskog bia" (1953).

Kljuni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se slui intuicijom ili apstrahujuom ideacijom, nekom vrstom nedosetilnog iskustva nasuprot prostom opaanju realnih stvari i pojava koje

Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija ____________________________________________________________ 153

koriste prirodne nauke. Fenomenologija se oslanja najpre na deskriptivnu spoznaju, nastojei da opie fenomene bez posredstva teorije, da bi tako dola do "ejdetske spoznaje sutine" i bia slobodnog od bilo kakvih interpretacija ispitivaa, do, drugaije reeno, imanentnog sadraja samog doivljaja obolelog. Binsvanger zagovara kategoriju Baenosti-u-svet Hajdegera i iz nje izvodi pretpostavku u Odlunosti-ka-smrti, nainu da se ivot osmisli sveu o konanosti postojanja. U razumevanju psihikog ivota uvodi Hajdegerove kategorije, tzv. egzistencijalije, Brigu i Ljubav, prvu kao nain da objasni konanost ivljenja, a drugu kao formu ovekovog uzdizanja iznad Brige. Osnovna kategorija daseinsanalize je, po njemu ipak dimenzija Iskustva, unutar koje izlae i terapijsku dimenziju, tzv. Susret. Bie oveka shvata Binsvanger kao neobjektivizirajuu intencionalnost, kao prisutnost u vremenu i prostoru koja se razvija oko neke ivotne teme, prisutne u svim psihikim stanjima pa i u psihikom poremeaju. Tema se najbolje moe razumeti kroz biografiju, nipoto iz prostog reanja injenica iz ivota pacijenta. Ona se ukazuje kao rezultat traganja za hermeneutikom ivotne istorije, kao produkt istraivanja unutranjeg smisla kontinuiteta obolelog. Daseinsanaliza, po njemu, uz to sagledava i pozitivne strane ivota uvaavajui linu istoriju kao "razgovor" Jastva pacijenta i Sveta obolelog. U vezi sa grupnom psihoterapijom pomenimo i to da je Binsvanger ukazao na potrebu istraivanja kategorije Izmeu, onog to se na specifian nain doivljava u komunikacijama i interakcijama pojedinca sa drugim. Ova kategorija ispunjena je oseanjem Bitiprihvaen-od-nekoga. Daseinsanaliza vodi rauna i o potrebi paralelne i kontinuirane samoanalize terapeuta, pri emu terapeut ne prolazi samo linu analizu tokom edukacije, ne analizira samo svoj kontratransfer nego i sopstvene ivotne konstrukte odnosno smisao tehnike koju primenjuje, a posebno njeno mesto u kontekstu Terapijskog Susreta. Tako na primer, za primenu tehnike slobodnih asocijacija Binsvanger je konstatovao da je pogodna u psihoterapiji, zbog toga, jer tzv. kau-situacija sugerie terapijski doivljaj "Ja se sada leim", pogotovo za one ljude iji ivot se odvija "vertikalno", budui sama tehnika ukljuuje terapiju "u horizontali". Drugo znaajno uenje u okviru daseinsanalize saoptio je Medard Bos, osniva Cirike kole. On je prihvatio egzistencijal-ontoloko shvatanje o prostornosti, vremenitosti, odgovornosti i telesnosti

150

Vida Raki-Glii

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19. Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free Association Books, Lodon Joseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of Psycho-Analysis, 66, 447-454. Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Change: SeJected Papers ofBetty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London King, P. and Steiner, R. (1991): The Freud-Clein Controversies 1941-45, Routledge, London Klein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London Klein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London Klein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). London Klein, M. (1955): The psycho-analytic play technique: its history and significance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975), London Milton, I. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS. Psychoanalytic Psychotherapy, 11,47-58. Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, London Segal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Association Books, London Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, London Segal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of PsychoAnalysis 75: 359-401. Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New York

5.
Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija
Petar Opalic

Uvod
Kao svojevrstan most izmeu ontologije odnosno antropologije, s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzistencijalistia psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila u neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Dravama Amerike, postavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po ideji vajcarskog psihijatra Vira (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalistike psihoterapije naziru se jo daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanaiitiki, i drugi koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenoloki pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju meutim, unutar njega, jo egzistencijalna analiza i logoterapija. Polazei od ideja egzistencijalistikog filozofa Martina Hajdegera (Martin Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovoj sutini ili esenciji, da doivljaj prethodi dogaaju, subjektivno vreme i unutranji

148___________________________________________Vida Raki-Glii anksioznost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva oseanja komunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za ta je potvrda upravo to to analitiar moe da misli. Ovim se pomae analizantu da ponovo integrie otcepljene aspekte selfa - elemente ega izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Kada je re o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje. Razumevanje transfera moe da bude izuzetno kompleksno. Najjednostavniji nain razmiljanja o transferu u analitikoj situaciji podrazumeva odgovore na sledea pitanja: koga ili ta predstavlja analitiar za analizanta u odreenom trenutku, koju nameravanu funkciju ima raspoloenje koje analizant stvara, ta analizant pokuava da uini analitiaru, ta analizant misli da analitiar pokuava da mu uini, kakva je situacija stvorena, u prostoriji, izmeu analizanta i analitiara. Cesto je pogreno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske psihoanalize negativni aspekt transfera. Fokus istraivanja u analizi je ravnotea izmeu negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnih sila. Istina je da analizanti ponekad mnogo tee i uz vie neprijatnosti govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera. O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Dozef (1985). Danas mnogi prihvataju razumevanje transfera kao ne samo analizantovih svesnih i nesvesnih doivljavanja analitiara i stavova prema njemu, ve i analitiara prema analizantu. U tom kontekstu se sve asocijacije analizanta na neki nain (po sadraju, formi ili nameravanoj funkciji) odnose na prirodu transfera. Tokom analize neophodno je da analitiar dosledno diferencira svoja kontratransferna oseanja koja u njemu izaziva analizant -svesna oseanja nasuprot preteno nesvesnim osecanjima, koja ako se ne prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje (acting-out) psihoanalitiara. Model transferno-kontratransfernog odnosa izmeu analitiara i analizanta moe da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnoge nivoe funkcionisanja. esto je i pogreno shvatanje klajnijanske analize da je svaka opservacija analizanta vezana za analitiara ili analitiki proces zasnovana na projekciji a ne na realnosti. Istina je da tokom analize analizant upoznaje linost terapeuta, na manje ili vie (ne) svesnom nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju za analitiara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 149

Pogreno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku panju posveuje unutranjem svetu, a da o spoljanjoj realnosti vodi malo rauna. Istina je da injenice o spoljanjoj realnosti analizanta analitiar ne moe sa sigurnou da zna i oekuje odreena iskrivljenja spoljanjih dogaaja u klinikom materijalu analizanta, ali kontakt sa realnou je izuzetno vaan, i, ponekad je potrebno interpretirati usredsreenost analizanta na odnos sa analitiarem kao bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu 1999. godine u Beogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sirenama i bombama, ve o oseanjima prema analitiaru.

Efikasnost
O ishodu psihoanalitikog tretmana je dosta pisano tokom proteklih sto godina, i ta je tema obraena u drugom poglavlju ove knjige. Malo je literature koja se bavi uporeivanjem ishoda razliitih psihoanalitikih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnom doivljavanju. Takoe, oigledne su tekoe u podvrgavanju psihoanalitikog tretmana sluajnoj kontrolisanoj probi mada se danas sprovode takva istraivanja u velikim svetskim centrima. Najobimnija literatura u vezi sa efikasnou psihoanalitikih intervencija postoji u obliku istorije sluaja ili serije istorija sluaja. Sve su brojnija istraivanja koja se bave validnocu psihoanalitikih hipoteza i teorija. Meutim, danas se jo uvek uglavnom smatra da je psihoanalitiki metod sam po sebi istraivako sredstvo za ispitivanje prirode unutranjeg sveta pojedinca i prirode meuljudskih iskustava.

Literatura
Bion, W. (1962): Learning from experience. In: Seven Servants: Four Works by Wilfred R. Bion. Jason Aronson, New York Bion, W. (1967): A theorv of thinking. In: Second Thoughts. Heinemann, London Britton, R., Feldman, M. and O'Shaughnessy, E. (1989): The Oedipus Complex Today. Kornac Books, London Freud, S. (1917): "Mourning and Melancholia", SE 14: 237-58, Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press (1950-74), London

146___________________________________________ Vida Raki-Gliic slabe i iscrpljuju linost i inhibiraju psiholoki razvoj, intelektualni, emocionalni, kreativni. Cilj psihoanalize je da pomogne pacijentu da reintegrie otcepljene aspekte linosti - elemente ega izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Prihvatajui, toleriui i razumevajuci projekcije pacijenta u analitikoj situaciji, analitiar nudi pacijentu sadravajucu (containing) funkciju koju on vremenom introjektuje. Ti aspekti analitikog iskustva mogu da pomognu pacijentu da povea svoj kapacitet, tako da izdri anksioznosti depresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom, analitiarem kao sa celovitim objektom.

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoanalize su iste kao i kada je re o bilo kom psihoanalitikom tretmanu. Indikacije se odreuju na osnovu dinamikog intervjua kojim se istrauje i vri procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena prikladnosti analize za odreenog pacijenta odnosi se na preliminarno istraivanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Procenjuje se i potencijalna teta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naroito u sluajevima preteeg psihikog sloma, a i potencijalna opasnost koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitiara. Opti inioci prikladnosti - koji ine osobu podesnom za psihoanalizu - jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihiko funkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihikog bola povezanog sa suoavanjem sa istinama o sebi. Posebno indikaciono podruje ine one strukture linosti to ih karakteriu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ili manjom uestalou seansi, ostale nedodirnute, ak i uvrene. Takoe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihikog sloma kod pacijenata sa teim psihikim poremeajima, mogue je u nekim sluajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture psihoanalitikog tretmana. Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje anksioznosti i psihikih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju kod profesionalaca u razliitim psihijatrijskim okolnostima (bolniki i vanbolniki setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima-

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 147

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu kada je re o pacijentima sa psihotinim, graninim i drugim teim poremeajima linosti. Poto svaki ovek ima odreeni kapacitet za psihiko funkcionisanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, moe i da oseti potrebu za psihoanalitikim tretmanom, naroito ako poseduje i dovoljnu radoznalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje linosti i eli da je dublje istrai. Klajnijanska psihoanaliza moe da se primeni u svakom uzrastu (deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostike kategorije (relativno normalni, neurotini, granini i drugi poremeaji linosti, i psihotini).

Tehnika rada i problemi u primeni

Sredite analize u analitikoj situaciji je ono to se deava izmeu pacijenta, analizanta i analitiara upravo onda kada se deava. Rad na odnosu analizant - analitiar ovde i sada omoguava pristup onom nivou unutranje organizacije i funkcionisanja koji bi inae ostao nepristupaan ili neprimeen. Koncepcija transfera ima centralno mesto u psihoanalitikom istraivanju prirode interpersonalnih odnosa analizanta, (kojima se psihoanaliza bavi mnogo vie nego rekonstrukcijom prolosti i na osnovu nje objanjenja sadanjosti -mada se, naravno, bavi i time), i posledinog razumevanja organizacije njegovog unutranjeg sveta. Sutina transfera je u stavu da psihike reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutranji objektni odnosi svake osobe odreuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih odnosa. Analitiar doivljava u analizi ono to doivljavaju objekti u unutranjem svetu analizanta: analizant mu pripisuje razliite uloge i ini da oseca, a ponekad i radi, neto to je specifino za odnos sa konkretnim analizantom. To se odnosi na dananju analitiku praksu uopte, ne samo na klajnijansku. Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fantazija, neprijateljstva, agresije i mrnje koji su, prema Klajnovoj, najneposrednije povezani sa anksioznou koja analizanta najvie ugroava u datom trenutku. Kada se u analizi prepoznaju negativni aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila

144_____________________________________________ Vida Raki-Glii

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujui, ali i obostrano kl'eativan. Ako je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracija moe da napreduje. Ukoliko je taj odnos poremeen, odmah nastaje negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije. Teorijskom odreenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni doprinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, Beti Dozef, Ron Britona i Don Stajnera. Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju psihotinih stanja i uloge narcizma i projektivne identifikacije. On je, takoe, ukazao na nain na koji se autodestruktivni pacijenti okreu smrti, elei da unite svaki doivljaj ivota i da nau stanje bez bola i bez zadovoljstva (1971). Sigal je veoma brzo postala jedan od vodeih zastupnika ideja Melani Klajn, sa linim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih koncepcija. Ona je 1949. saoptila verovatno prvi opis primene nemodifikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizofrenijom u trenutku zapoinjanja leenja. Osim toga Sigalova je ukazala na razliku izmeu pravog simbola i onoga to se simbolie. Deo ega se identifikuje sa objektom, zbog ega se simbol izjednaava sa onim to simbolizuje, vie ne predstavlja objekat ve se prema njemu odnosi kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957). U analitikoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima u edukaciji, psihotinim pacijentima i umetnicima koji su traili pomo zbog blokade stvaralatva. To je omoguilo nastanak njenog poznatog rada o estetici i psihoanalitikom razumevanju kreativnosti, u kome se nije ograniila na prouavanje psihologije umetnika, ve je pokazala kako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodi umetnosti i prirodi razlikovanja izmeu dobre i loe umetnosti. Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psihoanalitikom razumevanju grupnih procesa i psihotinih stanja, o razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za miljenje, o ranim meuljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, to je ve opisano. Dozef je posebnu panju obraala najfinijim nitima interakcije izmeu pacijenta i analitiara u seansi, to je znaajno uticalo na tehniku klinikog rada i na razumevanje upotrebe transfera i kontratransfera u analitikoj situaciji (1989). U svom radu o "adikciji na stanja bliska smrti" ona je ukazala da uas usled straha od unitenja ne mora da se projektuje napolje, u objekat, ve pacijent moe da

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 145

projektuje na analitiara svoje ivotne nagone, oseajuci kako ga osvaja smrt i preputajui analitiaru pitanje preivljavanja (1982). Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne i nesvesne stavove i doivljavanja ne samo pacijenta prema analitiaru, ve i analitiara prema pacijentu. Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu verziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. On je ukazao da psihiki prostor na poetku Edipovog kompleksa postaje triangularni prostor, sa tri vrha: otac, majka i dete. U tom prostoru postoji elastinost odnosa. Trei, iskljueni, moe da bude neprijateljski i remetilaki raspoloen, bez obzira da li je to dete ili jedan od partnera, roditelja. Ali ukoliko je trei, iskljueni, benevolentan, nastaje znaajan deo psihikog aparata, deo sklon razmiljanju, sposoban da opservira sebe i svoje fantazije o roditeljima. To je, takoe, deo psihikog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalost vezanu za spoljanji svet. Najzad, tajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitikog razumevanja kompleksnih naina organizovanja odbrambenih sistema u manje ili vie stabilna psihika sklonita.

Ciljevi
Cilj klajnijanske psihoanalize je pomo pacijentu da razvije dovoljnu snagu koja mu omoguava da tolerie suoavanje sa spoljanjom realnou i sa sopstvenim unutranjim svetom, sa svojim ljubavima i mrnjama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu na kraju novosteena snaga omoguila promenu ravnotee izmeu tih unutranjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prolosti, mada i do nje dolazi, koliko istraivanje i korigovanje (kroz interpretaciju transfera) postojeih interpersonalnih objektnih odnosa, ime se stie razumevanje o organizaciji unutranjeg sveta. Frojd je saeto formulisao cilj psihoanalize kao pomo pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav i rad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti povezane sa nesvesnim fantazijama. Primitivne omnipotentne odbrane od anksioznosti, kao to su spliting i projektivna identifikacija, sutinski

142___________________________________________ Vida Raki-Glii Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od unitenja i fragmentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju sa parcijalnim objektima, a preovlaujuce odbrane su fragmentacija, spliting, projektivna identifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju, izmeu 3. i 6. meseca ivota, karakterie ambivalentan odnos sa celovitim, voljenim objektom, praen strahovima vezanim za krivicu i gubitak. Briga za objekat je posledica uvianja da su i ljubav i mrnja usmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokuaja da se objekt psihiki uniti u unutranjem svetu. Na kraju beba doivljava snanu elju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost se odnosi na strah da e objekt biti oteen napadima ega, a paranoidna anksioznost se odnosi na strah da e self biti oteen napadima objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od preteno psihotinog ka neurotinom funkcionisanju. Meuljudski odnosi (u unutranjem i spoljanjem svetu) postaju kompleksniji, omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavrenstvo. Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan deo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj poziciji ukazuje na nain na koji osoba doivljava spoljanji i unutranji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji u svakom oveku. Svi ljudi imaju, manju ili veu, sklonost prema paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljanjeg sveta napada i kapacitet za integrisanije doivljavanje povezano je sa depresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitiari koriste tu promenljivu ravnoteu da bi se orijentisali u odnosu na kliniko stanje pacijenta i da bi iz onoga ta i kako pacijent govori razumeli kakav je odnos pacijenta prema analitiaru i kakav je njegov doivljaj analitiara - da li su anksioznosti pacijenta preteno primitivne persekutorne prirode ili preovlauje briga pacijenta povezana sa oseanjem krivice, tuge i eljom za obnovom. Meuigra izmeu fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet, jer ima snaan uticaj na linost, boji percepciju i igra znaajnu ulogu u odreivanju onoga to se ini. Od roenja postoji borba izmeu omnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge. Kulminaciju dostie u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznaje majku kao stvarni, celovit i spoljanji objekat, i, istovrenmeno, prepoznaje stvarnost svojih ambivalentnih oseanja. Fantaziju modifikuje iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve vie moe da se upravlja

Klajnijanska psihoanaliza _________________________________________________________ 143 postupcima, ne iskrivljavajui pri tom percepciju realnosti. Meutim, regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji realnosti i dovodi do pogrenog razumevanja i pogrene percepcije koje su u pozadini velikog dela klinike patologije. Sa klinikog gledita, najdragocenije je praenje, paljivo i podrobno, izmena i promenljivosti izmeu dve pozicije u transferu. Analiza ranih infantilnih paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depresivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, konano, omoguava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i da ga internalizuje. Time se ublaava destruktivnost ranog superega, pomae se integracija ega i poveava se njegova snaga.

Koncepcija kontejnmenta
Bion je dalje razradio stav Melani Klajn da su ljubav i razumevanje najznaajniji uslovi da bi beba mogla da prevazie psihotine anksioznosti i stanja dezintegracije. On je istakao da je neophodno da postoje odreene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla da razvije razumljive i dosledne reprezentacije izmeu selfa i drugih objekata, i da bi mogla da misli o sadrajima sopstvene psihe. Zastraujue anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obraene uz pomo spoljanjeg objekta koji stalno brine o bebi, to najee ini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbranama koje pripadaju paranoidno-shizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadraje unutranjeg sveta bebe. Oni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili satanizovani, zloudni, a praeni su poremeenim doivljavanjem selfa i spoljanje realnosti. Suprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osoba koja je sposobna da tolerie takva oseanja, koja je oseajna i emocionalno sadravajua (containing), beba e vremenom moi da introjektuje tu funkciju sadravanja, razvijajui sopstveni kapacitet da sadri takva oseanja i doivljavanja, kreui se ka integrisanijim doivljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema Bionovom modelu beba projektuje u dojku nepodnoljiva oseanja. Majka ih razrauje i ako je njena reakcija primerena beba moe da introjektuje dojku kao kontejner sposoban da obrauje oseanja. Introjekcija takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivne pozicije. Meutim, u projekciji su mogue mnoge stranputice: odnos izmeu kontejnera (sadralac) i kontejniranog (sadranog) moe da

140

________________________________________Vida Raki-Glii

osobu oslobodi od nepodnoljivih doivljavanja, ee dovodi do produbljivanja anksioznosti i straha, poto se self tada oseca ugroenim od brojnih proganjajuih objekata, i pri tom je takav spliting praen projekcijom otcepljenih elemenata selfa, to dovodi do kompleksnih identifikacija, projektivnih i introjektivnih. Spliting podrazumeva nain na koji objekt ili self mogu da budu podcijeni i potom ponovo konstituisani u unutranjem svetu. Kada je re o splitingu objekta, u psihi se stvaraju odvojene reprezentacije, pri emu svaka sadri odreene karakteristike prvobitne reprezentacije. Naj-jednostavniji oblik splitinga objekta je, slino splitingu selfa, njegova podela na dobar i lo deo. Spliting objekta u unutranjem svetu je mogu samo uz odgovarajui spliting u selfu. Objektne reprezentacije sagledane kao sutinski povezane sa aspektima selfa, odreuju delimino prirodu selfa prirodom objekta sa kojim je self u odnosu. Projektivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri kome se u unutranjem svetu deo selfa sa odreenim karakteristikama otcepljuje i premeta ili projektuje u objekat, koji se tada doivljava kao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat sa tim karakteristikama identifikuje: na primer, osoba prestaje da bude svesna hladnoe, ali oseca da je drugoj osobi koja je prisutna hladno. Upotreba projektivne identifikacije zavisi od stava selfa u odnosu na objekt odreen da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivna identifikacija moe da se koristi kao mehamizam odbrane sa namerom da se iz selfa ukloni odreeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi s namerom komunikacije, kako bi se objektu saoptilo odreeno psihiko stanje. U sluaju dubljeg psihikog poremeaja, projektivna identifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat, agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. Na primer, u analitikoj situaciji psihoanalitiar moe da oseti kako je pokrenut, ispunjen ili napadnut psihikim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu postaje nemogue da misli. Takve situacije odigravanja sreu se, naravno, i u svakodnevnom ivotu. Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni u unutranjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakciji izmeu dvoje ljudi: u analitikoj situaciji pacijent moe da navede analitiara da odigra ulogu povezanu sa odreenom projekcijom i tako stvara u spoljanjoj realnosti doivljaj u kome je objekat (analitiar) identifikovan sa odreenim karakteristikama kojih se pacijent priv-

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 141

remeno oslobodio, kao to se oslobodio i svakog saznanja o onome to se dogaa. Na primer, duboko depresivan pacijent neredovno poinje da dolazi na seanse, izazivajui nesigurnost i anksioznost analitiara koji brine da pacijent nije pokuao suicid, a pacijent po dolasku na seansu saoptava da se oseca mnogo bolje.

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je uvela koncepciju pozicija, koje nisu identine sa fazama razvoja. Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristine anksioznosti, objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog procesa. Tokom prvih meseci ivota, beba je izloena anksioznostima koje prete da preplave njen nezreli ego. Beba je strasno bie koje se bori da preivi, da zatiti svoje dobre unutranje objekte i dobre odnose. Izvor anksioznosti moe da bude bebino doivljavanje telesnih senzacija, ali je to i unutranji izvor - nagon smrti. Frojd ga je opisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao snanu mrnju i antiivotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju. Bebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan selfa u objekt koji se doivljava odvojenim od selfa i identifikuje se kao izvor spoljanjeg proganjanja. Za Klajnovu taj objekt je dojka. Poto se dojka identifikuje i sa dobrim iskustvima, kao to je sitost, beba reava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lou, i bori se da u svoj unutranji svet unosi samo dobru dojku. Takav svet parcijalnih objekata, od kojih svaki sadri otcepljene aspekte dobrog i loeg iskustva, zadovoljstva i bola, ima oblik none more u kojoj je sve crno belo, idealno ili maligno. Takvo stanje ega odgovara paranoidno - shizoidnoj poziciji, u kojoj lo objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self. U klinikoj praksi se sree u psihotinim i graninim stanjima. U analitikoj situaciji objekt ili dojku predstavlja nain na koji pacijent doivljava analitiara ili analitiki odnos izmeu sebe i analitiara, i to je ono o emu analitiar govori. U analitikoj situaciji je na sceni borba da se razume lini, meuljudski odnos, i da se razumevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume unutranji i spoljanji svet u kome ivi.

10. Bihejvioralna terapija

Vladan Starevic

Definicija
esto se smatra da je bihejvioralna terapija samo teorija uenja koja je primenjena u praksi. Mada je to velikim delom tano, ovakvo odreenje bihejvioralne terapije je pojednostavljeno i suvie je iroko, jer obuhvata i druge psihoterapijske pravce, na primer kognitivnu terapiju. Bihejvioralna terapija bi se mogla blie odrediti kao niz tehnika i postupaka koje se zasnivaju na pretpostavci da je psihiki poremeaj posledica pogreno nauenog ponaanja, zbog ega je glavni cilj leenja da takvo ponaanje iezne. Jednostavnije reeno, bihejvioralna terapija se bavi menjanjem ponaanja u cilju boljeg zdravlja. Bihejvioralna terapija se zasniva na bihejvioralnom modelu psihopatologije koji odreuje da se moe leiti samo ono to je mogue meriti ili objektivno pokazati, istovremeno odbacujui nagaanja i pretpostavke koje se ne mogu dokazati. Bihejvioralna terapija ima jaku naunu podlogu u eksperimentalnoj psihologiji, to joj omoguava da planira leenje, kao i da predvia i meri njegov ishod, bez iskljuivog oslanjanja na kliniko iskustvo i utisak.

240

Vladari Starevi

Istorija
Bihejvioralna terapija je intuitivno razumljiva i prihvatljiva i zasniva se na odreenim principima zdravog razuma koji su uoeni nekoliko vekova pre nego to je ona postala formalni oblik leenja. Tako je ostalo zabeleeno da je engleski filosof Don Lok savetovao da se strah od aba leci tako to dete koje ih se boji treba najpre da posmatra kako abu neko drugi dri na izvesnom rastojanju, zatim da se abi priblii i gleda je kako skae dok ne prestane da se toga plai, potom da abu dodirne dok je neko drugi dri - i najzad, da abu dri smireno meu svojim rukama, bez straha ili gaenja. Nemaki pesnik Johan Gete (Johann Goethe, 17491832) je u svojoj autobiografiji opisao kako je izlaganjem odgovarajuim situacijama savladao strah od visine, buke, mraka i krvi. Lok i Gete su moda bili prvi bihejvioralni terapeuti, ali njihova "terapija" nije bila zasnovana na jasnoj teoriji i ona nije sprovedena na strukturisan nain. ak su se i Pijer ane i Sigmund Frojd, poetkom dvadesetog veka, zalagali za korienje tehnika bihejvioralne terapije u odreenim situacijama. ane je opisao kako se opsesivno-kompulzivni poremeaj moe leiti tehnikom izlaganja, a Frojd je u leenje fobije od konja kod jednog deaka ukljuio i postepeno pribliavanje konju, kao objektu fobije. Bihejvioralne tehnike za koje su se intuitivno zalagali Lok, Gete, ane, Frojd i drugi, dobile su smisao tek poto se naknadno utvrdilo da su one utemeljene u eksperimentalnoj psihologiji. Eksperimenti Ivana Pavlova (1849-1936), Don Votsona (John Watson, 1878-1958) i Barhus Skinera (Burshus Skinner, 19041990), dali su bihejvioralnoj terapiji vrste osnove, a O. H. Maurerova (O. H. Movvrer, 1939) teorija omoguila je Jozef Volpiju (Josef Wolpe, 1915-1997) da neto kasnije inaugurie prvu tehniku bihejvioralne terapije. Maurer je fobiju odredio kao strah nastao klasinim uslovljavanjem, koji se potom odrava ponaanjem izbegavanja. Drugim recima, izbegavanje potkrepljuje fobiju tako to smanjuje doivljaj straha. Iz toga je proizaao stav da se fobija ne moe uspeno leiti bez uklanjanja izbegavanja. Volpi (1958) je dao kljuni doprinos razvoju bihejvioralne terapije, uvodei sistematsku desenzitizaciju iz koje je kasnije proistekla tehnika izlaganja. Prema Volpiju, do iezavanja straha pri primeni sistematske desenzitizacije dolazi zahvaljujui recipronoj inhibiciji: doivljaj straha nee biti mogu ako se istovremeno izazove stanje, poput miine relaksacije, koje e strah da neutralie. Dakle, sutina sistematske desenzitizacije je u uklanjanju nauenog straha zamiljenim izlaganjem objektima ili situacijama koje izazivaju strah u uslovima kada doivljavanje straha nije mogue (relaksacija). Kao rezultat vie puta ponavljanog "sparivanja" relaksacije i izlaganja fobinim objektima i situacijama, dolazi do procesa razuslovljavanja (tj. desenzitizacije), pa se sve manji strah pojavljuje kao reakcija na fobini objekt ili situaciju; na kraju, osoba naui da fobini objekt vie ne povezuje sa strahom.

Bihejvioralna terapija

24 1

Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagoavana razliitim pacijentima; osim toga, predloeno je nekoliko teorija s ciljem da objasne mehanizme sistematske desenzitizacije, odnosno tehnike izlaganja. Tokom 60-tih, 70-tih i ranih 80tih godina dvadesetog veka bihejvioralna terapija je poela da se sve vie primenjuje u leenju razliitih fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Istraivanja su ukazala da su bihejvioralne tehnike uspene u leenju ovih poremeaja, to je znaajno uticalo na irenje njihove popularnosti. Svemu tome su najvei doprinos dali psihijatri i psiholozi koji su radili u Velikoj Britaniji (Marks, Rachman, Gelder), ali i u drugim zemljama (na primer, Emmelkamp u Holandiji, Foa u SAD, Ost u vedskoj).

Slika 18- Jozef Volpi

Paralelno sa uvoenjem tehnika bihejvioralne terapije u leenju fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja, Masters i Donson (Masters i Johnson, 1970) su u SAD razvili bihejvioralne tehnike za leenje seksualnih disfunkcija. Sa aspekta bihejvioralne terapije, njihov najvaniji doprinos je u odreenju seksualnih disfunkcija kao problema koji se velikim delom moe razumeti kao strah od seksualne nespenosti i u uvoenju koncepcije senzitivnog fokusa u terapiju. Masters i

242______________________________________________Vladan Starevi
Donson su pretee savremene seksualne terapije, koja se dalje razvijala kao poseban oblik psihoterapije, povezujui bihejvioralne, kognitivne i psihodinamike postavke. Tokom 80-tih i 90-tih godina dvadesetog veka na sceni su trendovi integracije bihejvioralne i kognitivne terapije, to je dovelo do razvoja "hibridne" kognitivno-bihejvioralne terapije. Ova integracija je razumljiva, jer i bihejvioralna i kognitivna terapija imaju niz dodirnih taaka u teorijama na kojima se zasnivaju, ali isto tako i u nainu na koji se sprovode. Bihejvioralna terapija daje prednost menjanju ponaanja, a kognitivna menjanju naina razmiljanja, ali nijedna ne iskljuuje drugu, bez obzira ta smatra vanijim u leenju. Osim toga, ponaanje i nain razmiljanja snano utiu jedno na drugo. Mada postoji izvesno rivaliziranje izmeu "ortodoksnih" bihejvioralnih terapeuta (kojima je pripadao i sam Volpi) i "ortodoksnih" kognitivnih terapeuta (kao to je Salkovskis), ipak je veina i jednih i drugih opredeljena za integraciju, pre svega iz pragmatinih razloga. Naime, pokazalo se da u mnogim poremeajima, kombinovani kognitivno-bihejvioralni pristup daje bolje rezultate od "istog" oblika kognitivne ili bihejvioralne terapije. Znaajan doprinos razvoju bihejvioralne terapije u prethodnoj Jugoslaviji dao je Joe Lokar (1939-1998) iz Ljubljane. Jezdimir Zdravkovi (1937-) iz Nia je doprineo irenju uticaja bihejvioralne terapije u naoj sredini i edukovao je brojne terapeute. Slavoljub Radonji (1932-) je omoguio bihejvioralnoj terapiji da stekne vrsto akademsko uporite na Univerzitetu u Beogradu, dok je posle edukacije kod Isaka Marksa u Londonu, ivorad Kastratovi (1941-) u klinikoj praksi primenjivao osnovne principe i tehnike bihejvioralne terapije.

Teorijska osnova
Bihejvioralna terapija se vrsto oslanja na osnovne postulate teorije uenja koji su izvedeni iz eksperimentalne psihologije i opita na ivotinjama to su proslavili ruskog fiziologa Pavlova. Kada je re o strahu kao o fenomenu koji su bihejvioralni terapeuti najvie prouavali, navedeno je nekoliko naina koji objanjavaju kako se strah moe nauiti: klasinim (traumatskim) uslovljavanjem koje je prvi opisao Pavlov, uenjem prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih) i prenosom informacija od drugih. Naravno, strah se ne mora nauiti i sve je vie podataka da neki oblici fobija imaju naslednu komponentu ili da je izbor fobinog objekta u drugim sluajevima (na primcr, mnogi sluajevi fobija od visine, vode ili opasnih insekata) odreen njegovim biolokim smislom ili evolucionom pripremljenocu, jer fobija tada pomae preivljavanju i ouvanju vrste. Neke tehnike bihejvioralne terapije, bez obzira da li se koriste samo u

Bihejvioralna terapija 243 leenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasinom uslovljavanju i na uenju modeliranjem. Operantno ili instrumentalno uslovljavanje, ijem je razumevanju najvei doprinos dao Skiner, posluilo je kao osnova za uvoenje mnogih drugih tehnika bihejvioralne terapije.

Klasino (traumatsko) uslovljavanje

Klasino uslovljavanje odreuje patoloki strah i fobiju kao uslovni refleks, kao to su pokazali Votson i Rajner (Watson i Ravner, 1920). Oni su kod deteta starog 11 meseci po imenu Albert, izazvali strah od belih pacova tako to su ga nekoliko puta izlagali belom laboratorijskom pacovu (uslovni stimulus) zajedno sa neprijatnim /vukom (bezuslovni stimulus) koji dovodi do reakcije straha (bezuslovni odgovor). Albert je poeo da se plai pacova i kada izlaganje pacovu vie nije bilo kombinovano sa izlaganjem neprijatnom zvuku. Tako je strah od belih pacova nauen kao uslovni odgovor na uslovni stimulus. Prvobitno neutralni stimulus (beli pacov) je zahvaljujui ponavljanom kombinovanju sa bezuslovnim stimulusom koji izaziva reakciju straha, postao uslovni stimulus, sposoban da sam izazove strah. Osim toga, na ovom sluaju prikazan je i fenomen generalizacije stimulusa, jer je Albert kasnije poeo da se plai svega to je liilo na uslovni stimulus (pacov) - na primer, belih zeeva i belih kaputa od krzna. Klasino uslovljavanje se jo odreuje i kao traumatsko, zbog toga to traumatski dogaaj kao bezuslovni stimulus moe da se povee sa situacijom u kojoj je on doivljen i koja do tada nije izazivala strah ili nelagodnost. Na taj nain, traumatski doivljaj zaglavljivanja u liftu moe da prethodi fobiji od lifta, kao to panini napad prilikom vonje automobilom moe da bude razlog za kasniju fobiju od vonje automobilom. Prema modelu klasinog uslovljavanja laboratorijski izazvanog straha, uslovni stimulus vremenom gubi snagu da izazove uslovni odgovor (strah) ukoliko se povremeno taj odgovor ne potkrepi kombinovanjem sa bezuslovnim stimulusom. Meutim, u fobijama se to ne dogaa, pa se uslovni odgovor (strah) odrava, bez obzira to izostaje takav spoljanji potkrepljiva. To znai da fobini strah ne ie-

244______________________________________________ Vladan Starevi

zava ni predoavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije nee biti povezan sa neprijatnim, bezuslovnim stimulusom. Zato se odravanje straha objanjava operantnim (instrumentalnim) uslovljavanjem. Mada izgleda pojednostavljeno, klasino uslovljavanje je u sutini uenje bazirano na uspostavljanju veza izmeu dogaaja koji se istovremeno dogaaju (ali se uzajamno potiru kada uslovljavanje eli da se iskoristi u terapijske svrhe). To praktino znai da ako se osoba u isto vreme izloi neemu to jako voli (a to se smatra drutveno nepoeljnim ili za nju tetnim) i neemu stoje neprijatno ili bolno, velika je verovatnoca da e ona prestati to da voli zbog cene koju mora da plati u vidu neprijatnosti ili bola. Ovo je primer bihejvioralne tehnike averzivne terapije u koju su, dakle, ugraeni principi klasinog uslovljavanja.

Kognitivna modifikacija klasinog uslovljavanja -interoceptivno uslovljavanje

Za veinu agorafobinih osoba, ulogu traumatskog iskustva igra napad panike ili neki iznenadni, neprijatni telesni simptom straha, na primer vrtoglavica. Zbog toga e takve osobe izbegavati ne samo mesto na kojem se dogodio prvi napad panike ili na kojem su doiveli vrtoglavicu, nego i druge situacije u kojima bi moglo da doe do toga ili gde se oekuje da se napad ili simptom ponovi. Meutim, ovde nije re o klasinom uslovljavanju, jer telesni simptomi ne predstavljaju uvek i a priori bezuslovne stimuluse za reakciju straha, pa se agorafobini strah tumai kao rezultat procesa interoceptivnog uslovljavanja. Interoceptivno uslovljavanje odreuje da su interoceptivni stimulusi, tj. telesni simptomi (na primer, ubrzan rad srca ili nesvestica) prvobitno bili neutralni u smilsu sposobnosti da izazovu strah, a da je pogreno tumaenje tih simptoma kao znaka nadolazee katastrofe (kognitivna komponenta) kljuno uticalo da oni postanu uslovni stimulusi i dovedu do straha. Pri tome se agorafobine osobe ne boje odreenih situacija ili mesta kao takvih, nego se boje napada panike ili simptoma koje nee moi da dre pod kontrolom, kao i zamiljenih posledica tih simptoma. Napadi panike i simptomi se zato doivljavaju kao opasniji u odreenom kontekstu, tj. u situacijama iz kojih je

Bihejvioralna terapija__________________________________________245

teko pobeci. To objaanjava zato se mnoge osobe sa agorafobijom plae da sednu na zubarsku ili frizersku stolicu, zato se boje letenja, zato imaju strah da voze automobil, zato moraju da budu blizu vrata autobusa ako uopte smeju da se voze autobusom i zato tipino sede na kraju reda u bioskopu ili pozoritu. Model interoceptivnog uslovljavanja ima praktinu vrednost, jer se terapijski postupak u agorafobiji s napadima panike zasniva na kombinovanju kognitivnih i bihejvioralnih tehnika: dok je cilj kognitivnih tehnika izmena pogrenog naina tumaenja telesnih simptoma, bihejvioralna tehnika izlaganja in vivo se primenjuje s ciljem odustajanja od ponaanja izbegavanja i navedenih naina obezbeivanja u tipinim agorafobinim situacijama. Na taj nain se deluje i na situacije koje se izbegavaju, isto kao i na strah od telesnih simptoma i napada panike zbog kojeg se one izbegavaju.

Uenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih)

Fobija se moe pojaviti kao rezultat posmatranja, odnosno imitiranja neke druge osobe, esto u sklopu poistoveivanja sa roditeljskom figurom. Na primer, dete vidi da se majka boji lifta ili nekog insekta, iako ga majka direktno ne ui da se toga plai. Kao rezultat toga, dete moe da preuzme isti strah od roditelja i da se u odgovarajuim situacijama ponaa identino kao roditelj - izbegavanjem ili beanjem. Bihejvioralna tehnika modeliranja iroko se koristi u leenju fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja i temelji na imitiranju terapeuta koji se bez straha izlae situacijama koje kod pacijenta izazivaju strah ili nelagodnost.

Uenje prenosom informacija

Neke fobije se ue tako to se odgovarajue informacije prenose od drugih, najee od roditelja. Na primer, mnoga deca uopte nemaju strah od nekih ivotinja dok im roditelji ne saopte da su one potencijalno opasne. Klasian primer su psi. Bihejvioralna terapija se ne bavi prenosom i obradom informacija, ve je to u domenu kognitivne terapije.

246____________________________________________ Vladan Starevi

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

Za razliku od klasinog uslovljavanja gde do uenja dolazi zahvaljujui manipulisanju stimulusima, uenje na osnovu operantnog uslovljavanja odvija se preko posledica koje odreeni postupci imaju na pojedinca. Skiner (1953) istie da "osoba ne deluje na svet oko sebe, ve svet deluje na nju". U svojoj osnovi, operantno uslovljavanje je u vezi sa uenjem preko pokuaja i greke. To znai da se uenje najpre svodi na mnogobrojne pokuaje da se nae reenje za odreeni problem i da se doe do eljenog cilja. Pri tome se, naravno, ine greke, ali se potkrepi, odnosno naui, ono ponaanje pomou kojeg se resi problem i doe do cilja, kao i ire posmatrano, svako ponaanje koje ublaava strah ili nelagodnost, uklanja bol, spreava kanjavanje ili donosi nagradu. U sklopu modela operantnog uslovljavanja, nije problematino potkrepljivani e pozitivnog i za osobu korisnog ponaanja, ve je nevolja u potkrepljivanju ponaanja koja samo prividno reavaju problem, a u stvari ga ine jo veim. Tipini primeri takvog ponaanja su izbegavanje i beanje iz fobinih situacija i obavljanje prisilnih radnji. Smisao ovih ponaanja je da se smanji strah, nelagodnost i/ili napetost, ali se takvim efektima istovremeno odravaju strah, nelagodnost i/ili napetost. Na taj nain se potkrepljuje fobija, odnosno opsesivno-kompulzivni poremeaj. Osoba koja pribegava izbegavanju ili obavljanju prisilnih radnji boji se ve i da pomisli ta bi se desilo kada bi odustala od takvog ponaanja: ona je uverena da bi prestanak izbegavanja za posledicu sigurno imao pojavu neprijatnih simptoma ili napada panike u odreenim situacijama, kao to bi neizvravanje prisilne radnje dovelo do kakve katastrofe. Principi operantnog uslovljavanja se koriste u bihejvioralnim tehnikama izlaganja fobinim situacijama ili situacijama koje izazivaju potrebu da se izvede prisilna radnja - uz jasnu instrukciju da tom prilikom ne sme da se pobegne ili izbegne bilo ta u toj situaciji, kao i da se pacijent mora odupreti potrebi da izvede prisilni ritual. Tako pacijent ui da ne potkrepljuje ponaanje koje odrava fobiju, odnosno opsesivno-kompulzivni poremeaj. Drugi primer bihejvioralne tehnike koja se zasniva na operantnom uslovljavanju jeste potkrepljivanje (nagraivanjem na razliite

Bihejvioralna terapija__________________________________________247

naine) onih ponaanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovoj socijalizaciji i reintegraciji. S druge strane, izostanak potkrepljivanja (ignorisanje) ili kanjavanje (na primer, oduzimanjem prethodno steenih privilegija) u sluaju asocijalnog ili regresivnog ponaanja tih pacijenata esto pomau da takva ponaanja budu manje izraena.

Ciljevi
Osnovni cilj bihejvioralne terapije jeste iezavanje simptoma modifikovanjem pogreno nauenog, neprilagoenog, ponaanja. Otuda potie i iroko korien termin bihejvioralna modifikacija. Mada bihejvioralna terapija ne zanemaruje druge komponente simptoma i poremeaja (kognitivne, telesne, emocionalne), ona se ipak usmerava na ponaanje koje treba izmeniti, kao i na alternativno, prilagoeno, ponaanje koje valja usvojiti da bi se postiglo izleenje. Zato je opravdano reci da je cilj bihejvioralne terapije usvajanje drugaijeg, korisnijeg, ponaanja isto koliko i odustajanje od ponaanja koje karakterie odreeni poremeaj. Na primer, prvi cilj bihejvioralne terapije u leenju fobije jeste iezavanje straha od odreenih objekata ili situacija prestankom izbegavanja tih objekata ili situacija. Sledeci cilj je ambiciozniji, jer se odnosi na usvajanje ponaanja koja e osobu u budunosti da tite od ponovne pojave fobije i izbegavanja. Mada se to esto ne istie, bihejvioralna terapija ima jo nekoliko vanih ciljeva - uiniti da pacijent bude odgovoran za sopstveno leenje, pomoi mu da se osloni na samog sebe i izbeci da razvije zavisnost od terapeuta.

Indikacije i kontraindikacije
Bihejvioralna terapija je tokom svog razvoja sve vie irila indikaciono podruje, a njene tehnike su koricene u gotovo svim oblicima psihopatologije. Ipak, indikacije za primenu bihejvioralne terapije najvie odreuju podaci o njenoj efikasnosti. Bihejvioralna terapija je indikovana u leenju svih poremeaja u kojima je nedvosmisleno utvrena njena efikasnost. Za jedan broj poremeaja, bihejvioralna terapija predstavlja metod izbora u leenju,

248___________________________________________ Vladan Starevic bez obzira da li se ona primenjuje u kombinaciji sa drugim oblicima leenja i da li se drugi terapijski modaliteti na nju kasnije nadovezuju. Meu ovim poremeajima se nalaze svi oblici specifinih fobija i agorafobija. Bihejvioralna terapija je, takoe, indikovana u leenju mnogih sluajeva opsesivno-kompulzivnog poremeaja i posttraumatskog stresnog poremeaja. Tehnike bihejvioralne terapije, u kombinaciji sa kognitivnom terapijom, esto se koriste i dobre rezultate postiu u leenju paninog poremeaja, socijalne fobije, generalizovanog stanja straha, bulimije nervoze i pojedinih somatoformnih poremeaja. Tehnike bihejvioralna terapije se kombinuju sa drugim terapijskim postupcima i u leenju anoreksije nervoze, gojaznosti, nesanice, seksualnih disfunkcija, seksualnih devijacija (parafilija), tikova i impulsivnog ponaanja kod dece. Bihejvioralne tehnike mogu da se koriste u cilju kontrole antisocijalnog ponaanja dece i odraslih, kao i u leenju depresije, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Bihejvioralna terapija se esto primenjuje u sklopu rehabilitacije hroninih shizofrenih pacijenata. Bihejvioralna terapija ima mesto i kao pomono ili dodatno sredstvo u leenju pojedinih telesnih i psihosomatskih bolesti i u posebnim situacijama u klinikoj medicini. Primer za ove indikacije su migrena, iritabilni kolon, sindromi hroninog bola, astma, hipertenzija, stanje posle infarkta miokarda i neeljeni efekti terapije citostaticima u sklopu leenja malignih oboljenja. Bihejvioralna terapija se moe sprovoditi samo kod osoba koje su motivisane za ovaj vid leenja i koje razumeju i prihvataju ciljeve i tehnike leenja. Ona je kontraindikovana kod osoba koje aktivno zloupotrebljavaju alkohol i druge psihoaktivne supstance. Kod njih se ovaj vid leenja moe uspeno primeniti tek poto se sprovede detoksikacija i uspostavi apstinencija. Analogno tome, bihejvioralna terapija nije indikovana u leenju akutno i floridno psihotinih i maninih pacijenata, kao i izrazito depresivnih, suicidalnih pacijenata. Bihejvioralna terapija moe biti od koristi tek u kasnijim fazama leenja ovih oboljenja, kada je njihova simptomatologija manje burna. Korienje direktnog kanjavanja (na primer, izazivanjem bola) kao tehnike bihejvioralne terapije predstavlja zloupotrebu principa na kojima se temelji bihejvioralna terapija i nema mesta u leenju.

Bihejvioralna terapija 249

Bihejvioralna analiza
Preduslov za primenu bihejvioralne terapije je detaljna bihejvioralna anali/a. Cilj ovih postupaka jeste da i terapeut i pacijent razumeju interakcije izmeu inioca koji dovode do poremeaja i onih koji ga odravaju. Zato svaka bihejvioralna analiza treba jasno da navede inioce: -Koji predstavljaju predispoziciju za pojavu poremeaja (na primer, odrastanje uz majku koja je bila sklona da na svaki stres reaguje povlaenjem i izbegavanjem); -Koji su precipitirali pojavu poremeaja u odreenom tre-nutku (na primer, iznenadna pojava vrtoglavice na ulici kod osobe koja ve due vreme ima brane probleme); - Koji odravaju poremeaj (na primer, izbegavanje brojnih situacija zbog straha od pojave vrtoglavice i drugih simptoma u tim situacijama ne dozvoljava osobi da se uveri da se nita opasno ne bi dogodilo u takvim situacijama i na taj nain odrava poremeaj). Osim razumevanja inioca koji predisponiraju, precipitiraju i odravaju poremeaj, u bihejvioralnoj analizi vanu ulogu igra i razumevanje odnosa izmeu oseanja (afektivna komponenta), stavova i verovanja (kognitivna komponenta) i ponaanja (bihejvioralna komponenta). Sutina kliniki dobre bihejvioralne analize nalazi se u preciziranju naina na koji predispozicija, precipitirajui dogaaj, posledice neprilagoenog ponaanja, oseanja, stavovi i verovanja, utiu na uestalost, intenzitet i upornost maladaptivnog ponaanja. Razumevanje tih uticaja omoguava terapeutu da lake i bre postigne osnovni cilj - promenu ponaanja. Bihejvioralna analiza treba da uzme u obzir i ciljeve i oekivanja koja pacijent ima od leenja. Konano, bihejvioralni terapeuti ne mistifikuju analizu pacijenta, ve je diskutuju s pacijentom. Ciljevi takvog postupka su viestruki: zajedniko razumevanje kljunih problema pacijenta i utvrivanje ponaanja koja valja menjati, obezbeivanje saradnje izmeu terapeuta i pacijenta, aktivno uee pacijenta u planiranju leenja i zajedniko odreivanje ciljeva leenja. Bihejvioralna analiza predstavlja hipotezu o iniocima i okolnostima koje su kod konkretnog pacijenta kljuno uticale na pojavu i

250______________________________________________ Vladati Starevi

odravanje poremeaja. Budui daje analiza samo hipoteza, ona predstavlja polaznu osnovu za planiranje leenja i pojedini njeni elementi mogu da se menjaju tokom terapije, u zavisnosti od toka lecenja i eventualne pojave novih inilaca i okolnosti koje bacaju drugaije svetio na pacijenta i njegov poremeaj. Na osnovu bihejvioralne analize koju je prodiskutovao s pacijentom, terapeut na kraju procenjuje da li je bihejvioralna terapija sa odgovarajuim planom i ciljevima u tom trenutku indikovana za pacijenta. Poslednji korak je izbor terapijske tehnike koja bi za pacijenta bila najoptimalnija.

Tehnike bihejvioralne terapije

Zajedniko svojstvo gotovo svih tehnika bihejvioralne terapije, a naroito tehnika koje se koriste u leenju fobija, jesu voenje evidencije o detaljima terapijskog postupka (na primer, koliki je stepen straha pacijent doiveo pri izvoenju odreenog terapijskog zadatka) i domai zadaci koje pacijent treba da izvrava izmeu terapijskih seansi. U osnovi bihejviorizma se nalazi premisa da se svako ponaanje i svi simptomi mogu meriti, a njihovo merenje pre, tokom i po zavretku bihejvioralne terapije, sprovodi se iz sledecih razloga: -Objektivizacija stanja pacijenta, jer i pacijent i terapeut mogu imati slepe mrlje prilikom procenjivanja psihopatologije pacijenta; -Kvantifikovanje ciljeva koje pacijent eli da postigne; -Registrovanje izraenosti odreenih ponaanja i simptoma pre poetka lecenja, u toku i na kraju lecenja; -Praenje napretka tokom lecenja i posledino prilagoavanje tempa i naina lecenja postignutim rezultatima ili revizija ciljeva lecenja; -Procena ishoda i uspenosti lecenja. Merenje u bihejvioralnoj terapiji se sprovodi pomou standardizovanih instrumenata, ali i na osnovu slobodne procene, tj. preko subjektivnih jedinica nelagodnosti. Osim podataka koji se merenjem simptoma i samoposmatranjem dobijaju od pacijenta, veoma su vani podaci dobijeni na osnovu posmatranja pacijentovog ponaanja kako od strane terapeuta, tako i osoba koje pacijenta poznaju i s njim su u srodstvu ili ive u zajednici. O svemu tome se vodi briljiva evidencija (za pacijenta u obliku dnevnika) i porede rezultati dobijeni samo i

Bihejvioralna terapija

251

heteroprocenjivanjem ponaanja pacijenta. Za procenu ishoda leenja su vani direktno posmatranje ponaanja pacijenta u odgovarajuim (na primer fobinim) situacijama i gde god je to mogue, precizno merenje onog to je postignuto (na primer, merenje telesne teine kod pacijenata koji lece gojaznost bihejvioralnim tehnikama). Ponaanje pacijenta moe da najobjektivnije proceni neutralni terapeut, koji nije ukljuen u leenje pacijenta ili koji ak i ne zna kako se pacijent leci ili u kojoj fazi leenja se nalazi. Ovo nije praktino za rutinski kliniki rad, ali je pogodno u istraivake svrhe. Kao to je ve istaknuto, primeni bihejvioralne terapije treba da prethodi detaljna bihejvioralna analiza iji su glavni ciljevi da utvrdi ta dovodi do neprilagoenog ponaanja i koji inioci ga odravaju. Leenje se potom tako planira da se deluje u pravcu otklanjanja i jednih i drugih inilaca, esto i uz korienje drugih terapijskih tehnika. Na primer, ako bihejvioralna analiza pokae da strah od posledica napada panike na javnom mestu (kao to je ponienje u sluaju pada zbog nesvestice) odrava ponaanje izbegavanja u agorafobiji s paninim poremeajem, veoma je vano da se tehnikama kognitivne terapije menjaju ovakve pogrene predstave.

Izlaganje (ekspozicija)
Najznaajnija, najvie koriena i najefikasnija tehnika bihejvioralne terapije jeste sistematsko i plansko izlaganje (ekspozicija). Teorijska osnova za primenu izlaganja se nalazi u Maurerovoj teoriji iz koje proizlazi da je uslov za iezavanje straha prestanak izbegavanja, to se postie direktnim izlaganjem fobinom objektu (Mowrer, 1939). Bez obzira na primarnu orijentaciju terapeuta, danas postoji opte slaganje da se fobije ne mogu uspeno leiti bez izlaganja odgovarajuim fobinim objektima ili situacijama. Izlaganje je derivat sistematske desenzitizacije koju je u praksu uveo Volpi (1958). Ona poiva na eksperimentalno potvrenom modelu uklanjanja nauenog straha zamiljenim izlaganjem stimulusima koji izazivaju strah u uslovima kada doivljavanje straha nije mogue. U skladu s tim, najvanije komponente ove tehnike su: 1. Zamiljeno izlaganje situacijama i objektima koji izazivaju strah; 2. Relaksacija pre izlaganja, jer se na taj nain smanjuje mo gunost doivljavanja straha prilikom izlaganja (miina relaksacija

252______________________________________________ Vladan Starevi

aktivira parasimpatiki nervni sistem, usporavajui rad srca, poveavajui periferni protok krvi i stabilizujui neuromiini sistem, to inhibira hiperaktivnost simpatikog nervnog sistema koja karakterie stanja straha). Ovakvo ponavljano izlaganje u kombinaciji sa relaksacijom dovodi mehanizmom reciprone inhibicije do razuslovljavanja, odnosno desenzitizacije. Osim recipronom inhibicijom, efikasnost izlaganja u leenju fobinih strahova kasnije je tumaena i na druge naine, od kojih se neki pozivaju na kognitivne, pa i na neurofizioloke i biohemijske mehanizme. Sa striktno bihejvioralnog stanovita, efikasnost izlaganja se danas uglavnom pripisuje habituaciji i gaenju. Habituacija (navikavanje) je mehanizam suprotan senzitizaciji i oznaava sve manje izraen strah pri ponavljanom izlaganju objektima i situacijama koje su izazivale strah. Gaenje se odnosi na sve slabiju izraenost straha i napokon, iezavanje straha, kao posledicu izostajanja oekivanih, neeljenih posledica pri ponavljanom izlaganju fobinim objektima. Izlaganje se kao tehnika bihejvioralne terapije sprovodi na vie naina, to najvie zavisi od oblika straha ili fobije koji se leci i karakteristika pacijenta. Prva razlika se odnosi na primenu relaksacije: dok se neki terapeuti dre klasinih postavki da je relaksacija neophodna za sprovoenje izlaganja, veina bihejvioralnih terapeuta danas ne poklanja toliku panju relaksaciji, jer strah koji se doivi prilikom izlaganja (a koji relaksacija treba da ublai ili neutralie) ne utie bitno na ishod leenja. Ako se, ipak, koristi relaksacija, postoji nekoliko naina da se ona sprovede: najee tehnikom progresivne miine relaksacije, ali i autogenim treningom, hipnozom, zamiljanjem, pa i jogom. Prilikom kombinovanja izlaganja i relaksacije, pacijentima koji pokazuju jae tendencije izbegavanja nesumnjivo vie koristi izlaganje, dok pacijentima koji pri izlaganju fobinim situacijama doivljavaju ekstremno izraene telesne simptome, moe vie da pomogne relaksacija (Ost i sar., 1982). Ako se pacijent u fobinoj situaciji vie plai odreenih telesnih simptoma koji predstavljaju korelat straha ili nain ispoljavanja napada panike (na primer, tahikardija, nedostatak vazduha ili vrtoglavica), moe se primeniti interoceptivno izlaganje (izlaganje vetaki izazvanim telesnim simptomima).

Bihejvioralna terapija__________________________________________253

Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li se izlaganje sprovodi: 1.Zamiljanjem ili uivo (in vivo); 2.Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem; 3.Samostalno ili uz pomo terapeuta ili partnera. Osim ako priroda fobine situacije ne dozvoljava izlaganje in vivo, ono ima prednost, jer daje bre i trajne rezultate. Isto tako, veina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in vivo onim fobinim objektima koji izazivaju najvei strah i ova tehnika se obino izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se unapred predoava da nee moi da pobegne iz situacije u kojoj e se suoiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slina preplavljivanju, osim to se izlaganje sprovodi zamiljanjem. Zbog intenziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja, ova tehnika se ne preporuuje pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima. U leenju nekih specifinih strahova (na primer, straha od letenja zbog mogunosti da za vreme leta doe do napada panike i potrebe da se nekud pobegne) moe se primeniti izlaganje zamiljanjem. Dva su razloga koja odreuju da li e se koristiti ova tehnika: prvo, nemogunost praktinog izvoenja izlaganja in vivo i drugo, nemogunost postepenog izlaganja. U sluaju straha od letenja, pacijenti ne mogu da se izlau situaciji koje se plae na nain na koji se izlau veini agorafobinih situacija: i pet minuta i dva sata letenja je za njih podjednako zastraujue. Izlaganje zamiljanjem izvodi se prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje rezultate i za sprovoenje ove tehnike je potrebna vea motivacija i imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamiljanjem, veina bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju. Poto se nije pokazalo da je izlaganje fobinim situacijama zamiljanjem efikasno u leenju agorafobije, samostalno i postepeno izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najee koristi u leenju ovog poremeaja. U leenju nekih oblika specifine fobije, najefikasnije je postepeno izlaganje, koje se u poetku sprovodi u prisustvu i uz pomo terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamiljanjem, posle ega se prelazi na izlaganje in vivo.

Bihejvioralna terapija _______________________________________________________ 253 Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li se izlaganje sprovodi: 1.Zamiljanjem ili uivo (in vivo); 2.Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem; 3.Samostalno ili uz pomo terapeuta ili partnera. Osim ako priroda fobine situacije ne dozvoljava izlaganje in vivo, ono ima prednost, jer daje bre i trajne rezultate. Isto tako, veina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in vivo onim fobinim objektima koji izazivaju najvei strah i ova tehnika se obino izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se unapred predoava da nee moi da pobegne iz situacije u kojoj e se suoiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slina preplavljivanju, osim to se izlaganje sprovodi zamiljanjem. Zbog intenziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja, ova tehnika se ne preporuuje pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima. U leenju nekih specifinih strahova (na primer, straha od letenja zbog mogunosti da za vreme leta doe do napada panike i potrebe da se nekud pobegne) moe se primeniti izlaganje zamiljanjem. Dva su razloga koja odreuju da li e se koristiti ova tehnika: prvo, nemogunost praktinog izvoenja izlaganja in vivo i drugo, nemogunost postepenog izlaganja. U sluaju straha od letenja, pacijenti ne mogu da se izlau situaciji koje se plae na nain na koji se izlau veini agorafobinih situacija: i pet minuta i dva sata letenja je za njih podjednako zastraujue. Izlaganje zamiljanjem izvodi se prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje rezultate i za sprovoenje ove tehnike je potrebna vea motivacija i imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamiljanjem, veina bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju. Poto se nije pokazalo da je izlaganje fobinim situacijama zamiljanjem efikasno u leenju agorafobije, samostalno i postepeno izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najee koristi u leenju ovog poremeaja. U leenju nekih oblika specifine fobije, najefikasnije je postepeno izlaganje, koje se u poetku sprovodi u prisustvu i uz pomo terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamiljanjem, posle ega se prelazi na izlaganje in vivo.

254______________________________________________ Vladan Starevi

Da bi izlaganje bilo to efikasnije, korisno je da se pacijent izlae fobinom objektu na razne naine. Na primer, ako se pacijent boji pasa, on moe da gleda odgovarajue slike na slajdovima i videofilmove na kojima se psi prikazuju u raznim situacijama i/ili da slua magnetofonsku traku na kojoj je snimljen lave. U leenju fobije od krvi, povreivanja i injekcija, pacijenti se neposredno pre izlaganja odgovarajuim fobinim stimulusima podvrgavaju specijalnoj proceduri iji je cilj da privremeno ubrza puls i povisi krvni pritisak, kako tokom izlaganja ne bi dolo do vazovagalne sinkope, odnosno naglog usporenja sranog ritma i snienja krvnog pritiska, to bi moglo da dovede do kolabiranja. U novije vreme se u pojedinim centrima uz pomo kompjuterske tehnologije primenjuje izlaganje virtuelnim fobinim objektima i situacijama. Ova tehnika je dala dobre rezultate u leenju klaustrofobije i fobija od visine, letenja i pojedinih ivotinja (pauka). Postepeno izlaganje in vivo u leenju agorafobije Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se to ponaanje smatra glavnim razlogom za odravanje agorafobije. Pacijent se direktno izlae situacijama koje izazivaju strah. Tretman je strogo individualizovan i zasniva se na odreivanju specifinog profila mesta i situacija kojih se pacijent plai i koje izbegava. Poto se oformi hijerarhija ili lestvica agorafobinih mesta i situacija na osnovu stepena straha koji one kod pacijenta izazivaju i njihovog sledstvenog izbegavanja, pacijentu se zadaju zadaci da se postepeno ali svakodnevno, izlae prvo onim situacijama koje izazivaju najmanji strah, a potom situacijama koje dovode do veeg stepena straha i koje se vie izbegavaju. Tako se terapijski zadaci sastoje od etapa koje pacijent postepeno osvaja dok ne postigne konani cilj. Pacijent se na kraju izlae onim situacijama koje dovode do najjaeg straha i koje on najvie izbegava. Zlatno pravilo prilikom izlaganja je da pacijent zbog straha nikako ne napusti zadatak (odnosno situaciju kojoj se izlae) i da ostane u situaciji dok strah ne pone da se smanjuje. to se vie pacijent plai odreene situacije, to ee i due treba da joj se izlae. Tokom leenja se svakodnevno registruju vreme koje je pacijent proveo obavljajui zadatak, simptomi koji su se pojavili pri izvoenju zadatka i jaina straha koja je tom prilikom doivljena. Na taj nain se

Bihejvioralna terapija

255

prati napredak u leenju i na osnovu tih podataka se s pacijentom zajedniki planiraju sledeci zadaci. Izlaganje novim mestima ili situacijama se sprovodi poto je stepen straha prilikom izlaganja prethodnoj situaciji bio sveden na minimum ili je za pacijenta bio podnoljiv, uz veoma malo ili nimalo simptoma. Optimalno je (mada ne uvek izvodljivo) da se istovremeno radi na savlaivanju straha od tri agorafobine situacije. Pacijenti se sami izlau agorafobinim situacijama, mada je u najteim oblicima agorafobije prihvatljivo da u poetku obavljaju zadatke u pratnji osoba u koje imaju poverenja, ukljuujui i terapeuta. Od pacijenata se oekuje da zadatke obavljaju i izmeu terapijskih seansi i da o tome, takoe, vode evidenciju. Zadaci koji due traju i obavljaju se u kontinuitetu (nekoliko sati dnevno svakog dana) daju bolje rezultate od zadataka koji traju krae ili se obavljaju uz due pauze (svakog drugog ili treeg dana). Istraivanja su pokazala da rezultati mogu biti isto tako dobri ako pacijenti obavljaju zadatke samostalno, pomou specijalizovanih prirunika i uputstava - bez ikakve profesionalne pomoi ili uz minimalnu intervenciju terapeuta (Ghosh i sar., 1988). Ipak, za agorafobine pacijente koji su potpuno vezani za kuu, neophodno je da terapeut bude vie angaovan, tj. da on s pacijentom planira zadatke, da ga usmerava, savetuje i ohrabruje, kao i da to ee prati napredak u leenju, pa i da mu pomogne tako to e ga pratiti pri izlaganju pojedinim situacijama. Da bi se izbeglo potkrepljivanje zavisnosti, sekundarne dobiti i drugih maladaptivnih ponaanja, generalno se ne preporuuje da terapeut odlazi u kune posete kod agorafobinih pacijenata koji su vezani za kuu. lanovi porodice ili druge bliske osobe mogu da budu ukljueni u planiranje i izvoenje zadataka. Grupna bihejvioralna terapija moe da olaka pacijentima izvoenje zadataka i da intenzivira njihovo izlaganje. Prilikom izvoenja zadataka primenjuju se i postupci pomou kojih pacijenti suzbijaju napetost i strah. Ti postupci su neke od tehnika kognitivne terapije (menjanje stavova i verovanja s ciljem da se pacijent uveri da moe da izdri u agorafobinoj situaciji, da mu se tu nee nita katastrofalno dogoditi i da e moi da se snae. Odvraanje panje od stimulusa koji bi mogli da pojaaju strah), paradoksalna intencija (zamiljanje najgoreg to moe da se dogodi na

256

_________________________ Vladan Starevi

zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korienje ovih metoda i tehnika je od sekundarnog znaaja u odnosu na izlaganje in vivo, ali olakava izlaganje i mnogima omoguava da od njega ne odustanu. U leenju agorafobije moe se kombinovati izlaganje in vivo sa lekovima. Meutim, takav terapijski postupak je kontroverzan. Dok mnogi kliniari na osnovu iskustva tvrde da ovakvo kombinovanje ima sinergistiki efekat, veina bihejvioralnih terapeuta-istraivaa u to sumnja, naroito ako se benzodiazepini kombinuju sa izlaganjem (Marks i sar., 1993). Pretpostavlja se da benzodiazepini, ali ne i antidepresivi, ometaju uspeno izvoenje zadataka tako to usporavaju uenje i otupljuju emocionalno proivljavanje tokom procesa habituacij'e. Osim toga, pre(postav/ja se da je uenje novih vetina oteano dok je osoba pod dejstvom benzodiazepina, pored ostalog i zato to benzodiazepini esto ometaju proces pamenja. Neki autori veruju da uenje pod uticajem leka ne moe da se prenese na situacije u kojima se lek ne koristi. Meutim, za imipramin se pretpostavlja da prilikom izlaganja moe da smanji anticipatorni strah i da na taj nain povea efikasnost ove bihejvioralne tehnike. U praksi se najee izlaganje in vivo nadovezuje na farmakoterapiju: takav postupak mnogim pacijentima omoguava da prihvate izlaganje i stepen straha im smanjuje na podnoljiv nivo. Izlaganje i spreavanje rituala Izlaganje i spreavanje rituala se koristi u leenju opsesivnokompulzivnog poremeaja, a u modifikovanom obliku i u leenju bulimije nervoze. Ova tehnika se bazira na odreenju prisilnih radnji kao sredstva pomou kojeg se smanjuju ili neutraliu napetost ili strah, obino izazvani prisilnim mislima. Poto je efekat prisilnih radnji kratkotrajan, one se neizbeno onavaju, a tako prisine rade odravaju opsesivno-kompulzivni poremeaj. Izlaganje i spreavanje rituala se sprovodi tako to se pacijent instruira da se planski i postepeno izlae situacijama koje kod njega izazivaju potrebu da izvri odreenu prisilnu radnju, tj. ritual. Tada pacijent mora da odoli iskuenju da izvri ritual, odnosno da se odupre potrebi da obavi prisilnu radnju. Izlaganje i spreavanje rituala je naroito efikasno onda kada klinikom slikom dominiraju prisilne radnje. Tipian primer su rituali

Bihejvioralna terapija 257 pranja i ienja: na primcr, poto se sa pacijentom dogovori da ne i/begava dodirivanje kvaka na vratima i slinih "kontaminiranih" objekata, posle svakog izlaganja takvoj situaciji pacijent treba sebe da sprezi da uini ono to je po automatizmu navikao, recimo da ne pribegne dugotrajnom pranju ruku. Kao i u leenju fobija, izlaganje se obino vri postepeno i pacijent se u poetku nalazi u situacijama koje ga najmanje navode da izvri prisilnu radnju. Spreavanje rituala mnogim pacijentima teko pada, zbog ega su neki skloni da odustanu od ovakvog leenja, dok se drugi ispomau antiopsesivnim lekovima (na primer, klomipraminom ili fluoksetinom). Ako je pacijent dugo vremena provodio obavljajui prisilnu radnju, u poetku leenja je nerealno da se on u potpunosti odrekne svog rituala. Tada je cilj da se znaajno smanji trajanje rituala: jedan sat umesto tri sata tuiranja, kao i pranje ruku svaki drugi put mogu pacijentu da pokau kako postepeno uspostavlja kontrolu nad prisilama. U leenjc rituala pranja i ienja esto se ukljuuju ukucani koji treba to vie da kontaminiraju zajedniki prostor u kojem ive (i da na taj nain pomognu u izlaganju pacijenta), ali i da imaju strpljenja u odnosu na pacijenta i da ga nagrauju svaki put kada pokae da ulae napor u borbi protiv prisila. U leeu prisilnih misli, kao i nekih prisilnih radi u ijoj se osnovi nalaze kompleksna oseaa i kognitivni mehanizmi (na, krivica i/ili doivljaj prenaglaene odgovornosti), tehnike bi-hejvioralne terapije se kombinuju sa kognitivnom terapijom ili se koristi samo kognitivna terapija.

Modeliranje
Terapija modeliranjem se sprovodi tako to pacijent na poetku posmatra kako se terapeut bez ikakvog straha izlae fobinom objektu, a potom on ponavlja (imitira) terapeuta, kada je za to spreman. Ovaj oblik leenja se, takoe, sprovodi postepeno, prema unapred formiranoj hijerarhiji fobinih objekata i situacija. Modeliranje se koristi u leenju fobija kod dece, ali se moe primeniti i u leenju agorafobije, a ponekad i u terapiji opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Tehnika se zasniva na teoriji o socijalnom uenju koja u etiologiji fobija pored uslovljavanja, potencira kognitivne inioce i posmatranje fobinog ponaanja (Bandura, 1977).

258____________________________________________ Vladan Starevi

Uenje socijalnih vetina

Uenje socijalnih vetina obuhvata razne tehnike iji su ciljevi da osoba moe slobodno da izraava svoja oseanja, da bude u stanju da se izbori za ono to je za nju vano, bolje komunicira i lake reava probleme i/ili da moe da dri pod kontrolom sklonost da reaguje impulsivno. Ove tehnike se baziraju na bihejvioralnim principima sticanja socijalnih vetina, pa kombinuju demonstriranje ponaanja koje se eli nauiti, voenje i usmeravanje pacijenta, uvebavanje u praksi i stalno pruanje povratne informacije ("fidbeka") o tome koliko je pacijent napredovao, ta treba da menja, kako da pobolja postignute rezultate, itd. Uenje socijalnih vetina se oslanja na razne postupke u zavisnosti od specifinih ciljeva koji se ele postii. Osim socijalne fobije, indikaciono podruje za ove tehnike su shizofrenija, depresija, impulsivno i antisocijalno ponaanje, kao i pojedini poremeaji linosti.

Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka

Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka (poznata i kao averzivna terapija) je kontroverzna tehnika zbog koje je kritikovana i itava bihejvioralna terapija. Ova tehnika iz etikih razloga danas ima veoma ograniene indikacije i retko se primenjuje u leenju seksualnih devijacija, a jo rede i kao pomono sredstvo u terapiji alkoholizma. Sutina averzivne terapije je u tome da se neprilagoeno ponaanje eliminie direktnim ili indirektnim kanjavanjem. Meutim, kanjavanje nema uvek takav efekat, a ponekad moe da pozitivno potkrepi i samo ponaanje koje se eli eliminisati. Ranije su se kao sredstvo kanjavanja koristili blagi strujni udari u trenucima kada seksualno devijantna osoba proivljava svoju seksualnu fantaziju. Na taj nain je takva osoba uila da povezuje seksualnu devijantnost sa kanjavanjem u cilju odustajanja od devijantnog seksualnog ponaanja. Alkoholiari su leeni tako to su na mestima na kojima obino konzumiraju alkohol najpre uzimali sredstva koja izazivaju muku i povraanje, posle ega su pili alkoholno pie, pa su na taj nain uili da povezuju alkohol sa izuzetnom neprijatnou.

Bihejvioralna terapija__________________________________________259

Danas se umesto kanjavanja, u leenju osoba sa parafilijama koristi veoma sloena tehnika koja devijantne seksualne fantazije postepeno povezuje sa zamiljanjem raznih neprijatnih situacija ili negativnih posledica devijantnog seksualnog ponaanja. Ova tehnika zahteva izuzetno jaku motivaciju pacijenta i daje dobre rezultate samo u leenju pojedinih oblika seksualnih devijacija.

Tehnike kontrole stimulusa

Tehnike kontrole stimulusa se najee primenjuju u leenju gojaznosti i nesanice. One se sprovode u sledeim etapama: -Identifikovanje ponaanja koje treba kontrolisati (na primer, preteran unos hrane); -Identifikovanje stimulusa koji kljuno utiu na to ponaanje (na primer, uzimanje hrane na razliitim mestima i u razliitim situa cijama, kao i uz druge aktivnosti); -Istovremena kontrola i ponaanja i stimulusa koji na njega utiu (na primer, obedovanje samo na jednom mestu i u odreeno vreme, uz pridavanje panje tanoj koliini hrane koja je uneta, analogno brojanju zalogaja); -Potkrepljivanje, odnosno nagraivanje ponaanja koja pomau da se smanji unos hrane (na primer, dogovor da osoba sebe nagradi aktivnou koju voli svaki put kada uspe da unos hrane dri pod kon trolom). Kontrola stimulusa se u leenju pojedinih poremeaja svodi na niz instrukcija iji je cilj da se izmene odreene navike. Na primer, ovako izgledaju instrukcije u leenju nesanice: -Ii u krevet samo onda kada vam se spava; -Koristiti krevet i spavau sobu samo za spavanje i seksualne aktivnosti (dakle, ne itati ili ne pisati u krevetu, ne gledati televizijski program iz kreveta, ne jesti i ne raditi nita drugo u krevetu ni danju ni nou); -Ustati iz kreveta i otii u drugu prostoriju kad god ne moete da zaspite za 15-20 minuta i vratiti se u krevet tek kada vam se po novo spava; -Ustajati ujutru u isto vreme bez obzira na to koliko ste sati spavali prethodne noi; -Ne spavati preko dana.

260______________________________________________ Vladan Starevi

Ekonomija etona
Ekonomija etona je prvi put koriena kao dodatno sredstvo u rehabilitaciji i resocijalizaciji hroninih, psihotinih pacijenata po velikim duevnim bolnicama. Naziv tehnike potie od toga to su takvi pacijenti u zamenu za poeljno ponaanje dobijali etone s kojima su mogli da neto kupe ili da ih iskoriste na neki drugi nain koji je njima odgovarao. U raznim varijantama ekonomija etona se koristi i danas, pri emu se najee kombinuju pozitivni potkrepljivai (na primer, pohvale osoblja, odobravanje drugih pacijenata na grupnim sastancima, dozvoljavanje pacijentu da vie vremena provede u aktivnostima koje mu prijaju, pribavljanje odreenih privilegija) - a njihov cilj je podravanje konstruktivnog ponaanja pacijenta. Naravno, regresivno, agresivno ili destruktivno ponaanje pacijenta se ne potkrepljuje, ali se ni ne kanjava direktno. Takvo ponaanje za posledicu najee ima privremeno ukidanje prethodno steenih privilegija, ograniavanje vremena koje pacijent provodi u obavljanju svoje omiljene aktivnosti, privremeno iskljuivanje iz uea u zajednikim aktivnostima ili zahtev da se pacijent suoi sa negativnim efektima svog ponaanja na okolinu i da te efekte ublai odgovarajuim postupkom. Modifikovana ekonomija etona se koristi kao dopunsko sredstvo u leenju i rehabilitaciji ne samo hroninih psihotinih pacijenata, nego i mentalno retardiranih osoba, autistine dece, dece sa teim poremeajima u ponaanju i vladanju, kao i pacijenata sa lakim do umereno izraenim oblicima demencije.

Ostale tehnike
Meu brojnim bihejvioralnim tehnikama nalaze se i postupci za menjanje odreenih radnji, navika i ponaanja, kao to su tikovi, grickanje noktiju, upanje dlaka i kose i preterano eanje, a kod dece i sisanje palca. Sve se ove tehnike oslanjaju na zamenu postojee radnje ili navike nekom novom, koja je inkompatibilna sa prethodnom i zapravo je toliko inhibira na je na kraju i onemoguava. U leenju depresije se danas vie koriste kognitivne nego bihejvioralne tehnike, mada i ove druge imaju istaknuto mesto i pokazale su izvesnu efikasnost. Meu njima centralna uloga pripada tehni-

Bihejvioralna terapija_____________________________________

261

kama iji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koriste se tehnike koje treba da pomognu pacijentu da uspostavi uobiajeni nivo aktivnosti i da odustane od pasivnog i regresivnog ponaanja koje samo odrava depresivno stanje. Najzad, u bihejvioralnoj terapiji depresije koriste se i tehnike koje pacijentu vraaju samopouzdanje, uei ga kako da reava probleme i bude vetiji u socijalnim interakcijama. Sve ove tehnike pomau da se pacijent uvcri da postoji izlaz iz depresije, koju bihejvioralni i kognitivni terapeuti esto odreuju kao slanje nauene bespomonosti.

Tekoe koje se javljaju u toku leenja

Postoji i/,vestan paradoks u bihejvioralnoj terapiji koji ini da su neki pacijenti u najmanju ruku /bunjeni, jer im je teko da razumeju ta se od njih oekuje. S jedne strane, bihejvioralna terapija je primer izrazito direktivnog leenja, koje se moe shvatiti suvie bukvalno u smislu da je najvanije da se sluaju instrukcije terapeuta i izvravaju zadaci koje on postavlja. S druge strane, bihejvioralna terapija promovie saradnju pacijenta i terapeuta i to vee, aktivno uee pacijenta u procesu leenja. Zato se neretko postavlja pitanje optimalnog terapijskog odnosa u sprovoenju bihejvioralne terapije. Da bi se izbegli nesporazumi, veoma je vano da terapeut jasno predoi pacijentu da bihejvioralna terapija poiva na saradnji i jasnom dogovoru izmeu pacijenta i terapeuta o ciljevima i nainu sprovoenja leenja, pri emu obe strane imaju odreene uloge i odgovornost u procesu leenja. Do takvog dogovora je ponekad teko doi zato to terapeut nije dovoljno ubcdljiv ili zato to pacijent ima nerealna oekivanja od leenja ili se unapred stavlja u pasivnu poziciju i oekuje od terapeuta da on za njega obavi posao. Tada se pacijentu moe predloiti i probni period od 2-3 nedelje leenja bihejvioralnim tehnikama. Edukovanje pacijenata o prirodi njihovog poremeaja moe da se nekima uini kao nepotrebno ili dosadno dranje lekcija. Ipak, ishod bihejvioralne terapije u velikoj meri zavisi od toga u kojoj meri pacijent razume principe, tehnike i ciljeve takvog leenja, kao i razloge za korienje bihejvioralnih, a ne drugih tehnika. Mada trajanje leenja bihejvioralnom terapijom valja unapred priblino ograniiti na odreen broj seansi, ovog pravila se ne treba

262

Vladan Starevi

kruto drati, kako zbog toga to se ne moe leenje svih pacijenata uklopiti u fiksni okvir od odreenog broja seansi, tako i zbog specifinih potreba svakog pacijenta koje se moraju uvaavati. Izvesno je da e bihejvioralni terapeuti koji unapred svojim pacijentima saopte da se posle 12 ili 16 seansi prekida svaki terapijski kontakt izmeu njih biti doivljeni kao ljudi koji svoj posao obavljaju rutinski i bez uivljavanja u specifine potrebe svojih pacijenata i da e zato biti manje uspeni od terapeuta koji ostavljaju mogunost dodatnih seansi i produenog leenja ukoliko se proceni daje to potrebno. Ipak, najvei problem u primeni bihejvioralne terapije je motivacija pacijenta, pa je neophodno pacijente stalno podravati i hrabriti. Mada je odgovarajua motivacija neophodna za uspeh svakog leenja, u bihejvioralnoj terapiji se nailazi na specifine tekoe. Ovo se naroito uoava kod fobinih pacijenata, jer oni uvek imaju opciju da odustanu od terapije i da i dalje izbegavaju odreene objekte ili situacije. Tehnike bihejvioralne terapije koje se baziraju na izlaganju zahtevaju od pacijenata da uloe prilian napor i da kod sebe izazovu jo veu napetost i strah da bi ih na kraju savladali. Neki pacijenti odustaju od izlaganja, jer ne veruju da mogu da izdre veu nelagodnost ili da put do iezavanja straha vodi preko doivljaja jo jaeg straha. S druge strane, neki pacijenti su previe nestrpljivi, ele da se odmah oslobode svih strahova i teko prihvataju hijerarhijsko odreivanje fobinih situacija i postepeno izlaganje. U takvim sluajevima je veoma vano pacijentima objasniti zato primena tehnika ne treba da bude ni ishitrena ni proizvoljna. Neki pacijenti se posle poetnih uspeha u sprovoenju izlaganja (faza leenja koja je meu pacijentima poznata u argonu kao medeni mesec) obeshrabre, jer im se tokom izlaganja vrate pojedini simptomi ili strah ili im se dogodi da izbegnu odreenu situaciju ili iz nje pobegnu. Tada je terapeutov zadatak ne samo da ohrabri pacijente da nastave s leenjem, nego i da im ukae da su ciklusi uspona i padova normalna pojava u leenju, ba kao i u svakodnevnom ivotu. Jo jednu tekou predstavlja tendencija nekih pacijenata da svesno ili nesvesno sabotiraju leenje. Oni to ine nepridravanjem terapijskih instrukcija, na primer ponaanjem po principu kretanja linijom manjeg otpora (izlaganje koje traje krae nego to je dogovoreno), korienjem talismanskih sredstava (kutija sa tabletama anksiolitika) koja im prilikom izlaganja pruaju iluziju sigurnosti ili izbe-

Bihejvioralna terapija

263

gavanjem da se izlaganju podvrgavaju planski i kontinuirano, jer im se ini daje to nepotrebno. Mnogi pacijenti pruaju otpor prema voenju evidencije o zbivanjima tokom leenja. Ovo je naroit problem u naoj kulturi, gde ne postoji obiaj merenja sopstvenih oseanja, pa i straha, i paljivog registrovanja simptoma. Neki pacijenti u zahlevu da se vodi takva evidencija vide mehanicistiko i dehumanizovano leenje. Zato nije preporuljivo po svaku cenu insistirati na tome. U tim sluajevima je daleko vanije sauvati terapijski odnos, a pri tome ipak imati globalnu predstavu kako se pacijent osecao izmeu terapijskih seansi, da li je stepen straha ili nelagodnosti vei ili manji, podnoljiv ili neizdrljiv, u kojoj meri pacijent i dalje pribegava izbegavanju i drugim maladaptivnim ponaanjima, koliko su izraeni simptomi, itd. Zbog svega navedenog, nisu retki pacijenti (do 40% u nekim istraivanjima) koji ne pristaju na leenje bihejvioralnim tehnikama ili odustaju od njih ve posle prvih tekoa. Takvim pacijenatima valja pomoi ukazivanjem na druge oblike leenja koji bi im u toj fazi mogli biti od koristi: od psihoanalize preko psihodinamike psihoterapije, eklektike i suportivne terapije do hipnoze. Izvesno je da e povoljne rezultate dati bilo koji psihoterapijski postupak koji e, bar kada je u pitanju leenje fobija, pacijenta ubediti da treba da se izlae fobinom objektu. esto se deava da fobini pacijenti prihvate tehniku izlaganja, a opsesivni tehniku izlaganja uz spreavanje rituala, tek poto stepen napetosti i straha smanje na podnoljivi nivo uz pomo lekova (benzodiazepina ili antidepresiva). U sluajevima kada pacijenti uzimaju lekove, dogaa se da napredak koji postignu tokom kombinovanog leenja farmakoterapijom i bihejvioralnom terapijom pogreno pripiu leku, to ih onda jo vie vezuje za lek. U tim situacijama je neobino vano da pacijent moe ispravno da odmeri uinak leka u odnosu na efekte bihejvioralnih tehnika i napor koji je sam uloio u svoje leenje.

Efikasnost
Budui da se bihejvioralna terapija u velikoj meri oslanja na merenje simptoma i ponaanja pre i posle leenja, ona jako dri i do efikasnosti svojih tehnika. I zaista, brojna istraivanja su pokazala da su neke tehnike bihejvioralne terapije uspene u tolikoj meri daje leenje

264______________________________________________ Vladan Starevi

odreenih poremeaja praktino nezamislivo bez njihove primene. Ovo se naroito odnosi na specifine fobije i agorafobiju. U leenju agorafobije je izmeu 60% i 96% pacijenata posle sprovedenog leenja postepenim izlaganjem in vivo bilo uglavnom bez simptoma ili su ispoljavali samo minimalno izbegavanje. Ono to je naroito vano jeste da se ovakav ishod kod veine odravao ak 8 godina posle zavrenog tretmana (Burns i sar., 1986). Recidivi po prestanku formalnog leenja agorafobije izlaganjem relativno su retki - u oko 10% sluajeva. Od specifinosti pacijenta i prirode agorafobije, kao i od konkretne terapijske situacije, zavisi kakav program izlaganja e se koristiti. Izlaganje mogu da uspeno sprovode i terapeuti ije osnovno profesionalno usmerenje nije bihejvioralno, ali se najbolji rezultati postiu ako je izlaganje sistematino, u sklopu strukturisanog protokola. Dodatna prednost je to ovakvo leenje ne zahteva mnogo vremena i to se moe izvesti tokom 2 do 3 meseca u 1020 seansi. Istraivanja su pokazala da je izlaganje in vivo najefikasnija tehnika i u leenju razliitih oblika specifinih fobija: fobije od ivotinja (Ost i sar., 1991), visine (Bourque and Ladouceur, 1980), letenja (Howard ei sar., 1983), zubara (Jerremalm i sar., 1986) i uguenja (McNallv, 1986). Na ishod leenja specifinih fobija izlaganjem in vivo utiu varijacije u nainu na koji se sprovodi izlaganje. To se odnosi na trajanje pojedinanih izlaganja i uestalost izlaganja, stepen terapeutove angaovanosti i modifikacije tehnike izlaganja u leenju posebnih oblika specifine fobije, na primer fobije od krvi, povreivanja i injekcija. Za razliku od agorafobije, u leenju specifine fobije se ee praktikuje da se pacijent izlae u prisustvu terapeuta i to tokom kraeg vremenskog perioda. Izlaganje zamiljanjem i modeliranje mogu, takoe, da budu efikasni u leenju pojedinih specifinih fobija. Efikasnost tehnika bihejvioralne terapije u leenju drugih poremeaja neto je manja, iako te tehnike zauzimaju vano mesto u njihovom leenju i esto se kombinuju sa farmakoterapijom. Ovo se odnosi na izlaganje i spreavanje rituala u leenju opsesivnokompulzivnog poremeaja i razne bihejvioralne tehnike u leenju post-traumatskog stresnog poremeaja (sistematska desenzitizacija, preplavljivanje, produeno izlaganje, izlaganje kroz sistematsko priseanje ili zamiljanje traumatske situacije, implozivna terapija).

Bihejvioralna terapija

265

U leenju drugih stanja straha, kao i u leenju bulimije nervoze, sve se vie kombinuju tehnike bihejvioralne i kognitivne terapije. Kognitivno-bihejvioralni terapijski protokoli prilagoeni specifinim oblicima stanja straha pokazali su znaajnu efikasnost u leenju paninog poremeaja (kontrola panike, koja ukljuuje izlaganje vetaki izazvanim telesnim sezacijama koje su sline simptomima to se pojavljuju tokom napada panike). U neto manjoj meri, kombinovana kognitivno-bihejvioralna terapija efikasna je i u leenju socijalne fobije (grupna kognitivno-bihejvioralna terapija ije su komponente modifikovano izlaganje in vivo, izlaganje zamiljanjem i preko odglumljenih socijalnih interakcija tokom seansi) i generalizovanog stanja straha. Efikasnost bihejvioralnih tehnika u drugim poremeajima je daleko manje ispitivana i odgovarajui podaci o efikasnosti potiu iz preliminarnih izvetaja ili studija koje, uz retke izuzetke, ne zadovoljavaju istraivake standarde. Bez obzira na to, postoji saglasnost da su mnoge bihejvioralne tehnike korisne u leenju niza oboljenja, naroito kada se kombinuju sa drugim oblicima leenja, na primer sa farmakoterapij om.

Edukacija
Edukacija bihejvioralnih terapeuta ne traje toliko dugo kao formalna edukacija psihoanalitikih terapeuta. Tokom poslednjih godina se u edukaciji esto koriste kursevi koje sprovode priznati bihejvioralni terapeuti. Ovi kursevi se obino sastoje od teorijske komponente, prikaza sluaja i supervizije. Uspeno zavren kurs predstavlja dovoljnu kvalifikaciju za bavljenje bihejvioralnom terapijom. U pozadini relativno jednostavnog naina da se stekne ova kvalifikacija nalazi se ambicija bihejviorista da se omogui to veem broju terapeuta da primenjuju i ire bihejvioralnu terapiju, ali i da ih edukacija to manje kota. Osim toga, edukacioni kursevi su esto usko specijalizovani za primenu bihejvioralnih tehnika u leenju odreenih oblika psihopatologije. Sasvim u skladu s tim, kao i sa pragmatinom orijentacijom bihejviorista, istraivanja su pokazala da su psihijatrijske sestre obuene da sprovode bihejvioralnu terapiju u leenju fobija, prisilnih radnji,

266___________________________________________ Vladan Starevi seksualnih disfunkcija i seksualnih devijacija, postizale isto tako dobre rezultate u leenju kao i psiholozi i psihijatri (Marks, 1981, Starevi i Bogojevi, 1996). Edukacijom u bihejvioralnoj terapiji nisu obuhvaene samo osobe koje su profesionalno angaovane u domenu mentalnog zdravlja. Mnogi laici, pa i pacijenti, edukuju se da primene odreene bihejvioralne tehnike, pomaui ne samo sebi, nego i drugima. Ovaj trend je posebno naglaen u zemljama u kojima su trokovi leenja visoki i gde je bihejvioralna terapija naroito razvijena. Potpunija edukacija iz bihejvioralne terapije traje nekoliko godina i sprovodi se u relativno malom broju centara u svetu. Ovi centri su najee povezani sa akademskim institucijama, pa se u njima sprovode i intenzivna istraivanja u domenu bihejvioralne terapije i teorije uenja. Jedan broj bihejvioralnih terapeuta se posle zavrene edukacije gotovo u potpunosti posveuje istraivakim aktivnostima, to, takoe, svedoi o znaaju koji bihejvioristi pridaju potvrdi naela na kojima se zasniva bihejvioralna terapija, kao i potvrdi efikasnosti bihejvioralnih tehnika u praksi. Danas se vie bihejvioralnih terapeuta mo/e nai meu psiholozima nego meu psihijatrima, to je dobrim delom posledica injenice da je bihejvioralna terapija utemeljena u eksperimentalnoj i akademskoj psihologiji i da su kliniki psiholozi bolje pripremljeni da se bave bihejvioralnom terapijom.

Literatura
Bandura A (1977): Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englevvood Cliffs. Bourque P, Ladouceur R (1980): An investigation of various performancebased treatments with acrophobics. Behaviour Research and Therapy, 18:161-170. Burns LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral data. Behavior Therapy, 17:580-591. Eysenck HJ (1959): Learning theory and behavior therapy. Journal of Mental Science, 105:61-75. Ghosh A, Marks IM, Carr AC (1988): Therapist contact and utcome of selfexposure treatment for phobias: A controlled study. British Journal of Psychiatry, 152:234-238. Howard WA, Murphy SM, Clarke JC (1983): The nature and treatment of fear of flying: A controlled investigation. Behavior Therapy, 14:557-567.

Bihejvioralna terapija

26 7

Jerremalm A, Jansson L, Ost LG (1986): Individual response patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of dental phobia. Behaviour Research and Therapy, 24:587-596. Marks IM (1981): Cure and Care of Neurosis: Theory and Practice of Behavioural Psychotherapy. Wiley, New York. Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, et al. (1993): Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162:776787. Masters WH, Johnson VE (1970): Human Sexual Inadequacy. Churchill, London. McNally RJ (1986): Behavioral treatment of choking phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17:185-188. Mowrer OH (1939): A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcing agent. Psychological Review, 46:553-565. Ost LG, Johansson J, Jerremalm A (1982): Individual response patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 20:445-460. Ost LG, Salkovskis PM, Hellstrom K (1991): One-session therapist-directed exposure versus self-exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy, 22:407-422. Skinner BF (1953): Science and Human Behavior. The Free Press, New York. Starevic V, Bogojevi G (1996): Integrativna terapija agorafobije s paninim poremeajem - Teorijske osnove, primena i rezultati. Psihijatrija danas, 28:271-310. Watson JB, Rayner R (1920): Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology 3:1-14. Wolpe J (1958): Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford University Press, Stanford

11.
Kognitivna psihoterapija
Vladan Starevi

Definicija
Kognitivna psihoterapija je terapijski sistem koji se zasniva na teoriji o psihikim poremeajima koju je formulisao Aron Bek (Aaron Beck, 1921-). Cilj leenja je da pacijenti naue da podnose simptome, da im ne obraaju panju i/ili da reavaju probleme ispravljanjem greaka i zabluda u procesima tumaenja, procenjivanja, razumevanja, zakljuivanja i donoenja odluka, kao i menjanjem odreenih pretpostavki koje pacijenti imaju o sebi, drugima, svojoj okolini, prolosti ili budunosti i za koje se veruje da doprinose pojavi i/ili odravanju psihikih poremeaja. Da bi postigli ovaj cilj, pacijenti sarauju sa terapeutom u terapiji koja je direktivna, strukturisana i vremenski ograniena i oslanja se na terapijske tehnike koje su doivele empirijsku proveru. Kognitivna terapija je fokusirana na precizno definisane probleme i kao i bihejvioralna terapija, pridaje veliki znaaj rigoroznom merenju sopstvene efikasnosti. Tokom poslednjih 10-15 godina sve je vie terapeuta koji svoju orijentaciju opisuju kao kognitivno-bihejvioralnu, bez obzira da li u

270________________________________________________Vladan Starevicx

svom radu vie koriste kognitivni ili bihejvioralni model psihopatologije, odnosno kognitivne ili bihjevioralne tehnike. Danas je relativno malo terapeuta koji bi za sebe rekli da imaju isto kognitivnu ili isto bihejvioralnu orijentaciju. Ipak, iz didaktikih i konceptualnih razloga vano je da se ova dva bliska psihoterapijska pravca prikau odvojeno.

I storija
Kognitivni terapeuti obino navode da se poreklo kognitivne terapije moe nac'i jo u uenju filosofa stoika iz prvog i drugog veka nae ere. Tako se esto parafrazira izjava Epikteta (Epictet, oko 50 do oko 130) da ljude ne uznemiravaju stvari same po sebi, nego nain na koji oni te stvari doivljavaju. Lucije Anej Seneka (oko 4 p.n.e. do 65) se pozivao na razumna i logina objanjenja u pokuaju da ovek sebi olaka frustracije u svakodnevnom ivotu, kao i razna neprijatna oseanja. Neka od Senekinih "uputstava" puno lie na intervencije kognitivnih terapeuta koje bismo danas nazvali "paradoksalnim". Tako je jednom, Seneka svom prijatelju dao sledei savet: "Ako eli da se oslobodi svih briga, pretpostavi da e se ono to se boji da se moe dogoditi, sigurno dogoditi". U kasnijem razvoju filosofije, gledita Emanuela Kanta (Immanuel Kant, 1724-1804) su posebno aktuelna za kognitivnu teoriju i terapiju. On je verovao da postoji sutinska razlika izmeu objekata i pojava samih po sebi, koji nisu dostupni saznanju i doivljaja tih objekata i pojava, koji prethodno prolaze kroz "filter" primarno postojeih saznajnih struktura. Drugim recima, objektivno postojea stvarnost se ne moe saznati, nae znanje o svetu oko nas je uvek prebojeno naim doivljajem tog sveta. U 20. veku, fonnulisanju kognitivne teorije i pojavi kognitivne terapije prethodili su razvoj eksperimentalne psihologije, bihejviorizam i psihoanaliza. Jednim delom, kognitivna teorija je nastala zbog toga to eksperimentalna psihologija i bihejviorizam nisu mogli da na zadovoljavajui nain objasne kompleksna ponaanja i razvoj kognitivnih funkcija, dok se psihoanalizi zameralo na insistiranju na nesvesnom, dugotrajnoj terapiji, interpretaciji transfera kao kljunoj terapijskoj tehnici i proizvoljnosti u proceni ishoda leenja. Na pojavu kognitivne teorije i terapije, takoe, uticali su an Pijaeov (Jean Piaget, 1896-1980) opis kognitivnog razvoja deteta i razvoj kognitivne psihologije i psiholingvistike, emu su krupan doprinos dali ameriki lingivista Noam omski (Noam Chomsky, 1928-) i Lav Vigotski (Lav Vygotsky, 1896-1934). Iz ovih trendova su kasnije nikle posebne, multidisciplinarne akademske aktivnosti, koje prouavaju procese obrade podataka i bave se informacionim sistemima, kako onim prirodnim (kod ljudi), tako i vetakim (kod raunara). Danas su te discipline esto obuhvaene terminima kognitivne nauke ili informacione nauke i u njima se

Kognitivna psihoterapija

27 1

ukrtaju psihologija, lingvistika, filosofija, neuronauke i inenjering (veslaka inteligencija). Zanimljivo je da su oba pionira kognitivne terapije, Albert Elis (Albert Ellis, 1913-) i Bek, najpre proli kroz edukaciju iz psihoanalize. Elis je jo 1962. godine inicirao racionalno-emotivnu terapiju (RET) i formulisao danas uveni model psihopatologije, poznat kao A-B-C model, gde je A aktivirajui dogaaj, B su verovanja ili odreeni kognitivni procesi, a C su posledice u smislu emocionalne reakcije (ili poremeaja). Drugim recima, prema Elisu (1962, 1970), neuroza je posledica iracionalnih verovanja, ija je sutina u nerealnim ili preteranim oekivanjima. Ova verovanja se ispravljaju logikim preispitivanjem pacijentovih verovanja kroz diskusiju i debatu.

Slika 19-AronBek
Otprilike u isto vreme kada je Elis objavio svoje prve radove i nezavisno od njega, Bek je prouavao obrasce razmiljanja kod depresivnih pacijenata i objavio da se kod njih redovno mogu nai negativni doivljaj sopstvene linosti, okoline u kojoj ive i njihove budunosti. Ovaj kognitivni obrazac depresivnih pacijenata je

272____________________________________________ Vladati Starevi

uskoro postao poznat kao kognitivni trijas depresije, a Bek je potom razvio kognitivnu teoriju depresije, koristei originalne koncepcije kognitivnih shema, kognitivnih distorzija i automatskih misli. U daljem toku je racionalno-emotivna terapija bila potisnuta (mada nije iezla), dok je Bek razvio sistem leenja, koji je najpre (60-tih i 70-tih godina 20. veka) bio korien u depresiji, pa potom u raznima stanjima straha (od 80-tih godina 20. veka pa sve do danas), da bi se indikaciono podruje potom proirilo na gotovo sve oblike psihopatologije. Tako je tokom perioda kratkog za psihoterapijski pravac, kognitivna terapija prela put od novog naina leenja do jednog od najuticajnijih psihoterapijskih pokreta, bez kojeg je teko zamisliti savremenu psihijatrijsku i psihoterapijsku scenu. Nekoliko inilaca je doprinelo ovakvom uspehu kognitivne terapije. Neki od njih objanjavaju i irenje bihejvioralne terapije (vea potreba za kraim i efikasnim oblicima leenja iji e efekti biti dugotrajni, utemeljenost na istraivanjima, insistiranje na potvrdi efikasnosti), dok neki inioci objanjavaju uspeh kognitivne terapije - na primer, njenu otvorenost prema raznim uticajima i disciplinama, generalno manji stepen dogmatinosti njenih lidera i privlanost zbog pozivanja na razumna i relativno jednostavna objanjenja psihikih poremeaja. Kognitivna terapija se uglavnom irila iz dva centra: jedan je u Sjedinjenim Dravama Amerike i pod rukovodstvom Beka i njegovih sledbenika, dok je drugi vremenom ponikao u Velikoj Britaniji, u Oksfordu, gde su glavni protagonisti bili Dejvid Klark (David Clark), i Pol Salkovskis (Paul Salkovskis). Kao i u sluaju bihejvioralne terapije, i kognitivnu terapiju su uglavnom preuzeli kliniki psiholozi, bez obzira to su osnivai i kognitivne i bihejvioralne terapije bili psihijatri. Tokom poslednjih nekoliko godina i u drugim zemljama pojavili su se centri u kojima se edukuju terapeuti iz kognitivne i kognitivno-bihejvioralne terapije i gde se, takoe, sprovode istraivanja u domenu ovih oblika leenja. Kao to je ve istaknuto, u poslednje vreme su naglaeni trendovi kombinovanja i integracije kognitivne i bihejvioralne terapije. Ovo proimanje je dovelo do zanimljivih polemika, ali i do razvoja novih teorija. Na sceni nije samo tehniki eklekticizam (kombinovanje tehnika koje su komplementarne jedna drugoj), ve ima pokuaja i teorijske integracije zahvaljujui ideolokoj bliskosti. Zbog toga ne udi zapaanje da je za neke istaknute kognitivno-bihejvioralne terapeute danas teko rei da li vie naginju kognitivnoj ili bihejvioralnoj terapiji, odnosno odgovarajuim teorijskim polazitima. Neki smatraju da su podele na kognitivnu i bihejvioralnu terapiju postale izline i veslake i da su polemike o primatu ponaanja ili kognitivnog funkcionisanja suvine kad se ima u vidu njihovo neodvojivo preplitanje. Ipak, utisak je da se kognitivna terapija nalazi u veoj ekspanziji i da danas dominira nad bihejvioralnom terapijom.

Kognitivna psihoterapija

273

Teorijska osnova
Osnovna postavka kognitivne teorije i terapije jeste da nain miljenja u najirem smislu, a preciznije nain tumaenja, procenjivanja, obrade podataka i zakljuivanja, odreuje oblik emocionalnog reagovanja, pa i psihopatologiju uopte. U daljoj razradi teorije, Bek je pretpostavio da nekoliko kognitivnih fenomena odreuju pojavu emocionalnih poremeaja. Ovi fenomeni su automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme. Automatske misli su tako nazvane, jer se pojavljuju spontano, osoba ih najee nije ni svesna ili ako ih je svesna, ne dovodi ih u pitanje, odnosno ne suprotstavlja im se. Drugim recima, automatskim mislima se dozvoljava da utiu na osecanja i da upravljaju ponaanjem. One su najblie povrini, pa su zato prve koje se u procesu lecnja idcntifikuju. Ove misli imaju specifian odnos sa vrstom osecanja koja izazivaju. Tako se kod depresivnih pacijenata esto mogu otkriti automatske misli kao to su "Nita ne vredim" i "Za mene nema budunosti", dok se kod pacijenata sa stanjima straha nalaze ovakve automatske misli: "Dogodie se neto loe, ako ne budem stalno bio na oprezu" ili "Ako me ponovo uhvati panika sasvim u se izgubiti". Kognitivne distorzije se odnose na greke u tumaenju i procesu obrade podataka, koje dovode do negativnih, nepovoljnih i pogrenih zakljuaka ili te zakljuke potkrepljuju. Bek i drugi kognitivni teoretiari i terapeuti su opisali vei broj kognitivnih distorzija, meu kojima se izdvajaju selektivno fokusiranje, proizvoljno zakljuivanje, uoptavanje, preterivanje ili minimiziranje, personalizacija, dihotomizacija, katastrofisanje i imperativizacija. Selektivno fokusiranje. Selektivno fokusiranje se odnosi na pridavanje panje samo jednom aspektu odreene situacije i donoenje (obino negativnog) zakljuka o itavoj situaciji na osnovu tog aspekta. Proizvoljno zakljuivanje. Proizvoljno zakljuivanje je zakljuivanje bez dovoljno argumenata ili dokaza koji bi podrali odreen zakljuak ili zakljuivanje koje ak protivurei objektivnom stanju stvari. Uoptavanje. Uoptavanje je zakljuivanje o celini na osnovu jednog njenog dela za koji osoba pogreno pretpostavlja da verno predstavlja celinu.

274______________________________________________ Vladan Starevi

Preterivanje ili minimiziranje. Preterivanje ili minimiziranje se odnosi na preterivanje svega to je negativno i zanemarivanje ili ak negiranje onog to je pozitivno, sve u cilju potkrepljivan]a negativne predstave ili suda. Personalizacija. Personalizacija se odnosi na tendenciju osobe da sebe dovede u vezu sa dogaajima ili stvarima koje se pojavljuju i odvijaju sasvim mimo nje, pri emu se to povezivanje sprovodi na negativan nain. Na primer, osoba misli daje ona kriva stoje njen ef nervozan. Dihotomizacija. Dihotomizacija je tendencija da se razmilja u dihotomnim ekstremima, dakle crno-belo, odnosno sve ili nita. Ono to se nalazi izmeu ekstrema, ne uzima se u obzir, odnosno previa se, kao da ne postoji. Katastrofisanje. Katastrofisanje je sklonost da se sve tumai na najgori ili najnepovoljni]i mogui nain. Imperativizacija. Imperativizacija se odnosi na oekivanja da osoba i njena okolina moraju da se ponaaju prema nekim krutim pravilima ili shemama, koje se ne smeju izneveriti. Kognitivne sheme su duboko usaeni obrasci razmiljanja o sebi i svetu, koji odreuju nain tumaenja, procenjivanja i zakljuivanja. Za sheme se veruje da se formiraju tokom razvoja, pod dejstvom razliitih uticaja, ali najvie onih koji potiu od roditelja. Ovo su primeri shema kod depresivnih osoba: "Svi moraju da me vole; ako me ne vole, neto nije u redu sa mnom", "Sve u ivotu treba sam da resim; ako zatraim pomo, to je znak slabosti". U navedenim primerima se nalaze dva tipa kognitivnih shema. Jedan predstavljaju bezuslovna verovanja (kao to su "Svi moraju da me vole" i "Sve u ivotu treba sam da resim"), a drugi su uslovne pretpostavke ("Ako me ne vole, neto nije u redu sa mnom", "Ako zatraim pomo, to je znak slabosti"). Razlikovanje verovanja od pretpostavki je vano zato to su verovanja tee dostupna i mnogo su manje podlona korekciji, budui da imaju totalitarni karakter. Kognitivne sheme dovode do emocionalnog poremeaja tako to negativno utiu na nain na koji se tumae odreena zbivanja. Na slici 20 je dat primer kako odreena kognitivna shema doprinosi da se pojavi depresivno raspoloenje.

Kognitivna psihoterapija

27 5

Slika 20 - Uticaj kognitivne sheme na pojavu odreene emocionalne reakcije

Dogaaj

Niko mi se nije obratio.

Kognitivna shema Ako me ljudi ignoriu, to znai da me ne 4< vole. Ako me ne vole, onda nita ne -l vredim. Obrada dogaaja Nije sluajno to mi se niko nije obratio. Ignorisali su me. i i Ne vole me. Zakljuivanje i l Oseanje Neraspoloenje, tuga Ovde je vano naglasiti da se zbivanja i pojave uvek tumae u skladu sa kognitivnom shemom, odnosno da kognitivna shema dozvoljava samo tumaenja koja je osnauju ili potkrepljuju. Istovremeno, takva tumaenja dovode do poremeaja, jer se stvara doivljaj da osobi preti opasnost ili da je ugroena na neki drugi nain (odbacivanjem, neuspehom, predstojeim gubitkom). Dakle, postojanje odreenih shema predstavlja predispoziciju za pojavu emocionalnog poremeaja, a kada se poremeaj ve razvije, odgovarajue kognitivne sheme potpuno preplavljuju osobu i sasvim odreuju njen sveukupni doivljaj sebe i okoline, prolosti i budunosti.

Ciljevi
Najvaniji cilj kognitivne terapije jeste menjanje naina na koji pacijenti tumae, procenjuju i razumeju pojave i dogaaje u spoljanjem svetu, zbivanja u sopstvenom telu, sopstveno ponaanje i/ili ponaanje drugih ljudi. Ovaj cilj je tako formulisan upravo zato to se veruje da pogreno tumaenje, procenjivanje i razumevanje doprinose pojavi i/ili odravanju poremeaja. To dalje znai da kada se postigne taj cilj, poremeaj e da iezne, bie manje izraen ili to je realnije -

276

Vladan Starevic

pacijenti e da ga lake doivljavaju, sa simptomima e moi da se izbore ili ih postojanje simptoma nee bitno ometati u svakodnevnom funkcionisanju. Ovde je vano naglasiti da za razliku od bihejvioralne terapije koja insistira na iezavanju simptoma i odreenog ponaanja, u kognitivnoj terapiji to nije prioritet. Razlog za ovakav stav je ubedljiv, ali poiva na pretpostavci koja nije dokazana, a to je da poremeaj postaje skoro irelevantan ako se promeni odnos pacijenta prema njemu. Na primer, ako je pacijent promenio odnos prema simptomima i poremeaju i ne vidi u njima neto stoje opasno ili poniavajue, zato bi se po svaku cenu insistiralo da se on oslobodi i simptoma? Dakle, cilj kognitivne terapije je realniji, jer u mnogim sluajevima i nije mogue pacijenta osloboditi svih simptoma. Ako simptomi i nestanu, kognitivni terapeuti obino to pripisuju promenjenom kognitivnom obrascu pacijenta. Dalji ciljevi kognitivne terapije su ambiciozniji i odnose se na menjanje dubljih kognitivnih struktura, pre svega kognitivnih shema. To znai promenu fundamentalnih stavova, verovanja i pretpostavki, koje inae i predstavljaju plodno tle za iskrivljeno, odnosno pogreno tumaenje, procenjivanje, razumevanje i zakljuivanje. Tek kada se izmene kognitivne sheme, to iroko oznaava celokupan odnos prema sebi i svojoj okolini, simptomatsko olakanje e biti verovatnije, ali e se smanjiti i sklonost pacijenta da ponovo oboli od istog poremeaja. U ovom domenu, cilj kognitivne terapije moe da lii na ciljeve psihodinamike psihoterapije, ali se sticanje uvida u ovoj poslednjoj, sutinski razlikuje od selektivnog menjanja onih aspekata linosti (shema) za koje se veruje da direktno doprinose pojavi, odnosno odravanju poremeaja. Koristei se terminologijom kognitivne teorije i terapije, ukratko se moe rei da su ciljevi kognitivne terapije da identifikuje, preispita i izmeni negativne automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme koje predstavljaju plodno tle za pojavu emocionalnih poremeaja.

Indikacije i kontraindikacije
S obzirom na procvat koji je za kratko vreme doivela kognitivna terapija, nije nikakvo iznenaenje da su se indikaciona podruja za primenu kognitivne terapije irila gotovo vrtoglavom brzinom. Od

Kognitivna psihoterapija 277 prvobitne indikacije koja se odnosila na depresiju (Beck, 1976; Beck i sar., 1979), preko uvoenja kognitivne terapije kao efikasnog terapijskog sredstva za razliita stanja straha (Beck i sar., 1985), ukljuujui i opsesivno-kompulzivni poremeaj (Salkovskis, 1989), dolo se tokom poslcdnjih desetak godina do korienja kognitivne terapije u leenju poremeaja linosti (Beck i sar., 1990), tetne upotrebe i zavisnosti od psihoaktivnih sredstava (Beck i sar., 1993), bulimije nervoze (Fairburn i sar., 1993), hroninog sindroma umora, odnosno neurastenije (Sharpe, 1994), pa ak i psihotinih poremeaja (Fovvler i sar., 1995). Meutim, istraivanja i klinika praksa pokazuju da su indikacije za kognitivnu, odnosno kognitivno-bihejvioralnu terapiju, odreene efikasnou ovih oblika leenja. U skladu s tim, indikacije za kognitivnu i kognitivno-bihejvioralnu terapiju mogu da se podele u tri sledece grupe: A. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju metod izbora u leenju onih poremeaja kod kojih je njihova efikas nost jasno potvrena. B. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija mogu da se koriste kao alternativni terapijski metod onda kada je njihova efikas nost izvesna ili delimina, ali u svakom sluaju nedovoljno ispitana. C. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju pomono sredstvo, kada su od koristi samo uz druge, osnovne metode leenja, najee psihofarmakoterapiju.
Tabl. 14 - Indikaciona podruja za kognitivnu i kognitivno-bihejvioralnu terapiju A. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera pija metod izbora (sama ili u kombinaciji sa farmakoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije) Panini poremeaj Agorafobija s paninim poremeajem Socijalna fobija Generalizovano stanje straha Lake i umereno izraene depresivne epizode B. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera pija alternativni terapijski metod (sama ili u kombinaciji sa far makoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije) Opsesivno-kompulzivni poremeaj

278______________________________________________ Vladan Starevi

Posttraumatski poremeaj Hipohondrija Bulimija nervoza Anoreksija nervoza Hronini sindrom umora (neurastenija) Seksualne disfunkcije Distimija Alkoholizam i druge bolesti zavisnosti Poremeaji linosti C. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija pomono sredstvo (najee u kombinaciji sa farmakoterapijom) Tee depresivne epizode Depresija sa psihotinim ispoljavanjima Bipolarni afektivni poremeaj (maninodepresivna bolest) - u deliminoj ili potpunoj remisiji Shizofrenija - u deliminoj ili potpunoj remisiji Pojedini psihosomatski sindromi

Za korienje kognitivne terapije neophodno je da kognitivne funkcije budu ouvane i da se intelektualne sposobnosti nalaze najmanje na nivou proeka. Shodno tome, kognitivnu terapiju je nemogue koristiti kod osoba ije su intelektualne sposobnosti i kognitivno funkcionisanje trajno (mentalna zaostalost, demencija) ili privremeno narueni (na primer, tokom delirijuma). Poto se tehnike kognitivne terapije mogu koristiti samo uz punu saradnju pacijenata, pacijenti koji su negativistini, nalaze se u stuporu, agresivni su ili previe agitirani, u tim fazama bolesti nisu podobni za kognitivnu terapiju. To praktino znai da je kognitivna terapija kontraindikovana kod gotovo svih pacijenata sa akutnom manijom i akutnom psihozom (bez obzira na vrstu psihoze). Motivacija za leenje i stvarnu promenu je sumnjiva kod pacijenata koji aktuelno konzumiraju velike koliine alkoholnih pia ili drugih psihoaktivnih sredstava. U njihovom leenju je uspostavljanje apstinencije prioritet, dok su tehnike kognitivne terapije vie od koristi u spreavanju recidiva, mada se mogu koristiti u sklopu apstinencijalnog programa. tavie, sam apstinencijalni program moe da se zasniva na kognitivno-bihejvioralnom modelu. Kognitivna terapija nije kontraindikovana kod suicidalnih, nepsihotinih pacijenata, ali je tada valja primenjivati veoma paljivo i

Kognitivna psihoterapija 279

taktino, izbegavajuci konfrontativne tehnike i uz fleksibilniji i manje direktivni pristup terapeuta. Najzad, da bi se procenila podobnost pacijenta za kognitivnu terapiju, moe da se najpre sprovede strukturisani intervju (afran and Segal, 1990), iji je cilj da utvrdi sledee:
Sposobnost pacijenta da identifikuje automatske misli Stepen svesnosti o sopstvenim oseanjima Sposobnost razlikovanja sopstvenih oseanja Stepen korienja raznovrsnih obrazaca izbegavanja kao naina da se smanje strah ili neprijatna oseanja Sposobnost pacijenta da se fokusira na odreen problem i da odrava fokus na tom problemu Sposobnost pacijenta da formira terapijski savez, to se odraava kako u odnosu izmeu pacijenta i terapeuta, tako i u prethodnim odnosima pacijenta s drugim osobama Stepen prihvatanja odgovornosti za promenu Duinu trajanja problema odnosno poremeaja (pri emu krae trajanje ukazuje na vei stepen podobnosti za korienje kognitivne terapije) Stepen razumevanja i prihvatanja kognitivnog terapijskog modela u okviru kojeg se sprovodi kognitivna terapija.

Ovaj intervju nije naroito praktian za rutinsku kliniku praksu, ali je pogodan u istraivake svrhe.

Tehnika primene
Kognitivna terapija je vremenski ograniena na odreen broj terapijskih seansi (obino 12-20), koje se obino sprovode jednom do dva puta nedeljno. Seanse traju jedan sat, fokusirane su na odreene probleme i imaju vrstu strukturu, koja doputa odstupanja samo onoliko koliko je potrebno da se terapeut i pacijent dogovore o dnevnom redu. Ovde je kljuna terapeutova uloga da ne dozvoli lutanja i prazan hod, to znai da uvek treba da ima u vidu ta se nalazi u fokusu leenja i koji su njegovi ciljevi, pa da pacijenta, ako je potrebno, stalno na to vraa. Osim kroz terapijske seanse, kognitivna terapija se sprovodi i preko domaih zadataka pacijenta, iji je cilj da prikupe podatke o nainu razmiljanja, ponaanju i oseanjima pacijenta izmeu seansi,

280__________________________________________ Vladan Starevic vebanje novonauenih kognitivnih vetina i testiranje terapijskih hipoteza, od ega u velikoj meri i zavisi uspeh leenja. Korienje tehnika kognitivne terapije poiva na analizi problema konkrektnog pacijenta s kognitivnog stanovita i na formulisanju odgovarajuih ciljeva leenja. Mada se to tako na prvi pogled moda ne ini, tehnike kognitivne terapije su strogo individualizovane, odnosno podreene su specifinostima i konceptualizaciji konkretnog pacijenta. To u stvari predstavlja neku vrstu radne hipoteze o etiopatogenezi poremeaja kod tog pacijenta, pa e i kognitivna terapija biti uspena u meri u kojoj je u stanju da ovu hipotezu potvrdi. U tom smislu je naroito vano ako se pacijent uveri da odreeni simptomi postaju podnoljiviji ako on uspe da identifikuje i modifikuje svoje automatske misli i da ispravi neke od kognitivnih distorzija. Kognitivna konceptualizacija sluaja lii na bihejvioralnu analizu (u sklopu bihejvioralne terapije), naroito u onim delovima koji se odnose na formulisanje inilaca koji odravaju poremeaj kod konkretnog pacijenta i na koje se zbog toga usmerava najvei deo terapijske panje. S kognitivnog stanovita, poremeaj odravaju i maladaptivna ponaanja i greke u kognitivnoj obradi, ali se tokom leenja vei znaaj pridaje promenama na kognitivnom planu nego modifikaciji ponaanja; tavie, ortodoksni kognitivni terapeuti smatraju da odgovarajue kognitivne promene i dovode do eljenih promena u ponaanju, pa se zbog toga na ove poslednje i ne treba fokusirati. U praksi se, meutim, obino koriste kognitivne tehnike isto kao i bihejvioralne, koje za cilj imaju promenu ponaanja. Tehnike kognitivne terapije su ponekad obuhvaene pojmom kognitivno restrukturisanje. Ono nije skup terapijskih postupaka koji se na isti nain sprovode bez obzira na vrstu poremeaja i karakteristike pacijenta, ve u velikoj meri zavisi od ciljeva terapije oko kojih su se prethodno dogovorili terapeut i pacijent, poto je terapeut pacijentu izneo svoje vienje pacijentovog problema, odnosno kognitivni model poremeaja. Zbog toga to korienje istih tehnika kognitivne terapije moe izgledati veoma razliito u leenju razliitih poremeaja, a uz to, leenje razliitih poremeaja podrazumeva i korienje posebnih tehnika, najprimerenije je ilustrovati primenu kognitivne terapije u konkretnom poremeaju, to e kasnije biti uinjeno na primeru paninog poremeaja.

Kognitivna psihoterapija

281

Ako se prisetimo da se opti ciljevi kognitivne terapije odnose na identifikovanje, preispitivanje i menjanje negativnih automatskih misli, kognitivnih distorzija i kognitivnih shema, preostaje da se pojasni na koji nain se to sprovodi u praksi. U principu, u tu svrhu se to vie koristi sokratovsko preispitivanje (Beck i sar., 1979) koje podrazumeva da se u tolerantnoj i kolaborativnoj atmosferi odnosa izmeu pacijenta i terapeuta, otkrivaju, iznose i konfrontiraju stavovi, verovanja i misli, to presudno utiu na pojavu i/ili odravanje poremeaja. Pri tome, pokazuje se na koji nain takvo razmiljanje dovodi do emocionalnih poremeaja i traga se za alternativama koje bi zamenilc postojei, maladaptivni nain razmiljanja. Ovakvo, logiki zasnovano preispitivanje predstavlja sutinu kognitivne terapije i u najirem smislu, njenu najvaniju tehniku. U okviru toga, dalje se razlikuje nekoliko optih komponenti u procesu kognitivne terapije: identifikovanje negativnih automatskih misli, traganje za alternativama, korigovanjc kognitivnih distorzija i rad sa kognitivnim shemama.

Identifikovanje negativnih automatskih misli

Ponekad je veoma lako identifikovati negativne automatske misli kod pacijenta: dovoljno je pitati ga o emu misli ili ta mu prolazi kroz glavu dok se oseca uplaeno ili depresivno. Na primer, pacijent sa socijalnom fobijom tada moe da kae da mu je u glavi stalno misao da e da ispadne glup, dok depresivni pacijent misli da je uzaludno sve to ini i da nita nema smisla. U veini sluajeva nije ba tako jednostavno razotkriti negativne automatske misli. Pacijenti izjavljuju da ne mogu niega da se sete ili da im je razum blokiran, a glava prazna dok na primer, doivljavaju napad panike. Tada valja primeniti posebne tehnike koje omoguavaju pristup automatskim mislima. Na primer, pacijenta treba pitati staje najgore ili najstranije to mu se moe dogoditi dok je u stanju straha ili depresije. Drugim pacijentima treba sugerisati da se izloe neprijatnoj situaciji kako bi se podsetili negativnih misli koje im padaju na pamet, a kojih u relativnoj bezbcdnosti tcrapeutove ordinacije ne mogu da se sete: esto se dogaa da ve sama ta sugestija, i bez izlaganja, pacijentu pomogne da prizove odgovarajue automatske misli. Nekim pacijentima je pot-

282______________________________________________ Vladan Starevi

rebno aktivno zamiljanje odreenih situacija da bi mogli da identifikuju svoje automatske misli.

Traganje za alternativama
Poto su terapeut i pacijent identifikovali jednu ili vie automatskih misli, sledei korak je da se nau alternativne misli koje bi mogle da zamene automatske. U tom procesu, terapeut i pacijent najpre vode sokratovski dijalog o automatskim mislima. Na emu se one zasnivaju? Da li se mogu opravdati, i u kojoj meri? Mogu li se automatske misli odbraniti na logikoj osnovi? Kada se pacijent uveri da su automatske misli logiki neodrive, iracionalne i bez ikakvog razumnog pokria, spreman je da razmilja 0 alternativnim nainima posmatranja, tumaenja ili razumevanja iste situacije, pojave ili problema. U tome mu u poetku pomae terapeut, koji ga kasnije sve vie podstie da sam trai alternative. Da bi pacijent jo bolje shvatio prednost alternativa i na kraju ih 1 sam prihvatio, trai se od njega da za svaku relevantnu situaciju na pie automatsku misao, potom da oceni stepen verovanja (0-100%) u tu misao, kao i intenzitet (0-10) odgovarajueg neprijatnog oseanja koje se pojavilo uz tu automatsku misao - a da potom napie jednu ili vie alternativnih misli za svaku automatsku i da na isti nain oceni stepen verovanja u te misli i intenzitet neprijatnog oseanja koje ih je pratilo. Manje izraeno neprijatno osecanje (ili ak iezavanje nep rijatnog oseanja) posle alternativne misli nateralo bi i poslednjeg skeptika da prihvati alternativu. Poto proe nekoliko ovakvih ciklusa briljivo evidentiranih traganja za alternativama i samoubeivanja da alternative imaju prednost, pacijent moe da ne samo identifikuje negativne automatske misli bre, nego da usvoji alternative i bez voenja posebne evidencije.

Korigovanje kognitivnih distorzija

U cilju identifikovanja i korigovanja specifinih kognitivnih distorzija vodi se sokratovski dijalog na isti nain kao kada se traga za alternativama koje treba da zamene negativne automatske misli.

Kognitivna psihoterapija________________________________________ 283

Rad sa kognitivnim shemama

Kao to je ve naglaeno, najtei i najambiciozniji zadatak u kognitivnoj terapiji je identifikovanje i menjanje kognitivnih shema. Izvesno je da se u okviru standardne kognitivne terapije koja ima 1220 seansi tokom perioda od 2-3 meseca, kognitivne sheme mogu tek dotad. Drugim recima, za rad sa kognitivnim shemama je potrebno vie vremena, kao i jaa motivacija pacijenta. Tokom poslednjih godina su napravljeni posebni programi kognitivne terapije koji su fokusirani na kognitivne sheme, pa se zbog toga izvode tokom dueg vremenskog perioda i to obino kod pacijenata ija je glavna psihopatologija u domenu poremeaja linosti. Naravno, ovi oblici kognitivne terapije se bitno razlikuju od uobiajene kognitivne terapije i pribliavaju se psihoterapiji iji su ciljevi strukturne promene, odnosno rekonstruktivni zahvati na nivou linosti.

Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u teenju paninog poremeaja

A. Kognitivni model paninog poremeaja Prema kognitivnoj teoriji koju je koncipirao Klark (1986, 1988), napadi panike se pojavljuju kao rezultat pogrenog, katastrofinog, tumaenja telesnih senzacija. Zaarani krug je mehanizam koji dovodi do napada panike i najee poinje simptomom hiperfunkcije ili disfunkcije vegetativnog nervnog sistema (lupanje srca, nedostatak vazduha, nesvestica). Meutim, bilo koja telesna senzacija moe da postane predmet pogrenog tumaenja, naroito ako je nastala naglo. Ova telesna zbivanja se tumae kao znak tekog, neposredno i/ili vitalno ugroavajuceg oboljenja ili stanja (infarkt miokarda, uguenje, gubitak svesti, cerebrovaskularni insult, ludilo), to izaziva ili pojaava strah i dovodi do pojave novih telesnih simptoma (korelata straha). Ti simptomi se opet pogreno tumae kao jo vei izvor opasnosti i znak pretee katastrofe i tako se zatvara zaarani krug, jer strah tada poprima preplavljujui karakter i dolazi do napada panike.

284__________________________________________Vladan Starevi Prema kognitivnoj teoriji (Clark, 1988; Wells, 1990; Salkovskis, 1991), za odravanje paninog poremeaja su presudni sledei inioci: 1.Selektivna panja u odnosu na telesna zbivanja, to moe da snizi prag na kojem se opaaju telesne senzacije, kao i da pojaa njihov intenzitet. 2.Sigurnosno ponaanje (ili potapalice), ija je svrha da sprei da se dogodi telesna katastrofa, a u stvari spreava pacijenta da se uveri da opasnosti nema. Na primer, pacijenti koji slabost u nogama pogreno tumae kao znak da e pasti, esto se za vreme napada panike oslanjaju o zid, pridre uz nekoga ili sednu i pogreno veruju da ih je upravo to spasio od sigurnog pada. 3.Izbegavanje situacija koje izazivaju simptome straha, kao to su guva ili fiziki zamor, takoe spreava pacijenta da doivi strah i da se uveri da to ne dovodi ni do kakve katastrofe. B. Ciljevi kognitivne terapije paninog poremeaja Najvaniji specifini ciljevi kognitivne terapije paninog poremeaja mogu da se formuliu na sledei nain: 1.Prestanak pogrenog tumaenja telesnih senzacija; 2.Iezavanje pogrenih verovanja o strahu; 3.Prestanak izbegavanja i korienja razliitih oblika sigurnos nog ponaanja; 4.Iezavanje straha od telesnih senzacija, somatskih korelata straha i simptoma napada panike. Meu ciljevima leenja se ne nalazi iezavanje napada panike, to je u skladu sa osnovnim postulatom kognitivne terapije da je vanija adekvatna (ispravna) kognitivna obrada simptoma od njihovog potpunog iezavanja. Osim toga, pokuaj kontrole, tj. iezavanja simptoma, bio bi jo jedan oblik sigurnosnog ponaanja: ako je cilj leenja da pacijent vie ne veruje da su simptomi opasni, zato bi on trebalo da koristi tehnike pomou kojih se ublaavaju simptomi? tavie, ako bi pacijent nauio da primenjuje te tehnike, moda bi se nehotice podralo i uvrstilo njegovo verovanje da su simptomi opasni, te daje zato veoma vano da se oni dre pod kontrolom. C. Postupci u sklopu kognitivne terapije paninog poremeaja Prvi korak u kognitivnoj terapiji paninog poremeaja jeste razumevanje relevantnih pojava kod konkretnog pacijenta, kako bi terapeut i pacijent konstruisali pacijentov sopstveni zaarani krug koji

Kognitivna psihoterapija

285

se nalazi u osnovi njegovih napada panike. To znai daje neophodno da terapeut od pacijenta dobije detaljne podatke o: 1.Telesnim senzacijama koje on doivljava; 2.Prirodi pogrenih tumaenja telesnih senzacija i stepenu pa cijentovog vcrovanja u ispravnost tih tumaenja; 3. Oblicima sigurnosnog ponaanja i izbegavanja kojima pa cijent pribegava. Na primcr, pacijent koji doivljava lupanje srca, tumai ga kao znak da mu je srce ozbiljno bolesno, zbog ega izbegava svaki, pa i najmanji fiziki napor. Na osnovu ovih podataka, terapeut moe da razume redosled u pojavi specifinih fenomena u sklopu pacijentovog zaaranog kruga. Taj redosled uvek ima tri elementa: 1) telesne senzacije; 2) negativne misli o telesnim senzacijama (njihovo pogreno tumaenje); 3) emocionalnu reakciju (strah). Zaarani krug nastaje zato to poslednji (trei) element pojaava prvi, te se obrazac moe prikazati na sledei nain: TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI -> EMOCIONALNA REAKCIJA - TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI -> EMOCIONALNA REAKCIJA -> TELESNE SENZACIJE - itd. Pacijenti se instruiraju da briljivo vode evidenciju (dnevnik) o telesnim senzacijama, negativnim mislima koje ih prate i emocionalnoj reakciji na negativne misli, kao i o napadima panike, situacijama u kojima su se oni dogodili i eventualnim situacijama koje su dovele do napada. Takva evidencija je od velike koristi i pacijentu i terapeutu, jer im prua podatke na osnovu kojih mogu bolje da se uoe pogrena tumaenja telesnih senzacija, kao i reakcije na takva tumaenja. Osim toga, pomou dnevnika se prati tok terapije i procenjuje njena efikasnost. Terapeut treba da insistira da pacijent odustane od sigurnosnog ponaanja i izbegavanja, da bi samog sebe uverio kako simptomi i strah nisu opasni. Da bi se to postiglo, pacijent najpre treba da idenUlikuje. siguvrvosua ponaanja koja koristi, u konkretnim situacijama i

za vreme napada panike. Uloga terapeuta je da pacijentu potom pokae na koji nain sigurnosna ponaanja smetaju da se postigne glavni

Vladan Starevi

ilj leetlja - prestanak verovanja da su simptomi i strah opasni. Na primer, ako pacijent za vreme napada panike duboko die ili urno izlazi napolje na sve vazduh, vano je da mu se posle odgovarajue analize objasni da se on tako ponaa zbog pogrenog verovanja da e se zbog respiratornih simptoma uguiti. Samo ako odustane od takvog ponaanja, pacijent e moi sebi da dokae kako ono i nije potrebno, jer se to ega se on najvie boji - uguenje - nee ni tada dogoditi. Da bi terapeut nagovorio pacijenta da sprei sebe u pribegavanju sigurnosnom ponaanju, mogu se koristiti metaforiko-hiperboliki primeri i ciljati na logiko rasuivanje pacijenta. Vels (Wells, 1997) navodi primer verovanja u vampire. Osobe koji imaju takva verovanja boje se da spavaju i da bi se obezbedile od nonog napada vampira, stave oko vrata ogrlicu od belog luka. Njihovo rezonovanje je jednostavno: poto niko nikada nije video vampire, beli luk mora biti efikasan (protiv vampira). Da li e (i kako) ovakve osobe ikada otkriti da vampiri u stvari ne postoje? Jedino ako prestanu da koriste beli luk. Analogno tome, pacijent se podstakne na razmiljanje o tome kako da sebe uveri da napadi panike nisu opasni - to moe da uini ako odustane od ponaanja koje je ekvivalentno stavljanju belog luka. Poto pacijent shvati mehanizam zaaranog kruga koji lei u osnovi njegovih paninih napada, korisno je da se primene bihejvioralni eksperimenati (Clark and Beck, 1988). Oni se izvode izazivanjem specifinih senzacija koje se doivljavaju tokom napada panike kod konkretnog pacijenta, s ciljem da on prestane da ih pogreno tumai i da posumnja u ispravnost svojih verovanja. Bihejvioralni eksperimenti se najee sprovode hiperventilacijom zato to se na taj nain mogu izazvati brojni simptomi koji karakteriu napade panike: nesvestica, vrtoglavica, depersonalizacija/derealizacija, vreli talasi, ubrzan rad srca, poremeaji vida i paradoksalni nedostatak vazduha. Pri produenoj hiperventilaciji, ti simptomi se gube. Od pacijenta se pri tome zahteva da se ponaa na odreen nain kako bi se uverio da mu se nee dogoditi ono ega se najvie plai, recimo pad ili gubitak svesti. Na primer, od pacijenta se trai da to due hiperventilira (i da izazvani simptomi budu to jai), da se prilikom hiperventilacije kree po pravoj liniji ili da stoji, pa ak i skakue na jednoj nozi. Izostanak oekivane katastrofe i pod tim okolnostima je za pacijenta moan, veoma uverljiv dokaz da pogreno tumai i doivljava odgovarajue telesne senzacije.

Kognitivna psihoterapija 287

Bihejvioralni eksperimeni se mogu izvoditi i izazivanjem drugih simptoma, to zavisi od telesnih senzacija kojih se pacijent najvie plai i/ili koje pogreno tumai, kao i od toga ta pacijent izbegava ili koja sigurnosna ponaanja ispoljava. Na primer, ako pacijent pogreno tumai lupanje ili ubrzan rad srca ili nelagodnost u predelu grudi i zbog toga izbegava gotovo svaku fiziku aktivnost, moe sebe da podvrgne fizikom naporu. Voenje evidencije o promenama u nainu tumaenja telesnih senzacija i u odgovarajuim verovanjima pre i posle izvoenja bihejvioralnih eksperimenata, kao i pre i posle odustajanja od sigurnosnog ponaanja, korisno je da bi se procenila efikasnost bihejvioralnih eksperimenata i drugih terapijskih postupaka i pratio napredak u terapiji. Da bi se postigao isti cilj - odustajanje pacijenta od pogrenih tumaenja telesnih senzacija i pogrenih verovanja - u kognitivnoj terapiji paninog poremeaja se koriste i konfrontacije. Uspena primena ove tehnike zavisi kako od podrobnog poznavanja onoga ega se pacijent najvie plai, tako i od dobrog razumevanja razloga na kojima poivaju pacijentova pogrena tumaenja i verovanja. Konfrontacije se sprovode preispitivanjem dokaza za verovanja koja pacijent ima u odnosu na simptome i strah, uzimanjem u obzir alternativa u nainu razmiljanja i analiziranjem argumenata za i protiv specifinih verovanja i stavova. Na primer, pacijentima se postavljaju ovakva pitanja: Kako znate da e panika dovesti do smrtnog ishoda? Na koji nain e panika da Vas ubije? Zato mislite da panika moe da prouzrokuje smrt? Cilj ovakvih konfrontacija jeste da pacijentu ukazu na greke u nainu razmiljanja i zakljuivanja. Najee greke kod pacijenata s paninim poremeajem su proizvoljno zakljuivanje i katastrofino tumaenje, a pojavljuju se u sklopu negativnih automatskih misli o strahu, napadima panike i njihovim posledicama. Tipini automatski kognitivni obrazac pacijenata s paninim poremeajem ukljuuje stalno straljivo anticipiranje budunosti, uz zapitkivanje po tipu "ta ako"? (ta ako mi pozli? ta ako doivim paniku? ta ako se naem u guvi u autobusu i ne mogu da izaem? ta ako se onesvestim, a nema nikoga da mi pomogne?). Ukazivanje na alternative u nainu razmiljanja pomae pacijentu da sopstveni problem sasvim drugaije sagleda i da izmeni svoja pogrena verovanja. To moe imati dramatine terapijske efekte. Ovo

288_____________________________________________ Vladan Starevi

se vidi kada se pacijentu objasni da ne moe umreti od srca zbog velikog straha (panike) ili stresa, ve samo ako je srce prethodno obolelo ili kada se pacijentu saopti da za vreme napada panike ne moe da izgubi svest, jer mu tada obino poraste krvni pritisak, a do kolabiranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska. Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrenim verovanjima terapeut moe da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba (vojnici ili policajci) koje su esto izloene stresu i sigurno doivljavaju strah, a od toga ipak ne umiru. Slino tome, ako pacijent veruje da od ubrzanog rada srca moe da dobije infarkt, terapeut moe da ga podseti da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznatljivim situacijama, kao to je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne pomilja na smrt kao na ishod tahikardije. U kognitivnoj terapiji paninog poremeaja mogu da se koriste i tehnike vizualizacije, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta voeno zamiljanje ishoda kojeg se pacijent najvie boji. Ovaj vid paradoksalne intervencije moe biti naroito efikasan u leenju pacijenata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima. Pacijenti se ue i da identifikuju i koriguju i ostale greke koje mogu da ine u procesu miljenja: razmiljanje u dihotomijama, iskljuivost, preterano uoptavanje, magijsko razmiljanje, hipertrofisanje svega to potvruje pogrena verovanja i zanemarivanje svega onoga to nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno predvianje, perfekcionistiko nepodnoenje neizvesnosti i u skladu s tim, verovanje da postoji daleko vie pravila i reda u nesavrenom i neureenom svetu, itd.

Tekoe koje se pojavljuju u toku leenja

Kognitivna terapija ima specifine zahteve od pacijenata, koji mogu da se pojave kao problem tokom leenja. Prvo, kognitivna terapija zahteva da pacijent bude intelektualno angaovan u meri u kojoj na to moda nije navikao. Dok bi psihoanalitiari tu sposobnost verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti veoma eksplicitno istiu da je za uspeh leenja kljuno da pacijent prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i

288______________________________________________ Vladan Starevi

se vidi kada se pacijentu objasni da ne moe umreti od srca zbog velikog straha (panike) ili stresa, ve samo ako je srce prethodno obolelo ili kada se pacijentu saopti da za vreme napada panike ne moe da izgubi svest, jer mu tada obino poraste krvni pritisak, a do kolabiranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska. Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrenim verovanjima terapeut moe da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba (vojnici ili policajci) koje su esto izloene stresu i sigurno doivljavaju strah, a od toga ipak ne umiru. Slino tome, ako pacijent veruje da od ubrzanog rada srca moe da dobije infarkt, terapeut moe da ga podseti da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznatljivim situacijama, kao to je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne pomilja na smrt kao na ishod tahikardije. U kognitivnoj terapiji paninog poremeaja mogu da se koriste i tehnike vizualizacijc, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta voeno zamiljanje ishoda kojeg se pacijent najvie boji. Ovaj vid paradoksalne intervencije moe biti naroito efikasan u leenju pacijenata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima. Pacijenti se ue i da identifikuju i koriguju i ostale greke koje mogu da ine u procesu miljenja: razmiljanje u dihotomijama, iskljuivost, preterano uoptavanje, magijsko razmiljanje, hipertrofisanje svega to potvruje pogrena verovanja i zanemarivanje svega onoga to nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno predvianje, perfekcionistiko nepodnoenje neizvesnosti i u skladu s tim, verovanje da postoji daleko vie pravila i reda u nesavrenom i neureenom svetu, itd.

Tekoe koje se pojavljuju u toku leenja

Kognitivna terapija ima specifine zahteve od pacijenata, koji mogu da se pojave kao problem tokom leenja. Prvo, kognitivna terapija zahteva da pacijent bude intelektualno angaovan u meri u kojoj na to moda nije navikao. Dok bi psihoanalitiari tu sposobnost verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti veoma eksplicitno istiu da je za uspeh leenja kljuno da pacijent prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i

Kognitivna psihoterapija 289 da sebe stalno konfrontira sa sopstvenim zabludama i predrasudama. Drugim recima, to oznaava kontinuiranu intelektualnu aktivnost, pa i napor, za ta neki pacijenti nisu spremni. Drugo, kao i u bihejvioralnoj terapiji, pacijent treba da nae optimalnu ravnoteu izmeu aktivnosti i pasivnosti, izmeu sopstvene inicijative i sluanja tcrapeutovih instrukcija. Ako se ve na samom poetku leenja pacijentu ne objasni priroda kognitivne terapije i uloga koja mu je namenjena u terapijskom procesu, pacijent moe da bude zbunjen. Neki pacijenti i pored toga imaju otpor, jer im se kognitivna terapija moe uiniti suvie direktivnom ili pak suprotno, imaju utisak da se od njih trai da budu previe aktivni. Poseban problem moe da predstavlja krut stav terapeuta u smislu da je dovoljno primeniti odgovarajuu tehniku, a da ishod leenja onda zavisi samo od pacijentove spremnosti da tu tehniku sam koristi. Veina kognitivnih terapeuta danas smatra da terapijska tehnika bez odgovarajueg terapijskog odnosa nee dati eljene rezultate, bez obzira koliko je ona inae (kod drugih pacijenata) efikasna. Meutim, kognitivni terapeuti jo nisu sasvim jasno odredili kakav treba da bude odnos izmeu pacijenta i terapeuta da bi terapijske tehnike dale eljene rezultate. Oko prirode tog odnosa se vode polemike, dobrim delom zato to u insistiranju na terapijskom odnosu, neki kognitivni terapeuti vide pretnju po identitet ovog oblika leenja. U svakom sluaju, terapeut nee da postigne eljeni efekat ako pacijentu netaktino objanjava da on razmilja na potpuno pogrean nain i da gotovo sve to on misli i radi treba da se menja. Takav stav je uvredljiv i razumljivo je to kod veine pacijenata prua veliki otpor. Zbog toga je vano kada se na poetku leenja objanjava ta su ciljevi terapije, predoiti pacijentu da se promena naina na koji on razmilja, tumai i/ili zakljuuje odnosi iskljuivo na ono to je u direktnoj vezi sa poremeajem ili problemima zbog kojih se pacijent i obratio za pomo i leenje. Neki kognitivni terapeuti imaju precenjenu ideju u pogledu dometa tehnika koje koriste. Samo zato to se terapeut poziva na racionalno miljenje i logiko prosuivanje, ne mora da bude dovoljno da pacijent uvidi kako je u zabludi i da se onda te zablude odrekne. Ponekad je sklonost da se razmilja na stari nain jaa od terapeutovih neoborivih logikih dokaza da pacijent grei. Umesto da se ljuti na pacijenta ili da ga proglaava tvrdoglavim ili neizleivim, terapeut treba

290____________________________________________Vladan Starevi

da uzme u obzir mogunost da je pacijent, u stvari, u pravu. Na primer, u toku leenja paninog poremeaja, pacijenti mogu dugo vremena da i dalje pogreno tumae telesne senzacije. Neretko, oni veruju da svaki sledei napad panike moe biti fatalan, jer ih vie nee pratiti srea. To to su preiveli sve dosadanje napade, ne znai da e preiveti i sledei. Ili, kako bi rekli filosofi, to to sunce izlazi svakog jutra, ne predstavlja logian dokaz da e ono izai i sutra. Ako je to tako sa izlaskom sunca, zato onda uporno oekivati od paninih pacijenata da se odreknu verovanja da su napadi panike za njih opasni? Ko moe da im da garanciju da su napadi bezazleni? Ponekad je tekoa upravo u interakciji izmeu opsesivnog ili omnipotentnog terapeuta koji suvie veruje u mo terapijske tehnike i isto tako opsesivnog ili bar prkosnog pacijenta koji prihvata i trai samo savrene dokaze (po principu "Verovau ti samo ako me ubedi"). U radu s takvim pacijentima, terapeut mora da popusti utoliko to e da odustane od daljeg ubeivanja. Nain razmiljanja ovakvih pacijenata je crno-beli, pa oni terapeutu ili veruju ili ne veruju. Ukoliko je jasno da terapeutu ne veruju, nikakva ubeivanja i ponovna izvoenja dokaza nee pomoi. Ako pak, terapeut promeni taktiku i odustane od ubeivanja, postoji mogunost da takvi pacijenti naglo promene svoj odnos i ponu da veruju terapeutu. Zbog vremenski ogranienog trajanja kognitivne terapije, mogu da se pojave tekoe pred kraj terapije. Pacijenti koji su tokom leenja dobro napredovali, odjednom saoptavaju da im se stanje pogoralo. Mnogi kognitivni terapeuti ne znaju kako da se nose sa problemom zavravanja terapije i odvajanja (koje se ne odnosi samo na pacijenov strah od zavretka leenja, ve i na terapeutovu nelagodnost da stavi taku). U takvim sluajevima je vano da terapeut razume sutinu pacijentovog (ili svog) otpora i da bude to fleksibilniji u nainu razreavanja tog problema. To znai da ako proceni da su razmere problema znaajne, terapeut valja da sa pacijentom otvoreno razgovara o njegovim oseanjima u vezi sa zavretkom leenja i da mu pomogne da ih prebrodi. istota kognitivne terapije nee biti ugroena ako se terapija nastavi i izvan unapred predvienog vremenskog okvira. Ako se terapeut na to odlui, vano je da sa pacijentom postigne dogovor o trajanju i ciljevima tih dodatnih seansi. Pri svemu tome, kljuno je da pacijent razume zato se u kognitivnoj terapiji insistira na jasnim ciljevima leenja i na ogranienom trajanju terapije - pacijente ponekad

Kognitivna psihoterapija

291

treba potseati da je cilj da ne postanu zavisni od terapeuta, da se vie oslanjaju na sebe i da budu u stanju da sebi prue istu onu pomo koju im je tokom terapije pruao terapeut. Kada je u pitanju voenje evidencije o sopstvenim oseanjima, mislima i stavovima, pri primeni kognitivne terapije mogu da se pojave isti otpori kao i kada se koriste tehnike bihejvioralne terapije. Ako terapeut proceni da takav otpor nije deo opteg otpora pacijenta prema zahtevima leenja, on moe da se posmatra kao kulturoloki fenomen. U naoj kulturi se vie podstie, pa i ceni, globalni utisak, koji, naravno, moe da bude pogrean. Pacijentu valja objasniti zato je vano da vodi dnevnik, odnosno evidenciju o svojim mislima i oseanjima i praktino mu pokazati kako se to radi. Ako pacijent i dalje ne moe da prihvati taj aspekt leenja, nije preporuljivo da se na tome po svaku cenu insistira. Umesto voenja evidencije po pravilima kognitivne terapije, vano je da terapeut o zbivanjima kod pacijenta izmeu terapijskih seansi stekne sliku koja je primerena pacijentovim mogunostima da tu sliku doara. Svaki oblik leenja koji zahteva od pacijenata da sebi izazovu simptome kojih se boje, moe da rauna na otpore. Kognitivna terapija nije izuzetak od tog pravila i to se odnosi naroito na tehnike kao to su bihejvioralni eksperimenti. Da bi pacijenti savladali otpor i bili vie motivisani da koriste ovu tehniku, veoma je vano da dobiju odgovarajue objanjenje smisla i vanosti bihejvioralnih eksperimenata. Zbog straha od simptoma koji se izazivaju prilikom bihejvioralnih eksperimenata, pacijenti mogu da sabotiraju svoje leenje korienjem razliitih obrazaca sigurnosnog ponaanja tokom samih eksperimenata. Potencijalni problem je i kombinovanje kognitivne terapije sa farmakoterapijom, jer je veina kognitivnih terapeuta protiv toga, zbog toga to veruju da lekovi ometaju proces usvajanja novih vetina tokom terapije. Meutim, esto se u praksi istovremeno koriste lekovi i pojedine tehnike kognitivne terapije i nema pouzdanih pokazatelja da je takvo kombinovanje tetno. Ne postoje precizni podaci o tome koliko pacijenata zbog ovih i drugih tekoa odustaje od leenja kognitivnom terapijom. Izvesno je da e procenat takvih pacijenata biti manji ako je izbor pacijenata za leenje kognitivnom terapijom paljiviji i ako se vodi vie rauna da se pacijenti na samom poetku leenja bolje pripreme za zahteve koje pred njih postavljaju tehnike kognitivne terapije.

292_________________________________________

Vladan Starevic

Efikasnost
Ispitivanju efikasnosti kognitivne terapije pridaje se ista panja kao i istraivanju efikasnosti bihejvioralne terapije. Jedan broj istraivanja usmerio se samo na kognitivnu terapiju i njene tehnike, dok su druga istraivanja (vei broj) ispitivala efikasnost kombinovanja tehnika kognitivne i bihejvioralne terapije. Kao to je ve naglaeno, kognitivna terapija sama ili zajedno sa tehnikama bihejvioralne terapije, pokazala je naroitu efikasnost u leenju stanja straha, najvie paninog poremeaja, a potom generalizovanog stanja straha i socijalne fobije. Nekoliko istraivanja (Beck i sar., 1992; Clark i sar., 1994; Ost and Westling, 1995; Arntz and van den Hout, 1996) pokazalo je da je kognitivna terapija veoma efikasna u leenju paninog poremeaja, jer je 74-94% pacijenata bilo bez napada panike po zavretku uobiajenog tretmana koji je trajao 12 do 16 seansi. Uz to, ovi efekti (iezavanje napada panike) zadravali su se i godinu dana po okonanju terapije u 76-89% pacijenata. Efekti kognitivne terapije traju due od efekata farmakoterapije, pa se po zavretku leenja rede pojavljuju recidivi (Clark i sar., 1994). Rezultati istraivanja su neto manje impresivni za generalizovano stanje straha, ali oni pokazuju da je kombinovanje kognitivne terapije sa relaksacijom dalo bolje rezultate nego leenje samo relaksacijom, drugim tehnikama bihejvioralne terapije, suportivnom psihoterapijom i/ili farmakoterapijom (Power i sar., 1990; Butler i sar., 1991; Borkovec and Costello, 1993). U studijama je 42-62% pacijenata sa generalizovanim stanjem straha pokazalo kliniko poboljanje posle primene kognitivno-bihejvioralne terapije. U leenju socijalne fobije, dobre rezultate je pokazala grupna kognitivno-bihejvioralna terapija (sa znaajnim poboljanjem registrovanim kod 61-81% pacijenata). Ova modifikacija kognitivno-bihejvioralne terapije, prilagoena pacijentima sa socijalnom fobijom, sastoji se od tehnika kognitivne terapije koje se primenjuju u grupi i sistematskog izlaganja socijalno-fobinim situacijama (Heimberg i sar., 1990). Mada je kognitivna terapija istorijski vezana za primenu u depresiji, danas se ista kognitivna terapija retko koristi u leenju depresije, i to uglavnom lakih oblika. Istraivanja ukazuju da su kognitivno-bihejvioralna i interpersonalna psihoterapija efikasni terapijski

Kognitivna psihoterapija_______________________________ 293

modaliteti u leenju depresije. Ponekad se jo bolji rezultati u leenju depresije mogu postii kombinovanjem ovih oblika psihoterapije sa antidepresivom. Kognitivna terapija se ve uveliko koristi u kombinaciji sa tehnikama bihejvioralne terapije u leenju posttraumatskog poremeaja i opsesivno-kompulzivnog poremeaja, kao i u leenju poremeaja ishrane, pri emu je ta kombinacija pokazala izvcsnu efikasnost u neto manjem broju sprovedenih istraivanja. Mada je to teko da se precizno izmeri, izgleda da su kognitivne komponente u kombinovanoj terapiji manje znaajne za leenje post-traumatskog poremeaja i opsesivno-kompulzivnog poremeaja, dok veu ulogu imaju u leenju bulimije nervoze. Naravno, ta situacija zahteva dalja istraivanja, koja bi otkrila najefikasnije komponente psihoterapijskog paketa kojim se lece pacijenti sa razliitim poremeajima. Podaci o efikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije u leenju drugih poremeaja nisu dovoljni da bi se pouzdano sagledalo mesto ovog terapijskog modaliteta u njihovom leenju. Ipak, dosadanja istraivanja ukazuju da kognitivno-bihejvioralna terapija ima izvesnu ulogu u leenju nekih oblika hipohondrije i drugih somatoformnih poremeaja, kao i u leenju pojedinih seksualnih disfunkcija, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Vrednovanje efekata kognitivno-bihejvioralne terapije u leenju ovih poremeaja je esto oteano injenicom da se pacijenti sa tim poremeajima paralelno lece i lekovima i/ili drugim, manje specifinim psihoterapijskim modalitetima (na primer, suportivnom psihoterapijom). to je tei psihiki poremeaj (na primer, ako je re o psihozi), to je uloga kognitivne terapije i njenih tehnika vie u psihijatrijskoj rehabilitaciji i pomaganju pacijentima koji se nalaze u remisiji da spree recidive ili da bar prepoznaju prve znake pogoranja. Ta uloga nije zanemariva, ali ju je veoma teko odvojiti od rezultata farmakoterapije kojom se istovremeno lece bezmalo svi takvi pacijenti.

Edukacija
Formalna edukacija iz kognitivne terapije obavlja se u nekoliko centara u svetu. Ta edukacija obino traje nekoliko godina i budui terapeuti su uglavnom posveeni usavravanju terapijskih tehnika,

294______________________________________________ Vladati Starevi

boljem upoznavanju sa teorijom, praktinom radu s pacijentima uz superviziju - i veoma esto, istraivanjima. Veina terapeuta koji svoju primarnu orijentaciju oznaava kao kognitivnu ili kognitivno-bihejvioralnu, ne prolazi kroz takvu edukaciju. Oni se obino edukuju pohaanjem nekoliko kurseva koje vode kognitivni terapeuti sa duom edukacijom. Kvalitet tih kurseva i zahtevi u odnosu na njihove polaznike obino variraju, pa je i zbog toga teko uniformisati takvu edukaciju. Da bi se terapeut kvalifikovao da primenjuje kognitivnu terapiju, bilo bi neophodno da osim odgovarajueg teorijskog znanja, on proe kroz minimalan broj sati terapije pod supervizijom. Postoji tendencija da se tehnike kognitivne terapije naue iz knjiga. Mada je za pohvalu svaki pokuaj da se psihoterapijske tehnike demistifikuju, ipak valja biti oprezan ako je iskustvo terapeuta sa kognitivnom terapijom uglavnom preko knjiga. Tehnike kognitivne terapije jesu u velikoj meri strukturisane i mogu da se naue iz knjiga, ali je kljuna njihova odgovarajua primena u praksi. Osim toga, kao to je poznato, postoje aspekti psihoterapije koji ne mogu da se naue ni iz jedne knjige i koji su iskustvenog karaktera. To se pre svega odnosi na razne nijanse odnosa izmeu pacijenta i terapeuta koje se dozive tek u direktnom radu s pacijentima. Nije poznato da li je mogue i kognitivnu terapiju prevesti preko profesionalnih granica isto tako kao i tehnike bihejvioralne terapije. Ipak, ini se da je to tee kada je u pitanju kognitivna terapija, zbog veih zahteva koje ovaj oblik leenja postavlja pred oba uesnika u terapijskom procesu.

Zakljuak
Kognitivni model psihopatologije i kognitivna terapija dobrim delom duguju svoju popularnost jednostavnom objanjavaju kompleksnih psihikih fenomena i korienjem terapijskih tehnika koje su pristupane, relativno lako mogu da se naue i daju dobre rezulate. Svi elementi koji su pomogli bihejvioralnoj terapiji da postane jedan od dominantnih psihoterapijskih pravaca, isto tako pomau i kognitiv-

Kognitivna psihoterapija

295

noj terapiji, ali deluju jo bre, delimino i zato to je put ve preden tokom razvoja bihejvioralne terapije. Za razliku od bihejvioralne terapije, privlanost kognitivne teorije i terapije nalazi se u veoj otvorenosti prema drugim pravcima u psihijatriji i psihoterapiji, kao i prema drugim disciplinama uopte. Kognitivna teorija i terapija se doivljavaju kao mnogo fleksibilnije i manje dogmatine. Zbog toga se mnogi terapeuti ija je osnovna orijentacija drugaija, mogu bez veih tekoa prepoznati u sistemu kognitivne teorije i terapije i usvojiti ga, delimino ili u potpunosti. Imajui to u vidu, ne udi to su kljuni doprinosi integraciji u psihoterapiji potekli upravo iz okrilja kognitivne terapije. Kognitivni model psihopatologije i iz njega izvedena terapija bolje objanjavaju mehanizme preko kojih dolazi do poremeaja i naroito, mehanizme pomou kojih se poremeaji odravaju, nego to su u stanju da odgovore na pitanje zato do poremeaja uopte dolazi. Medicinski govorei, kognitivna teorija i terapija vie se bave patogenezom nego etiologijom, to konceptualno predstavlja najveu slabost ovog modela, pa je formulisanje kognitivnih etiolokih koncepata jedan od glavnih izazova koji se nalaze pred kognitivnim terapeutima u budunosti. Nepostojanje vrstih granica kognitivne terapije je u isto vreme prednost, jer joj omoguava dalji razvoj kroz asimilaciju (tako da kognitivna terapija prisvoji sve tehnike i postupke koji ostvaruju kognitivnu promenu), ali predstavlja i rizik, jer e se daljom ekspanzijom kognitivne terapije neizbeno postaviti pitanje odnosa izmeu onoga to je njeno i onoga to nije. Nigde se ovaj problem ne vidi tako dobro kao u jo nereenoj dilemi oko optimalnog odnosa izmeu pacijenta i terapeuta. Da li kognitivna terapija ima budunost ako ne bude dozvolila vie od kolaborativnog empiricizma (Beck i sar., 1979) u odnosu izmeu pacijenta i terapeuta? Da li kognitivna terapija koja se primarno bavi kognitivnim shemama ima vie dodirnih taaka sa psihodinamikom psihoterapijom nego sa izvornom kognitivnom terapijom, i ako je tako, da li ona treba da dalje neguje tu bliskost? Od odgovora na ova pitanja u velikoj meri zavisie dalja kretanja u okviru kognitivne terapije. Nije iskljueno i da ve postojee struje unutar kognitivne terapije prerastu u posebne pravce ili kole, kao to se to desilo tokom razvoja psihoanalize.

322

Mladen Kosti

Me Connville, M. (1995): Adolescence: psychotherapy and the emergent self, Gestalt Institute of Cleveland Publication Ouklender, V. (1988): Prozori u svet nae dece, Nolit, Beograd O , Leary, E., Purcell, U., McSweeney, E., O, Flynn, D. i sar. (1998): The Cork person-centered Gestalt project: Two outcame studies. Counselling Psychology Quarterly, 2(1) Passons, W. (1975): Gestalt approaches in counselling. Holt, Rinehart and Winston, New York Perls, L. (1977): Commnets on the new directions. In.: E. W. Smith (Ed.): The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York Perls, L. (1992): Living at the boundary, The Gestalt Journal Press, New York Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951): Gestalt therapy, Dell Publishing Co., New York Polster, I. (1995): A population of selves, Jossey Bass Publisher, San Francisko Polster, I. and Polster, M. (1974): Gestalt therapy integrated. Vintage Book, New York Serok, S. (1983): An experiment of Gestalt group therapy with hospitalized schizophrenics. Psychotherapy: Theory, research and practice, 20 (4) Serok, S. and Levy, N. (1993): Application of Gestalt therapy with longterm prison inmates in Izrael, Gestalt Journal, 16 (!) Shepherd, J. L. (1977): Gestalt therapy as open-ended system. In.: E. W. Smith (Ed.): The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York Smith, E. W. (1977): The roots of Gestalt therapy. In.: E. W. Smith (Ed.): The growing edge of gestalt therapy, Citadel Press, New York Van De Riet, V. Korb, M. and Corell, J. (1980): Gestalt therapy - An introduction. Pergamon Pres, New York Wheeler, G. (1994): On intimate ground - A Gestalt approach to \vorking with couples. Jossey-Bass, Publishers, San Francisko Wolfert, R. and Cook, S. (1999): Gestalt therapy in action. In. : D. J. Wiener (Ed.): Beyond talk therapy, American Psychological Association, Washington, DC Yontef, G. (1977): Gestalt terapija: Klinika fenomenologija, Psihijatrija danas, No 4 Yontef, G. (1993): Awareness, dialogue adn process, The Gestalt Journal Press, New York Zinker, J. (1977): Creative process in gestalt therapy, Brunner/Mazel, New York Zinker, J. (1994): Couple therapy, Gestalt Institute of Cleveland Press

13. Transakciona analiza

Zoran Milivojevi

Definicija
Transakciona analiza (TA) obuhvata teoriju linosti i interpersonalne komunikacije i iz nje izveden psihoterapijski metod. Tokom ezdesetih godina TA se prvenstveno primenjivala kao grupna psihoterapija, ali danas se iroko koristi i u individualnom, branom i porodinom tretmanu. Osim u psihoterapiji TA se danas primenjuje u brojnim oblastima u kojima se trae psiholoke i komunikacijske vetine: u psihosocijalnom savetovanju, u optoj i specijalnoj pedagogiji i u oblasti menadmenta. Kako zbog toga TA vie nije iskljuivi sinonim za psihoterapijsku kolu, pravimo razliku izmeu transakcione analize (TA) i transakciono-analitike psihoterapije (u daljem tekstu TAP).

Istorija
Krajem pedesetih godina ameriki psihijatar Erik Bern (Eric Berne, 1910-1970) defmisao je osnovnu koncepciju i postupke i time stvorio novi psihoterapijski pravac. Po osnovnom obrazovanju Bern je bio psihoanalitiar, uenik dva velika ego-psihologa Pola Federna i Erika Eriksona (1902-1994), tako da je podrazumevao poznavanje psihoanalize kao preduslov za razumevanje TA. U poetku je smatrao da TA treba da bude svojevrstan dodatak psihoanalizi, odnosno uvod u

324

Zoran Milivojevic

psihoanalitiki tretman koji bi znaajno poveao njegovu uspenost. Ne samo da je danas TAP potpuno odvojena od psihoanalize u zaseban psihoterapijski pravac, ve se i sama TAP diferencirala u nekoliko razliitih terapijskih kola.

Slika 22 - Erik Bern

U naoj sredini transakciona analiza poela je da se primenjuje na Neuropsihijatrijskoj klinici, odeljenju na Avali, sredinom osamdesetih godina. Oko Josipa Bergera (1929-), koji je prvi otpoeo njenu primenu, sakupilo se vie terapeuta, koji su, zatim, svoje znanje iz ove oblasti verifikovali kod meunarodnih institucija i dobili status transakcionih terapeuta sa pravom da mogu da educiraju nove terapeute.

Osnovne koncepcije
Referentni okvir. Ova koncepcija se odnosi na unutranju mapu stvarnosti, odnosno na sistem predstava o sebi, drugima i svetu. Pretpostavka je da ljudi ne reaguju na osnovu stvarnosti takve kakva ona

Transakciona analiza 325

jeste, ve na osnovu svog shvatanja i tumaenja stvarnosti, a to je funkcija referentnog okvira. Ukoliko je referentni okvir takav da je podudaran sa stvarnou, osoba e tano shvatati i ocenjivati stvarnost, tako da e pokazivati odgovarajua osecanja i ponaanje. Ukoliko su predstave iskrivljene u bilo kom polju referentnog okvira, osoba e stvarnosti pripisivati iskrivljeno znaenja i neodgovrajui znaaj, tako da e pokazivati neodgovarajua osecanja i ponaanje. Referentni okvir je rigidna struktura tako da osobe s disfunkcionalnim referentnim okvirima tee da redefiniu stvarnost kako bi potvrdili ono u ta ve veruju. Osoba moe u istoj situaciji da aktivira dva razliita referentna okvira koji imaju konfliktne definicije stvarnosti, tako da e biti u konfliktu ili e pokazivati inkongruentne poruke. Osnovni zadatak terapeuta je da identifikuje sistem predstava koje pacijent ima o sebi, o drugima i o svetu i da otkrije na koji nain se logika referentnog okvira odraava u postojeem simptomu ili problemu. Ego stanje. U TA se na ego gleda kao na strukturu ili sistem sastavljen iz razliitih delova koji se nazivaju ego stanja. Koncepcija o sclfu je vana za razumevanje ego stanja, jer kao svoje pravo ja osoba doivljava ono ego stanje u kojem se tog trenutka nalazi self. U idealnom sluaju ego odrasle osobe je celovit i nefragmentisan, zasnovan na sistemu tanih predstava o sebi, drugim ljudima i svetu. To znai da je odrasla osoba svesna realnosti, da je realistina i da je racionalna. Na osnovu tane slike stvarnosti odrasla osoba razmilja racionalno tako da formira prihvatljiv sistem vrednosti i pokazuje odgovarajua osecanja. Takva osoba je sposobna za svesnost, spontanost, bliskost i rad. U ovom idealnom sluaju ego osobe je celovit i integrisan, odnosno izjednaen s ego stanjem Odrasli. Postizanje opisane strukture linosti koja se naziva integrisani Odrasli je cilj kako linog razvoja tako i same TAP. U velikom broju sluajeva osoba samo u nekim situacijama funkcionie iz svog ego stanja Odrasli, a u drugim situacijama se aktiviraju, uslovno reeno, patoloka ego stanja. Pod patolokim ego stanjima podrazumevamo ona stanja koja sadre netane i iskrivljene predstave o sebi, drugima ili svetu, koja poseduju pogrenu logiku i pogrene zakljuke, a samim tim i neodgovarajui sistem vrednosti i neodgovarajua osecanja. U patoloka ego stanja ubrajamo stanje Dete i stanje Roditelj.

326_____________________________________________ Zoran Milivojevi

Ego stanje Dete je rezultat individualne istorije, ono u sebi sadri prevaziene i netane definicije sebe, drugih i sveta, ono je nekadanji ego kojeg je osoba prerasla i koji je, samim tim, neupotrebljiv i disfunkcionalan. Pojava stanja Dete je znak da je osoba regredirala na neki infantilni stadijum linog razvoja. Drugim recima, ego stanje Dete je individualna istorija koja se disfunkcionalno uplie u osnovni odnos prema aktuelnoj stvarnosti. Dok je Odrasli rezultat delovanja neopsihikih struktura, Dete je rezultat arhepsihikih struktura. U osnovi, Dete je rezultat trauma i patolokih razvojnih fiksacija. Drugo patoloko ego stanje je Roditelj. Ovo stanje nastaje pounutrenjem znaajnih figura i njihovih neodgovarajuih ili patolokih poruka. Roditelj se moe ispoljavati na dva naina: kao ego stanje koje utie na druga ego stanja (utiui Roditelj) ili kao ego stanje iz kojeg osoba komunicira s drugim ljudima (osoba se poistoveuje sa pounutrenim figurama roditelja). Teorija ego stanja u sebi kristalie individualnu istoriju osobe i njene odnose s znaajnim drugima. Odnosi izmeu roditelja (autoriteta ili znaajnih drugih) i deteta pretvaraju se u odnose izmeu ego stanja. Ukoliko je roditeljski uticaj bio ispravan i zdrav, tako da se u detinjstvu osoba ispravno i zdravo formirala, tada je olakana njena integracija u ego stanje Odrasli. Prethodni roditeljski uticaji (Roditelj) i lini doivljaji (Dete) su unutranji kapital i podrka osobi da u stresnim situacijama ostane u ego stanju Odraslog. Meutim, neodgovarajui roditeljski uticaji dovode do neodgovarajueg detetovog iskustva i do zastoja u linom razvoju, a to se kasnije u ivotu ispoljava kao ometajui uticaji Deteta i Roditelja na ego stanje Odraslog. Kod neintegrisane osobe interakcije njenih ego stanja mogu biti razliite, a posebno su vane iskljuenje, kontaminacija i konflikt. Kod iskljuenja Odraslog, Dete ili Roditelj, preuzimaju kontrolu nad osobom, tako da ona, u veoj ili manjoj meri, na krae ili due vreme razmilja nelogino i tako se ponaa, da bi kasnije, kada se ponovo ukljui Odrasli, bila svesna svoje neloginosti. U sluaju kontaminacije Odraslog ovo ego stanje je u zabludi. Ono pogreno i bez distance uzima kao tane ili sopstvene infantilne predstave i zakljuke (kontaminacija Detetom) ili pogrene stavove autoriteta (kontaminacija Roditeljem). Kada je re o konfliktima oni mogu da postoje izmeu loginog i neloginog dela linosti (konflikti Odrasli-Dete i OdrasliRoditelj) ili izmeu patolokih ego stanja (konflikt Dete-Roditelj).

Transakciona analiza___________________________________________ 327

Pored opisane strukturalne analize ego stanja koja pomae razumevanju strukture linosti, postoji i funkcionalna analiza koja je posebno vana za razumevanje komunikacije. U funkcionalnom smislu razlikujemo Odraslog, Negujueg Roditelja, Kritikujueg Roditelja, Slobodno Dete, Prilagoeno Dete i Prkosno Dete. Transakcija. Transakcija je centralna koncepcija u TA, a definie se kao jedinica komunikacije. Transakcija u dijadnoj komunikaciji (uestvuju dve osobe) sastoji se iz transakcionog stimulusa prve osobe, transakcionog odgovora druge osobe i povratnog odgovora na odgovor prve osobe. TA je dobila ime upravo, jer je metod rada zasnovan na analizi transakcija. S jedne strane se na osnovu pacijentovog naina izraavanja i slanja poruka postavlja hipoteza o njegovim intrapsihikim strukturama (dijagnostika), a s druge strane su veste transakcije (intervencije) osnovni nain na koji terapeut vri uticaj na pacijenta i poziva ga na promenu (terapija). Praksa je pokazala da celovita osoba nije ta koja emituje odreenu poruku, ve je to neko njeno ego stanje. Na taj nain komunikacija dve osobe je komunikaciju est ego stanja (Roditelj, Odrasli i Dete jedne osobe s Roditeljem, Odraslim i Detetom druge osobe). U ovakvom sistemu otkrivaju se pravila za dobru i lou komunikaciju koja proistiu iz logike ego stanja. Kako mogu istovremeno kod jedne osobe biti aktivna dva ego stanja ona moe istovremeno komunicirati na dva nivoa, socijalnom i psiholokom, tako da postoje socijalne i psiholoke transakcije. ivotni skript. Na osnovu analize ljudskih sudbina, Bern (1989) je zakljuio da postoje svesni, predsvesni i nesvesni patoloki ivotni scenariji po kojima ljudi kreiraju svoj ivot. Sutina je u tome da roditelji svojim porukama oblikuju referentni okvir svog deteta, tako da ono kada odraste vodi ivot na veoma predvidljiv i ogranien nain. Nekada je i sam ivotni tok unapred determinisan od strane roditeljskih figura i drugih autoriteta, tako da osoba tano zna da e se, na primer, ubiti. Danas je u okvirima TA uglavnom prihvaeno da je za razliku od ivotnog plana autonomne linosti, ivotni skript patoloki. Poenta je u tome da osoba u detinjstvu donosi pogrene zakljuke o vanim ivotnim pitanjima i da ih ugrauje kao temeljne aksiome koji se vie ne preispituju u svoj referentni okvir i da kasnije ivi, ne u skladu sa stvarnou, ve u skladu sa svojim uverenjima. Ona na taj nain uspeva da konstruie socijalnu i psiholoku stvarnost i da zaista

328_____________________________________________ Zoran Milivojevi

dokae" da su njena uverenja tana. Opisani zakljuci koji su temelj ivotnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrenim shvatanjem inae ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrenim zakljuivanjem u kome ne uestvuju roditeljske figure. Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: Crko da bog da!", Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upuuju roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana line vrednosti koju upuuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje pravo na ivot, ono razvija sposobnost za samomrnju, kod njega se javlja elja za samounitenjem, to dovodi do razliitih skrivenih ili otvorenih samodestruktivnih ponaanja sve do samoubistva. Kad dete pounutri prezirueg roditelja ono je sposobno za samoprezir i oseanje manje vrednosti. Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstremno uslovljavaju detetu njegovo pravo na ivot ili na ljubav. Roditelji kao da kau: Ja te ne volim, ti nita ne vredi. Ako bude takav i takav ja u te voleti." Time je detetu omogueno da ostvari" svoje pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana, pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmilja: Ja sam bezvredan i ne zasluujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja u vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje prisilnu motivaciju, jer mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i prisilne motivacije mogu biti razliite da bi osoba bila voljena. Ona mora da bude savrena, jaka, spremna da ugaa drugima, da radi naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne osea, da ne misli, da izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da nikada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd. Dok je osoba uspena u ostvarenju kompenzatornog i imperativ -nog uslova ona ivi u kontraskriptu, a kada je neuspena aktivira se zabrana i ona poinje da ivi u pravom skriptu. Vana je, takoe, i koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativistiku

328___________________________________________ Zoran Milivojevi dokae" da su njena uverenja tana. Opisani zakljuci koji su temelj ivotnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrenim shvatanjem inae ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrenim zakljuivanjem u kome ne uestvuju roditeljske figure. Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: Crko da bog da!", Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upuuju roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana line vrednosti koju upuuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje pravo na ivot, ono razvija sposobnost za samomrnju, kod njega se javlja elja za samounitenjem, to dovodi do razliitih skrivenih ili otvorenih samodestruktivnih ponaanja sve do samoubistva. Kad dete pounutri prezirueg roditelja ono je sposobno za samoprezir i oseanje manje vrednosti. Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstremno uslovljavaju detetu njegovo pravo na ivot ili na ljubav. Roditelji kao da kau: ,,Ja te ne volim, ti nita ne vredi. Ako bude takav i takav ja u te voleti." Time je detetu omogueno da ostvari" svoje pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana, pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmilja: ,,Ja sam bezvredan i ne zasluujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja u vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje prisilnu motivaciju, jer mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i prisilne motivacije mogu biti razliite da bi osoba bila voljena. Ona mora da bude savrena, jaka, spremna da ugaa drugima, da radi naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne osea, da ne misli, da izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da nikada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd. Dok je osoba uspena u ostvarenju kompenzatornog i imperativneg uslova ona ivi u kontraskriptu, a kada je neuspena aktivira se zabrana i ona poinje da ivi u pravom skriptu. Vana je, takoe, i koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativistiku

Transakciona analiza 329

reakciju na roditeljski zahtev, koja se, po pravilu, zavri u skladu s roditeljskim oekivanjima koja su katastrofina. Iako smo izabrali etiri osnovna TA pojma da bismo ilustrovali postavke ove kole, postoji jo itav niz originalnih koncepcija (egzistencijalna pozicija, igra, emocija, afirmacija, simbioza, otpisivanje, itd.)(Bern, 1980, Haris, 1989, Berger, 1980, Milivojevic, 1993).

Osnovni principi
Osnovni principi lekovitosti TAP izvedeni su iz teorije patologije. Psihopatoloki fenomeni su direktna ili indirektna posledica tetnih uticaja znaajnih drugih na dete, kao i detetovih samostalnih pogrenih zakljuaka o vanim ivotnim pitanjima. Ovi istorijski uti-caji su pretoeni u psihike strukture odrasle osobe i odraavaju se u njenom aktuelnom funkcionisanju. Zbog toga je cilj tretmana snaenje loginog dela linosti (nekontaminirani Odrasli) i slabljenje istorijskih struktura koje ometaju funkcionisanje (Dete i Roditelj). Iz ovih optih postavki nastalo je nekoliko kola unutar TAP koje razliito, prvenstveno u radu s Detetom i Roditeljem, definiu put do promene. Najznaajnije su klasina kola, kola nove odluke i kola ponovnog roditeljovanja. Klasina kola TAP stavlja naglasak na jaanje Odraslog kako bi osoba mogla da iz ovog ego stanja shvata stvarnost, da upravlja sobom i da komunicira s drugima. U ovoj vrsti TAP pacijenti se poduavaju osnovnim TA pojmovima, a zatim da svoja i tua ponaanja prepoznaju kroz ove koncepcije, to im pomae da bolje razumeju, sebe, druge i svet. Rad na Detetu i Roditelju je obuhvaen regresivnom analizom i davanjem terapijske dozvole. Dozvola je poruka od strane autoriteta (terapeuta ili grupe) kojom se skriptna zabrana ili preobraa u antitezu ili se, pak, ponitava. Na primer, ako je zabrana bila: Ti ne vredi i ja te ne volim!", dozvola je: Ti si vredno ljudsko bie koje zasluuje da bude voljeno!". kola nove odluke smatra da je klju u ego stanju Deteta koje je donelo nelogian zakljuak o nekom vanom pitanju, tako da se terapija sastoji u utvrivanju i promeni ove odluke. Na primer, ako je skriptna odluka bila: Poto me roditelji ne pohvaljuju, onda me ne vole, a za to sam ja kriv jer ne vredim". Nova odluka bi mogla da bude: Ja vredim bez obzira da li me roditelji pohvaljuju ili vole!".

330

Zoran Milivojevic

kola ponovnog roditeljovanja nastala je u uslovima terapijske zajednice i, po naem miljenju, prelazi granicu izmeu psihoterapije i prevaspitanja. Ovim metodom su uglavnom bili obuhvaeni psihotini pacijenti. Posle sklapanja ugovora o ponovnom roditeljovanju s pacijentom terapeut tretira pacijenta kao da je malo dete, to ukljuuje nagrade i kazne. Osnovna ideja je u tome da e korektivno roditeljovanje uspeti da ispravi posledice ranijih greaka stvarnih roditelja i da e terapeut biti pounutren kao novo ego stanje Roditelja. Tokom nekoliko godina pacijent ubrzano odrasta" tako to na novi nain ponovno prolazi kroz razvojne faze i stie korektivno iskustvo. Ova kontraverzna kola je ostala na nivou eksperimenta, ali je dala znaajan teorijski doprinos.

Tok tretmana i tehnika rada

U TAP tretman se po pravilu sastoji iz pet faza: uspostavljanje dobrog kontakta s pacijentom, definisanje neeljenog i eljenog stanja, odnosno ugovaranje ciljeva tretmana, terapija ego stanja Odrasli, terapija ego stanja Dete i Roditelj i faza line i socijalne integracije. Opisane faze tretmana odnose se na pacijenta s ego-distonim simptomima, odnosno na pacijenta koji smatra da ima neeljeni simptom ili problem. Ukoliko je u pitanju pacijent koji nema uvid u svoje simptome (ego-sintoni problemi), tada je potrebno sprovesti prethodno leenje, odnosno primeniti posebnu tehniku kako bi on osvestio svoj simptom ili problem, prema njemu zauzeo distancu i doiveo ga kao neprihvatljiv, tj. ego-diston. Razmotrimo tok tretmana pacijenta s dijagnozom socijalne fobije koji je u individualnoj terapiji. Kontakt. Prvi terapeutov cilj u susretu s novim pacijentom je da primeni svoju komunikacijsku vetinu kako bi uspostavio dobar kontakt. Veoma je vano da terapeut razume pacijentovo shvatanje sebe, drugih ljudi i sveta, a zatim da to komunicira pacijentu kako bi ovaj imao doivljaj da radi s terapeutom koji ga razume. Time se uspostavlja dobar odnos izmeu terapeuta i pacijenta ime se postie da pacijent eli da doe na drugu seansu. Postoje posebne tehnike uspostavljanja kontakta s takozvanim tekim" pacijentima.
Primer: pacijent koji dolazi ali se da se plai javnih nastupa, da u razgovoru s autoritetima esto pocrveni, da ga je dodatno sramota to

Transakciona analiza___________________________________________ 331

su drugi primetili da je pocrveneo tako da jo vie pocrveni, tako da maksimalno izbegava javne nastupe i razgovore s autoritetima, a to ga snano ometa u profesionalnoj karijeri, poslu i u svakodnevnom ivotu. Iako na socijalnom nivou komunikacije pacijent daje informacije iz Odraslog, on je psiholokom nivou u Prilagoenom Detetu koje se stidi i plai odbacivanja. Zbog toga terapeut nudi komplementarna ego stanja to garantuje dobar tok razgovora: on je na socijalnom nivou, takoe, Odrasli, a na psiholokom nivou je Negujui Roditelj koji nudi signale prihvatanja.

U ovoj fazi postoje tri koraka. Prvi korak je definisanje neeljenog stanja. Terapeut otkriva logiku simptoma", vezu izmeu simptoma (problema) s jedne strane, i pacijentovog sistema predstava o sebi, drugima i svetu, ego stanja i skripta, s druge strane. Kada je terapeut dobro shvatio neeljeno stanje, tada je trenutak za drugi korak: definisanje eljenog stanja. Terapeuta zanima koje novo ponaanje ili osecanja pacijent eli da postigne. Po mogunosti ovi ciljevi treba da budu vidljivi i merljivi. Jedino s tako postavljenim ciljevima e i pacijent i terapeut znati da li su ostvarili ciljeve, odnosno koliko su daleko od postavljenog cilja. Cesto se deava da pacijenti postavljaju nerealne ciljeve, tako daje terapeutov zadatak da to konfrontira i da pomogne pacijentu da postavi realne i ostvarljive ciljeve.
Primer: Pacijent eli da postigne da s uivanjem ili s potpunom ravnodunou nastupa pred skupom ljudi. Terapeut to ocenjuje kao nerealno oekivanje i obavetava pacijenta o tome da veina ljudi u takvim situacijama osea izvesnu neprijatnost. Takoe, ukazuje mu na korisne funkcije osecanja treme, tako da pacijent prihvata kao cilj da osea neprijatnost koja ga nee spreiti da nastupi i koja ga nee ometati tokom nastupa.

Trei korak koji logino proizlazi iz prethodna dva je sklapanje samog ugovora o ciljevima tretmana. Terapijski ugovor je saglasnost pacijenta i terapeuta o ciljevima tretmana. Time se postie da pacijentov nekontaminirani Odrasli postane saveznik tokom tretmana i da pacijent prihvati svoj deo odgovornosti za tretman i da shodno tome zauzme aktivnu poziciju.
Primer: Terapeut izjavljuje:Dakle, na cilj je da vi ponete da javno nastupate", na ta pacijent potvrdno klima glavom.

332_____________________________________________ Zoran Milivojevi

Terapija Odraslog. Nakon sklopljenog terapijskog ugovora terapeut prelazi na rad s ego stanjem Odrasli. Pretpostavka je da u stresnoj situaciji javnog nastupa self osobe naputa" ego stanje Odrasli i ulazi" u ego stanje Dete iz dva razloga. Prvo, zato to u Odraslom postoje izvesne slabosti koje to omoguuju i, drugo, zato to u takvoj situaciji postoji jaka interakcija ego stanja Roditelj i Dete koja odvlai energiju iz Odraslog. Cilj terapeuta u ovoj fazi tretmana je da izvri popravke" u Odraslom, a to dovodi do toga da ovo ego stanje pokazuje veu snagu i stabilnost u stresnim situacijama, odnosno da je sistemu Dete-Roditelj tee da u stresnoj situaciji preuzme kontrolu nad celokupnom linou. Ovaj cilj je postignut kada osoba nastavlja da se u stresnim situacijama ponaa iz Odraslog, iako se pri tome moe oseati veoma neprijatno. Konkretne terapijske tehnike koje se koriste u ovoj fazi idu od edukacije i dekontaminacije Odraslog, pa do tehnika stabilizacije Odraslog u stresnim situacijama. Terapeut intervenie tokom same seanse, a pacijent dobija domae zadatke" koje veba u ivotnim situacijama izmeu seansi. Same tehnike su sline kognitivnim i bihejvioralnim tehnikama koje se koriste u drugim kolama. Prema naem iskustvu oko jedne treine pacijenata je zadovoljno kvalitetom ovako postignute promene i prekida tretman na kraju ove faze.
Primer: Pacijent je shvatio da o sebi misli da je glup i nesposoban, tako da veruje da kada to otkriju drugi ljudi za koje bi on eleo da ba prihvate, da e biti odbaen i ismejan. Takoe je shvatio da smatra da bi morao biti pametan i sposoban da bi bio prihvaen. On uvia da u njegovoj definiciji pameti nema razlike s definicijom genijalnosti, a da se njegova definicija sposobnosti moe primeniti samo na supermena, tako da shvata da ima visoke, perfekcionistike kriterijume. Terapeut mu pomae da umesto perfekcionistikih, maksimalnih kriterijuma postavi optimalne kriterijume; da pone da pravi razliku izmeu biti prihvaen" i biti vredan"; i, kao najvanije, da osvesti svoje dobre kvalitete, da sebe prihvati i vie ceni. On dobija domai zadatak da intervjuie svoje prijatelje ta misle o njegovoj pameti i sposobnostima.

Terapija Deteta i Roditelja. Kao rezultat prethodne faze pacijent zna da vredi, tolerie neprijatnost, ulazi u situacije javnih nastupa, ali i dalje povremeno razmilja i osea se na stari nain, posebno ukoliko doivi kritiku tokom nastupa ili u komunikaciji s autoritetima. Kako je Odrasli ve dovoljno jak onda nema smisla dodatno jaati ovo ego

Transakciona analiza 333

stanje, ve se treba usmeriti na sistem Roditelj-Dete, odnosno na individualnu istoriju i relacije s znaajnim osobama u prolosti. Simptomi nisu sluajni, ve esto odraavaju individualnu istoriju.
Primer: Socijalna fobija se moe shvatiti kao projekcija ego stanja Roditelj na grupu (koja je autoritet) ili na pojedinanu osobu koja je autoritet, kao i regresija u ego stanje Dete. Drugim recima, pacijent se plai da e mu se ponoviti ono to mu se deavalo na temu pamet" i sposobnost" s nekim autoritetom iz prolosti. Pacijetnov sopstveni stav prema sebi, a koji je nastao kao rezultat stava nekog autoriteta prema njemu u prolosti, pacijent pripisuje aktuelnim autoritetima u sadanjosti. Istorijska analiza otkriva da je u pitanju otac iji je stav bio: Ne volim te jer si glup i nesposoban, a voleo bih te da si pametan i sposoban kao ja!". U ovom oevom stavu mogu se prepoznati skriptne zabrane na vrednost, pamet i sposobnost i skriptna kontrazabrana Budi savren!". Dakle, u relaciju s publikom ili autoritetima pacijet unosi oev stav i nesvesno im pripisuje ista ona oekivanja koja je imao i otac, a zato to veruje da nije dovoljno sposoban i pametan da ih zadovolji onda posledino fobino izbegava takve situacije.

Postoji itav niz terapisjkih tehnika koje moe primeniti terapeut u ovoj fazi rada. Ukoliko ga pacijent doivljava kao autoritet, on moe interpretirati transferne reakcije, ili moe koristiti tehnike koje se iroko primenjuju u getalt terapiji ili psihodrami. Ukoliko se odlui za tehniku dve stolice u kojoj na jednoj stolici sedi pacijent kao svoj otac (Roditelj), a na drugoj kao on sam (Dete), cilj terapeuta je da kroz dijalog ova dva stanja osoba shvati psiholoke mehanizme svog problema i da doe do zakljuka da je vredno ljudsko bie koje je sasvim dovoljno pametno i sposobno bez obzira ta o tome misli otac i drugi au tri te ti. Integracija. Faza integracije se odnosi na uspostavljanje nove psihike ravnotee i na usaglaavanje novih oblika ponaanja s ljudima iz okoline, a koji su moda navikli na stare oblike ponaanja pacijenta ili koji se iz drugih razloga opiru njegovoj promeni.

Indikacije
Kako se TA i TAP sastoje iz razliitih koncepcija kojima se moe jako dobro predstaviti neija struktura linosti, glavno indikaciono podruje je, prema naem miljenju, oblast poremeaja linosti i

334_____________________________________________ Zoran Milivojevi

svi oni poremeaji koji su izraz odreenih crta linosti. Pored toga TAP se iroko koristi i u oblasti neuroza, alkoholizma, problematinog uzimanja droga. Pojedini TA terapeuti uspeno koriste TAP u razliitim oblastima, od leenja poremeaja kod dece do psihosomatskih poremeaja. Posebno je interesantan eksperimentalni projekt rada sa shizofrenim pacijentima i drugim psihozama u okviru kole ponovnog roditeljovanja u uslovima terapijske zajednice.

Uspenost i istraivanja
Kao i u veini drugih psihoterapijskih kola u TAP ne postoji dovoljno evaluativnih istraivanja koji bi metodoloki ispravno dokazali dugoronu uspenost ovog tretmana. Zbog toga se izvetaji u kojima se uspenost primene TAP u tretiranju razliitih poremeaja kree od 60-80% moraju uzimati s velikom rezervom. Jedno od metodoloki ispravnih istraivanja nad 16 shizofrenih pacijenata tretiranih u terapijskoj zajednici u prosenom trajanju od 32 meseca pokazalo je dramatino poboljanje (Schiff i sar., 1990).

Literatura
Berger, J. (1980): Trei roditelj - Novi pravci grupne psihoterapije, Nolit, Beograd Berne, E. (1961): Transactional analvsis in psychotherapy, Grove press, New York Berne, E. (1966): Principles of group treatment, Grove press, New York Bern, E. (1989): ta kae posle zdravo? Psihologija ljudske sudbine, Nolit, Beograd Haris, T. (1989): Ja sam OK, ti si OK, Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb. Milivojevi, Z. (1993): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija, Prometej, Novi Sad Milivojevi, Z. (1999): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija, Prometej Novi Sad (Drugo i proireno izdanje) Schiff, J. L. i sar. (1990): A programme for schizophrenia, Cathexis institute, Alamo

14.
Porodina terapija
Nevena alovska - Hercog

Definicija
Porodina terapija je psihoterapijski metod, psihosocijalna intervencija, koja je usmerena na porodicu kao celinu sa ciljem da se promene psiholoki i psihijatrijski problemi u funkcionisanju porodice i porodinim odnosima. Porodina terapija je generiko ime za ekstenzivnu i heterogenu grupu pristupa, iri je pojam od sistemske porodine terapije, koja je danas zatitini znak za ovu grupu psihoterapijskih metoda. Sistemska porodina terapija se zasniva na interakcijskom metodu i sagledava porodicu kao ivi sistem u promeni, a individualne ponaajne obrasce nastale u sloenom matriksu opteg porodinog sistema, kao jedinicu dijagnostikog i terapijskog delovanja. Ponaanje lanova porodice razume se kao proizvod sistema koji funkcionie prema principima krune uzronosti: sagledava se znaaj i smisao povezanosti simptomatskog ponaanja lana porodice i porodinog sistema.

336______________________________________Nevena alovska - Hercog

Istorija
Poznato je da su, kroz istoriju, ulogu porodinih kao i individualnih iscelitelja uzimali na sebe lekari, svetenici, efovi i si. Oni su uestvovali u reavanju svakodnevnih ivotnih problema porodice, ali i u savladavanju ozbiljnijih psihikih tekoa i leenju psihikih oboljenja. Povezanost izmeu stanja u porodici, stepena poremeenosti porodinih odnosa, meusobne lojalnosti i bliskosti sa psihikim problemom pojedinca ni tada nije bila novost, ni kod laika ni kod strunjaka. Meutim, u praksi, lanovi porodice su obino samo obogaivali individualnu anamnezu doprinosei postavljanju dijagnoze i najee na taj nain uestvovali u leenju obolelog lana. Meutim, koncipiranje i uvoenje u praksu porodine terapije desilo se pedestih godina 20. veka i vezuje se za nekolko razliitih, meusobno nezavisnih, terapeuta. Natan Ekerman (Nathan Ackerman, 1908-1971) pie znaajnu knjigu "Psihodinamika porodinog ivota" (1958), koja pravi most izmeu intrapsihikog i interpersonalnog i elu porodicu prihvata za klijenta, a 1960. osniva Institut za porodinu terapiju u Njujorku, koji je i danas vodea institucija za teorijsku, praktinu i istraivaku delatnost u ovom domenu. ezdesetih godina 20. veka, u razliitim centrima irom Sjedinjenih Drava Amerike paralelno poinje razvoj vie samostalnih kola porodine terapije: Dej Heli i Klo Medanes (Jay Haley i Cloe Madanes, strateki pristup), Salvador Minuhin (Salvador Minuchin, strukturalna terapija), Marej Boven (Murrav Bowen, prirodno - sistemski model), Karl Vitaker (ari \Vhitaker, simboliko-iskustveni pristup), Ivan Borzormeni-Nagi (Ivan Boszormenyi-Nagy, integrativni pristup), Dems Framo (James Framo, terapija porodinog porekla), Pol Vatslavik (Paul Watzlavick, interakcijski pristup), Virdinija Satir (Virginia Satir, komunikacijski pristup), itd. U Evropi, posebno u Italiji i Engleskoj, sedamdesetih godina 20. veka deluje nova generacija grupnih terapeuta. U Italiji, u Milanu, grupu predvodi Mara Selvini-Palazoli (Mara Selvini-Palazzoli), koja osniva Institut za prouavanje porodinih odnosa, dok Mauricio Adolfi (Maurizzio Adolphi) u Milanu, oniva Akademiju za porodinu terapiju. U Engleskoj, Robin Skiner i Don Bing-Hol (Robin Skinner i John Byng-Hall) osnivaju Institut za porodinu terapiju sa koga su terapeuti Dastin liht i Rozmari Vifm (Justin Schlicht i Rosemary Whiffin) edukovali i grupu jugoslovenskih terapeuta osamdesetih godina prolog veka. U naoj zemlji 1953. Vojin Mati u Medicinsko-pedagokom savetovalitu ukljuuje u tretman dece i njihove roditelje, a prvo brano savetovalite osniva 1965. u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Milica Joji-Milenkovi. Sistemsku porodinu terapiju, kao standardizovan postupak u leenju alkoholizma,

Porodina terapija

337

uvodi u praksu 1973. Branko Gai, a Petar Milosavljevi od 1974. radi sa porodicama mladih psihotinih pacijenata. Posle ovih, pionirskih, poduhvata, praksa porodine terapije postaje iroko primenjivana i u drugim zdravstvenim ustanovama, socijalnim i kolskim institucijama, a veliki broj lekara i psihologa zavrava edukaciju i aktivno primenjuje ovaj metod u praksi.

Slika 23 - Milica Jojic - Milenkovi

Izvori
Izvori iz kojih se razvila porodina terapija su teorijski, praktini i istraivaki. Teorijski izvori. Psihoanalitiko sagledavanje znaaja ranih porodinih relacija u formiranju linosti, pretpostavka teorije uenja da je ljudsko ponaanje naueno kroz procese uslovljavanja, potkrepIjivanja, kontingenije ili oponaanja modela, doprineli su razumevanju