GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS

NEFROPATIAS

GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS

PRIMÁRIAS - AFETA O GLOMÉRULO PRIMARIAMENTE, PODE SER INFLAMATÓRIA OU DEGENERATIVA SECUNDÁRIAS - TEM UMA DOENÇA SISTÊMICA E ESSA DOENÇA LEVA A UMA LESÃO GLOMERULAR (DIABETES, AMILOIDOSE, LUPUS, ENDORCARDITE BACTERIANA, HIPERTENSÃO)

CONCEITO: DOENÇA DOS GLOMERULOS GLOMERULOPATIAS: PRIMÁRIAS SECUNDÁRIAS 2 LINHAS: INFLAMATÓRIA DEGENERATIVA

• • • • • • • • •

Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) Glomerulonefrite membranosa (GNM) Glomerulonefrite membranoproliferativa(GNMP) Glomerulonefrite proliferativa focal (GPF) Glomerulonefrite IgA (GNIgA) Glomerulopatia com lesões mínimas (GLM) Glomeruloesclerose focal segmentar (GFS) Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) Glomerulonefrite crônica (GNC)

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA= Glomerulonefrite difusa aguda )
DOENÇA DIFUSA GLOBAL, CAUSADA PELA DEPOSIÇÃO DE COMPLEXOS IMUNES NOS GLOMÉRULOS, ESTIMULADA POR UMA INFECÇÃO PRECEDENTE (ESTREPTOCÓCICA)

> das Sindromes Nefríticas na criança

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)
pré-escolar Sexo masculino Infecção de pele ou orofaringe Streptococus – grupo A É uma doença imunológica: há período latente entre infecção e aparecimento da doença QC: assintomático até IRA Quadro clínico:
◦ ◦ ◦ ◦ Início abrupto Edema pré-tibial e/ou palpebral Hematúria macroscópica Hipertensão leve
Idade:

PATOGÊNESE
INFECÇÃO POR STREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO A (CEPAS “NEFRITOGÊNICAS”=12, 4, 1, 25 e 49) 1-2 Semanas após DEPÓSITO DOS COMPLEXOS IMUNES CIRCULANTES NA MBG E MESÂNGIO ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO PNN DANIFICAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAS PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS MESANGIAS MEDIADA POR FATORES DO COMPLEMENTO E PLAQUETAS SÍNDROME NEFRÍTICA

CELULARIDADE (M.O.) PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS (M.E.) COMPLEXOS IMUNES NO LADO EPITELIAL DA MBG (M.E.) DEPOSIÇÃO GRANULAR DE IgG e C3 NA MBG E MESÂNGIO( IF)

Glomérulos

com GNDA

Glomérulos

normais

GNDA

IgG e C3

GNDA

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)
Laboratório:

◦ ◦ ◦ ◦

EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria Proteinúria 24 horas < 3g Creatinina sérica normal ou pouco aumentada Complemento sérico (C3) diminuído

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)

Indicações

de Biópsia Renal:

◦ ◦ ◦ ◦

Creatinina sérica > 2mg/dl C3 normal Aumento IgA sérica Evolução maior 3 a 4 semanas

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNDA)

Tratamento:

◦ Sintomático
Restrição hidro-salina Diuréticos Anti-hipertensivos s/n Antibióticos?????????

RESOLUÇÃO DA DOENÇA: CRIANÇA: 90% CURA 10% FORMA CRÔNICA OU GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (-1%) ADULTO: 60% CURA 40% FORMAS CRÔNICAS

Nefropatia Membranosa
PATOGÊNESE COMPLEXOS IMUNES SUBEPITELIAIS (PRINCIPALMENTE IgG E PEQUENA QUANTIDADE DE COMPLEMENTO) NO SANGUE NÃO É DETECTADO OS COMPLEXOS IMUNES COMPLEXOS IMUNES FORMAM-SE “IN SITU”, COM APREENSÃO DO ANTÍGENO CIRCULANTE NO GLOMÉRULO DEPOSIÇÃO DO ANTICORPO MBG EXTREMAMENTE PERMEAVEL SÍNDROME NEFRÓTICA

Nefropatia Membranosa
• • • •

Doença idiopática (80 – 90% dos casos) de instalação insidiosa Causa freqüente de síndrome nefrótica em adultos Preferencialmente do sexo masculino Entre 40 - 60 anos de idade

PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA O ADULTO

2 GRUPOS: 80/90% NEFROPATIA MEMBRANOSA PRIMÁRIA /IDIOPÁTICA 10/20% Ag ANÔMALOS CIRCULANTE INFECCIOSOS DROGAS TUMOR-ASSOCIADO LES

Nefropatia Membranosa
MO: • • •

espessamento difuso da parede dos capilares glomerulares. Não há proliferação ou exsudação celular e as luzes capilares são patentes por longo tempo. ME: depósitos eletrodensos na região subepitelial da MB. IMF: depósitos de IgG nas alças capilares; depósitos de C3 e de IgM aparecem em número expressivos dos casos

GNM

IgG

GNM

GNM
REMISSÃO DA DOENÇA: 25% REMISSÃO 25% PROTEINÚRIA PERSISTENTE ESTÁVEL 50% INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (EM 10 ANOS)

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN Mesangiocapilar
PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA CLASSIFICADA: TIPO I TIPO II/III

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN Mesangiocapilar
• • • •

Primária ou secundária Doença de etiologia e patogênese desconhecidas Ocorre principalmente em crianças e adultos jovens 80% < 40 anos

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN Mesangiocapilar
• • • • •

Há aumento volumétrico dos glomérulos e exaltação da lobulação Proliferação das células mesangiais Expansão da matriz mesangial Espessamento irregular das paredes e redução das luzes capilares. Interposição mesangial entre o endotélio e a membrana basal (mesangialização dos capilares) é responsável em grande parte pelo espessamento das paredes capilares. Coloração pela prata: imagem em duplo contorno ou em trilho de trem

GNMP

GNMP

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN Mesangiocapilar
ME e IMF: permite distinguir 3 tipos de GNMP: • Tipo I: 2/3 dos casos ME: depósitos eletrodensos subendoteliais podendo aparecer depósitos no mesângio. IMF: depósitos granulares de C3 depósitos de IgG são menores e diminuem com a evolução da glomerulopatia

+ NOS ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN Mesangiocapilar
• • •

Tipo II: ME depósitos acentuadamente densos intramembranosos IMF: depósitos de C3 de aspecto granular e linear, não relacionados aos depósitos densos e sem complexos imunes
ATIVAÇÃO DA VIA ALTERNADA DO COMPLEMENTO + EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Tipo III: mais rara ME: depósitos eletrodensos subendoteliais e subeptelias IMF: depósitos granulares grosseiros de C3, IgG e , às vezes, IgM.

Glomerulonefrite Membranoproliferativa/ GN Mesangiocapilar

Aspectos clínicos: hematúria HA proteinúria Frequente síndrome nefrótica Pode ser nefrítica/nefrótica Valores baixos do complemento sérico Prognóstico reservado: maioria evolui em +/-10 anos IRC RECIDIVA EM RINS TRANSPLANTADOS

• • •

Glomerulonefrite Proliferativa Focal e Segmentar

PROLIFERAÇÃO CELULAR COMPROMETENDO APENAS UM SEGMENTO DO TUFO GLOMERULAR E EM PEQUENA PROPORÇÃO DE TODOS OS GOMÉRULOS

PODE SER : PRIMÁRIA/IDIOPÁTICA SECUNDÁRIA

IMUNO-HISTOQUÍMICA = DETERMINA A DEPOSIÇÃO DOS COMPLEXOS IMUNES DOS DIFERENTES TIPOS

PRÍMÁRIAS: DOENÇA MESANGIAL POR IgA (DOENÇA DE BERGER) SÍNDROME DE GOODPASTURE

GPF

Hematúria recorrente • Proteinúria de intensidade variável

Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Idade:

20 a 30 anos Sexo masculino: 3:1 Incomum raça negra

Nefropatia por IgA – Doença de Berger
CAUSA MAIS COMUM DE GLOMERULONEFRITE EM ADULTO APRESENTA HEMATÚRIA RECIDIVANTE OU PROTEINÚRIA PERSISTENTE PROLIFERAÇÃO FOCAL E SEGMENTAR DE GLOMÉRULOS M.E.= DEPÓSITO DE IgA NO MESÂNGIO E NA JUNÇÃO ENTRE O MESÂNGIO E MBG ( PARAMESANGIAL) PROLIFERAÇÃO DOS TUFOS DEPÓSITO DE MATRIZ MESANGIAL EVENTUAL ESCLEROSE DO SEGMENTO DANIFICADO • Não se conhecem a etiologia e os mecanismos patogenéticos

Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Quadro

clínico:

◦ ◦ ◦ ◦

Hematúria micro ou macroscópica Precedida IVAS ou exercício Edema discreto Hipertensão leve

Nefropatia por IgA – Doença de Berger
Laboratório:

◦ ◦ ◦ ◦

EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g Creatinina sérica normal ou pouco aumentada Aumento IgA sérica = 20 a 50%

Nefropatia por IgA – Doença de Berger

Tratamento:

◦ Sintomático ◦ Específico
Corticóide = síndrome nefrótica Óleo de peixe

Nefropatia por IgA – Doença de Berger
Evolução

◦ Lenta ◦ Após 20 anos = 20 a 30% c/ IRC ◦ Recidiva em Tx = 25 a 50% ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Sinais

de mau prognóstico:

Sexo masculino Idade > 35 anos Hematúria microscópica persistente Proteinúria > 2g HAS moderada a grave

Doença de Lesão Mínima / Nefrose Lipoídica
CAUSA COMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA DA INFÂNCIA (-DE 6 ANOS) ADULTO = 10/25% DOS CASOS DE SÍNDROME NEFRÓTICA

PRINCIPAL CAUSA DE SINDRÓME NEFRÓTICA NA CRIANÇA

Doença de Lesão Mínima / Nefrose Lipoídica
M.O. = NENHUMA ANORMALIDADE M.E. = FUSÃO DOS PROCESSOS PODÁLICOS DOS PODÓCITOS NÃO HÁ COMPLEXOS IMUNES E DEPÓSITOS TÚBULOS PODEM ACUMULAR LIPÍDIOS NAS CÉLULAS DE REVESTIMENTO NEFROSE LIPOÍDICA

Doença de Lesão Mínima / Nefrose Lipoídica

Doença de Lesão Mínima / Nefrose Lipoídica

PATOGÊNESE IMUNOLÓGICA ? AC NÃO FIXADORES DE COMPLEMENTO DIRIGIDOS AOS Ag NA MEMBRANA DAS CÉLULAS EPITÉLIAIS DOS GLOMÉRULOS ? DEPLEÇÃO DA CARGA POLI-ANIÔNICAS NOS ADULTOS ASSOCIADA A TUMORES (LINFOMAS E CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS) EVOLUÇÃO: ESTERÓIDES PRODUZEM REMISSÃO RECIDIVAS FEQUÊNTES (SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO)

Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP Crescêntica/
• •

Instalação súbita ou insidiosa de insuficiência renal grave Pode ser decorrente de diversas causas : pós-infecciosa, doenças sistêmicas (LES, S. de Goodpasture, etc) ou primária (idiopática em mais de 50% dos casos) Os rins aumentados de volume com aspecto pálido, superfície lisa, não raro com petéquias, cortical alargada

Glomerulonefrite Crescêntica/ GNRP
Crescente

= presença de, pelo menos, 2 camadas de células epiteliais ocupando a região extracapilar glomerular ( +50% dos glomérulos) 3 tipos:
◦ Tipo I: mediada por Ac anti-MBG ◦ Tipo II: mediada por Ic circulantes ◦ Tipo III: pauciimune

Correspondem a proliferação das células do folheto parietal da cápsula de Bowman, estimuladas por deposição de fibrina, além da presença de monócitos e linfócitos

GNRP

GNRP

Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP Crescêntica/

• •

ME: colapso das alças capilares interrupções na parede capilar e capsular deposição de fibrina no mesângio e espaço urinário necrose fibrinóide etc. IF: padrão linear, padrão granular ou IMF negativa Ocorre esclerose em um estágio terminal da doença

GNRP

GNRP

GNRP

Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP

Quadro

clínico:

◦ ◦ ◦ ◦

Início abrupto Hematúria micro ou macroscópica Edema discreto Hipertensão leve

Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
Laboratório:

◦ ◦ ◦ ◦

EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g; 30% > 3g Creatinina sérica elevada Complemento sérico normal ou diminuído

Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
Evolução

◦ Após 3 anos = 80 a 90% c/ IRC ◦ Recidiva em Tx = pequena
Prognóstico:

◦ Depende quantidade glomérulos acometidos por crescentes (epiteliais/fibrosados)

Glomerulonefrite Crescêntica/GNRP
Tratamento:

◦ Sintomático ◦ Específico:
Plasmaferese Pulsoterapia com corticóide

Síndrome de Goodpasture

GLOMERULONEFRITE RARA AUTO-ANTICORPO CONTRA O COLÁGENO TIPO IV DA MBG

IMUNO-HISTOQUÍMICA = DEPÓSITO LINEAR DE IgG e C3

DOENÇA AVANÇADA = GLOMÉRULOS DIFUSAMENTE AFETADOS

Síndrome de Goodpasture

• • •

Hemorragia pulmonar e glomerulonefrite aguda (GNRP). Sexo masculino (3:1) Lesões renais: semelhantes as descritas na GNRP,

Síndrome de Goodpasture

• • •

IMF: depósitos linear de IgG e C3 ao longo das paredes capilares Participação de anticorpos anti- MBG e reação cruzada com a membrana basal dos alveólos pulmonares. Evolução clínica semelhante à GNRP.

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESF
CAUSA CUMUM DE SÍNDROME NEFRÓTICA 10% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM CRIANÇAS (IDIOPÁTICAS) 20% DAS SÍND. NEFRÓTICAS EM ADULTOS (+ SECUNDÁRIAS)

• • •

Tem sido observada em pacientes com AIDS, usuários de heroína, agenesia renal unilateral… Síndrome nefrótica em 80% dos casos Hematúria microscópica e HA são comuns
DA MATRIZ MESANGIAL

HIALINIZAÇÃO FOCAL DOS GLOMÉRULOS CAUSADA POR

IMUNO-HISTOQUÍMICA = IgM GRANULAR e C3

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESF

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESF
• • •

Desenvolvimento de insuficiência renal crônica Resposta variável ao tratamento com corticoesteróides (crianças) O prognóstico é ruim, melhor em crianças, com sobrevida de até 75% em 5 anos

PROGNÓSTICO RUIM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM MUITOS ANOS

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESF
• • •

Esclerose total dos glomérulos (valor mínimo: 15-20% dos glomérulos são acometidos) A síndrome nefrótica tem início mais precoce; é infreqüente hematúria e HA Evolução mais favorável, com melhor resposta à corticoterapia

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar / GESF

Refere-se ao diagnóstico morfológico de uma glomerulopatia primária ou secundária a doenças sistêmicas (LE, EB, púrpura de Henoch-Schönlein, PAN, etc) Caracteriza-se por acometimento focal e quase sempre limitado a parte do glomérulo (segmentar)

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