2010

A P P E N D I C I T I S

Hanya untuk berbagi. Diambil dari beberapa sumber, bukan untuk dijadikan bahan referensi mutlak. Semoga bermanfaat. Sharing:
https://www.facebook.com/annisarahim.fkunissula2010

Annisa Rahim_LBM 5

LBM 5 SGD 17 STEP 1 Daerah Mc Burney daerah yang ditarik garis dari sepertiga bagian bawah lateral kanan SIAS ke umbilikus STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. Bagaimana mekanisme nyeri di perut kanan bawah? Apa yang menyebabkan mual, muntah, dan badan lemas? Organ apa saja yg terkena di kuadran kanan bawah? Mengapa dokter menanyakan riwayat kencing keluar pasir, keputihan, dan trauma? Apa saja produksi urin yang normal dan abnormal lainnya dari berbagai segi (warna, bau, volume, frekuensi, cara keluar)? Apa yg menyebabkan KU lemah, TD rendah, dan akral dingin positif? Apa saja yg dinilai nadi? Equal unequal?? Nyeri tekan lepas kenapa bisa terjadi? Apa DD?

6. 7. 8. 9.

STEP 3 1. Bagaimana mekanisme nyeri di perut kanan bawah? Adanya rangsang (Infeksi, rabaan, tekanan, inflamasi, trauma di syaraf) -->saraf sensorik otak saraf motorik) keluar mediator Obstruksi, hyperplasia/ tumor -peradangan/obstruksi di appendic feses mengeras. Keluarkan cairan. Karna tersumbat, menekan n. cranial X distemsi menekan arteri udem lukapanggil ?? di peradanganprostaglandin demam . kompensasi CTZmuntah Na kluar, darah turunhipovolemik. Kompensasi jantung bekerja lebih

Annisa Rahim_LBM 5

cepat. Jika tdk terobati jaringan parutnyeri berikutnya (ada variasi letak appendiks) -mediator vasoaminoaktifpermeabilitas kapiler naik, aliran di vena meningkat cairan bergerak dari intra ke ekstravaskuler Cardiac output turun, darah ke jantung sedikit. Termasuk tanda SYOK? Termasuk syok apa?? Jenis2nya??? -Nadi cepatkompensasi jantung memompa lebih sering. Tekanan teraba, tapi isi melemah CO = isi sekuncup dalam 1 menit 2. Apa yang menyebabkan mual, muntah, dan badan lemas? peradangan/obstruksi di appendic feses mengeras. Keluarkan cairan. Karna tersumbat, menekan n. cranial X distemsi menekan arteri udem lukapanggil ?? di peradanganprostaglandin demam . kompensasi CTZmuntah Na kluar, darah turunhipovolemik. Kompensasi jantung bekerja lebih cepat. Jika tdk terobati jaringan parutnyeri berikutnya 3. Organ apa saja yg terkena di kuadran kanan bawah? Tubavalopi dextra, ovarium dextra, appendiks vermiformis, caecum, ureter dextra Anamnesis dari kulit, siapa tahu ada abses di kulit dari luar ke dalam 4. Mengapa dokter menanyakan riwayat kencing keluar pasir, keputihan, dan trauma? Keputihan anatomi ada ovarium, tuba, adneck yg keluhan jika ada peradangan/tumor bisa tumor dan nyeri kanan bawah. Kalau pria, dicurigai hanya urologi (saluran kencing) 5. Apa saja produksi urin yang normal dan abnormal lainnya dari berbagai segi (warna, bau, volume, frekuensi, cara keluar)? NORMAL

Annisa Rahim_LBM 5

Warna kuning bening Bau tidak terlalu bau pesing Volume ?? tergantung pasukan cairan yg masuk. Kapasitas vesica urinaria? Brapa cc? Frekuensi ?? 6. Apa yg menyebabkan KU lemah, TD rendah, dan akral dingin positif? -mediator vasoaminoaktifpermeabilitas kapiler naik, aliran di vena meningkat cairan bergerak dari intra ke ekstravaskuler Cardiac output turun, darah ke jantung sedikit. 7. Apa saja yg dinilai nadi? Equal unequal?? -frekuensi -tegangan -kecepatan -ritme 8. Nyeri tekan lepas kenapa bisa terjadi? 9. Apa DD? a. Appendicitis -Definisi Penyakit akut pada abdomen tersering yg terjadi akibat peradangan pada apendiks -etiologi Obstruksi lumen karna tinja mengeras (fekal) Infeksi kuman E.coli Peningkatan intraluminal Erosi mukosa parasit, trikhuris trichiura, enterobius vermikularis -patogenesis

Annisa Rahim_LBM 5

peradangan/obstruksi di appendic feses mengeras. Keluarkan cairan. Karna tersumbat, menekan n. cranial X distemsi menekan arteri udem lukapanggil ?? di peradanganprostaglandin demam . kompensasi CTZmuntah Na kluar, darah turunhipovolemik. Kompensasi jantung bekerja lebih cepat. Jika tdk terobati jaringan parutnyeri berikutnya -klasifikasi Berdasar waktu/onset 1. kronik jika nyeri >2 minggu. radang kronik di appendiks (macros dan mikros)menghilang setelah apendiktomi 2. rekuren ada riwayat nyeri berulang yg mendorong dilakukan apendiktomi (radang) 3. akutnyeri timbul slama 24 jam -manifestasi klinis Nyeri: Awal di epigastriummenjalar kanan bawah. Anoreksia, mual, muntah demam, kebiasaan buang air besar. Merubahnya frekuensi BAK -penegakkan diagnosis -penatalaksanaan -komplikasi -prognosis

Annisa Rahim_LBM 5

STEP 7 1. Bagaimana mekanisme nyeri di perut kanan bawah? Adanya rangsang (Infeksi, rabaan, tekanan, inflamasi, trauma di syaraf) -->saraf sensorik otak saraf motorik) keluar mediator Obstruksi, hyperplasia/ tumor -peradangan/obstruksi di appendic feses mengeras. Keluarkan cairan. Karna tersumbat, menekan n. cranial X distemsi menekan arteri udem lukapanggil ?? di peradanganprostaglandin demam . kompensasi CTZmuntah Na kluar, darah turunhipovolemik. Kompensasi jantung bekerja lebih cepat. Jika tdk terobati jaringan parutnyeri berikutnya (ada variasi letak appendiks) -mediator vasoaminoaktifpermeabilitas kapiler naik, aliran di vena meningkat cairan bergerak dari intra ke ekstravaskuler Cardiac output turun, darah ke jantung sedikit. Termasuk tanda SYOK? Termasuk syok apa?? Jenis2nya??? -Nadi cepatkompensasi jantung memompa lebih sering. Tekanan teraba, tapi isi melemah CO = isi sekuncup dalam 1 menit

Annisa Rahim_LBM 5

ISTILAH DALAM NYERI

Annisa Rahim_LBM 5

Nosiseptor : serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri Non-nosiseptor : serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri System nosiseptif : system yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri Ambang nyeri : stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dpt ditahan C. SIFAT-SIFAT NYERI Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi o Nyeri bersifat subyektif dan individual o Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah o Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien o Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya o Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis o Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan o Nyeri mengawali ketidakmampuan o Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal o Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut: o Nyeri bersifat individu o Nyeri tidak menyenangkan o Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi o Bersifat tidak berkesudahan

D.

FISIOLOGI NYERI

Annisa Rahim_LBM 5

Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini: Resepsi : proses perjalanan nyeri Persepsi Reaksi : kesadaran seseorang terhadap nyeri : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

RESEPSI Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium, Impuls syaraf Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medulla spinalis Pusat syaraf di otak (Substansi P adalah suatu neuropeptida yang berfungsi sebagai neurotransmiter dan neuromodulator,dari golongan neuropeptida takikinin. Selain itu, substansi P juga merupakan elemen penting di dalam persepsi nyeri. Fungsi sensoris substansi P diperkirakan berkaitan dengan transmisi informasi nyeri ke dalam susunan saraf pusat. Substansi P bersama dengan neurotransmiter eksitatorik glutamat di dalam aferen primer merespon terhadap stimulasi nyeri. Substansi P dikaitkan dengan regulasi gangguan mood, ansietas, stress, neurogenesis mual/muntah, nyeri dan nosiseptif, dan sebagainya. Substansi P dan neuropeptida sensoris lainnya dapat dilepaskan dari terminal tepi serat saraf sensoris di kulit, otot dan sendi. Pusat muntah di medula mengandung substansi P dan reseptornya dalam konsentrasi yang

Annisa Rahim_LBM 5

tinggi, selain itu, neurotransmiter lain choline, histamin, dopamin, serotonin dan Aktivasinya akan menstimulasi refleks muntah.)

seperti opioid.

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif. Contoh: Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika. Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut: Trauma Obat-obatan Pertumbuhan tumor Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

10

Annisa Rahim_LBM 5

Tipe serabut saraf perifer Serabut saraf A-delta : Merupakan serabut bermyelin Mengirimkan pesan secara cepat Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll Biasanya sering ada pada injury akut Diameternya besar Serabut saraf C Tidak bermyelin Diameternya sangat kecil Lambat dalam menghantarkan impuls Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus Reseptor terletak distruktur permukaan. NEUROREGULATOR Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medula spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik Neuroregulator ada dua macam yaitu neurotransmitter dan neuromodulator a. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara dua serabut saraf a. contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin

11

Annisa Rahim_LBM 5

Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps. Contoh: endorphin, bradikinin Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek sebagian neurotransmitter Teori gate control 1965 ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri dan menimbulkan nyeri. terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutup terapi mengatasi nyeri menggunakannya untuk memanage nyeri pasien dengan cara menghambat pembentukan substansi P. diyakini bisa menutup gerbang nyeri. PERSEPSI terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.

b.

12

Annisa Rahim_LBM 5

nyeri itu bereaksi

sehingga

kemudian

individu

dapat

berikut: Stimulus nyeri Medula (area limbik) Reaksi emosi

spinalis Pusat otak

Otak Persepsi

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: 1) Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada klien. 2) Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa) Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang.

13

Annisa Rahim_LBM 5

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar. Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien mengkomunikasikan nyeri secara efektif. 3) Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang. Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC hal : 87. Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80

14

Annisa Rahim_LBM 5

Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan. Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136. Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63 Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533. http://www.kalbe.co.id/doctor-news/21464/nicergolinememperbaiki-keluhan-disfagia-dengan-meningkatkansubstansi-p.html klasifikasi

15

Annisa Rahim_LBM 5

Buku Saku Patofisiologi Corwin, Corwin Variasi letak appendix

Oleh Elizabeth J.

16

Annisa Rahim_LBM 5

Anatomi Abdomen,

Oleh Dr. dr. I. Harjadi Widjaja, PA

17

Annisa Rahim_LBM 5

2.1 ANATOMI Apendiks vermiformis merupakan organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid dengan panjang bervariasi 8-13 cm. Dasar melekat pada caecum dan ujung lainnya bebas. Diliputi oleh peritoneum. Mempunyai mesenterium sendiri yang disebut mesoappendix yang berisi vena, arteri appendicularis dan saraf-saraf.

18

Annisa Rahim_LBM 5

Gambar 2.1

Anatomi Caecum dan Apendiks Vermiformis (Snell, 2000)

19

Annisa Rahim_LBM 5
Lokasi di region iliaca dextra dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus yang disebut titik McBurney. Posisi ujung apendiks vermiformis yang umum (Snell, 2000): 1. tergantung ke bawah ke dalam pelvis berhadapan dengan dinding pelvis dekstra.(tersering) 2. melengkung di belakang caecum. (tersering) 3. menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum. 4. di depan atau dibelakang pars terminalis ileum.

Gambar 2.2 Variasi letak Apendiks Vermiformis (Jaffe, Berger, 2005)

20

Annisa Rahim_LBM 5

http://www.bhj.org/journal/2009_5101_january/download/pg-8587.pdf

2.2 FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendicitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jkumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. http://www.scribd.com/doc/76645015/Referat-Appendicitis Syok

21

Annisa Rahim_LBM 5

http://medicastore.com/penyakit/635/Syok_Shock.html

22

Annisa Rahim_LBM 5

23

Annisa Rahim_LBM 5

24

Annisa Rahim_LBM 5

25

Annisa Rahim_LBM 5

26

Annisa Rahim_LBM 5

DAFTAR PUSTAKA Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Mansjoer. A. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Johnson, Marion,dkk. Nursing Outcome Classification (NOC). St. Louis, Missouri: Mosby Yearbook,Inc.
27

Annisa Rahim_LBM 5
Mc. Closkey, Joanne. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). St. Louis, Missouri: Mosby Yearbook,Inc.

2. Apa yang menyebabkan mual, muntah, dan badan lemas? peradangan/obstruksi di appendic feses mengeras. Keluarkan cairan. Karna tersumbat, menekan n. cranial X distemsi menekan arteri udem lukapanggil ?? di peradanganprostaglandin demam . kompensasi CTZmuntah Na kluar, darah turunhipovolemik. Kompensasi jantung bekerja lebih cepat. Jika tdk terobati jaringan parutnyeri berikutnya

28

Annisa Rahim_LBM 5
Farmakologi, Oleh Joyce L. Kee, Evelyn R. Hayes

29

Annisa Rahim_LBM 5

Anatomi Abdomen,

Oleh Dr. dr. I. Harjadi Widjaja, PA

30

Annisa Rahim_LBM 5

Etiologi Obstruksi lumen (Hiperplasia jaringan Limfoid, Fekalith, Tumor Appendiks, Cacing askaris, Parasit E. Histolitika, Konstipasi) Mukus yang diproduksi mukosa akan mengalami bendungan

Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks

Distensi lumen appendix vermiformis

Ulserasi mukosa

Menghambat aliran limfe

edema

Impuls khusus yang ditransmisikan oleh saraf vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula

Perangsangan difus ujung serabut nyeri appendix vermiformis lalu berjalan mengikuti saraf simpatis plexus mesentericus superior dan nervus splanchnicus minor ke medulla spinalis segmen T10

Impuls motorik ditransmisikan melalui saraf cranial V, VII, IX, X, XII ke GIT atas dan mll saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen

Nyeri alih pada dermatom T10 yaitu di regio umbilicalis

Mual dan muntah

Nyeri ulu hati

produksi mucus berlanjut Peningkatan tekanan intra lumen apendiks Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding

Pelepasan mediator inflamasi seperti histamine dan bradikinin

makrofag

Kontraksi otot dinding abdomen secara terus menerus (defans muskuler)

Inflamasi pada peritoneum parietal

IL 1, TNF, IL6 Anterior hipotalamus

Nyeri hebat & terlokalisir dng tepat

set point

Nyeri perut kanan bawah

31

demam

Annisa Rahim_LBM 5

http://www.scribd.com/doc/36700124/Akut-Appendicitis 3. Organ apa saja yg terkena di kuadran kanan bawah? Tubavalopi dextra, ovarium dextra, appendiks vermiformis, caecum, ureter dextra Anamnesis dari kulit, siapa tahu ada abses di kulit dari luar ke dalam Organ-organ yang terletak di kuadran kanan bawah antara lain : - appendix vermiformis - caecum - ovarium kanan - tuba falopii kanan - ureter kanan - sebagian ileum - dan sebagian colon ascendens - http://www.scribd.com/doc/36700124/Akut-Appendicitis 4. Mengapa dokter menanyakan riwayat kencing keluar pasir, keputihan, dan trauma? Keputihan anatomi ada ovarium, tuba, adneck yg keluhan jika ada peradangan/tumor bisa tumor dan nyeri kanan bawah. Kalau pria, dicurigai hanya urologi (saluran kencing) Untuk menghilangkan kemungkinan diagnosis penyakit yang lain / untuk menegakkan diagnosis pasti. Kencing keluar pasir ada gangguan berupa obstruksi/penyempitan vesica urinaria. Keputihan ada ganggguan di daerah alat kelamin wanita (adnexa, tuba falopii dan ovarium). Keputihan bisa berupa leukorea fisiologik dan leukorea patologik. Leukorea fisiologik biasa ditemukan pada : a. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.

32

Annisa Rahim_LBM 5
b. Waktu disekitar menarche (awal menstruasi) karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya. c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu melakukan hubungan seksual, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjarkelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri. Sedang leukorea abnormal (patologik) disebabkan oleh 1. Infeksi, bisa berasal dari :
:

- Bakteri. Misalnya Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan Gonococcus - Jamur. Misalnya Candida albicans - Protozoa. Misalnya Trichomonas vaginalis - Virus. Misalnya Virus Herpes dan human papilloma virus 2. Iritasi, bisa disebabkan karena : - Sperma, pelicin, kondom - Sabun cuci dan pelembut pakaian - Deodorant dan sabun - Cairan antiseptic untuk mandi. - Pembersih vagina. - Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat - Kertas tisu toilet yang berwarna. 3. Tumor atau jaringan abnormal lain 4. Fistula 5. Benda asing 6. Radiasi 7. Penyebab lain seeperti kondisi psikologi penderita (Volvovaginitis psikosomatik)

33

Annisa Rahim_LBM 5
http://indoroyal.com/info-medis/keputihan-padawanita.html

http://fkunmul04.files.wordpress.com/2008/10/akutabdomen.pdf 5. Apa saja produksi urin yang normal dan abnormal lainnya dari berbagai segi (warna, bau, volume, frekuensi, cara keluar)? NORMAL Warna kuning bening Bau tidak terlalu bau pesing Volume ?? tergantung pasukan cairan yg masuk. Kapasitas vesica urinaria? Brapa cc? Frekuensi ??

34

Annisa Rahim_LBM 5

http://www.scribd.com/doc/38178775/30/NILAI-NORMAL-URIN

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27637/3/C hapter%20II.pdf

Ketrampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan ed.2, Alimul

Oleh A. Aziz

35

Annisa Rahim_LBM 5

Volume urin normal per hari adalah 900 1200 ml, volume tersebut dipengaruhi banyak faktor diantaranya suhu, zat-zat diuretika (teh, alcohol, dan kopi), jumlah air minum, hormon ADH, dan emosi. Interpretasi warna urin dapat menggambarkan kondisi kesehatan organ dalam seseorang. a. Keruh.Kekeruhan pada urin disebabkan adanya partikel padat pada urin seperti bakteri, sel epithel, lemak, atau Kristalkristal mineral. b. Pink, merah muda dan merah. Warna urin seperti ini biasanya disebabkan oleh efek samping obat-obatan dan makanan tertentu seperti bluberi dan gula-gula, warna ini juga bisa digunakan sebagai tanda adanya perdarahan di system urinaria, seperti kanker ginjal, batu ginjal, infeksi ginjal, atau pembengkakkan kelenjar prostat. c. Coklat muda seperti warna air teh, warna ini merupakan indicator adanya kerusakan atau gangguan hati seperti hepatitis atau serosis. d. Kuning gelap, Warna ini disebabkan banyak mengkonsumsi vitamin B kompleks yang banyak terdapat dalam minuman berenergi. Kapasitas maksimum vesica urinaria adalah 500 ml.

36

Annisa Rahim_LBM 5
Anatomi Urin Tract, www.scribd.com/doc/14976280/Anatomi-UrinTract 6. Apa yg menyebabkan KU lemah, TD rendah, dan akral dingin positif? -mediator vasoaminoaktifpermeabilitas kapiler naik, aliran di vena meningkat cairan bergerak dari intra ke ekstravaskuler Cardiac output turun, darah ke jantung sedikit. 7. Apa saja yg dinilai nadi? Equal unequal?? -frekuensi -tegangan -kecepatan -ritme Denyut Nadi Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri) dan paru ( oleh ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian diteruskan ke arteri di seluruh tubuh. Sebagai akibatnya, timbullah suatu gelombang tekanan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi, dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam 1 menit. Lokasi pemeriksaan nadi dapat dilakukan pada : a.radialis, a.karotis, a.brakialis, a.femoralis,a.poplitea, a.tibialis posteriior, a.dorsalis pedis. Pada prinsipnya, pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis paling sering dilakukan. Penilaian denyut nadi meliputi : a. Tegangan nadi Biasanya berhubungan dengan tekanan darah. Macamnya : 1. Pulsus normal 2. Pulsus molis ( tegangan nadi lunak) 3. Pulsus durus (tegangan nadi keras) b. Isi Nadi Tergantung pada curah jantung ( keadaan pembuluh darah. Macamnya :
37

cardiac

output)

dan

Annisa Rahim_LBM 5
1. Pulsus parfus (kecil) 2. Pulsus magnus ( besar ) c. Gelombang nadi Macamnya : 1. Pulsus celer ( gelombang nadi tinggi) contoh : aorta insufisiensi, arterio venous fistula, anemia gravis, beri-beri, basedow, patent ductus arteriosus (PDA) 2. Pulsus tardus ( gelombang nadi rendah), contoh : aorta stenosis. d. Dikrotik : pulsus dikrotikans e. Equalitas 1. Pulsus equal (sama besar kekuatan pulsasinya) 2. Pulsus unequal ( tidak sama besar kekuatan pulsasinya) Pengisian nadi sebelum dan berikutnya sama dinamakan Equal bila tidak sama dinamakan nonequal Sama antara kanan dan kiri. f. Frekuensi 1. Takikardia ( > 100 kali / menit ) Contoh : febris (demam), shock, dekompensasi jantung ( payah jantung), hipertiroid. 2. Bradikardia ( <60 kali / menit ) Contoh : kongenital, atlet, mixedema, kaheksia, peninggian tekanan intra kranial, stadium rekonvalesen. 3. Takikardia relatif Contoh : tuberkulosis paru 4. Bradikardia relatif Contoh : demam typhoid, meningitis tuberkulosis g. Irama 1. Pulsus reguler ( irama nadi teratur ) 2. Pulsus ireguler ( irama nadi tidak teratur ) Contoh : sinus aritmia, ekstra sistolik, pulsus bigeminus, pulsus trigeminus, pulsus defisit ( atrial fibrilasi ) h. Pulsus paradoksus Pulsasi yang melemah perikarditis adhesiva. i. Pulsus Diferens
38

selama

inspirasi,

contoh

Annisa Rahim_LBM 5
Pulsasi yang bersesuaian tidak sama pada kedua sisi tubuh yang

j. Keadaan dinding pembuluh darah Perubahan di lapisan medial a.radialis dapat diketahui dengan palpasi. Penebalan dapat ditemukan pada arteri orang tua. http://www.scribd.com/doc/22568548/Pemeriksaan-Vital-Sign 8. Nyeri tekan lepas kenapa bisa terjadi?

Major diagnosis fisik, Delp and Manning, EGC 9. Apa DD? a. Appendicitis -Definisi Penyakit akut pada abdomen tersering yg terjadi akibat peradangan pada apendiks -etiologi Obstruksi lumen karna tinja mengeras (fekal) Infeksi kuman E.coli Peningkatan intraluminal Erosi mukosa parasit, trikhuris trichiura, enterobius vermikularis -patogenesis peradangan/obstruksi di appendic feses mengeras. Keluarkan cairan. Karna tersumbat, menekan n. cranial X distemsi menekan arteri udem lukapanggil ?? di peradanganprostaglandin demam . kompensasi CTZmuntah Na kluar, darah turunhipovolemik.

39

Annisa Rahim_LBM 5
Kompensasi jantung bekerja lebih cepat. Jika tdk terobati jaringan parutnyeri berikutnya -klasifikasi Berdasar waktu/onset 4. kronik jika nyeri >2 minggu. radang kronik di appendiks (macros dan mikros)menghilang setelah apendiktomi 5. rekuren ada riwayat nyeri berulang yg mendorong dilakukan apendiktomi (radang) 6. akutnyeri timbul slama 24 jam -manifestasi klinis Nyeri: Awal di epigastriummenjalar kanan bawah. Anoreksia, mual, muntah demam, kebiasaan buang air besar. Merubahnya frekuensi BAK -penegakkan diagnosis -penatalaksanaan -komplikasi -prognosis

PENGERTIAN Appendisitis adalah inflamasi akut pada appendisits verniformis dan merupakan penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Brunner & Suddart, 1997) II. ETIOLOGI Appendisitis tersumbat atau terlipat oleh: a. Fekalis/ massa keras dari feses b. Tumor, hiperplasia folikel limfoid c. Benda asing PATOFISIOLOGI Appendisitis yang terinflamasi dan mengalami edema. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intra luminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progresif dalam beberapa jam, trlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Appendiks terinflamasi berisi pus PATHWAYS
40

III.

IV.

Annisa Rahim_LBM 5

V.

TANDA DAN GEJALA Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya demam ringan Mual, muntah Anoreksia, malaisse Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney Spasme otot Konstipasi, diare (Brunner & Suddart, 1997)

41

Annisa Rahim_LBM 5
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Sel darah putih : lekositosis diatas 12000/mm3, netrofil meningkat sampai 75% Urinalisis : normal, tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada Foto abdomen: Adanya pergeseran material pada appendiks (fekalis) ileus terlokalisir Tanda rovsing (+) : dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah (Doenges, 1993; Brunner & Suddart, 1997) KOMPLIKASI Komplikasi utama adalah perforasi appediks berkembang menjadi peritonitis atau abses apendiks Tromboflebitis supuratif Abses subfrenikus Obstruksi intestinal

VII.

yang

dapat

VIII.

PENATALAKSANAAN Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedhan dilakukan Analgetik diberikan setelah diagnosa ditegakkan Apendektomi dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. (Brunner & Suddart, 1997)

IX. 1. 2. 3.

4. 5.

PENGKAJIAN Aktivitas/ istirahat: Malaise Sirkulasi : Tachikardi Eliminasi Konstipasi pada awitan awal Diare (kadang-kadang) Distensi abdomen Nyeri tekan/lepas abdomen Penurunan bising usus Cairan/makanan : anoreksia, mual, muntah Kenyamanan Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam
42

Annisa Rahim_LBM 5
6. 7. Keamanan : demam Pernapasan Tachipnea Pernapasan dangkal (Brunner & Suddart, 1997) DAFTAR PUSTAKA

1.

Doenges, Marilynn E. Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC

(1993). Rencana

Asuhan

2.

Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku Pertama. Edisi 4. Jakarta. EGC Smeltzer, Bare (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC Swearingen. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2. K\Jakarta. EG 2.4 ETIOLOGI Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi: Hiperplasia folikel lymphoid Carcinoid atau tumor lainnya Benda asing (pin, biji-bijian) Kadang parasit Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien appendicitis yaitu: Bakteri aerob fakultatif Escherichia coli Viridans streptococci Bakteri anaerob Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros 1. 2. 3. 4.

3.

43

Annisa Rahim_LBM 5
Pseudomonas aeruginosa Enterococcus 2.5 PATOGENESIS Appendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3 hari. Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada anak dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi lumen. Insidensi terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid yang hyperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mucus. Carcinoid tumor juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks, khususnya jika tumor 1 berlokasi di /3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, benda asaning seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendicitis. Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendicitis, khususnya pada anak-anak. Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam Bilophila species Lactobacillus species

44

Annisa Rahim_LBM 5
setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain. Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat konsekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine. Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik. Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.

45

Annisa Rahim_LBM 5
2.6 GAMBARAN KLINIS Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang pada neonatus dan bayi, appendicitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis appendicitis jauh lebih sulit dan kadang tertunda. Nyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. Variasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Pada anak-anak, dengan letak appendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. Nyeri pada flank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendicitis retrocecal arau pelvis. Jika inflamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejal dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih. Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis. Meskipun demikian, keluhan GIT ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit dapat terjadi pada anak dengan appendicitis. Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C). Jika suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan terjadi perforasi. Anak dengan appendicitis kadang-kadang berjalan pincang pada kaki kanan. Karena saat menekan dengan paha kanan akan menekan Caecum hingga isi Caecum berkurang . atau kosong Bising usus meskipun bukan tanda yang dapat dipercaya dapat menurun atau menghilang. Anak dengan appendicitis biasanya menghindari diri untuk bergerak dan cenderung untuk berbaring di tempat tidur dengan kadang-kadang lutut diflexikan. Anak yang menggeliat dan

46

Annisa Rahim_LBM 5
berteriak-teriak jarang menderita appendicitis, kecuali pada anak dengan appendicitis retrocaecal, nyeri seperti kolik renal akibat perangsangan ureter.

Tabel 1. Gejala Appendicitis Akut Frekuensi (%) 100 100 90 75 50 50

Gejala Appendicitis Akut Nyeri perut Anorexia Mual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

2.7 PEMERIKSAAN FISIK

anamnesis: ditambahin pertanyaandibawa berjalan tambah sakit, dan membungkuk untuk mengurangi peregangan otot2 dinding perut. Pf: jarang terlihat

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik. Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan

47

Annisa Rahim_LBM 5
indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess. / fleksi di art.coxae.

Gambar 3 . Cara melakukan Psoas sign Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini.

Gambar 4.

Dasar anatomis terjadinya Psoas sign

Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masingmasing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau perforasi.

48

Annisa Rahim_LBM 5

Gambar 5. Cara melakukan Obturator sign Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat dilakukan manuver ini.

Gambar 6.

Dasar anatomis terjadinya Obturator sign

Blumbergs sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ) Wahls sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun. Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk. Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix. Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen atau Appendix letak pelvis. Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher. Dunphy sign: nyeri ketika batuk. Skor Alvarado

49

Annisa Rahim_LBM 5
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan skor >6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut. Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis Manifestasi Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Laboratorium Leukositosis Shift to the left Total poin Keterangan: 0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terutama jika sudah terjadi komplikasi (R. Sjamsuhidajat,Wim de Jong,

50

Annisa Rahim_LBM 5
2003). Pemeriksaan lain yang membantu adalah pemeriksaan CRP yang biasanya meningkat (Grace, Borley, 2006). 2. Pemeriksaan Radiologi Foto Barium Enema : kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi dan Laparoskopi : dapat meningkatkan akurasi diagnosis (R. Sjamsuhidajat,Wim de Jong, 2003). CT scan heliks pada usia lanjut pada diagnosis ragu-ragu dapat dilakukan (R. Sjamsuhidajat,Wim de Jong, 2003; Grace,Borley, 2006). 3. Gambaran Patologi Anatomi (Agus Purwadianto, Budi Sampurna, 2000; Grace, Borley, 2006). Obstruktif : gambaran infeksi yang tumpang tindih dengan obstruksi lumen Flegmon : infeksi virus, hyperplasia limfoid, ulserasi, invasi bakteri tanpa penyebab yang jelas.

Gambar 2.4

Gambaran Histopatologi Appendicitis (Damjanov, 1997)

Gambar 2.5

Gambaran Histopatologi Appendicitis dengan Peritonitis

51

Annisa Rahim_LBM 5
(Damjanov, 1997) Juga terdapat gambaran penebalan dan jaringan ikat, bekas penyembuhan lama, dan inflamasi akut (Jaffe, Berger, 2005)

2.9 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari Appendicitis tergantung dari usia dan jenis kelamin. dapat bervariasi

Pada anak-anak balita intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut. Intususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah 3 tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan Appendicitis. Nyeri divertikulitis hampir sama dengan Appendicitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah gastroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses. Pada anak-anak usia sekolah gastroenteritis, konstipasi, infark omentum. Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum juga dapat dijumpai pada anak-anak dan gejalagejalanya dapat menyerupai appendicitis. Pada infark omentum, dapat teraba massa pada abdomen dan nyerinya tidak berpindah Pada pria dewasa muda Diagnosis banding yang sering pada pria dewasa muda adalah Crohns disease, klitis ulserativa, dan epididimitis. Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotumnya. Pada wanita usia muda Diagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti
52

Annisa Rahim_LBM 5
pelvic inflammatory disease (PID) , kista ovarium, dan infeksi saluran kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi. Pada usia lanjut Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Diagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis. Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada appendicitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendicitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.

2.10 KOMPLIKASI 1. Appendicular infiltrat: Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. 2. Appendicular abscess: Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Perforasi Peritonitis Syok septik Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar Gangguan peristaltik Ileus

2.11 PENATALAKSANAAN

53

Annisa Rahim_LBM 5
Untuk pasien yang dicurigai Appendicitis : Puasakan Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi Rujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperative Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post opersi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Teknik operasi Appendectomy A. Open Appendectomy

54

Annisa Rahim_LBM 5
1.Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. 2.Dibuat sayatan kulit: Horizontal Oblique

3.Dibuat sayatan otot, ada dua cara: a. Pararectal/ Paramedian Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia cicatricalis.

sayatan M.rectus abd. 2 lapis

M.rectus abd. ditarik ke medial

55

Annisa Rahim_LBM 5

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

Gambar 7. Lokasi insisi yang sering digunakan pada Appendectomy

56

Annisa Rahim_LBM 5
B. Laparoscopic Appendectomy Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.

57

Annisa Rahim_LBM 5

58

Annisa Rahim_LBM 5

59

Annisa Rahim_LBM 5

60

Annisa Rahim_LBM 5

DAFTAR PUSTAKA

Agus Purwadianto, Budi Sampurna. 2000. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi. Jakarta : Penerbit Bina Rupa Aksara. p.122-6.

Arif Mansjoer,Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. p.307-313.

61

Annisa Rahim_LBM 5
Bagian Bedah Universitas Gajah Mada. 2008. Appendicitis Akut. http://www.bedahugm.net/Bedah-Digesti/Appendicitisakut.html. August 1st, 2009

Damjanov Ivan. 1997. Histopathology a Color Atlas & Textbook. Terjemahan : Brahm U. Pendit. Jakarta : Penerbit Widya Medika. p.202-3.

Dorland W.A. Newman. 2000. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 29th ed. Terjemahan : Huriawati Hartanto. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. p.142.

Grace Pierce A, Borley Neil R. 2006. Surgery at a Glance. 3th ed. Terjemahan Vidhia Umami. Jakarta : Penerbit Erlangga. p.106-7.

Jaffe Bernard Brunicardi Dunn David Principles Companies.

M., Berger David H. 2005. The Appendix In : F. Charles, Andersen Dana K., Billiar Timothy R, L, Hunter John G, Pollock Raphael E. Schwartzs Of Surgery. 8th ed. New York : The Mc Graw-Hill p.1119-1137.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. p. 642-5.

Snell Richard S. 2000. Clinical Anatomy For Medical Student. 6th ed. Terjemahan Liliana Sugiharto. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. p. 230-1.

S Soekamto Martoprawiro, Soeparman, Rahmad Gunawan. 1995. Traktus Gastrointestinal dalam : Robbins Stanley L., Kumar Vinay. Basic Pathology. 4th ed. Terjemahan : Staf Pengajar Laboratorium Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran

62

Annisa Rahim_LBM 5
Universitas Airlangga. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. p.293-4.

Way Lawrence W. 2006. Appendix In : Doherty Gerard M., Way Lawrence W. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. New York : The Mc Graw-Hill Companies. p.648-652. http://www.slideshare.net/specialclass/appendix-surgery 1. PROGNOSIS Mortalitas adalah 0,1% jika apendisitis akut tidak pecah dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi; prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic yang lebih baik. Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua. Komplikasi dini adalah septik. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intraabdomen dapat terjadi dari kontaminasi peritonalis setelah ganggren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari nekrosis suatu bagian dari sekum oleh abses atau konstriksi dari jahitan kantong atau dari pengikatan yang tergelincir. Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi. Komplikasi lanjut mencakup pembentukan adhesi dengan obstruksi mekanis dan hernia. http://www.scribd.com/doc/58379058/PBL-BLOK-16 Klasifikasi Appendicitis Akut a. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis) Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa. b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)

63

Annisa Rahim_LBM 5
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. c. Appendicitis Akut Gangrenosa Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen. 2.5.2. Appendicitis Infiltrat Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya. 2.5.3. Appendicitis Abses Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic. 2.5.4. Appendicitis Perforasi Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik. 2.5.5. Appendicitis Kronis

64

Annisa Rahim_LBM 5
Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi. Diagnosa Banding Appendicitis Banyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis appendicitis karena penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan appendicitis, diantaranya: 2.7.1. Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan appendicitis akut. 2.7.2. Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut. 2.7.3. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, dan hematokrit yang meningkat. 2.7.4. Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. 2.7.5. Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam. 2.7.6. Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai
65

Annisa Rahim_LBM 5
pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik. 2.7.7. Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan appendicitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada appendicitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama. 2.7.8. Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan appendicitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum. 2.7.9. Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan menyerupai appendicitis retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuria, dan terjadi demam atau leukositosis. Adapun jenis komplikasi diantaranya: 2.8.1. Abses Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila appendicitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum.

66

Annisa Rahim_LBM 5

2.8.2. Perforasi Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,5 C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis. 2.8.3. Peritonitis

67

Annisa Rahim_LBM 5

2.8.4. Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19162/4/C hapter%20II.pdf

68