JASRA PERSATUAN JALUR SELATAN RADIO AMATUR

No. 57, Bangunan Ozzdong, Jalan Kuning Dua, Taman Pelangi, 80400 Johor Bahru, Malaysia. Tel : +6017-7135 768 Fax : +607-556 2144 Website : http://jasra.org.my Email : info@jasra.org.my 0501-07-JHR

PERMOHONAN MENJADI AHLI Ahli Biasa (Pemancar) Ahli Bersekutu (SWL) GAMBAR UKURAN PASSPORT MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama Penuh Nama Suami / Isteri Tarikh Lahir No. K/P Baru Alamat Rumah Poskod Alamat Surat Menyurat Poskod No. Telefon Rumah No. Fax Rumah Pekerjaan Alamat Tempat Bertugas Poskod No. Telefon Pejabat Tarikh Lulus RAE Tarikh Lulus CW CMC Client ID Lokasi (Alamat Stesyen) Poskod Ketinggian dari paras laut Latitude (oN) No. Kenderaan Jenama Mobile Rig Handy 1. 2. 3. 1. 2. 3. Tempat Lahir No. K/P Lama Bandar & Negeri Bandar & Negeri No. Handphone Email Bandar & Negeri No. Fax Pejabat MAKLUMAT MENGENAI LESEN Callsign Kelas (A/B) Tarikh Tamat Lesen MAKLUMAT MENGENAI STESYEN RADIO Bandar & Negeri meter Kaw. Operasi Memancar Longiture (oE) Jenis Kenderaan No. Siri Radio S/N : S/N : S/N : S/N : S/N : S/N : 2 KEPING

Model

Muka 1 dari 2

PENGAKUAN
Saya yang bertandatangan di bawah, dengan ini mengaku segala butiran yang diisi di dalam borang ini adalah benar dan berjanji akan mematuhi undang-undang Persatuan serta undang-undang Negara Malaysia yang telah ditetapkan. Saya juga mengaku bahawasanya saya akan mempergunakan lesen yang dikeluarkan kepada saya oleh Pihak Berkuasa (Suruhanjaya Komunikasi & Multimedia Malaysia) dengan sebaik-baiknya dan akan merujuk kepada Guidelines for Amateur Radio in Malaysia yang dikeluarkan sebagai panduan untuk segala aktiviti radio amatur. Sebagai ahli, saya tidak akan terlibat dalam sebarang kegiatan jenayah yang akan merosakkan nama persatuan. Saya juga dengan ini berjanji akan menyimpan segala maklumat terkawal sebagai rahsia jika terdedah secara langsung atau tidak langsung.

Nama : No. K/P : Tarikh :

PENYOKONG
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli persatuan dan dengan ini menyokong pemohon yang bernama di atas untuk menjadi ahli PERSATUAN JALUR SELATAN RADIO AMATUR.

Nama : No. Ahli : Callsign : Tarikh :

Nama : No. Ahli : Callsign : Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PERSATUAN Tarikh borang diterima Kelulusan Jawatankuasa Bayaran diterima sebanyak No resit dan tarikh dikeluarkan Catitan : LULUS DITOLAK

Perhatian :
Pembayaran Ringgit Malaysia Dua Puluh (RM20) untuk pendaftaran dan Ringgit Malaysia Tiga Puluh (RM30). Pembayaran boleh dilakukan terus ke dalam bank PUBLIC BANK, no akaun 398 776 4411 atas nama PERSATUAN JALUR SELATAN RADIO AMATUR JOHOR atau menyerahkan kepada wakil daerah yang telah dilantik atau terus kepada Bendahari Persatuan. RM 20 Yuran Pendaftaran RM 30 Yuran Tahunan (Ahli / SWL / Bersekutu) RM 20 Yuran Pelajar RM 500 Yuran Ahli Seumur Hidup (Setelah menjadi ahli sekurang-kurang 2 tahun) Muka 2 dari 2