Cartilla de Modelo de Historia Clnica Peditrica

HISTORIA CLINICA Fecha: 18-03-2013 I Anamnesis Directa Indirecta

Confiabilidad

1. Filiacin Nombre : Fecha de Nacimiento : Edad Sexo Estado civil * (si es que aplica) Grado de instruccin (si es que aplica) Religin Ocupacin ( si es que aplica) Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Nombre de la persona responsable Direccin Fecha de confeccin de H. Clnica

2. Enfermedad actual 2.1Tiempo de enfermedad 2.2 Sntomas principales 2.3 Forma de inicio (brusco, insidioso) 2.4 Curso de la enfermedad (agudo, crnico, crnico agudizado) 2.5 Relato de la enfermedad 3. Funciones biolgicas Apetito, sed, orina, deposiciones, sudor, variacin del peso, sueo, nimo 4. Antecedentes 4.1)Personales: Perinatales y Natales Gestacin: Control Pre natal, enfermedades, complicaciones. Antecedentes obsttricos G: PARA (N de gestaciones totales), (nmero de partos parto, termino, pretermino, aborto, hijos vivos Parto: Lugar, edad gestacional, tipo de parto, peso al nacer, Apgar 1 5 minutos Post parto: Complicaciones, condicin al alta

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Alimentacin Lactancia en primeros meses de vida duracin de LME, alimentacin complementaria tipo y edad de inicio, alimentacin actual: describir frecuencia, cantidad, tipo, grado de aceptacin. Inmunizaciones Cumplimiento de inmunizaciones segn edad: detallar Desarrollo Psicomotor. Control CRED (menores de 5 aos) Area de lenguaje, rea de coordinacin, rea motora ,rea social. Desarrollo Psquico: (mujeres de 5 aos) Temperamento vnculos afectivos. Crianza. Desarrollo emocional, cognitivo y moral. Relacin con los padres y hermanos, rendimiento escolar, problemas de conducta. Ginecolgicos (si corresponde) Menarquia, rgimen catamenial Fecha de ltima regla, dismenorrea, flujo genital. Patolgcos (Referir cronolgicamente) Reacciones adversas a medicamentos y alrgias Enfermedades anteriores, fechas, tratamiento Hospitalizaciones previas.Fechas , Dx. lugar de atencin Intervenciones quirrgicas, diagnsticos, complicaciones Eliminacin de parsitos Accidentes y secuelas Transfusiones, sueros Medicamentos que consume

4.2 Familiares Padre, madre, hermanos, abuelos, personas que viven en contacto estrecho con el paciente, indicar para cada uno: edad, estado de salud, ocupacin y hbitos nocivos. Fallecidos: edad, causa, fecha Enfermedades hereditarias, familiares e infecto contagiosas (TBC, DBT, HTA, etc.) 4.3 Generales Residencias anteriores Vivienda: material de construccin, nmero de habitantes, nmero de dormitorios, sistema de agua, desage, alumbrado, ventilacin, nmero de personas que la habitan Hbitos y estilo de vida.

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Ejercicio fsico, actividades de recreacin, hbitos nocivos (alcohol, tabaco, otros) Historia sexual ( si aplica)

5. Revisin anamnsica de rganos y sistemas Aparato locomotor, piel y anexos, sistema linftico, cabeza, ojos, odos, nariz, boca, faringe, laringe, cuello, gndula mamarias, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, aparato gastrointestinal, aparato urinario, neurospiquitrico. II EXAMEN CLINICO 1.
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Examen General

Funciones Vitales: temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, peso, talla, ndice de masa corporal, permetro ceflico (< 2 a) Aspecto General: estado general, estado nutricional, estado de hidratacin, grado de enfermedad, vestido, higiene, facies, tipo constitucional, posicin, nivel de sensorio, orientado en tiempo espacio, persona (si aplica), signos que ms llaman la atencin, actitud frente a la entrevista. Piel: temperatura, color, elasticidad, humedad, erupciones, equimosis, nevi, cicatrices, uas: color, forma, consistencia Sistema piloso: color, fragilidad, distribucin, hirsutismo, alopeca. Tejido celular subcutneo Cantidad, distribucin, ndulos, edemas, celulitis, enfisema Sistema osteomioarticular Huesos: Dolorabilidad, deformaciones, Msculos: Desarrollo, atrofias fasciculaciones, mioclonias Tono, sensibilidad Articulaciones: movilidad, activa y pasiva, deformaciones, signos inflamatorios, presencia de lquido, sensibilidad, rango de movimiento columna: lordorsis, escoliosis cifosis, movilidad, deformidades, dolor Sistema linftico: Grupo cervical, suboccipital, preauricular, retroauricular, submaxilar, axilares, inguinales, subclaviculares, describir: localizacin, nmero, tamao, consistencia, movilidad, adherencia a planos profundos, confluencia, dolorabilidad, fstulas, inflamacin. 2. Examen Regional

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Cabeza Crneo: forma, tamao, simetra, exostosis, dolor, soplos. Ojos: enoftalmos, estrabismo, nistagmus, motilidad. Prpados: edema, ptosis. Esclertica: coloracin. Conjuntiva: palidez, congestin, ictericia, hemorragia. Crnea: opacidades (leucoma ) ulceraciones. Pupilas: simetra, tamao, forma, reaccin a la luz y acomodacin Fondo de ojo: papila, vasos sanguneos, retina, mcula Nariz: Forma, aleteo nasal, mucosa nasal: congestin, secreciones, hemorragias, plipos. Desviacin, permeabilidad fosas nasales, olfacin. Senos paranasales: dolorabilidad Odos: Pabelln auricular, deformaciones, conducto auditivo externo, secreciones, tapones de cerumen. Tmpano: aspecto, abombamiento, congestin, brillo, dolor a la traccin pre auricular. Boca: olor del aliento, labios, simetra, cianosis, queilosis, lengua, saburra, ulceraciones, otras lesiones, posicin frenillo. Dientes: caries, piezas que faltan, obturaciones, prtesis. Encas: palidez, tumefaccin, supuracin, sangrado, pigmentaciones. Mucosa oral: palidez, enantema, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, vrices, muguet. Orofaringe: color, exudados, otras lesiones, paladar duro y blando, vula, amgdalas. Glndulas salivales: hipertrofias, dolor Cuello: movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones Tiroides: tamao, simetra, consistencia, ndulos, sensibilidad. Trquea: posicin, movilidad Sistema vascular del cuello; soplo, frmitos Mamas: Desarrollo, simetra, estado de Tanner, galactorrea, secreciones, ulceraciones, pigmentacin, sensibilidad, inflamacin Tumoraciones: localizacin, consistencia, tamao. Trax y Pulmones Inspeccin: Forma, dimetro ntero posterior y transverso, tipo de respiracin, frecuencia y amplitud, y ritmo respiratorio, tirajes supraclavicular, supraesternal, intercostal subcostal excursin respiratoria. Palpacin: Amplexacin simetra de la excursin respiratoria, vibraciones vocales, sensibilidad, frmitos. Percusin: Sonoridad, matidez, submatidez, hipersonoridad. Auscultacin: Ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiracin bronco vesicular.

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Ruidos respiratorios anormales: alteraciones de murmullo vesicular, alteraciones de la respiracin bronquial. Soplo tubario, cavitario, anfrico Ruidos agregados: roncantes, sibilantes, subcrepitantes, crepitantes. frote pleural. A la auscultacin de la voz: broncofona pectoriloquia fona, egofona,

CARDIOVASCULAR Regin del cuello: ingurgitacin yugular, latidos anormales, frmitos, soplos Regin pre cordial: Inspeccin: choque de punta, otros latidos. Deformidades Palpacin: verificacin choque de punta. Latidos: intensidad, extensin. Vibraciones valvulares, frmitos. Auscultacin: ruidos cardacos: (primer y segundo ruido)frecuencia, ritmo, intensidad, nmero. Soplos cardiacos caractersticas, foco mxima auscultacin, irradiacin ubicacin y duracin en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio.Frote pericrdico. Regin epigastrica: latidos propios y transmitidos, reflujo hepato yugular. Arterias: Pulso: frecuencia, ritmo amplitud, comparativos, pedia Auscultacin: arteria temporal, cartida femoral Venas: vrices, flebitis Capilares: color del lecho capilar, llenado y pulso capilar ABDOMEN: Inspeccin: forma, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, movimientos peristlticos. Palpacin superficial:

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Tensin abdominal, contracturas (defensa, rigidez) musculares, localizada, generalizada. Sensibilidad: puntos dolorosos, dolor a la descompresin. Palpacin profunda: hgado baso, riones, globo vesical. Tumoraciones hernias: umbilical, inguinal y crural. Eventraciones Percusin: Sonoridad normal y alteraciones, timpanismo, matidez desplazable, signo de la oleada. Matidez heptica Auscultacin: Ruidos hidroareos normales y alteraciones: disminucin, abolicin, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes. GNITO URINARIO: Puo percusin lumbar. Puntos dolorosos renoureterales. En varones: Testculos y epiddimo: tamao, consistencia, dolorabilidad. Tumoraciones. Hidrocele. Hernia inguino escrotal.

En mujeres: Genitales externos, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales ANO Y RECTO: Examen Externo: fisuras, fstulas, secreciones, hemorroides, sangrado. Tacto rectal: esfnter anal, canal anal, tumoraciones . zonas dolorosas. EXTREMIDADES: Color, temperatura, edema, dedos en palillo de tambor, tremor, flapping SISTEMA NERVIOSO Aspecto Funcional: nivel de conciencia (alerta desorientado soporoso, obnubilado, estuporoso, en coma) Relacin con el medio: Nivel de Actividad, capacidad de respuesta el interrogativo y/o estmulo. Pares Craneales: I II III V Apreciacin de olores Agudiza visual. Distincin de colores, Fondo de ojo Posicin y motilidad de prpados. Motilidad, ocular, reflejos pupilares a la luz y acomodacin Sensibilidad de la crnea

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VII VIII IX X XI XII

Msculos de la mmica facial Funcin coclear, audicin, nistagmus Posicin de la vula: movilidad del paladar blando Gusto 1/3 posterior de la lengua, deglucin, fonacin. Fuerza muscular del EC Mastoideo Movilidad y fuerza de la lengua, fasciculaciones .

Funcin Motora: tono fuerza muscular, movimientos involuntarios Funcin sensitiva superficial y profunda. Sensacin de posicin y movimiento Funcin cerebelar: coordinacin dinmica, prueba ndice nariz, ndice ndice, taln rodilla, diadococinecia. Marcha, coordinacin esttica, signo de Romberg Reflejos: Profundos: bicipital, tricipital, braquioradial, estilo radial, patelar aquiliano. Superficiales: abdominales sucperiores e inferiores, cremasteriano, plantar Anormales: Hoffman, Babinsky y sucedneos (Chaddock Oppenheim Gordon) Alteraciones de la Marcha: ataxica, partica, festinante, Signos menngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky.

Examen Mental: Voluntad Lenguaje Afectividad Pensamiento Percepcin Juicio RESUMEN: Sumario de anamnesis y examen clnico. Tratando de agruparlos por sndromes IV PRESUNCION DIAGNOSTICA Diagnstico principal Diagnstico secundario Diagnstico por descartar

V PLAN DE TRABAJO

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Exmenes auxiliares Estudio de imgenes Procedimientos de diagnstico y/o tratamiento Interconsultas

TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Dieta. Posicin. Actividad fsica. Control de funciones vitales. Balance hdrico. 5. Medidas de precaucin 6. Tratamiento especfico de la enfermedad. 7. Tratamiento sintomtico. 8. Medicamentos condicionados a la evolucin. 9. Informacin al paciente. 10. Exmenes auxiliares. 11. Evaluacin por guardia (si requiere).