askep stroke

STROKE

I. KONSEP DASAR MEDIS A. Defenisi Menurut WHO stoke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (hendro susilo, 2000). Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer dan Bare, 2002).

B. Anatomi fisiologi 1. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masingmasing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan

muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995) 2. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kirakira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Emboli Emboli serebri merupakan panyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri. kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) dan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi perdarahan. dan keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolusembolus kecil. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Manifestasi klinis aterosklerosis bermacam-macam. infark miokardium. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Hal ini dapat terjadi karena penuruna aktivitas simpatis dan penurunan tekana darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Arteritis (radang pada arteri) 2. Beberapa keadaan dibawah ini dapat m enimbulkan emboli: katupkatup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumatik. 1998) C. Dari sinus. menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium. oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. dan udara. fibrilasi. merupakan tempat terbentuknya thrombus.Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. b. melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara. Aterosklerosis Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Tanda dan gejala neurologis sering sering kali memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya thrombosis. . lemak. c. Hiperkoagulasi Darah bertambah kental. Thrombosis serebri Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : a. peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri. Etiologi 1.

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan. c. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Ruptur arteriol serebri. Hipoksia lokal Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah : a. Penyakit jantung kongestif. Pengendalian hipertensi adalah kunci untuk mencegah stroke. Henti jantung paru. c. e. d. Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis. b. Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis. Hemoragik Perdarahan intracranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan oatak sendiri. b. dan mungkin herniasi otak. D. Abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium). Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine. Faktor-faktor resiko stroke: 1. Malformasi arteriovena. Curah jantung turun akibat aritmia. b. b. d. jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak. penyebab perdaran otak yang paling umum terjadi: a. sehingga otak akan membengkak. 4. akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. 2. Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subrakhnoid. Penyakit arteri koronaria. e. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah : a. Hipertensi merupakan factor resiko utama. Aneurisma berry. Hipertrofi ventrikel kiri. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : a. . biasanya defek congenital. dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan. Hipertensi yang parah. c. terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri langsung masuk vena.3. pergeseran. 5. edema. Gagal jantung kongesti.

sehingga timbul nyeri kepala hebat. Klasifikasi 1. 9. Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Merokok. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif. 4. Obesitas. stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi : a. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subaraknoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. meregangnya struktur peka nyeri. dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. dan kadar estrogen tinggi). 6. Kolesterol tinggi. Perdarahan otak dibagi 2 yaitu : a) Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak. Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen. Stroke hemoragik Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid. Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebri. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Kesadaran klien umumnya menurun. thalamus. Peningkatan TIK yang terjadi cepat. 7. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. E. pons. Diabetes – dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi. Energy yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.3. 10. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain). Kontrasepsi oral (khususnya disertai hipertensi. 8. merokok. membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Otak tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan . dan kapiler. b) Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak. vena. namun bisa juga terjadi saat istirahat. 5. disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri. Komsumsi alcohol. dan serebellum.

Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah thrombus mengakibatkan: 1. . Area edema ini menyebabkan difungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Luasnya infark bergantung pada faktor. Stroke involusi. baru bangun tidur. biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat. Gangguan neurologis local yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak. atau darah beku pada area yang stenosis. tidak boleh kurang dari 20mg% karena akan menimbulkan koma. TIA. b. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang. F. perdarahan.faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Patofisiologi Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu diotak. Stoke komplet. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. emboli. 2. Aterosklerosis sering kali merupakan factor penting untuk otak. Stroke nonhemoragik Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri. dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. 2. atau di pagi hari. Stroke yang terjadi masih terus berkembang. b. Kesadaran umumnya baik. Dengan berkurangnnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.fungsi. thrombus dapat berasal dari plak aterosklerosis. Edema dan kongesti disekitar area. Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. c.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Elemen-elemen vasokatif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Angiografi serebri Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. karena perdarahan yang terjadi destruksi massa otak.Karena thrombosis biasanya tidak fatal. G. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingakan dari keseluruhan penyakit serebrovaskuler. Hal ini menyebabkan perdarahan serebri. Lumbal pungsi . 2. jika aneurisma pecah atau rupture.hemisfer otak. maka akan terjadi abses atau ensefalitis. Selain kerusakan parenkim otak. atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Apabila volume darah lebih dari 60cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. dapat berkembang anoksia serebri. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi: 1. Jika sirkulasi serebri terhambat. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak. dan perdarahan batang otak sekunder atau ektensi perdarahan ke batang otak. thalamus. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan Otak di nukleus kaudatus. dan pons. jika tidak terjadi perdarahan massif. menyebabkan neuron-neuron didaerah yang terkena darah dan disekitarnya tertekan lagi. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah. Peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum.

Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. sedapat mungkin jangan memakai kateter. Mengontrol tekanan darahberdasarkan kondisi klien. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan berangsur-angsur turun kembali. 5. CT scan Memperlihatkan secara spesifik letak edema. termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.Tekanan yang meningkat dan disertaibercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intracranial. yaitu sering lakukan pengisapan lender. oksigenasi. H. serta posisinya secara pasti. 7. posisi hematoma. Penatalaksanaan medis Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan factor-faktor kritis sebagai berikut: 1. I. Posisi klien harus di ubah tiap 2 jam dan di lakukan latihan-latihan gerak pasif. USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis). atau menyebar ke permukaan otak. adanya jaringan otak yang infark atau iskemia. kadang-kadang masuk ke ventrikel. harus dilakukan secepat mungkin. 2. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal. b. Magnetic imaging Resonance (MRI) Dengan menggunakan gelombang magnetik utuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. tetapi maknanya pada tubuh manusiabelum dapat dibuktikan. Merawat kandung kemih. Pengobatan konservatif 1. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dapak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrikdalam jaringan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 3. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. 4. kalau perlu lakukan trakeastomi. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan. 4. 3. 6. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. membantu pernapasan. Mempertahankan saluran napas yang paten. .

papaverin intraarterial. Ligasi arteri karotis komunis dileher khususnya pada aneurisma. 4. K. asetasolamid. yaitu dengan membuka arteri karotis dileher. aminophilin. Pengkajian Pengkajian keperawatan stroke meliputi anamnesis riwayat penyakit. Hidrosefalus. deformitas. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler J. konstipasi. Anamnesis . Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan klien TIA. 3. 4. dan terjatuh. dislikasi sendi. 1. II. 2. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengobatan pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan: 1. Dalam hal kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala. Dapat diberikan histamine. 3. dan tromboflebitis. Komplikasi 1. 3. pemeriksaan diagnostik. 4.2. nyeri tekan. 2. Antiagregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. dan pengkajian psikososial. pemeriksaan fisik. Evaluasi bekuan darah di lakukan pada stroke akut. Dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan. Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung.

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta bantuan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan. dan kegemukan. pekerjaan. dan diagnosis medis. diabetes mellitus atau riwayat stroke dari generasi terdahulu. tidak responsif. dan koma. Apakah ada dampak yang timbul pada klien. Riwayat penyakit dahulu Ada riwayat hipertensi. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dalam hal perubahan didalam intrakranial. 4. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. diabetes mellitus.Identitas klien meliputi nama. penghambat beta. kognitif. kontrasepsi oral yang lama. dan perilaku klien. 2. riwayat stroke sebelumnya. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dalam masyarakat. vasodilator. dan penurunan tingkat kesadaran. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. suku bangsa. anemia. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih lanjut dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. dan lainnya. riwayat trauma kepala. tanggal dan jam masuk rumah sakit. Adanya riwayat merokok. rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. rasa cemas. bahkan kejang sampai tidak sadar selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. bicara pelo. dapat terjadi letargi. dan pandangan terhadap dirinya yang salah ( gangguan citra tubuh). Pengkajian psiko-sosio-spiritual Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi. antilipidemia. Pengkajian pemakaian obat antihipertensi. penyakit jantung. 5. Riwayat penyakit saat ini Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktivitas. jenis kelamin. alamat. obat-obat adiktif. agama. mual. usia (kebanyakan terjadi pada usia tua). nomor register. Pola persepsi dan konsep diri yang didapatkan. Biasanya terjadi nyeri kepala. pendidikan. 3. muntah. tidak dapat berkomunikasi. aspirin. penggunaan obat-obat antikoagulan. klien . 6. Sesuai perkembangan penyakit. penggunaan obat kontrasepsi oral. yaitu timbul ketakutan akan kecacatan. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi.

B1 (breathing) Inspeksi didapatkan klien batuk.merasa tidak berdaya. dan peningkatan frekuensi pernapasan. Pengkajian B3 merupakan pemerikasaan terfokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Pola tata nilai dan kepercayaan. c. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kiri dan kanan. Keadaan umum Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara kadang mengalami gangguan. peningkatan produksi sputum. pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Auskultasi didapatkan bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. denyut nadi bervariasi. Auskultasi tidak didapatka bunyi napas tambahan. B2 (blood) Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang terjadi pada klien stroke. sesak napas. b. klien biasa mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berfikir dan kesulitan berkomunikasi. Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. . B3 (Brain) Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat). klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil. kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. B. dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. penggunaan otot bantu napas. Pola penaggulangan stres. tidak ada harapan. a. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6)dengan fokus pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. tidak kooperatif. 1. TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD > 2oo mmHg. ukuran area yang perfusinya tidak adekuat. dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat. kadang tidak bisa bicara. mudah marah. Pemeriksaan fisik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien. yaitu sukar dimengerti.

Pada beberapa kasus klien mengalami kerusakan otak. 3. kesulitan dalam pemahaman. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya. Sedangkan lesi pada daerah posterior dari girus frontalis inferior (area broca) didapatkan disfagia ekspresif dimana klien dapat mengerti. dan kurang motivasi. tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. yaitu kerusakan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata. . Kemampuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung dari daerah lesi yang mempengaruhi fungsi dari serebri. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional. d. b. Disartria (kesulitan berbicara) ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas. nilai bicara klien. dendam. Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. observasi wajah. frustasi. dan kurang kerja sama. bermusuhan. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia resertif. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini.2. memori. atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. dan aktivitas motorik dimana pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. c. Tingkat kesadaran Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting yang membutuhkan pengkajian. yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk mendeteksi disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran. Fungsi serebri a. lupa.

Hemisfer : stroke hemisfer kanan menyebabkan hemiparese sebelah kiri tubuh. c. Saraf I. Indra pengecapan normal. . perilaku lambat dan sangat hati-hati. f. terdapat devisiasi pada satu sisi dan fasikulasi. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. g. kelainan lapang pandangsebelah kanan. i. mengalami hemiparese kanan. Saraf IX dan X. Saraf II. Lidah simetris. penilaian buruk. dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh kesisi yang berlawanan tersebut. Pemeriksaan saraf kranial a. afasia. Tidak ada atrofi sternokleidomastoideus dan trapezius. didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Saraf VII. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian kebagian tubuh. IV. kesukaran membuka mulut. Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit. otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoideus internus daneksternus. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer diantara mata dan korteks visual. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. Stroke pada hemisfer kiri. e. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus. d. global. dan VI. b. Saraf XI. Persepsi pengecapan dalam batas normal. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. wajah asimetris.e. disfagia. kemampuan menelan kurang baik. 4. Saraf VIII. h. dan mudah frustasi. Saraf V. Saraf III. Saraf XII.

Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Klien mungkin . Tonus otot didapatkan meningkat. Kejang sberhubungan sekunder akibat area fokal kortkal yang peka. Fesikulasi didapatkan pada otot-otot ektremitas. pada penilaian dengan menggunakan nilai kekuatan otot pada sisi yang sakit didapatkan nilai 0. 7. dan distonia. ligamentum. mengalami gangguan kerena hemiparese dan hemiplegia. Inspeksi umum. didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kekuatan otot. pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. b. klien biasanya mengalami kejang umum. Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Gerakan involunter Tidak ditemukan adanya tremor. e. Pada keadaan tertentu. Pemeriksaan refleks patologis. Pemeriksaan refleks a. d. 6. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.5. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. c. Keseimbangan dan koordinasi. Sistem sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. pengetukan pada tendon. 8. b. Pemeriksaan refleks dalam. TIC (kontraksi saraf berulang). a. Karena neuron motor atas melintas. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Sistem motorik Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. atau periosteum derajat refleks pada respons normal.

dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Doenges. 1990) 1. ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan. C. c. (Lismidar. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. taktil dan auditorius. B6 (Bone) Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. Kehilangan sensorik karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat. 2000) 2. gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawananaro otak. B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan. mual. Ignativicius. b. B4 (bladder) Setelah strokeklien ungkin mengalami inkontenensia urine sementara kerena konfusi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. a. nafsu makan menurun. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. dan muntah pada fase akut. (Marilynn E. 1995) . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian kebagian tubuh. Karena neuron motor atas melintas. dengan kehilangan propriosertif (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual.

Klien tidak gelisah . Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral a. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi.3. penurunan penglihatan ( Donna D.2 C. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi. 1995) 8. intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. 1995) 5. Kriteria hasil : .GCS 456 . penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi keperawatan. Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal b. 1998) 9. Intervensi dan rasional Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan.Pupil isokor. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan. Ignativicius. menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram. Ignativicius. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D.(Lynda Juall Carpenito. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori.Tidak ada keluhan nyeri kepala. reflek cahaya (+) .Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan. . 1995) 4. 1998) 7. kejang. Ignativicius.penetuan tujuan. 1998) 10. pernafasan 16-20 kali permenit) . suhu: 36-37. Ignativicius. 1995) 6. 1998) D. mual. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram.

c. Intervensi dan rasional a) Ubah posisi klien tiap 2 jam R/ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek daerah yang tertekan b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit pada . intervensi a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya R/ Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat R/ Untuk mencegah perdarahan ulang c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam R/ Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat d) Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis) R/ Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral e) Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan R/ Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung R/ Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya b. Kriteria hasil .Tidak terjadi kontraktur sendi .Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas c.Bertabahnya kekuatan otot . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia a. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor R/ Memperbaiki sel yang masih viable 2.

halusinasi setiap saat R/ Untuk mengetahui keadaan emosi klien e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek R/ Untuk memfokuskan perhatian klien. sehingga setiap masalah dapat dimengerti. sebagai penetapan rencana tindakan b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi R/ Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama R/ Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi d) Observasi respon perilaku klien.R/ Gerakan aktif memberikan massa. tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit R/ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan 3. bermusuhan. 4. tempat.Adanya perubahan kemampuan yang nyata .Tidak terjadi disorientasi waktu. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak a. misal dengan bahasa isarat R/ Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien . bahagia. orang c. Intervensi dan rasional a) Berikan metode alternatif komunikasi. b. seperti menangis. Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal b. Intervensi dan rasional a) Tentukan kondisi patologis klien R/ Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan penglihatan a. Kriteria hasil Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi Tujuan . Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal. Kriteria hasil : .Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat c.

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan c. Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi b. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan R/ Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi.Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien . Intervensi dan rasional a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri R/ Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh R/ Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegic a. Kriteria hasil . adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi R/ Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” R/ Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien R/ Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi R/ Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara R/ Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar 5. d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya Tujuan .

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi R/ Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus 6. menurunkan terjadinya aspirasi g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan R/ Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak Tujuan . Tidak terjadi gangguan nutrisi b. menelan dan reflek batuk R/ Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu.R/ Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu. Intervensi dan rasional a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan a. makan lunak ketika klien dapat menelan air R/ Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut. seama dan sesudah makan R/ Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan R/ Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu R/ Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang R/ Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair.Hb dan albumin dalam batas normal c.Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan . Kriteria hasil .

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan R/ Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang R/ Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut 7. Intervensi dan rasional a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi R/ Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi b) Auskultasi bising usus R/ Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat R/ Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi Tujuan R/ Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien R/ Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif.Bising usus normal ( 15-30 kali permenit ) c.Konsistensifses lunak . Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi. yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi .Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat . suppositoria. intake cairan yang tidak adekuat a.Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) . enema) R/ Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus. Klien tidak mengalami kopnstipasi b. Kriteria hasil .

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka . . .Klien tidak sesak nafas e.Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka c. Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit b.Tidak terdapat ronchi. . Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan.Pernafasan teratur. c. Kriteria hasil . imobilisasi a. panas terhadap kulit R/ Mempertahankan keutuhan kulit 9.Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka . wheezing ataupun suara nafas tambahan f. Intervensi dan rasional Tujuan . RR 16-20 x per menit h. Intervensi dan rasional a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin R/ Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Rubah posisi tiap 2 jam R/ Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol R/ Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi R/ Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi R/ Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama a. Kriteria hasil : d.Tidak retraksi otot bantu pernafasan g.8. Tujuan : b. Jalan nafas tetap efektif. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful