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Pinos intra-radiculares pr-fabricados

RODRIGO DE CASTRO ALBUQUERQUE

INTRODUO
A restaurao de um dente tratado endodonticamente tem se constitudo em um desafio para os clnicos e pesquisadores pois, ainda nos dias de hoje, gera uma srie de dvidas e discusses. No h um consenso em relao a tcnica ideal para restaurao desses dentes. Pinos intra-radiculares pr-fabricados ou ncleos metlicos fundidos tm sido indicados de maneira muitas vezes emprica e subjetiva, sem o completo conhecimento dos princpios biomecnicos ou clnicos que determine a correta indicao e seleo dos pinos ou ncleos2. Os tratamentos endodnticos tm sido cada vez mais promissores, o que tem contribudo muito para o aumento da longevidade dos dentes despolpados. Portanto, devemos buscar uma tcnica restauradora que seja igualmente benfica no intuito de restabelecer tanto a esttica quanto a funo desses elementos dentais, de forma a permitir uma vida longa aos mesmos. O que se almeja evitar fracassos, que tm sido comuns como fraturas radiculares, fraturas coronrias, deslocamento dos pinos, reincidncias de cries dentre outras possveis falhas53. Baseado nos inmeros questionamentos que ainda temos em relao restaurao de dentes tratados endodonticamente, a proposta deste captulo discutir um pouco sobre os critrios clnicos na indicao e seleo dos pinos intra-radiculares pr-fabricados, bem como discutir aspectos envolvidos na sua tcnica de utilizao.

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PRTESE

DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE

A literatura tem descrito que um dente tratado endodonticamente merece um cuidado especial na sua restaurao. Um dente despolpado mais frgil devido a uma alterao biomecnica, pois ele sofreu uma modificao na sua arquitetura e morfologia tornando-se mais frgil devido perda de estrutura dental por cries, fraturas, preparao cavitria alm do acesso e instrumentao do canal radicular46. Por muitos anos, acreditou-se que a perda da vitalidade pulpar levasse a uma diminuio da umidade dentinria, resultando na alterao da resilincia do dente, tornando-o mais susceptvel a fraturas17. Autores, como ROSEN43, descreveram a dentina destes dentes como ressecada e no elstica, o que os tornaria mais friveis. Essa afirmativa questionvel, pois trabalhos como o de HELFER20 mostraram que um dente despolpado perde apenas cerca de 9% da sua umidade quando comparados aos polpados, testes estes executados em dentes de ces. REEH et al.39 salientaram que o tratamento endodntico reduziu a resistncia de um pr-molar em apenas 5%, sendo que a preparao oclusal resultou na diminuio em torno de 20% e uma cavidade MOD reduziu 63% a resistncia do mesmo grupo de dentes. SEDGLEY & MESSER46 no encontraram diferenas estatisticamente significativas entre dentes polpados e despolpados em relao a resistncia fratura e ao cisalhamento. Outro motivo que pode contribuir para a elevao da incidncia de fraturas em dentes despolpados pode ser justificado por trabalhos como o de LOWENSTEIN & RATHKAMP27, que sugerem uma perda do mecanismo pressorrecepo, alm da pesquisa de RANDOW & GLANT38 que salienta uma elevao do limiar de dor nesses dentes, o que poderia provocar um descontrole na presso mastigatria exercida por pacientes sobre esses elementos dentrios. Portanto, o mais importante a se levar em considerao na restaurao de dentes despolpados no o fato do tratamento endodntico enfraquecer o dente, mas sim a quantidade e a qualidade da estrutura dental remanescente1,2. fundamental a preservao da estrutura dental sadia, sendo necessrio um cuidado especial na hora de selecionar a conduta restauradora mais eficaz para o tratamento desses dentes. No passado, pinos intra-radiculares eram considerados obrigatrios. Hoje em dia, as pesquisas tm nos apresentado resultados controversos em relao aos benefcios proporcionados pelos retentores intra-radiculares1,6,7,8,9,10,12,18,19,21,24,33,34,35,42,47,49,50,57,61,62. O que no se questiona a necessidade de se confeccionar uma restaurao que propicie o restabelecimento das funes desse elemento dental. fundamental ter em mente que nenhum material restaurador substitui o tecido dental com a mesma eficincia, o que nos obriga selecionar uma tcnica que seja, alm de tudo, conservadora para a estrutura dental remanescente1.

NCLEOS METLICOS FUNDIDOS

No h dvidas de que a tcnica mais popular de construo de ncleos para dentes despolpados tem sido os ncleos metlicos fundidos. Vrios pesquisadores como BEX et al. 8, GELFAND et al. 18, HIRSCHFELD & STERN21 e PLASMANS et al. 35 consideram que essa tcnica preenche melhor os objetivos a que se destinam pois estes so muito resistentes, versteis e permitem uma melhor adaptao ao canal radicular. No podemos tambm desprezar a larga experincia clnica que se tem com este mtodo de reconstruo, pois desde o desenvolvimento do processo de fundio por meio de presso pneumtica por TAGGART54, em 1907, esses ncleos vm sendo empregados. Contudo, essa forma de reconstruo apresenta algumas desvantagens, como a necessidade de maior nmero de sesses clnicas, envolvimento de procedimentos laboratoriais, custo mais elevado e remoo de maior quantidade de estrutura dental, dentre outras. Essa tcnica envolve grande remoo de tecido dental sadio, pois, para que no se induza uma grande tenso na entrada do canal radicular, segundo ASSIF & GORFIL6, necessrio que a poro coronria do ncleo abrace a raiz, envolvendo pelo menos 2 mm da margem do remanescente, proporcionando o chamado efeito frula na tentativa de diminuir a incidncia de fratura radicular. Segundo ASSIF et al. 7, esses ncleos no atendem s necessidades dos dentes despolpados pois so feitos com metais que possuem um alto mdulo de elasticidade, podendo induzir, portanto, a um elevado ndice de fraturas radiculares, como podemos observar na Figura 19.1. Os ncleos fundidos so, e continuaro a ser por muito tempo, uma boa alternativa em uma reconstruo dentria. Todavia, no podemos desprezar as inmeras vantagens que o emprego de pinos pr-fabricados na construo de ncleos de preenchimento pode proporcionar.

FIG. 19.1
Raiz fraturada de um dente com uma coroa metalocermica cimentada sobre um ncleo metlico fundido em liga alternativa apresentando sinais de oxidao.

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NCLEOS DE PREENCHIMENTO
Com a evoluo das tcnicas e dos materiais odontolgicos, novas alternativas na reconstruo morfolgica tm surgido. Uma tcnica promissora tem sido proposta atravs dos ncleos de preenchimento, definidos como ncleos confeccionados com materiais restauradores plsticos (amlgama, resina composta ou cimento de ionmero de vidro), que tm como finalidade reconstituir elementos dentais que tiveram perda estrutural por crie, tratamento endodntico ou fraturas, podendo estar associados a pinos intra-dentinrios, intra-radiculares, ou mesmo, dependendo do caso, sem auxlio de pinos1. Essa tcnica apresenta como vantagens em relao aos ncleos metlicos fundidos a preservao de maior quantidade de estrutura dental sadia, a economia de tempo para paciente e profissional, o baixo custo, a boa resistncia, dispensa procedimentos laboratoriais e melhor resultado esttico quando empregamos principalmente as resinas compostas no preenchimento. Nas Figuras 19.2 e 19.3 podemos verificar um ncleo de preenchimento construdo com resina composta o que possibilitou um bom resultado esttico ao receber um coroa total de porcelana pura. Talvez o principal benefcio proporcionado pela utilizao dos ncleos de preenchimento seja a conservao de tecido dental sadio pois, como poderemos verificar melhor no decorrer deste captulo, o desgaste dental se limita remoo de tecido cariado, restauraes antigas, alm do acesso e preparo do canal radicular para posterior cimentao do pino. Em muitos casos, pode ser necessrio a indicao de uma forma de reteno adicional para o material empregado na reconstruo da morfologia dental, ou seja, no preenchimento. Essa forma de reteno bem solucionada atravs da insero de pinos pr-fabricados que podem ser intradentinrios ou intra-radiculares. A correta indicao, seleo e emprego dos pinos pr-fabricados, bem como dos

materiais restauradores plsticos no preenchimento, so fatores imprescindveis para o sucesso no emprego deste procedimento.

PINOS INTRA-DENTINRIOS
Os pinos intra-dentinrios foram introduzidos em 1958 por MARKLEY32, que indicava a cimentao destes na dentina previamente confeco de uma restaurao complexa com amlgama que poderia, inclusive, segundo o autor, posteriormente servir de base para coroas de ouro ou mesmo como ncleos retentores de prtese fixa. Esse tipo de pino empregado com sucesso em dentes polpados, mas nos despolpados sua indicao mais limitada, pois muitas vezes a estrutura dental remanescente se encontra fragilizada pela perda de tecido, que comum aps o tratamento endodntico10,13. SHILLINGBURG et al48, afirmaram que a correta indicao e insero desses retentores dependem da presena de uma dentina slida e que deve se tomar cuidado para diminuir o risco de invadir a polpa ou atingir o ligamento periodontal. CAPUTO & STANDLEE10 salientaram que estes pinos resistem bem s foras mastigatrias, mas no devem ser indicados para dentes tratados endodonticamente, sendo corroborado por DAWSON13, que afirmou que, no caso dentes despolpados, uma reteno intra-radicular prefervel, pois ele v grandes evidncias de que pinos intradentinrios induzem um alto ndice de microfraturas na dentina, devido alta concentrao de tenso que estes provocam. Portanto, acreditamos que a indicao destes pinos seja mais oportuna na reconstruo morfolgica de dentes polpados, onde a presena de estrutura dental sadia mais concreta. Entretanto, em alguns casos, em dentes sem vitalidade pulpar, que por um motivo qualquer a insero de um pino no canal radicular no seja vivel, estes pinos podem ser indicados, mas com o cuidado especial na seleo do local a ser preparado para diminuir os riscos de insucessos.

FIG. 19.2
Preparo cavitrio para coroa total sobre um primeiro molar inferior reconstrudo com ncleo de preenchimento em resina composta.

Fig. 19.3
Coroa total em porcelana pura (Sistema In-Ceram) cimentada com tcnica adesiva. TPD: Fernando Castellano, Belo Horizonte MG.

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PRTESE

PINOS INTRA-RADICULARES
No bem definido quando se iniciou o emprego desta forma de reteno intra-radicular na Odontologia. J no final do sculo passado, para ser mais preciso em 1899, RETTER40 j descrevia uma tcnica na qual ele empregava parafusos de platina introduzidos nos canais radiculares com o intuito de servir de ancoragem para restauraes de amlgama em dentes com extensa destruio. Aps um longo perodo de vida til na cavidade bucal do paciente, estas reconstrues eram, quando necessrio, aproveitadas como base para coroas totais. Segundo STOCKTON & WILLIAMS52, ao escolher o tipo de pino a ser empregado, os cirurgies-dentistas levam em considerao a resistncia do pino para suportar cargas, a facilidade de colocao, a compatibilidade com os materiais restauradores e a possibilidade de ser removido quando necessrio. A indicao dos materiais restauradores plsticos na construo de ncleos de preenchimento muitas vezes tem sido feita associada ao emprego de pinos intra-radiculares pr-fabricados. A literatura tem definido duas funes principais para esses pinos: 1. propiciar reteno para o material de preenchimento que ir substituir a estrutura dental sadia; 2. aumentar a resistncia do dente contra fraturas, distribuindo as foras ao longo da raiz (que gera controvrsias) 1,2,48. Com o objetivo de avaliar a influncia dos pinos intraradiculares na resistncia fratura de dentes despolpados, ALBUQUERQUE et al.1 realizaram um trabalho no qual compararam molares superiores despolpados restaurados com ncleos de preenchimento de amlgama, resina composta ou ionmero de vidro reforado com prata associados a pinos pr-fabricados Unimetric (Maillefer), fio ortodntico ou sem a presena de pinos. Ao final desta pesquisa, os autores no encontraram diferenas estatsticas entre os tipos de retentores intra-radiculares, portanto, a presena de um pino intra-radicular no exerceu influncia na resistncia final de um dente tratado endodonticamente em nenhum dos materiais testados. Esses achados concordam com os de GUZY & NICHOLLS19, que avaliaram a resistncia de dentes tratados endodonticamente com ou sem pinos, concluindo que estes no aumentaram a resistncia dos dentes. Em um estudo clnico, ROSS44 no encontrou evidncias para afirmar que um pino intra-radicular realmente reforce um dente. TROPE et al.57 concluram que a preparao de um canal para receber um pino enfraquece seriamente a raiz, o que no recompensado pela introduo deste pino. Estes autores no encontraram diferena em um estudo laboratorial, onde empregaram ncleos de amlgama com e sem pinos no canal radicular. PLASMANS et al.35 tambm no encontraram diferena estatstica entre ncleos de resina composta com e sem pinos. PLASMANS et

al. 35 consideram ainda que um pino pode ser necessrio para a reteno da resina composta como material de ncleo, mas pode levar a uma fratura dental no passvel de ser reparada. YAMAN & THORSTEINSSON62 sustentam que um pino intra-radicular sob foras verticais e inclinadas so instrudos, criando alto stress na poro apical do dente. ROBBINS et al.42 alertam que a remoo de estrutura dental sadia enfraquece o dente, mesmo que o reforcemos de alguma forma. Portanto, podemos concluir, ao analisar dados disponveis na literatura, que os pinos intra-radiculares no diminuem os riscos de uma fratura radicular. Eles podem, em dentes com a poro coronria debilitada, reforar esta regio, conduzindo parte das tenses recebidas pela coroa s razes destes, diminuindo os riscos de uma fratura coronria. CHRISTIAN et al.11 encontraram um aumento de cerca de 15% na resistncia de coroas debilitadas aps a colocao de um pino intra-radicular, sendo que KERN et al.26 conseguiram uma elevao de 48% na resistncia foras laterais nesta poro coronria. Por tudo isto, a indicao de um pino intra-radicular deve ser feita com critrio, pois temos que analisar a necessidade ou no da sua colocao, por haver riscos envolvidos no preparo de um canal para receber esse pino. A indicao pela insero de um pino intra-radicular tem que se pautar em uma srie de fatores. Alguns autores se baseiam apenas no remanescente dental, indicando a colocao em casos de restauraes unitrias nas quais se perderam mais de 50% de estrutura dental sadia. Esse critrio nos parece pouco preciso, pois julgamos ser importante tambm analisarmos outras variveis, como a posio que o dente ocupa no arco dentrio, o tipo de ocluso que o paciente possui, a funo desse dente, forma anatmica do canal radicular alm do tipo de prtese que o dente ir receber. Pinos intra-radiculares em dentes anteriores: Um outro fator que devemos igualmente levar em conta a localizao do dente no arco dentrio. Nos dentes anteriores, incisivos ou caninos, as foras que incidem nas suas coroas so, predominantemente, de cisalhamento2,6,53. Como j foi anteriormente comentado, apesar de uma srie de trabalhos mostrar que pinos intra-radiculares no reforam esses dentes contra fraturas, a indicao de um pino nessa regio mais freqente devido menor presena de estrutura dental quando comparados aos dentes posteriores, alm de possurem um volume menor de cmara pulpar, que uma importante estrutura que fornece reteno ao material de preenchimento. Na maioria dos casos, ns somente poderemos ter certeza da necessidade ou no da colocao do pino aps termos removido todo o tecido cariado e/ou as restauraes antigas, para depois analisarmos a quantidade e qualidade do remanescente dental, com o intuito de determinar se haver ou no a necessidade de provermos reteno adicional para o material de preenchimento e reforo para a poro coronria deste elemento dental. Outro fator primordial a ser levado em considera-

PINOS INTRA-RADICULARES PR-FABRICADOS

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o o tipo de restaurao que esse dente ir receber. Em muitos casos, onde se tem um bom remanescente coronrio, a simples restaurao com resina composta restaura satisfatoriamente. Entretanto, se indicarmos uma faceta esttica ou uma coroa total, haver a necessidade de remoo de estrutura dental adicional, o que enfraquecer mais ainda esse dente, nos levando a indicar uma reteno intraradicular na busca de prover sustentao ao material restaurador. Pinos intra-radiculares em molares: Nos dentes posteriores, os critrios na prescrio de pinos so mais claros. Segundo SUMMITT53, as cargas que incidem sobre estes dentes so, na maioria das vezes, de compresso. Como nesses elementos dentrios h mais estrutura dental disponvel, a indicao desses pinos menos freqente, inclusive quando da confeco posterior de restauraes indiretas, devido presena de maior volume de cmara pulpar nestes dentes em relao aos anteriores. No caso de ser necessrio a insero do pino, na maioria das vezes um nico j seria o bastante. Em molares superiores poderia ser colocado no canal palatino e em molares inferiores no conduto distal, por serem estes mais amplos e de mais fcil acesso. SORENSEN49 sempre indica esses pinos quando o dente a ser restaurado servir de apoio para uma prtese parcial removvel, devido ao tipo de carregamento que essa prtese gera nesse elemento dental. Pinos intra-radiculares em pr-molares: Em pr-molares, um pouco mais polmico o critrio de indicar ou

no um pino. Nesses dentes, o tipo de carga que incide tanto de compresso como de cisalhamento. Ele possui um colo cervical muito estreito em relao coroa clnica, alm de uma cmara pulpar pouco ampla o que torna a necessidade da colocao de pinos intra-radiculares mais freqente do que em molares53. Como foi visto, a reteno adicional para o material de preenchimento ser necessria em muitos casos nos quais se busca uma sustentao para um dente sem vitalidade pulpar. Apesar do grande avano da Odontologia adesiva, nos parece prematuro confiar apenas nos agentes de unio dentina. Portanto, at que a eficcia destes materiais de preenchimento adesivos possa ser confirmada em estudos clnicos a longo prazo, prudente o emprego desses agentes adesivos em conjunto com outras formas tradicionais que proporcionem resistncia e reteno.

CLASSIFICAO DOS PINOS PR-FABRICADOS

Hoje em dia, ns encontramos disponveis uma grande variedade de pinos intra-radiculares pr-fabricados com as mais diferentes configuraes e materiais de confeco. Cada tipo de pino tem sua caracterstica prpria, o que torna importante classific-los para facilitar a sua seleo. No Quadro 19.1 podemos comparar algumas marcas comerciais de pinos pr-fabricados disponveis e suas caractersticas.

Forma anatmica

Cilndricos (paralelos) Cnicos

Lisos Configurao superficial Serrilhados Rosqueveis

Metlicos

Titnio Ao inoxidvel

Material de confeco No estticos No metlicos Fibras de vidro Estticos Fibras de quartzo Fibras de carbono com quartzo Dixido de zircnio Fibras de carbono

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PRTESE

Quadro 19.1 - Comparao entre sistemas de pinos intra-radiculares pr-fabricados Material Classificao Esttica Radiopacidade
Excelente (Ao), Boa (Titnio) Boa Excelente (Ao), Boa (Titnio) Excelente (ao), Boa (Titnio) Boa Boa Excelente Excelente Excelente Baixa Baixa Sim Sim No Sim Sim Sim Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa No No No No No No No Sim Sim No Sim Ao Inoxidvel ou Titnio Titnio Ao Inoxidvel ou Titnio Ao Inoxidvel ou Titnio Titnio Titnio Ao Inoxidvel Dixido de Zircnio Dixido de Zircnio Resina e Fibras de Carbono Rosquevel Cnico Rosquevel Cilndrico Rosquevel, Cilndrico de extremo cnico e Fendado Rosquevel Cnico

Pino pr-fabricado

Fabricante

Custo mdio por pino

US$ 2,00 US$ 7,10 US$ 9,6 (Ao), US$ 10,4 (Titnio) US$ 2,31 (Ao), US$ 2,96 (Titnio) No disponvel No disponvel US$ 1,10 No disponvel US$ 30, 20 US$ 9,05 US$ 10,90 US$ 10,90 US$ 10,90 US$ 9,05 US$ 7,04 No disponvel US$ 11,40

Unimetric Radix Anker Flexi-Post/Flexi Flange

Maillefer Maillefer EDS

Dentatus

Dentatus

Tenax Parapost Reforpost Cerapost

Whaledent Whaledent Angelus Brasseler

Cosmo Post

Ivoclar

C-Post

Bisco

Aestheti-Post Resina e Fibras de Carbono Revestido com Fibras de Quartzo Resina e Fibras de Quartzo Resina e Fibras de Quartzo Resina e Fibras de Carbono Resina e Fibras de Vidro Resina e Fibras de Vidro Resina e Fibras de Vidro

Bisco

Aestheti Plus

Bisco

Light Post

Bisco

UMC-Post Fibrekor Post

Bisco Jeneric/Pentron

Parapost White

Whaledent

Luscent Post

Dentatus

Serrilhado Cnico Serrilhado Cilndrico Rosquevel Cnico Liso, Adesivo e Cilndrico com Extremo Cnico Liso, Adesivo e Cilndrico com Extremo Cnico Liso, Adesivo e Cilndrico de Dois Estgios Liso, Adesivo e Cilndrico de Dois Estgios Liso, Adesivo e Cilndrico de Dois Estgios Liso, Adesivo e Cilndrico de Dois Estgios Liso, Adesivo e Cnico Serrilhado ou liso, Adesivo e Cilndrico Serrilhado, Adesivo e Cilndrico Liso, Adesivo e Cnico

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FORMA ANATMICA DOS PINOS

Um pino intra-radicular pode ser dividido didaticamente em poro coronria e radicular. Obviamente a poro radicular responsvel pela reteno do pino ao conduto radicular e a poro coronria se encarrega de proporcionar interao com o material plstico empregado na reconstruo morfolgica. Quando nos referimos classificao da forma anatmica dos pinos, estamos nos referindo forma da sua poro radicular. No que se refere a esta forma anatmica, os pinos podem classificados em cnicos ou cilndricos que tambm so chamados de paralelos. Atravs de uma anlise conduzida empregando o Mtodo dos Elementos Finitos, podemos observar que, na ocluso em um incisivo central superior, a maior concentrao de tenses se situa na regio da dentina radicular adjacente crista ssea alveolar vestibular e palatina do dente. Ao analisarmos essas tenses, identificamos que elas so de trao na palatina e de compresso no lado vestibular. Como a resistncia trao da dentina menor que a mesma compresso, a tendncia maior de incio de uma fratura ser na poro onde se tem tenses de trao. Esse fato tambm importante para a seleo de um pino, pois quanto mais alargarmos o canal maior ser a tenso nessa regio. Ao analisarmos um dente polpado hgido, podemos observar que no interior deste a tenso predominante de compresso. A simples introduo de um pino no canal radicular, altera significativamente a distribuio das tenses no seu interior. H agora, uma considervel tenso de trao que varia em intensidade de acordo com a forma anatmica e com o material de confeco do pino intraradicular. Em relao forma anatmica com a qual so confeccionados, a colocao de um pino cnico ou cilndrico modifica sensivelmente a distribuio interna da tenso quando comparados ao dente hgido. O cilndricos so mais retentivos do que os cnicos e apresentam o potencial de distribuir as tenses de forma mais uniforme ao longo das razes dos dentes, o que gera menos stress, podendo reduzir o risco de fraturas radiculares. Os cnicos geram maior concentrao de tenso que os cilndricos, o que induz o aparecimento do efeito de cunha responsvel por fraturas radiculares. Os pinos cnicos tendem a produzir maior tenso no ombro da raiz, enquanto os paralelos causam maior tenso na regio apical, pressionando o remanescente de material obturador, especialmente durante a cimentao2. Contudo, os pinos cnicos apresentam uma relevante vantagem, que a sua adaptao ao conduto radicular, devido a sua forma anatmica ser mais prxima a este canal. De acordo com trabalhos de SORENSEN50, quanto mais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular, maior resistncia ele conferir raiz deste dente. Baseado nisto, talvez o mais importante no seja tanto a forma deste pino, mas sim a seleo de um pino que possua a anatomia mais prxima a do canal em que estejamos trabalhando, para

que no seja necessrio desgastar muito tecido dental para adapt-lo.

CONFIGURAO SUPERFICIAL
Os pinos pr-fabricados podem ser tambm classificados em relao sua configurao superficial, sendo divididos em lisos, serrilhados e rosqueveis. No caso do pinos metlicos, sempre sero encontrados na configurao serrilhada ou rosquevel. Devido a pouca reteno mecnica proporcionada pelos pinos lisos, estes no mais so comercializados. Os pinos metlicos rosqueveis so mais retentivos, mas induzem a uma maior concentrao de tenso na raiz. Estes ltimos devem ser, alm de rosqueados, cimentados no interior do canal, sendo necessrio aps este rosqueamento, retornar 1/4 de volta para que esta cimentao no gere muita tenso, procedimento este chamado de cimentao passiva. Trabalhos como de COHEN et al.12 tm descrito que uma menor tenso observada quando se emprega pinos rosqueveis fendados no interior do conduto. Este tipo de pino, cuja marca comercial Flexi Post ou Flexi Flange (EDS), possui uma fenda central no sentido longitudinal do pino que, segundo estes autores, se fecha ao sofrer uma compresso, gerando menor presso sobre as paredes do canal radicular. Os pinos no metlicos so encontrados na forma serrilhada ou lisa. Os pinos lisos so menos retentivos, o que pode ser melhorado com um leve jateamento na sua superfcie.

MATERIAL DE CONFECO DOS PINOS

Quanto ao material no qual so confeccionados, os pinos podem ser classificados como metlicos ou no-metlicos. Os pinos metlicos podem ser de titnio ou ao inoxidvel, enquanto os no-metlicos podem ser subclassificados como no estticos, que so os de fibras de carbono, e em estticos, que podem ser de fibras de carbono revestido com fibras de quartzo, fibras de quartzo, fibras de vidro ou de dixido de zircnio. Em relao ao material de confeco dos pinos, podemos constatar uma diferena significativa na distribuio das tenses entre os diversos tipos disponveis no mercado odontolgico. Os pinos metlicos se constituram, por muito tempo, na nica alternativa para a confeco de pinos pr-fabricados. Pesquisas recentes, nas quais foram empregados os mais variados mtodos de teste, tm demonstrado experimentalmente que os pinos de ao inoxidvel geram uma tenso de trao mdia superior a dos pinos de titnio e que estes geram uma tenso superior a dos pinos no metlicos, dentre os quais podemos destacar os pinos de fibras de carbono2,3,4,22. Ao restaurarmos um dente tratado endodonticamente empregando um pino intra-radicular metlico, a tenso ge-

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PRTESE

rada por ele deve ser considerada, pois o acmulo dessas tenses poder exceder a resistncia da dentina, produzindo uma falha que ser inevitvel. Relatando os possveis problemas relacionados ao emprego de pinos, ASSIF et al7. afirmaram que um pino intra-radicular metlico no atende s necessidades mecnicas de um dente tratado endodonticamente. Os pinos metlicos, embora tenham rigidez e resistncia, apresentam um mdulo de elasticidade cerca de 10 vezes superior ao da dentina, o que induz uma alta concentrao de tenso, um dos principais fatores responsveis pela fratura radicular. Baseado na teoria que um pino pr-fabricado deve possuir propriedades semelhantes ao do tecido dental, DURET et al.14, em 1990, apresentaram uma nova alternativa na reconstruo corono-radicular que foram os pinos confeccionados em fibras de carbono envolvidas por uma matriz orgnica de BIS-GMA, que, segundo os autores, possuem a grande vantagem de terem o mdulo de elasticidade prximo ao da dentina, o que poderia gerar menos stress. A partir dos trabalhos pioneiros desses pesquisadores, novas alternativas foram surgindo com caractersticas e vantagens distintas, conforme poderemos verificar adiante. Alm de uma seleo adequada do pino e do material de reconstruo, a conservao de estrutura dental sadia tambm imprescindvel, pois sua remoo enfraquece o dente mesmo que o reforcemos de alguma forma1. Baseado nisso, a indicao correta do uso de um pino intra-radicular, bem como a seleo do desenho apropriado do pino, confeccionados com materiais mais favorveis, podemos tornar o prognstico em relao longevidade de um dente despolpado reconstrudo mais promissora. Portanto, de suma importncia que o cirurgio-dentista saiba indicar, selecionar e inserir corretamente um pino intraradicular para que se possa propiciar uma restaurao com as inmeras vantagens proporcionadas por essas tcnicas restauradoras. Pinos metlicos: estes pinos possuem a vantagem de serem rgidos, baixo custo, no requerem tcnicas e nem cimentos especiais na sua fixao, larga experincia clnica nas vrias dcadas em que j so empregados pela Odontologia e apresentam uma excelente radiopacidade. Na Figura 19.4 temos uma radiografia onde podemos verificar a variedade na forma anatmica de diversos pinos intra-radiculares metlicos bem como a diferena na radiopacidade entre os pinos de titnio e ao inoxidvel. Como desvantagens destes retentores metlicos, podemos citar a ausncia de esttica, a possibilidade de sofrerem corroso, o alto mdulo de elasticidade e o fato de no serem adesivos. Um cuidado que pode ser interessante na construo de um ncleo de preenchimento com resina composta ou cimento de ionmero de vidro, empregando estes retentores metlicos, procurar manter o pino envolvido com o material de preenchimento. Este procedimento visa evitar o contato do pino metlico com a restaurao indireta definitiva, o que poderia transferir tenses da coroa para a raiz

do dente, possibilitando no futuro, maior risco de fratura radicular. Pinos de fibras de carbono: apresentam vantagens quando comparados aos sistemas de pinos metlicos como adeso estrutura dentria, mdulo de elasticidade prximo ao da dentina, resistncia corroso e, segundo o fabricante, facilidade de serem removidos do canal quando necessrio. Como desvantagens, podemos citar sua colorao escura que pode comprometer a esttica, experincia clnica menor do que os metlicos e sua radiolucidez como podemos verificar na Figura 19.5. Apesar de ser bastante divulgado por alguns trabalhos e atravs de dados fornecidos pelo fabricante de que estes sistemas de pinos possuem um mdulo de elasticidade semelhante ao da estrutura dentria, importante salientarmos que, diferentemente dos pinos de titnio e ao inoxidvel, que so isotrpicos, estes pinos, assim como todos aqueles confeccionados em fibras, so anisotrpicos, ou seja, as propriedades do material vo depender do ngulo de aplicao do carregamento. Por exemplo, o mdulo de elasticidade da dentina de 18,6 GPa, enquanto o do pino de fibras de carbono de cerca de 13,5, quando se emprega uma carga a 45o do longo eixo do pino2. J quando se emprega uma carga a 10o em relao ao longo eixo do pino, este mdulo de elasticidade pode ser 5 vezes maior, ou seja, chegar a um valor prximo de 75 GPa. Em relao ao fato de serem escuros, uma soluo que foi conseguida veio do revestimento destes pinos com fibras de quartzo, o que conferiu a estes melhores caractersticas ticas sem perder suas boas qualidades. Um aspecto que tem sido apresentado por alguns testes laboratoriais, podendo ser comprovado atravs de avaliaes clnicas, a caracterstica de falhas destes sistemas. Quando um pino metlico ou mesmo um ncleo metlico fundido falham, o que se observa que a raiz normalmente fratura, podendo condenar o dente a uma exodontia. J quando um ncleo de preenchimento com pino de fibras de carbono falha, o que na maioria das vezes ocorre fratura do pino ou do material de preenchimento ou mesmo a soltura deste pino, o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restaurao25. Pinos de fibras de vidro ou fibras de quartzo: Estes pinos, apesar da menor experincia clnica por serem mais recentes, apresentam quase as mesmas caractersticas dos pinos de fibras de carbono, mas com a vantagem de serem estticos e mais translcidos, o que permite uma melhor transmisso da luz. Alm disto, eles so de custo ligeiramente menor do que os pinos confeccionados em fibras de carbono. Pinos de dixido de zircnio: Este sistema de retentores intra-radiculares foi primeiro apresentado por LUTHY29 em 1993. Ele composto de 94,9 % de dixido de zircnio com a adio de 5,1% de xido de ytrio, que resultaram em uma cermica parcialmente estabilizada (YPSZ), que proporcionou um material com alta resistncia fratura. Como vantagens, citamos a sua excelente esttica, radiopacidade, no sofrem corroso, adesividade, alta rigidez, podendo ser

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Fig. 19.4
Radiografia mostrando diferentes graus de radiopacidade de diversos pinos intra-radiculares metlicos. Da esquerda para direita temos: Flexi-Post de ao inoxidvel (EDS), Reforpost de ao inoxidvel (Angelus), Radix Anker de titnio (Maillefer), FKG de ao inoxidvel (FKG), Dentatus de ao inoxidvel folheado a ouro (Dentatus), Dentatus de ao inoxidvel (Dentatus), Unimetric de titnio (Maillefer), Tenax de titnio (Whalledent) e Reforpost de ao inoxidvel (Angelus). Observe a maior radiopacidade dos pinos de ao inoxidvel em relao aos de titnio.

Fig. 19.5
Radiografia mostrando nos dentes 11 e 12 pinos de fibra de carbono (C-Post, Bisco), e no dente 21 pino de ao inoxidvel (Unimetric, Mailllefer). Repare a radiolucidez do pino de fibra de carbono, o que torna importante a eleio de um cimento resinoso radiopaco na sua cimentao para podermos visualizar a sua adaptao.

empregados tanto pela tcnica direta como indireta associados a cermicas fundidas e injetadas. Em relao s suas desvantagens salientamos o seu alto mdulo de elasticidade, que maior do que pinos metlicos, muito duros de serem cortados ou preparados, dificuldade de serem removidos do canal radicular se este procedimento for necessrio, alto custo e o fato de no serem passveis de condicionamento com cido fluordrico, o que permite um adeso mais baixa s resinas compostas empregadas no preenchimento. Quando comparados aos pinos confeccionados em fibras associadas a uma matriz de BIS-GMA, MANOCCI et al31. reportaram um ndice 6 vezes maior de falhas dos pinos confeccionados em dixido de zircnio aps sofrerem carregamento intermitente, onde foram encontradas uma fratura de coroa e 5 fraturas de pinos e razes. MACCARI30 no encontrou fratura dos pinos de fibras de carbono revestidos com fibras de quartzo ou fibras de vidro, sendo que no caso dos pinos em dixido de zircnio houve 100% de fraturas destes pinos. O que temeroso o fato que o remanescente destes pinos ser muito difcil de ser removido do conduto radicular, o que ir dificultar uma nova restaurao.

PROCEDIMENTOS CLNICOS RECOMENDADOS PARA SELEO E PREPARAO DE UM PINO INTRA-RADICULAR

1. De posse de uma boa radiografia periapical, selecione o pino de acordo com o dimetro, comprimento e forma do canal radicular. Alguns kits possuem uma matriz transparente com o perfil dos pinos, que deve ser posicionada sobre a radiografia em um negatoscpio, para permitir a escolha do pino a ser empregado. O pino no deve ficar frouxo no canal que tambm no deve ser ampliado desnecessariamente para adaptar um com dimetro largo. A reteno desses pinos no depende da sua largura, mas sim do seu comprimento e sua correta adaptao23. 2. Os pinos no devem ter o seu dimetro desgastado para possibilitar o seu assentamento. Escolha um kit que possua a fresa especfica para o preparo do canal que ir receber o pino que voc selecionou. Este

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cuidado proporcionar uma melhor adaptao deste ao conduto radicular. No introduza a fresa diretamente no canal radicular. Antes, desobstrua primeiro o conduto com um instrumento endodntico aquecido, removendo o material obturador. Esse procedimento diminuir o risco de perfuraes radiculares, pois o prprio canal guiar a fresa durante a preparao. Alguns kits de pinos vm com uma fresa de preparo inicial, acompanhado de outra que confere a anatomia final ao canal. No deixe de empreg-las na seqncia recomendada. Nos kits que no acompanham essas fresas, penetre primeiro com uma de calibre inferior. Isso facilitar a penetrao da fresa especfica para o preparo do pino que voc selecionou. Na preparao do canal, deixe pelo menos, 4 mm de material obturador no pice radicular. Esse cuidado reduzir a possibilidade de inadvertidamente, desobturarmos um delta apical, o que poder induzir a uma alterao periapical. Em dentes multirradiculares, se apenas um pino for necessrio, selecione o canal mais amplo e reto, o que facilitar o preparo e cimentao. No caso de dvidas durante o preparo do canal, em relao correta direo que a fresa est caminhando, no hesite em proceder um exame radiogrfico para ter segurana de que a raiz no ser perfurada. Verifique se o contra-ngulo que est empregando no est vibrando em excesso, fato que pode alargar desnecessariamente o canal radicular, dificultando uma boa adaptao do pino. No caso de dentes que tenham perdido muito tecido dentrio coronrio, selecione um kit de pinos adesivos ou pinos metlicos que possuam a sua poro coronria mais ampla. Eles proporcionam uma maior reteno para o material a ser empregado no preenchimento. Faa toda a preparao, de preferncia, com isolamento absoluto do campo operatrio. O lenol de borracha, alm de proporcionar um campo visual mais favorvel afastando lngua, bochecha e saliva, dentre outras vantagens diminui o risco de acidentes como a aspirao ou ingesto de algum material como fresas ou pinos.

CIMENTAO DOS PINOS INTRA-RADICULARES PR-FABRICADOS

Um cuidado especial deve ser dado a uma adequada tcnica de cimentao destes pinos. Para a fixao, dispomos dos cimentos de fosfato de zinco, policarboxilato de zinco, ionmero de vidro e dos cimentos resinosos. Na cimentao de pinos metlicos, desde que estejam bem

adaptados ao canal radicular, o cimento de fosfato de zinco ou ionmero de vidro tm sido os materiais mais empregados. O cimento de fosfato de zinco, devido ao seu baixo custo e facilidade de manipulao, tem funcionado com alto grau de sucesso ao longo dos anos. Nas Figuras de 19.6 a 19.11 podemos verificar alguns detalhes do preparo e cimentao de um pino intra-radicular metlico com cimento de ionmero de vidro. No existe um cimento que preencha todos os requisitos necessrios para que seja o ideal em todos os tipos de cimentao. Uma propriedade importante para os cimentos a sua capacidade de selamento do canal radicular. Segundo WU59, o agente cimentante deveria ser capaz de promover um selamento comparvel ao do material usado na obturao do canal radicular. Os cimentos resinosos tm ganhado muita popularidade nos dias de hoje. Apesar dos enormes benefcios proporcionados pelos procedimentos adesivos, estes tm de ser vistos com alguma ressalva pois trabalhos apresentam resultados contraditrios em relao ao comportamento das diversas opes de agentes cimentantes. Publicaes nem sempre tm conferido aos cimentos resinosos melhores resultados, sendo que pesquisadores tm relacionado esse comportamento presena de eugenol residual no interior do canal, advindo do cimento normalmente empregado na obturao do canal radicular. Este eugenol residual, remanescente do cimento obturador, que muitas vezes difcil termos a certeza da sua completa remoo, prejudica o condicionamento cido da dentina, alm de interferir no grau de polimerizao do cimento resinoso. Uma sugesto que pode ser interessante, no caso de se indicar um tratamento endodntico em um dente que receber um pino intra-radicular, seria planejar junto ao Endodontista a possibilidade de se empregar um cimento obturador que no tenha esse componente. Como exemplo de marcas comerciais de cimentos obturadores de canais radiculares sem eugenol, podemos citar o Ah plus (Dentsply), Sealapex (Keer) e Sealer 26 (Dentsply). Outro inconveniente atribudo aos cimentos resinosos a sensibilidade na tcnica pois, alm da necessidade de um nmero significativo de passos clnicos, esses materiais tm um reduzido tempo de trabalho. Por tudo isso, ainda necessrio uma avaliao mais criteriosa em relao aos reais benefcios do emprego dos cimentos resinosos na cimentao de pinos metlicos. Se o pino intra-radicular for selecionado com o comprimento e a adaptao adequada, o cimento de fosfato de zinco pode ser escolhido com segurana pois, alm do benefcio de ser mais fcil e simples de ser empregado, o custo bem mais baixo. importante sempre lembrarmos que o cimento empregado no dispensa a necessidade de um boa adaptao do pino ao conduto radicular. O mais importante do cimento que ele preencha o espao entre o pino e a parede do canal, proporcionando uma reteno friccional. O que devemos ter em mente que, segundo SUMMITT et al.53, nenhum cimento hoje disponvel tem a capacidade

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CASO CLNICO 1: PR-MOLAR SUPERIOR A SER CONFECCIONADO NCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA COM AUXLIO DE DOIS PINOS INTRA-RADICULARES METLICOS (UNIMETRIC - MAILLEFER)

Fig. 19.6
Preparo do canal palatino com fresa de preparo inicial.

Fig. 19.7
Preparo do canal palatino com fresa que confere a anatomia final ao canal radicular.

Fig. 19.8
Teste da adaptao dos pinos intra-radiculares.

Fig. 19.9
Vista oclusal dos pinos adaptados aos canais radiculares.

Fig. 19.10
Tratamento do substrato dentinrio com cido poliacrlico.

Fig. 19.11
Pinos cimentados por rosqueamento passivo com cimento de ionmero de vidro.

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de corrigir um preparo e uma instalao incorreta de um pino intra-radicular. Em relao aos pinos no metlicos, inquestionvel a necessidade da seleo dos cimentos resinosos como agente de escolha na sua fixao. Entretanto, a literatura ainda no chegou a um consenso em relao tcnica ideal de cimentao quando se empregam cimentos resinosos. Contudo, nos parece mais seguro a escolha de adesivos dentinrios quimicamente polimerizveis associados a cimentos resinosos igualmente de cura qumica em detrimento aos mesmos fotopolimerizveis ou de dupla ativao (cimentos duais). Como exemplo de marcas comerciais de adesivos dentinrios que possuem reao de presa qumica, podemos citar o All Bond II (BISCO), ScothBond Multi Purpose Plus (3M), Alloy Bond (SDI). Em relao aos cimentos resinosos quimicamente polimerizveis, podemos relacionar o Panvia (Kuraray), Hi-X (Bisco), C&B (Bisco), Parapost Cement (Whalledent), Cement-It (Jeneric/Pentron) e Flow-It Self Cure (Jeneric/Pentron). Indicam-se os componentes adesivos com reao de presa qumica devido ao fato de que a luz poder no atingir adequadamente toda a extenso do canal, o que conduz a uma hibridizao inadequada de grande parte do conduto, alm de uma incompleta converso dos monmeros, mesmo quando se empregam cimentos duais, que tm na sua composio uma pequena quantidade de monmeros foto-sensveis. FERRARI et al. 16 encontraram uma hibridizao mais eficiente nos dois teros coronrios do canal e uma presena maior de fendas no tero apical. Nas Figuras 19.12 a 19.25 observamos a seqncia de preparo e cimentao de

um pino de fibras de carbono empregando cimento resinoso. J nas Figuras 19.26 a 19.33 detalhamos a tcnica de preparao e fixao de um pino de dixido de zircnio. Outro fator importante a ser lembrado na cimentao o tratamento da superfcie do pino antes da sua fixao. Alguns clnicos tm relatado problemas relacionados soltura dos pinos de fibras, mesmo aps terem sido cimentados de forma adesiva. Alm de fatores ligados ao tratamento da dentina ou seleo de um adesivo dentinrio, bem como de um cimento resinoso quimicamente polimerizveis, falhas de adeso superfcie dos pinos tambm tm sido verificadas. Essas falhas podem ser diminudas se tivermos o cuidado de asperizarmos a superfcie dos pinos de fibras com um leve jato de xido de alumnio antes da aplicao do sistema adesivo. Esse jateamento deve ser feito com cuidado para no danificar os pinos. PURTON & PAYNE37 afirmaram que as falhas na ligao entre pinos de fibras de carbono seriam devido ligao fraca entre os pinos e os agentes cimentantes. Esses autores acreditam que essas falhas podem ser provenientes do processamento trmico dos pinos de fibras de carbono, que passam a apresentar pouca resina livre disponvel para a reao qumica, tendendo a comprometer a interao entre pino e cimento. Alm do problema da adeso superfcie dos pinos de fibras, PURTON & PAYNE37 relacionaram a menor rigidez desses pinos como um dos responsveis pelas falhas de adeso encontradas em suas pesquisas. Esses autores sugerem que esses pinos devem ser serrilhados, para se conseguir maior resistncia remoo por trao.

CASO CLNICO 2: INCISIVO CENTRAL SUPERIOR TRATADO ENDODONTICAMENTE, ESCURECIDO E QUE NO RESPONDEU ADEQUADAMENTE AO CLAREAMENTO DENTAL. DENTE INDICADO PARA A CONFECO DE UMA FACETA DIRETA DE RESINA COMPOSTA, APS A INSERO DE UM PINO INTRA-RADICULAR DE FIBRAS DE CARBONO (C- POST, BISCO)

Fig. 19.12
Foto inicial do dente escurecido.

Fig. 19.13
Preparo inicial do canal radicular.

PINOS INTRA-RADICULARES PR-FABRICADOS

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Fig. 19.14
Preparo final do canal radicular.

Fig. 19.15
Teste da adaptao do pino.

Fig. 19.16
Condicionamento cido do substrato dentrio.

Fig. 19.17
Remoo do excesso de umidade do canal radicular com cone de papel absorvente.

Fig. 19.18
Aplicao do sistema adesivo quimicamente polimerizvel no canal radicular.

Fig. 19.19
Pino fixado no canal radicular com cimento resinoso quimicamente polimerizvel.

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Fig. 19.20
Cmara pulpar reconstruda com resina composta fotopolimerizvel.

Fig. 19.21
Corte do excesso do pino, mostrando a presena de resduos. Aconselha-se a realizao do corte, previamente cimentao ou aps a reconstruo, evitando assim impregnao do interior do material de preenchimento com o p que desprende do seu seccionamento.

Fig. 19.22
Pino cortado.

Fig. 19.23
Aplicao do sistema adesivo sobre a preparao cavitria para faceta esttica direta em resina composta.

Fig. 19.24
Fase final da aplicao de resina composta e caracterizao de alteraes de esmalte com pintura intrnseca.

Fig. 19.25
Vista do sorriso da paciente aps o trmino do procedimento restaurador.

PINOS INTRA-RADICULARES PR-FABRICADOS

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CASO CLNICO 3: CANINO SUPERIOR FRATURADO PARA O QUAL FOI INDICADO NCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA RETIDA POR PINO DE DIXIDO DE ZIRCNIO (COSMO-POST, IVOCLAR)

Fig. 19.26
Vista vestibular do dente a ser restaurado.

Fig. 19.27
Desobstruo do canal com fresa de preparo inicial.

Fig. 19.28
Preparo com a fresa que confere a anatomia final ao canal radicular.

Fig. 19.29
Teste da adaptao do pino no canal radicular. Repare a marcao no pino onde iremos cort-lo antes da sua cimentao.

Fig. 19.30
Pino, o qual foi previamente silanizado, fixado com cimento resinoso.

Fig. 19.31
Preenchimento com resina composta para ncleo fluidificada (Core-Flo, Bisco), sendo levada com matriz DirectaSvenska, posteriormente utilizada como restaurao provisria.

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PRTESE

Fig. 19.32
Vista vestibular do dente com ncleo de preenchimento, aps o preparo cavitrio para coroa total.

Fig. 19.33
Radiografia aps a cimentao, onde podemos visualizar o alto grau de radiopacidade do pino.

PROCEDIMENTOS CLNICOS RECOMENDADOS PARA CIMENTAO DOS PINOS INTRA-RADICULARES

1. A cimentao, tanto a convencional como mais ainda a adesiva, deve ser preferencialmente, feita sob isolamento absoluto do campo operatrio, pois um meio seguro quanto ao risco de contaminao da superfcie pela saliva, que pode interferir de forma negativa, principalmente em procedimentos que envolvem adeso. 2. Aps a preparao do canal radicular, teste o pino, para no correr o risco deste no assentar adequadamente no momento da sua cimentao. 3. Aps o trmino da preparao do conduto radicular, interessante realizar uma assepsia do canal radicular previamente cimentao. Alguns autores tm sugerido o emprego de uma soluo de Digluconato de Clorexidina a 2% para produzir a desinfeo do canal. Quando o cimento a ser empregado o fosfato de zinco, o emprego do Cavidry uma boa alternativa, conforme foi apresentado no trabalho deTANOMARU55 no qual promoveu uma maior resistncia trao aos ncleos metlicos fundidos. 4. A cimentao adesiva deve ser feita a 4 mos, pois a aplicao do adesivo e do cimento deve ser feita ao mesmo tempo, para no correr o risco de ao

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introduzir o pino no interior do conduto, o adesivo estar polimerizado, impedindo a insero deste pino. A insero do cimento no interior do canal preparado, deve ser feita com uma ponta de agulha da seringa Centrix (Centrix) ou com uma ponta espiral do tipo lentulo, para permitir que o cimento preencha todo o conduto, diminuindo inclusive, a incluso de bolhas. Alm disso, devemos pincelar o cimento no pino para proporcionar um melhor contato entre eles. No caso do emprego de pinos pr-fabricados metlicos rosqueveis, estes devem ser cimentados no canal radicular de forma passiva, ou seja, aps o rosqueamento, ao travar, retorne 1/4 de volta para que o pino no seja cimentado sob tenso, o que pode, no futuro, levar a uma fratura radicular. Um cuidado especial tambm deve ser tomado ao manipular o cimento de fosfato de zinco na cimentao de pinos metlicos. O emprego de uma placa de vidro resfriada, bem como a espatulao envolvendo a maior rea desta placa, proporcionar boas propriedades mecnicas ao cimento, alm de uma fluidez adequada5. O jateamento da superfcie dos pinos tanto metlicos quanto os no metlicos, pode ser interessante para aumentar a rea de superfcie destes retentores, o que proporciona um maior imbricamento destes aos agentes cimentantes.

PINOS INTRA-RADICULARES PR-FABRICADOS

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9. Um fator igualmente importante a ser salientado sobre uma cimentao adesiva um tratamento correto do substrato dentinrio. Devemos respeitar, da mesma forma como fazemos durante uma restaurao adesiva convencional, o tempo de condicionamento cido alm da manuteno desta dentina mida para uma hibridizao satisfatria. Para tanto, necessrio o uso, aps a lavagem da soluo cida, de um cone de papel absorvente na secagem do conduto radicular, pois apenas a utilizao de jatos de ar pode ressecar a dentina coronria, possibilitando ainda o acmulo de gua no interior do canal. 10. Remova os excessos de cimento que cobrem o pino e a superfcie dentria. Devemos faz-lo pois prejudica a adeso do material de preenchimento dentina e de penetrar s reentrncias do pino, prejudicando a reteno entre eles. mais fcil remover o excesso de cimento ainda quando este no tomou presa.

um grau maior de converso da resina no interior do canal radicular pode ser conseguida atravs do emprego de cimento de ionmero de vidro reforado com prata do tipo cermet ou a indicao de uma resina composta quimicamente polimerizvel. As resinas tm sido preferidas devido baixa resistncia mecnica do cimento de ionmero de vidro, que pode ocasionar maior possibilidade de falhas. Nas Figuras 9.34 a 19.40 podemos observar um caso clnico de um remanescente radicular bastante comprometido que foi reconstrudo atravs do emprego de resinas compostas autopolimerizveis associadas adesivos dentinrios tambm de presa qumica.

MATERIAIS PLSTICOS PARA PREENCHIMENTO

Um outro componente importante na construo de um ncleo de preenchimento o material plstico empregado na reconstruo morfolgica do dente. Esta reconstruo importante, no somente no intuito de prover sustentao e reteno para o material restaurador indireto, como tambm na distribuio das tenses, distribuindo-as mais homogeneamente ao redor do remanescente dentrio. O material de preenchimento, tambm isola o pino intra-radicular da coroa, diminuindo a incidncia de carga desta coroa para a raiz. Para tanto, interessante que ao empregar um pino intra-radicular metlico, este esteja coberto com o preenchimento, o que muitas vezes no possvel, principalmente quando empregamos pinos com a sua poro coronria muito ampla. Vrios materiais tm se mostrado eficazes na construo de ncleos de preenchimento. Tcnicas empregando amlgama, resina composta ou cimento de ionmero de vidro tm sido largamente descritas na literatura15. Amlgama: O primeiro material a ser empregado foi o amlgama, que apresenta, como vantagens, boa estabilidade dimensional, menor microinfiltrao marginal e boa resistncia trao e compresso. Outra vantagem do uso do amlgama o seu contraste em relao estrutura dentria, o que facilita muito o preparo cavitrio. Como desvantagens registramos a ausncia de esttica e falta de adeso estrutura dental. Ao selecionarmos o amlgama no preenchimento, importante avaliarmos qual liga odontolgica empregaremos na futura restaurao metlica fundida, no devemos indicar um metal que no tenha compatibilidade qumica com esse material de reconstruo. Outro inconveniente do amlgama que, para que ele tenha uma adequada resistncia mecnica, devemos aguardar a sua cristalizao, situao que contra-indica um preparo cavitrio na mesma sesso. Com a grande popularidade alcanada pela odontologia esttica, a escolha do amlgama como material de preenchimento tem sido cada vez mais restrita, pois, em alguns casos, ele pode influenciar na colorao dos dentes ou dos materiais restauradores estticos cimentados sobre ele. Resinas compostas: Um outro material que ganhou muita popularidade mais recentemente, devido principal-

REFORO DE RAZES DEBILITADAS

Os clnicos muitas vezes deparam com um dente que possui um canal muito amplo, provocado pela necessidade de remoo de grande quantidade de tecido cariado ou pela presena de um pino com dimetro largo que se soltou. Nesses casos, a adaptao correta de um pino intra-radicular pr-fabricado no possvel e uma outra opo, que seria o uso de ncleo metlico fundido, sobrecarregaria muito o remanescente dentrio. Com o propsito de estabelecer uma alternativa para esses casos, LUI28, em 1994, descreveu uma tcnica na qual empregou sistemas adesivos associados a resinas compostas fotopolimerizveis no interior desses condutos radiculares estruturalmente comprometidos, que eram polimerizados com um pino transparente fototransmissor no seu centro. Ao se remover o pino translcido, formava-se um canal reconstrudo com resina composta, que funcionava como uma dentina artificial, possibilitando a cimentao de um pino pr-fabricado no seu interior. SAUPE et al.45 compararam a resistncia a fratura de incisivos superiores reconstrudos com este sistema de reforo, no caso empregando o sistema Luminex (Dentatus, USA), em relao dentes que receberam apenas ncleos metlicos fundidos como reconstruo morfolgica. Ao final do trabalho, os autores encontraram um aumento de 50% na resistncia destes dentes reforados com o sistema Luminex em relao aos mesmos no reconstrudos. Um questionamento que se tem em relao a esta tcnica o fato de se empregar resina composta fotopolimerizvel na reconstruo radicular. Com o objetivo de avaliar a efetividade dessa ativao no interior da superfcie dentinria, RIVALDO et al. em 200041, encontraram uma polimerizao efetiva apenas no tero cervical e identificaram tambm uma falta de unio entre resina composta e dentina no tero mdio e apical. Uma tentativa de se obter

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CASO CLNICO 4: REFORO DE RAIZ DEBILITADA COM GRANDE PERDA DE ESTRUTURA DENTRIA. INDICOU-SE O REFORO DO REMANESCENTE RADICULAR COM RESINA COMPOSTA FLUIDIFICADA (CORE-FLO - BISCO) ASSOCIADA A UM PINO DE FIBRAS DE QUARTZO (LIGTH-POST - BISCO)

Fig. 19.35
Vista incisal do dente previamente a sua restaurao, aps o preparo do remanescente do canal obturado. Observe a grande perda de estrutura dental radicular.

Fig. 19.34
Radiografia inicial do caso, aps obturao do canal radicular.

Fig. 19.36
Aplicao da resina composta fluidificada com seringa Centrix, aps a aplicao do sistema adesivo quimicamente polimerizvel.

Fig. 19.37
Posicionamento de um pino C-Post (Bisco), aps a aplicao de um lubrificante hidrossolvel, para dar conformao ao canal radicular. Empregamos o pino C-Post apenas para modelar o conduto radicular pois ele tem a mesma forma anatmica do pino Light-Post que ser posteriormente cimentado.

PINOS INTRA-RADICULARES PR-FABRICADOS

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Fig. 19.38
Vista incisal do canal reconstrudo com resina composta Core-Flo (Bisco).

Fig. 19.39
Incio da aplicao da resina composta sobre o pino j cimentado.

Fig. 19.40
Radiografia final do dente 11 reconstrudo.

mente evoluo dos procedimentos adesivos dentina, a resina composta. Como vantagens podemos relacionar sua fcil manipulao, polimerizao imediata, tima resistncia mecnica, alm de adeso estrutura dentria e excelente esttica. Por outro lado as desvantagens esto relacionadas sua instabilidade dimensional, que possibilita uma contrao de polimerizao, e ao coeficiente de expanso trmica diferente da estrutura dental. Muitos clnicos tm se queixado de restauraes cimentadas convencionalmente sobre ncleos de resina que se soltaram. Isso poderia ser provocado por um acabamento do preparo que proporcionou uma superfcie muito lisa ao ncleo diminuindo a reteno friccional. Outro fator que pode interferir na reteno de restauraes indiretas, pode ser a absoro

de gua do cimento de fosfato de zinco ou de ionmero de vidro, muito empregados na cimentao. Este problema est ligado expanso higroscpica das resinas que poderia absorver umidade destes cimentos possibilitando alguma dissoluo destes. O ideal, ao se indicar este material, seria a reconstruo de todo o dente com ele, mantendo-o como restaurao provisria. Assim, a resina empregada como preenchimento sofreria contato com a umidade do ambiente bucal, o que possibilitaria, pelo menos alguma expanso higroscpica da resina, postergando o preparo cavitrio para alguns dias depois. No preenchimento para o qual se escolheu a resina composta, esta pode ser de polimerizao qumica ou fsica. Em dentes posteriores onde porventura temos dvidas em

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relao ao acesso da luz fotoativadora, podem-se empregar resinas quimicamente polimerizveis nos primeiros incrementos, terminando com resina composta fotopolimerizvel nos ltimos, o que facilita, inclusive, a escultura final34. Um cuidado especial deve ser tomado em relao ao trmino cavo superficial, principalmente na parede gengival da caixa proximal. Muitas vezes, ao se empregar uma resina com a cor semelhante do dente, fica difcil de se distinguir entre esse material restaurador e estrutura dentria. Pode ser interessante empregarmos um compsito com uma cor contrastante em relao ao dente para facilitar o acabamento. O trmino cavo superficial deve ser em dente e no em material de preenchimento. Em relao s propriedades mecnicas da resina composta, ALBUQUERQUE et al.02 compararam esta ao amlgama e cimento de ionmero de vidro. Ao final do estudo eles puderam concluir que a resina foi consideravelmente o material mais resistente. Segundo YAGADISH & YOGESH60, nenhum material restaurador proporciona a adeso estrutura como os compsitos. TJAN et al. 56 concluem que ncleos com estes materiais so mais resistentes fratura devido melhor ductibilidade das resinas, que pos-

suem menor tendncia propagao de trincas do que outros materiais como o amlgama. COHEN et al.12 salientam ainda que o amlgama mais frgil, necessitando de maior volume, e enfraquecido pela presena de pinos. Cimento de ionmero de vidro: A partir do princpio da dcada de 70, outro material tem sido indicado para reconstruo como ncleos de preenchimento. O cimento de ionmero de vidro foi desenvolvido aps estudos de WILSON & KENT58. Apresenta propriedades interessantes, como adeso estrutura dental, relativa biocompatibilidade com a polpa, coeficiente de expanso trmica semelhante ao do tecido dental, alm da liberao de flor. Entretanto, alguns artigos tm sido cautelosos na indicao desse material, principalmente em reconstrues maiores, pois ele possui baixas propriedades mecnicas principalmente no que diz respeito a sua resistncia trao. Por este motivo HUYSMANS et al.24 salientam que o seu uso deve ser com critrio e BRANDAL et al.9 contra-indicam o seu uso em dentes anteriores. Portanto, talvez a indicao do cimento de ionmero de vidro se restrinja a dentes que possuam pelo menos 40% de estrutura dentria sadia, conforme proposto por PHILLIPS36.

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