TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

TVP: istoric
Prima mentiune a bolii venelor membrelor inferioare:
papirusul Ebers (1550 i.e.n.) Descrierea ocluziei de cava inferioara: Schenk 1644 Asocierea intre TVP si embolia pulmonara: Virchow 1846

Prima embolectomie pulmonara: Kirschner 1924

Introducerea in practica a heparinei: 1937 Prima flebografie pentru TVP: Bauer 1940

Sistemul venos superficial al membrelor inferioare

Sistemul venos profund al membrelor inferioare

Intoarcerea venoasa
vidul toracic inspirator
Valvele venoase

Contractia musculara

Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare Micului bazin

Membrelor superioare

Tromboza determinata de:

Staza sanguina Hipercoagulare Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

Tromboza venoasa profunda: epidemiologie

TVP si TEP: principala cauza de mortalitate intraspitaliceasca
prevenibila din SUA 260.000 cazuri / an in SUA Peste 50% din cazuri raman nediagnosticate Cauza de deces la pacienti terminali (+ TEP) In asociere cu TEP 50-100.000 decese / an in SUA

Tromboza venoasa profunda

Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii

80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA 1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani Pacienti spitalizati: 20-70% Mai frecventa iarna decat vara

M / F = 1.2 / 1 Apare dupa 40 ani:

0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 I-8.

Fiziopatologie
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti circulanti si sistemul fibrinolitic) Activarea trombozei prin asocierea triadei Virchow
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Hipertensiunea venoasa:
Edem Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior

RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA

Factorii predispozanti ai TVP si TEP

Primari:
Deficitul de AT III (1-3% din TVP) Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Factorul V Leiden

Secundari:
Traume/fracturi

AVC
Imobilizarea la pat Varsta avansata Interventii chirurgicale Sarcina/lauzia Obezitatea ICC Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac, carcinoame localizare obscura

AC anticardiolipinici Deficitul de plasminogen (0.5-2% din TVP) Excesul de PAI-1 Deficitul de F V, XII Disfibrinogenemia

Contraceptivele orale
Sdr. nefrotic Hipervascozitatea (policitemia vera) Insuficienta venoasa cronica

Hiperhomocisteinemia

Calatoriile lungi

Riscul relativ de dezvoltare a TVP in functie de factorul favorizant principal

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.

TVP se asociaza cu risc crescut de IM si AVC

TVP: n = 25199; TEP: n = 16925; lot control n = 163.556 Fara boala coronariana sau AVC sau FR CV la includere

Suferinta TVP TEP

RR ptr IMA in an 1 1.6

(CI 95% 1.35-1.91)

RR ptr AVC in an 1 2.19

(CI 95% 1.852.60)

2.60
(CI 95% 2.143.14)

2.93
(CI 95% 2.343.66)

La 20 ani de urmarire RR ptr evenimente arteriale a fost cu 20-40% mai mare la cei cu boala tromboembolica venoasa
Sorensen HT et al. Lancet 2007;370:1773-9.

Manifestari clinice: simptome

Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri) Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri) Durere la compresia moletului Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP

10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Manifestari clinice: semne

Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

Circulatie venoasa superficiala turgida

Cianoza Molet de consistenta crescuta Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri) Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

Forme clinice de TVP

TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)

a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)

a intregului membru inferior (ax iliofemural)

comuna

Phlegmatia alba dolens

Phlegmatia cerulea dolens

TV a cavei inferioare

TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de compresie mediastinala

Aspectul clinic al phlegmatia cerulea dolens

Barham K, Shah T. NEJM 2007;356:e3.

TEP in Sdr. Paget-Schrotter

Sdr. de cava superioara

Sdr. cav superior

Diagnostic paraclinic in TVP

METODE IMAGISTICE Ecografia duplex cu

METODE DE LABORATOR
D-dimerii (> 500 gamma/l =

compresie
Scintigrama cu fibrinogen marcat cu I-125 Pletismografie de impedanta Flebografia RMN

dg de TEP sau TVP)

Sensibilitate 93% ptr TVP proximala

Determinarea proteinei C si S in ser

1. Ecografia duplex +/- compresie

Metoda diagnostica de electie, prima utilizata in caz de suspiciune Sensibilitate si specificitate = 98% in formele proximale Nu are acuratete ptr formele

distale (TVP a gambei)

2. Pletismografia de impedanta
Inregistrarea modificarilor volumului sanguin al membrului
Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP proximala Nu este fiabila in:

TVP a gambei TVP proximala non ocluziva TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in arteriopatia obliteranta

3. Diagnosticul TVP prin RMN

Semnal exacerbat T1 fata de sange si tesut adipos Vizualizare directa a trombusului Caracteristicile trombusului
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.

Explorarea concomitenta a arterelor pulmonare

RMN

TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata

4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere Administrare de substanta de contrast iodata
Toxicitate renala Reactii alergice

Imagini artefactuale, probleme de interpretare

Diagnosticul pozitiv al TVP

Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): AVC, imobilizare in gips: Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: Durere la compresia axelor venoase: Edem al intregului membru inferior: Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus Edem cu godeu: Circulatie venoasa superficiala turgida: Suspiciunea unei alte boli cu edeme: 1p 1p 1p 1p 1p 1p 1p 1p -2p

Probabilitate inalta: scor > 3 Probabilitate medie: scor 1 -2 Probabilitate redusa: scor 0
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416420

Diagnostic diferential al TVP

Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa (ex. erizipel) Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney

Edemele hidrostatice din ICC

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular, ruptura musculara

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular

Complicatiile si evolutia TVP

EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP

Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD EXTENSIA PROXIMALA

20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:

7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)

Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:
6% din TVP 12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 10 zile de la formare Liza spontana apare la < 10% din cazuri

Sdr. post trombotic

Incidenta: 17% la un an

23% la 2 ani
28% la 5 ani 29% la 8 ani - De 2 x mai frecvent fara ciorap elasctic - Uneori asociat cu claudicatie venoasa

Tromboliza:

Tratamentul curativ

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 2.5 valoarea de baza (concentratie serica 0.3 0.7 U/ml) Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile

La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite Miscari active in caz de imobilizare la pat

Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI

Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore

Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:

Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN Aspirina:

cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii imobilizati

Compresia externa intermitenta