I.

Langkah 1

SKENARIO 1 Demam Sore Hari Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu.Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari.Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat typhoid tongue.Pada pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Ibu tersebut bertanya kepada dokter apa diagnosa dan cara pencegahan penyakitnya.

SASARAN BELAJAR 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM 1.1 DEFINISI DEMAM 1.2 POLA DEMAM 1.3 ETIOLOGI DEMAM 1.4 PATOGENESIS DEMAM 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG Salmonella enterica 2.1 MORFOLOGI Salmonella enterica 2.2 KLASIFIKASI Salmonella enterica 2.3 SIFAT Salmonella enterica 2.4 CARA TRANSMISI/PENULARAN Salmonella enterica 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM TIFOID 3.1 DEFINISI DEMAM TIFOID 3.2 ETIOLOGI DEMAM TIFOID 3.3 EPIDEMIOLOGI DEMAM TIFOID 3.4 PATOGENESIS DEMAM TIFOID 3.5 MANIFESTASI KLINIS DEMAM TIFOID 3.6 DIAGNOSIS DEMAM TIFOID 3.7 PENATALAKSANAAN DEMAM TIFOID 3.8 KOMPLIKASI DEMAM TIFOID 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG FARMAKOLOGI 4.1 FARMAKODINAMIK 4.2 FARMAKOKINETIK 4.3 EFEK SAMPING 4.4 KONTRAINDIKASI

II.

Langkah 2

Individual study

III.

Langkah 3

1. 1.1

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM DEFINISI DEMAM Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal. Bila diukur pada rektal >38C (100,4F), diukur pada oral >37,8C, dan bila diukur melalui aksila >37,2C (99F). Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan ransangan pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin inimembahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui. (Sherwood, 2012) Suhu Tubuh normal: Tempat Pengukuran Aksila Sublingual Rektal Telinga Rentang ; rerata suhu normal (C) 34.7-37.3; 36.4 35.5-37.5; 36.6 36.6-37.9; 37 35.7-37.5; 36.6 Demam (C) 37.4 37.6 38 37.6

1.2

POLA DEMAM a) Demam Septik Pada tipe ini, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari.Jika turun hingga ke normal maka disebut demam hektik. b) Demam Siklik Pada tipe ini, kenaikan suhu badan selam beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu sepereti semula. c) Demam Kontinu Demam dengan variasi diurnal di antara 1,0-1,5F. Demam ini meliputi penyakit pneumonia tipe lobar,infeksi kuman Gram-negatif, riketsia, demam tifoid, gangguan sistem saraf pusat, tularemia, dan malaria falciparum. Demam ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam.Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

d) Demam remiten Demam dengan variasi normal lebar >1C, tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tifoid fase awal dan berbagai penyakit virus. Demam ini ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi. e) Demam intermiten Demam dengan variasi diurnal >1C, suhu terendah mencapai suhu normal misalnya endokarditis bakterialis, malaria, bruselosis.Pada demam ini suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari.Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis. f) Demam saddleback/pelana (bifasik) Penderita demam tinggi selama beberapa hari disusul oleh penurunan suhu, lebih kurang satu hari, lalu timbul demam tinggi kembali. g) Demam intermiten hepatik (demam Charcot) Dengan episode demam yang sporadik, terdapat penurunan temperatur yang jelas dan kekambuhan demam.Biasanya terkait dengan kolelitiasis, ikterik, leukositosis, dan adanya tanda toksik. h) Demam Pel-Eibstein Ditandai oleh periode demam setiap minggu dan periode afebril yang sama durasinya disertai dengan berulangnya siklus. i) Kebalikan dari pola demam diurnal (thyphus inversus) Dengan kenaikan temperatur tertinggi pada pagi hari bukan selama senja atau di awal malam. j) Reaksi Jarisch-Herxheimer Dengan peningkatan temperatur yang sangat tajam dan eksaserbasi manifestasi klinis, terjadi beberapa jam sesudah pemberian terapi penisilin pada sifilis primer atau sekunder k) Relapsing fever Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF). Seperti demam Pel-Epstein namun serangan demam berlangsung setiap 5-7hari. l) Factitious fever atau self induced fever Merupakan manipulasi yang disengaja untuk memberi kesan adanya demam m)Demam Quotidian Demam ini disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.

n) Demam Quotidian ganda Demam ini memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam). (www.dokterblogger.wordpress.com) Klasifikasi demam yang belum terdiagnosis : a) FUO Klasik Demam yang sudah lebih dari 3 minggu dimana telah diusahakan diagnostik noninvasif maupun invasif selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapkan penyebab demam. b) FUO Nosokominal Penderita yang awalnya dirawat tanpa infeksi di rumah sakit dan kemudian menderita demam >38,3C dan sudah diperiksa secara intensif untuk menentukan penyebab demam tanpa hasil yang jelas c) FUO Neutropenik Penderita yang memiliki hitung jenis neutrofil <500 ul dengan deman >38,3C dan sudah diusahakan pemeriksaan intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas d) FUO HIV Penderita HIV yang menderita demam >38,3C selam 4 minggu pada rawat jalan tanpa dapat menentukan penyebabnya. FUO : Fever of Undiagnosed (www.medicalcriteria.com)

1.3

ETIOLOGI DEMAM Peningkatan set point hipothalamus : infeksi, penyakit kolagen vaskular, keganasan Produksi panas melebihi kehilangan panas: overdosis salisilat, hiperthiroidisme, suhu lingkungan yang tinggi Gangguan pembuangan panas: ektodermal displasia, heat stroke, keracunan obat tertentu Penyakit penyakit infeksi yang endemik di lingkungan sekitar Non infeksi : reaksi- reaksi alergi, penyakit autoimmun, kelainan darah, tumor ganas Gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peningkatan temperatur : heat stroke, pendarahan otak sampai koma Pirogen adalah zat penyebab demam Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interleukin-1.Di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.

Endogen : sitokin Inter Leukin-1 Pirogen Eksogen : endotoksin bakteri, racun kalajengking, radiasi Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunoligi yang tidak berdasarkan suatu infeksi.Pirogen eksogen dapat menyebabkan demam dengan bekerja langsung pada pusat thermoegulasi dan atau menyebabkan produksi pirogen endogen. 1.4 PATOGENESIS DEMAM Interaksi sitokin-reseptor pada daerah preoptik hipothalamus anterior

Aktivasi phospholipase A

Melepaskan asam arakhidonat pada membran plasma yg berfungsi sbg substrat jalur fosfooksigenase

Peningkatan Prostaglandin E2

Mempengaruhi respon neuron pada pusat thermoregulasi

Vasokonstriksi perifer, pengeluaran panas menurun

Demam Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari peradangan atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen.

Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tubuh akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Adanya proses menggigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.

( Sherwood, 2012)

Pirogen Pirogen adalah zat yang menginduksi demam.Pirogen dapat berupa faktor internal (endogen) atau eksternal (eksogen).Substansi bakteri lipopolisakarida (LPS) yang ada dalam dinding sel dari beberapa bakteri adalah contoh dari pirogen eksogen.Pirogenitas dapat bervariasi, misalnya beberapa bakteri yang dikenal sebagai
7

pirogen superantigens dapat menyebabkan demam cepat dan berbahaya. Depirogenasi dapat dicapai melalui proses filtrasi, distilasi, kromatografi, atau inaktivasi. Endogen Sitokin (khususnya interleukin 1) adalah bagian dari sistem imun bawaan yang diproduksi oleh sel fagosit dan dapat menyebabkan peningkatan set point thermoregulatory di hipotalamus. Contoh lain dari pirogen endogen adalah interleukin 6 (IL-6) dan faktor nekrosis tumor-alfa. Sitokin dilepaskan dalam sirkulasi umum bermigrasi ke organ sirkumventrikular dari otak karena penyerapan lebih mudah disebabkan oleh penghalang darah-otak filtrasi karena mereka dapat mengurangi aksi.Faktor sitokin kemudian berikatan dengan reseptor endotel.Saat sitokin mengikat, jalur asam arakidonat kemudian teraktivasi. Eksogen Salah satu mekanisme demam yang disebabkan oleh pirogen eksogen adalah LPS yang merupakan komponen dari dinding sel bakteri gram-negatif.Sebuah protein imunologi yang disebut protein lipopolisakarida (LBP) mengikat LPS.LBP-LPS kompleks kemudian mengikat reseptor CD14 di dekat makrofag.Hal tersebut menyebabkan sintesis dan pelepasan endogen dari berbagai faktor sitokin, seperti interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan faktor nekrosis tumor-alfa. Dengan kata lain, faktor eksogen menyebabkan teraktivasinya faktor endogen. Sekresi PGE2 Sekresi PGE2 berasal dari jalur asam arakidonat. Jalur tersebut ditengahi oleh enzim fosfolipase A2 (PLA2), siklooksigenase-2 (COX-2), dan prostaglandin sintase E2 . Enzim-enzim tersebut berada di antara proses sintesis dan pelepasan PGE2. PGE2 merupakan mediator utama dari respon demam. Temperatur set point dari tubuh akan tetap tinggi sampai PGE2 tidak lagi diproduksi. PGE2 bekerja pada neuron di daerah preoptik anterior hipotalamus (POA) melalui reseptor prostaglandin E3 (EP3).EP3 mengekspresikan neuron di POA hipotalamus dorsomedial (DMH), rostral rafe inti pallidus di medula oblongata (rRPa), dan inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus.Sinyal demam dikirim ke DMH dan memimpin rRPa untuk stimulasi simpatik keluaran sistem, yang membangkitkan termogenesis non-menggigil untuk menghasilkan panas tubuh dan vasokonstriksi kulit untuk menurunkan panas yang hilang dari permukaan tubuh.Diduga bahwa persarafan dari POA ke PVN menengahi efek neuroendokrin demam melalui jalur yang melibatkan kelenjar pituitari dan berbagai organ endokrin. Hipotalamus Otak mengatur efektor mekanisme panas melalui sistem saraf otonom.Hal tersebut dapat terjadi karena peningkatan produksi panas oleh peningkatan aktivitas otot misalnya dengan menggigil, dan aktivitas hormon seperti epinefrin.Pencegahan dari kehilangan panas, seperti vasokonstriksi.Sistem saraf otonom juga dapat mengaktifkan jaringan adiposa coklat untuk menghasilkan panas (non-menggigil termogenesis), tapi ini tampaknya penting terutama untuk bayi.Peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi berkontribusi untuk meningkatkan tekanan darah pada demam.
8

2. 2.1

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG Salmonella enterica MORFOLOGI Salmonella enterica 1. 2. 3. 4. 5. Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu. Menghasikan H2S. Besar koloni rata-rata 24 mm.-Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 1541oC (suhu pertumbuhan optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 68. 6. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN. 7. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa 8. Ukuran Salmonella bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m. Struktur Antigen Enterobacteri memiliki struktur antigenik yang kompleks.Enterobakteri digolongkan berdasarkan lebih dari 150 antigen somatik O (liposakarida) yang tahan panas, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan panas dan lebih dari antigen H (flagela). Pada Salmonella thypi antigen kapsular disebut antigen vi. (Jawetz, 2008) Antigen O bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik.Antigen O resisten terhadap panas, alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri.Antibodi pada antigen O terutama adalah IgM. Antigen K terletak diluar antigen O pada beberapa enterobakteri tetapi tidak semuanya. Beberapa antigen K merupakan polisakarida termasuk antigen K pada E.coli dan yang lain merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O dan dapat berhubungan dengan virulensi (contoh; strain E.coli yang menghasilkan anti gen K1 sering ditemui pada meningitis neonatal dan antigen K pada E.coli menyebabkan peletakan bakteri pada sel epitel sebelum invasi ke saluran pencernaan / saluran kemih.) Antigen H terdapat di flagela dan didenaturasi atau dirusak oleh panas atau alkohol.Antigen ini dipertahankan dengan memberikan formalin pada varian bakteri yang motil.Antigen H seperti ini beraglutinasi dengan antibodi anti-H terutama IgG.Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagella (flagelin).Didalam satu seriotip, antigen flagel terdapat dalam satu / dua bentuk disebut fase 1 dan fase 2. Organisme ini cenderung berganti dari satu fase ke fase lainyang disebut variasi fase. Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi O. ( Jawetz, 1996)

2.2

KLASIFIKASI Salmonella enterica Kingdom Phylum Class : Eubacteria : Proteobacteria : Gamma Proteobacteria
9

Ordo Famili Genus Spesies Subspesies

: Enterobacteriales : Enterobacteriaceae : Salmonella : Salmonella enterica : Salmonella enterica enterica Salmonella enterica salamae Salmonella enterica arizonae Salmonella enterica diarizonae Salmonella enterica houtenae Salmonella enterica indica

Nama Salmonella Typhi atau Salmonella Parathypi sebenarnya bukan gabungan genus dan spesies, tetapi genus dengan serotype atau serovarnya. Sebenarnya nama tersebut merupakan kependekan dari Salmonella enterica enterica Typhi / Salmonella enterica enterica Parathypi. Cara penulisan yang benar yaitu nama genus berawal huruf kapital dan nama serotip juga berawal huruf kapital tetapi tidak dimiringkan atau digarisbawah. Infeksi salmonella disebabkan makanan yang tercemar bakteri tersebut, yang sering menginfeksi sapi dan unggas, meskipun hewan lain seperti kucing dan hamster terbukti membawa bakteri ini juga. Peralatan rumah tangga seperti kantong vacuum cleaner juga dapat bertindak sebagai hospes reservoar.Daging ayam mentah dan telur angsa juga dapat menjadi sumber bakteri Salmonella enterica.Pendinginan dan pembuahan tidak akan membunuh semua bakteri, tetapi secara substansial memperlambat atau menghentikan pertumbuhan Salmonella enterica. Pasteurisasi dan iradiasi makanan dan membunuh Salmonella enterica. Dosis infeksius untuk menimbulkan infeksi klinis dan subklinis adalah 105108 salmonella. Beberapa faktor penjamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi salmonella yaitu keasaman lambung, flora normal usus,dan kekebalan usus setempat.

2.3

SIFAT Salmonella enterica Termasuk basil enterik gram negatif milik yaitu Enterobacteriaceae. Ini adalah anaerob, motil fakultatif yang rentan terhadap berbagai antibiotik. Saat ini, 107 jenis organisme ini telah diisolasi, banyak mengandung berbagai karakteristik metabolisme, tingkat virulensi, dan gen resistensi multi-obat yang menyulitkan pengobatan di daerah-daerah yang resistensi adalah lazim. Diagnostik identifikasi dapat dicapai oleh pertumbuhan pada MacConkey dan agars EMB, dan bakteri secara ketat nonfermentasi laktosa. Hal ini juga tidak menghasilkan gas ketika tumbuh dalam media TSI, yang digunakan untuk membedakan dari Enterobacteriaceae lain

Sifat lain dari Salmonella enterica adalah : a) Host reservoar: unggas, babi, hewan pengerat, hewan ternak, binatang piaraan, dsb. b) Menghasilkan hasil positif terhadap reaksi fermentasi manitol dan sorbitol. c) Memberikan hasil negatif pada reaksi indol, DNase, fenilalanin deaminase, urease, Voges Proskauer, reaksi fermentasi terhadap sukrosa, laktosa, dan adonitol. d) Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey, koloni kuman berbentuk bulat, kecil, dan tidak berwarna. Pada agar Wilson-Blair, koloni kuman berwarna hitam.

10

e) Dapat masuk ke dalam tubuh secara oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.xDosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia pada manusia adalah 105108 organisme. f) Faktor pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi Salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat. g) Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (+ 4 minggu). h) Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan kering. i) Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu. j) Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium deoksikolat yang menghambat pertumbuhan kuman koliform sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan untuk inklusi isolat Salmonella dari feses pada medium. 2.4 CARA TRANSMISI/PENULARAN Salmonella enterica A. Salmonella typhi, Salmonella choleraesuis, dan mungkin juga Salmonella paratyphi A dan Salmonella paratiphy B bersifat infeksius untuk manusia, dan infeksi oleh organism tersebut didapatkan dari manusia. Namun, sebagian besar salmonella bersifat patogen terutama bagi hewan-hewan yang menjadi reservoir untuk infeksi manusia : unggas , babi, hewan ternak, binatang peliharaan (dari kura-kura hingga burung kakatua), dan banyak lainnya. B. Organisme ini hampir selalu masuk melalui rute oral, biasanya bersama makanan atau minuman yang terkontaminasi. Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau subklinis pada manusia adalah 105-108 bakteri. Beberapa faktor pejamu yang menimbulkan resistansi terhadap infeksi salmonella adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat. Salmonella menyebabkan tiga macam penyakit utama pada manusia, tetapi sering juga ditemukan bentuk campuran.

Sumber infeksi adalah makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh salmonella. Berikut adalah sumber-sumber infeksi yang penting Air, kontaminasi dengan feses sering menimbulkan epidemik yang luas Susu dan produk susu lainnya (es krim, keju, puding), kontaminasi dengan feses dan pasteurisasi yang tidak adekuat atau penanganan yang salah. Beberapa wabah dapat ditelusuri sampai sumber kumannya Kerang, dari air yang terkontaminasi Telur beku atau dikeringkan, dari unggas yang terinfeksi atau kontaminasi saat pemrosesan Daging dan produk daging, dari hewan yang terinfeksi (hewan ternak) atau kontaminasi oleh feses melalui hewan pengerat atau manusia Obat rekreasi, mariyuana dan obat lainnya Pewarnaan hewan, pewarnaan (misal, carmine) digunakan untuk obat, makanan, dan kosmetik Hewan peliharaan, kura-kura, anjing, kucing, dll ( Jawetz, 1996) 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG DEMAM TIFOID
11

3.1

DEFINISI DEMAM TIFOID Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia. Demam tifoid adalah penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air yang terkontaminasi, ditandai dengan bakteremia berkepanjangan serta invasi oleh patogen dan multifikasinya dalam sel-sel fagosit mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, dan plak Peyeri di ileum. (Sudoyo, dkk. 2009). Demam tifoid adalah infeksi Salmonella typhi yang mengenai folikel limfoid ilenum yang disertai dengn menggigil, demam, sakit kepalam batuk, lemah, distensi abdomen, Ruam molulopupular, dan spelenomegali. Bila tidak diobati maka akan terjadi perforasi usus pada pasien. Demam tifoid adalah penyakit menular yang bersifat akut, yang ditandai dengan bakteremia, perubahan pada sistem retikuloendotelial yang bersifat difus, pembentukan mikroabses, dan ulserasi Nodus peyer di distal ileum. (Soegeng Soegijanto, 2002)

3.2

ETIOLOGI DEMAM TIFOID Bakteri Salmonella typhi.Bakteri tifoid ditemukan di dalam tinja dan air kemih penderita.Penyebaran bakteri ke dalam makanan atau minuman bisa terjadi akibat pencucian tangan yang kurang bersih setelah buang air besar maupun setelah berkemih.Lalat bisa menyebarkan bakteri secara langsung dari tinja ke makanan.Bakteri masuk ke dalam saluran pencernaan dan bisa masuk ke dalam peredaran darah. Hal ini akan diikuti oleh terjadinya peradangan pada usus halus dan usus besar.Pada kasus yang berat, yang bisa berakibat fatal, jaringan yang terkena bisa mengalami perdarahan dan perforasi (perlubangan).Sekitar 3% penderita yang terinfeksi oleh Salmonella typhi dan belum mendapatkan pengobatan, di dalam tinjanya akan ditemukan bakteri ini selama lebih dari 1 tahun.Beberapa dari pembawa bakteri ini tidak menunjukkan gejala-gejala dari demam tifoid.

3.3

EPIDEMIOLOGI DEMAM TIFOID Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara sedang berkembang. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun sama seperti di Amerika Selatan. Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekresikannya melalui sekret urin, saluran pernafasan, dan tinja dalam waktu yang bervariasi. S. typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. S. typhi mudah mati dengan klorinasi dan pasteurisasi. Penularan kuman dapat juga terjadi melalui transmisi transpasental ari seorang ibu hamil yang berada dalam keadaan bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula

12

transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian.

Insidens demam tifoid yg disebabkan oleh Salmonella bervariasi tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan, didaerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangakn di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk.Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. a. Carrier Setelah infeksi nyata atau subklinis, beberapa individu terus menyimpan salmonella di dalam jaringannya selama waktu yang tidak tentu (carrier konvalesen atau carrier permanen yang sehat). 3% individu yang sembuh dari tifoid menjadi carrier permanen, mempunyai organisme didalam kandung empedu, saluran empedu,atau kadang didalam usus atau saluran kemih. b. Sumber Infeksi : 1. Air Kontaminasi dengan feses sering menimbulkan epidemik yg luas. 2. Susu dan produk susu lainnya (es krim, keju,puding) Kontaminasi dengan feses dan pasteurisasi yang tidak adekuat atau penanganan yang salah. 3. Kerang Dari air yang terkontaminasi. 4. Telur beku atau dikeringkan Dari unggas yang terinfeksi atau terkontaminasi saat pemrosesan. 5. Daging dan produk daging Dari hewan yang terinfeksi (hewan ternak) atau kontaminasi oleh feses melalui hewan pengerat atau manusia.

13

6. Obat rekreasi Mariyuana dan obat lainnya. 7. Pewarnaan hewan Pewarnaan (misal: carmine) digunakan untuk obat, makanan, dan kosmetik. 8. Hewan peliharaan Kura-kura, anjing, kucing,dll. Faktor distribusi demam tifoid dipengaruhi oleh : Penyebaran Geografis dan Musim Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia.Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim.Penyakit itu sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang diperhatikan. Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin lelaki atau perempuan.Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak.Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini. Usia 12- 29 tahun 30- 39 tahun > 40 tahun 3.4 % 70-80 10-20 5-10

PATOGENESIS DEMAM TIFOID Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi masuk ke dalam tubuh melalui makanan yang terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan oleh lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak. Bila respon imunitas hormonal mukosa usus kurang baik, maka kuman menembus sel epitel (terutam sel M) ke lamina propia dan berkembang biak kemudian di fagosit oleh sel-sel fagosit oleh makrofag dibawa ke plak Peyeri ileum lalu ke kelenjar getah bening mesenterika diangkut ke dalam sirkulasi darah melalui duktus torasikusmenyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu berkembang biak dan bersama cairan empedu diekskresikan ke dalam usus. Sebagian dikeluarkan melalui feses, sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi. Di dalam plak Peyeri, makrofag yang hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan.Pendarahan saluran dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar sekitar
14

plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu: 1. 2. Penempelan dan invasi sel-sel M plak Peyeri. Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag plak Peyeri, rodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial. Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah. Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumeri intestinal.

3. 4. 3.5

MANIFESTASI KLINIS DEMAM TIFOID Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan tidak memerlukan perawatan khusus sampai gejala klinis berat dan memerlukan perawatan khusus.Variasi gejala ini disebabkan faktor galur Salmonela, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit dirumahnya.

Pada minggu pertama setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berkepanjangan yaitu setinggi 39 C hingga 40 C, sakit kepala, pusing, pegalpegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tak enak, sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan meradang. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna. Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam. Pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi perlambatan relatif nadi penderita.Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Umumnya terjadi gangguan pendengaran, lidah tampak kering, nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, diare yang meningkat dan berwarna gelap, pembesaran hati dan limpa, perut kembung dan sering berbunyi, gangguan kesadaran, mengantuk terus menerus, dan mulai kacau jika berkomunikasi. Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun, dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu terjadi jika tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun
15

demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana septikemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor, otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin, gelisah, sukar bernapas, dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga. Minggu keempat merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis. Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah, kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang pendek. Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut. Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps. (Sumarmo et al, 2010) 3.6 DIAGNOSIS DEMAM TIFOID

a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalis, kimia klinik,imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit. Hematologi Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi.Pemeriksaan darah dilakukan pada biakan kuman (paling tinggi pada minggu I sakit), diagnosis pasti Demam Tifoid. (Minggu I : 8090%, minggu II : 20-25%, minggu III : 10-15%) Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED meningkat. Urinalis Tes Diazo Positif : Urine + Reagens Diazo + beberapa tetes ammonia 30% (dalam tabung reaksi)dikocokbuih berwarna merah atau merah muda Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Biakan kuman (paling tinggi pada minggu II/III diagnosis pasti atau sakit carrier. Tinja (feses)

16

Ditemukian banyak eritrosit dalam tinja (Pra-Soup Stool), kadang-kadang darah (bloody stool).Biakan kuman (diagnosis pasti atau carrier posttyphi) pada minggu II atau III sakit. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut. Serologi Pemeriksaan Widal Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara kuman S.thypi dengan antibodi yang disebut aglutinin . Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu : 1. 2. 3. Aglutinin O (dari tubuh kuman) Aglutinin H (flagela kuman) Aglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Widal dinyatakan positif bila : a) b) Titer O Widal I 1/320 atau Titer O Widal II naik 4 kali lipat atau lebih dibanding titer O Widal I atau Titer O Widal I (-) tetapi titer O II (+) berapapun angkanya.

Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu.Melihat hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat.Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya. Pemeriksaan Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM Merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/ Paratifoid.Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui.Diagnosis Demam Tifoid/ Paratyphoid dinyatakan 1/ bila lgM positif menandakan infeksi akut; 2/jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik.( John, 2008)

17

IDL Tubex test Tubex test pemeriksaan yang sederhana dan cepat. Prinsip pemeriksaannya adalah mendeteksi antibodi pada penderita.Serum yang dicampur 1 menit dengan larutan A. Kemudian 2 tetes larutan B dicampur selama 12 menit.Tabung ditempelkan pada magnet khusus.Kemudian pembacaan hasil didasarkan pada warna akibat ikatan antigen dan antibodi. Yang akan menimbulkan warna dan disamakan dengan warna pada magnet khusus (WHO, 2003).

Typhidot test Uji serologi ini untuk mendeteksi adanya IgG dan IgM yang spesifik untuk S. typhi.Uji ini lebih baik dari pada uji Widal dan merupakan uji Enzyme Immuno Assay (EIA) ketegasan (75%), kepekaan (95%). Studi evaluasi juga menunjukkan Typhidot-M lebih baik dari pada metoda kultur. Walaupun kultur merupakan pemeriksaan gold standar. Perbandingan kepekaan Typhidot-M dan metode kultur adalah >93%. Typhidot-M sangat bermanfaat untuk diagnosis cepat di daerah endemis demam tifoid.

IgM dipstick test Pengujian IgM dipstick test demam tifoid dengan mendeteksi adanya antibodi yang dibentuk karena infeksi S. typhi dalam serum penderita. Pemeriksaan IgM dipstick dapat menggunakan serum dengan perbandingan 1:50 dan darah 1 : 25. Selanjutnya diinkubasi 3 jam pada suhu kamar. Kemudian dibilas dengan air biarkan kering..Hasil dibaca jika ada warna berarti positif dan Hasil negatif jika tidak ada warna. Interpretasi hasil 1+, 2+, 3+ atau 4+ jika positif lemah (WHO, 2003). Mikrobiologi Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam tiroid/paratifoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk demam tifoid/ paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid/ paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2 mL), darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari).Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan tinja. (Sumarmo et al, 2010) Biologi molekular.
18

PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula.Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi. Kriteria diagnosis yang biasa digunakan adalah : 1. 2. 3. 4. Biakan darah positif memastikan demam tifoid, tetapi biakan darah negative tidak menyingkirkan demam tifoid. Biakan tinja positif menyokong diagnosis klinis demam tifoid. Peningkatan titer uji widal 4 kali lipat selama 23 minggu memastikan diagnosis demam tifoid. Reaksi widal tunggal dengan titer antibodi Antigen O 1: 320 atau titer antigen H 1: 640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas . Pada beberapa pasien, uji widal tetap negatif pada pemeriksaan ulang walaupun biakan darah positif.

5.

(Sumarmo, 2010) 3.7 PENATALAKSANAAAN DEMAM TIFOID Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu : Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian antimikroba. Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi, buang air kecil, buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. (Djoko, 2009) Diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Pemberian bubur saring bertujuan untukk menghindari komplikasi pendarahan saluran cerna atau perforasi usus. (Djoko, 2009) Tatalaksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian antibiotik, antipiretik, dan steroid.Obat antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, sefalosporingenerasiketiga, ampisilin,danamoksisilin 3.8 KOMPLIKASI DEMAM TIFOID Komplikasi intestinal o Pendarahan intestinal
19

Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (ileum terminalis) dapat terbentuk luka. Bila menembus usus dan mengenai pembuluh darah, maka akan terjadi pendarahan. Pendarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah.Pendarahan hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami syok.Kategori pendarahan akut, jika darah yang keluar 5ml/kg bb/jam dan faktor hemostatis masih dalam batas normal. Tindakan yang harus di lakukan adalah transfusi darah.Tetapi jika transfusi yang diberikan tidak mengimbangi pendarahan, maka tindakan bedah perlu dipertimbangkan. o Perforasi usus Biasanya timbul pada minggu ke-3, tetapi dapat juga terjadi pada minggu pertama.Penderita biasanya mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah dan menyebar ke seluruh perut dengan tanda tanda ileus. Gejala lain biasanya bising usus yang melemah, nadi cepat, tekanan darah turun, bahkan dapat syok. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian perforasi adalah umur, lama demam, modalitas pengobatan, berat penyakit, dan mobilitas penderita. Antibiotik di berikan secara selektif, umumnya diberikan antibiotik yang spekrumnya luas dengan kombinasi kloramfenikol dan amfisilin intravena.Untuk kontaminasi usus dapat di berikan gentamisin atau metronidazol.Cairan harus di berikan dalam jumlah yang cukup serta penderita di puasakan dan di pasang nasogastric tube.Transfusi darah dapat di berikan bila terdapat kehilangan darah akibat pendarahan intestinal. Komplikasi ekstraintestinal o Komplikasi hematologi Dapat berupa trombositopenia, hipofibrinogenemia, peningkatan protrombin time (pt), peningkatan partial tromboplastin time (ptt), dan peningkatan fibrin degradation products sampai koagulasi intravaskular diseminata (KID). Tindakan yang perlu dilakukan bila terjadi KID dekompensata adalah transfusi darah, substitusi trombusit dan atau faktor-faktor koagulasi bahkan heparin. o Hepatitis tifosa Pembengkakan hati dari ringan sampai berat dapat di jumpai pada demam tifoid, biasanya lebih disebabkan oleh S. typhi daripada S. paratyphi.

o Pankretitis tifosa Merupakan komplikasi yang jarang pada demam tifoid, biasanya disebabkan oleh mediator proinflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zat farmakologi.Pemeriksaan enzim amilase dan lipase serta ultrasonografi/CTscan dapat membantu diagnosis dengan akurat.
20

Obat yang diberikan adalah antibiotik seftriakson atau kuinolon yang didepositkan secara intravena. o Miokarditis Semua kasus tifoid toksik, atas pertimbangan klinis dianggap sebagai demam tifoid berat, langsung diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4 x 400 mg di tambah ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg. Komplikasi Ekstra Intestinal lainnya : a) Komplikasi Kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi perifer (renjatanseptik),miokarditis,trombosis dan tromboflebitis b) Komplikasi darah : anemia hemolitik ,trombositopenia, dan /atau DisseminatedIntravascular Coagulation (DIC) dan Sindrom uremia hemolitik c) Komplikasi paru : Pneumonia,empiema,dan pleuritis~ Komplikasi hepar dan kandung empedu : hepatitis dan kolesistitis d) Komplikasi ginjal : glomerulonefritis,pielonefritis, dan perinefritis e) Komplikasi tulang : osteomielitis,periostitis,spondilitisdan Artritis f) Komplikasi Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom katatonia.

4. 4.1

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENTANG FARMAKOLOGI FARMAKODINAMIK Farmakodinamik ialah disiplin ilmu yang menyangkut pengaruh obat terhadap sel hidup atau mahklukm secara keseluruhan erat berhubungan dengan fisiologi, biokimia dan patologi.

4.2

FARMAKOKINETIK Farmakokinetik yaitu disiplin yang memfokuskan kepada apa yang dialami obat yang diberikan pada suatu mahluk, yaitu adsorbsi, distribusi, biotransformasi dan ekskresi.

Antibiotik/Antimikroba : Senyawa organik / yang terdapat secara alami yang menghambat / menghancurkan bakteri tertentu, biasanya pada konsentrasi rendah. Klasifikasi dan Jenis Antibiotika/Antimikroba First-line Antibiotics Obat Kloramfenikol Trimetofrim Sulfametakzol Dosis Rute 500 mg 4x /hari Oral, IV - 160/800 mg 2x/hari, Oral, IV 4-20 mg/kg bagi 2 dosis
21

Ampicillin/ Amoxycillin Second-line Antibiotics ( Fluoroquinolon) Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Pefloxacin Fleroxacin Cephalosporin Ceftriaxon

Cefotaxim

Cefoperazon

Antibiotik lainnya

Aztreonam Azithromycin

1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg , bagi 4 dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari 2 x 500 mg/hari selama 6 hari 2 x 400 mg/hari selama 7 hari 400 mg/hari selama 7 hari 400 mg/hari selama 7 hari 1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2 dosis selama 7-10 hari 1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14 hari 1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14 hari 1 gr/ 2-4x/hari ; 5070 mg/kg 1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kg

Oral, IV, IM

Oral Oral , IV Oral Oral, IV Oral IM, IV

IM, IV

Oral

IM Oral

(RM. Santillan, 2000)

1. Kloramfenikol 1.1. Asal dan Kimia Rumus umum molekul

Kloramfenikol merupakan kristal putih yang sukar larut dalam air dan rasanya pahit OH C H C H OH N H O C H

Kloramfenikol : R = Tiamfenikol : R = 1.2. Farmakodinamik Efek anti mikroba Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman. Obat ini terikat pada ribosom sub unit 50s dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida
22

tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman. Kloramfenikol bersifat bakteriostatik. Pada konsentrasi tinggi kloramfenikol kadang-kadang bersifat bakterisid terhadap kumankuman tertentu. Spektrum anti bakteri : - D.pneumoniae, - S. Pyogenes, - S.viridans, - Neisseria, - Haemophillus, - Bacillus spp, - Listeria, - Bartonella, - Brucella, - P. Multocida, - C.diphteria, - Chlamidya, - Mycoplasma, - Rickettsia, - Treponema, (dan kebanyakan kuman anaerob) Resistensi Mekanisme resistensi terhadap kloramfenikol terjadi melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantarai oleh faktorR (dikendalikan oleh plasmid). Resistensi terhadap P.aeruginosa. Proteus dan Klebsiella terjadi karena perubahan permeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat ke dalam sel bakteri. Beberapa strain D. Pneumoniae, H. Influenzae, dan N. Meningitidis bersifat resisten; S. Aureus umumnya sensitif, sedang enterobactericeae banyak yang telah resisten. Obat ini juga efektif terhadap kebanyakan strain E.Coli, K. Pneumoniae, dan P. Mirabilis, kebanyakan strain Serratia, Providencia dan Proteus rettgerii resisten, kebanyakan strain P. Aeruginosa dan S. Typhi

1.3. Farmakokinetik 1. Pemberian oral kloramfenikol diserap dengan cepat ( dalam darah 2 jam ) bentuk ester kloramfenikol palmitat atau stearat ( untuk anak-tidak pahit ) mengalami hidrolisis dalam usus dan membebaskan kloramfenikol 2. Parenteral (IV) kloramfenikol suksinat dihidrolisis dalam jaringan dan membebaskan kloramfenikol.

Masa paruh eliminasinya pada orang dewasa kurang lebih 3 jam, pada bayi berumur kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam. Kira-kira 50% kloramfenikol dalam darah terikat dengan albumin. Obat ini didistribusikan secara baik ke berbagai jaringan tubuh, termasuk jaringan otak, cairan serebrospinal dan mata. ( kloramfenikol ) konjugasi ( pasien gangguan
23

faal haI-waktu paruh memanjang ) Dosis dikurangi bila terdapat gangguan fungsi hepar. sebagian di reduksi jadi arilamin ( tidak aktif ) 24 jam, 8090% kloramfenikol ( secara oral ) diekskresikan ginjal. kloramfenikol 5-10% aktif diekskresi melalui filtrat glomerulus sedangkan metaboltnya dengan sekresi tubulus. Sisanya terdapat dalam bentuk glukoronat atau hidrolisat lain yang tidak aktif. ( gagal ginjal ) masa paruh kloramfenikol aktif tidak banyak tidak perlu pengurangan dosis.

Interaksi

Kloramfenikol menghambat botransformasi tolbutamid fenitoin, dikumarol dan obat lain yang dimetabolisme oleh enzim mikrosom hepar. Dan toksisitas tinggi bila diberikan bersama kloramfenikol. Interaksi obat dengan fenobarbital dan rifampisin memperpendek waktu paruh kloramfenikol ( kadar obat menjadi subterapeutik )

1.4. Farmakoterapi Demam Tifoid

1. Pengobatan demam tifoid Kloramfenikol diberikan dosis 4 kali 500 mg sehari sampai 2 minggu bebas demam Bila relaps diatasi dengan memberikan terapi ulang. Untuk anak-anak diberikan dosis 50-100mg/kg BB/sehari dibagi dalam beberapa dosis selama 10 hari. 2. Pengobatan tifoid tiamfenikol dengan dosis 50 mg/kg BBsehari pada minggu pertama lalu diteruskan 1-2 minggu lagi dengan dosis separuhnya. a. Kloramfenikol Terbagi dalam bentuk sediaan : Kapsul 250 mg dan 500 mg Dengan cara pakai untuk dewasa 50 mg/kg BBsehari per oral 3-4 dosis atau 1-2 kapsul 4 kali sehari Infeksi berat dosis dapat ditingkatkan 2 x pada awal terapi sampai didapatkan perbaikan klinis. Salep mata 1 % Obat tetes mata 0,5 % Salep kulit 2 % Obat tetes telinga 1-5 %

Dosis

24

b. Kloramfenikol palmitat atau stearat Biasanya berupa botol berisi 60 ml suspensi (tiap 5 l mengandung Kloramfenikol palmitat atau stearat setara dengan 125 mg kloramfenikol). Dosis : - Bayi prematur : 25mg/kgBB sehari per oral ( 2 dosis ) - Bayi aterm (<2mgg) : 25mg/kgBB per oral ( 4 dosis ) - Bayi aterm (2mgg) : 50mg/kgBB per oral (3-4 dosis ) c. Kloramfenikol natrium suksinat Vial berisi bubuk kloramfenikol natrium suksinat setara dengan 1 g kloramfenikol yang harus dilarutkan dulu dengan 10 ml aquades steril atau dektrose 5 % (mengandung 100 mg/ml). Dosis : Dewasa dan Anak, 50 mg/kgBB sehari (IV dengan 4 dosis ) d. Tiamfenikol Terbagi dalam bentuk sediaan : Kapsul 250 dan 500 mg Dosis : Dewasa 1-2 g sehari ( 4 dosis )

Botol berisi pelarut 60 ml dan bubuk Tiamfenikol 1.5 g yang setelah dilarutkan mengandung 125 mg/5 ml Dosis : Anak, 25-50 mg/kgBB sehari ( 4 dosis )

1.5. Efek samping Reaksi Hematologik

Terdapat dalam 2 bentuk : 1. Reaksi toksik depresi sumsum tulang belakang. Berhubungan dengan dosis, progresif dan pulih bila pengobatan dihentikan. - Kelainan darah anemia, retikulositopenia, peningkatan serum iron, dan iron binding capacity serta vakuolisasi seri eritrosit muda. ( terlihat bila kadar kloramfenikol dalam serum melampaui 25 g/ml ) 2. Anemia aplastik dengan pansitopenia tidak tergantung dari dosis atau lama pengobatan. Insiden 1: 24000 50000. efek diduga idiosinkrasi dan mungkin disebabkan oleh kelainan genetik.

Kloramfenikol dapat menimbulkan hemolisis pada pasien defisiens enzim G6PD bentuk mediteranean. Timbulnya nyeri tenggorok dan infeksi baru selama pemberian kloramfenikol menunjukkan adanya kemungkinan leukopeni.

25

Reaksi Saluran Cerna Sindromm Gray

Bermanifestasi dalam bentuk mual, muntah, glositis, diare, dan enterokolitis Pada neonatus, terutama pada bayi prematur dosis tinggi (200mg/kg BB) sindrom Gray Bayi muntah, tidak mau menyusu, pernapasan cepat dan tidak teratur, perut kembung, sianosis, dan diare tinja berwarna hijau Tubuh bayi lemas dan berwarna keabu-abuan; terjadi pula hipotermi kematian ( 40% ) Efek toksik disebabkan : (1) sistem konjugasi oleh enzim glukoronil transferase belum sempurna (2) kloramfenikol yang tidak terkonjugasi belum dapat diekskresi dengan baik oleh ginjal.

Mengurangi efek samping dosis kloramfenikol untuk bayi (<1bln ) tidak boleh melebihi 25 mg/kgBB sehari. Setelah ini dosis 50 mgKg/BB tidak menimbulkan efek samping. Reaksi Neurologik 1.6. Kontraindikasi Tidak dianjurkan penggunaan untuk wanita hamil dan menyusui Pada pemakaian jangka panjang perlu dilakukan pemeriksaan hematologi secara berkala. Perlu dilakukan pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya superinfeksi oleh bakteri dan jamur. Hati-hati bila dipergunakan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal dan hati Bayi yang lahir prematur dan bayi baru lahir (2 minggu pertama). Tidak untuk pencegahan infeksi, pengobatan influenza, batuk dan pilek. Penderita yang hipersensitif terhadap kloramfenikol Dapat terlihat dalam bentuk depresi, bingung, delirium dan sakit kepala.

26

2. Aminopenisilin ( Ampisilin dan Amoksisilin) 2.1.Asal dan Kimia Rumus umum molekul CH NH2 Ampisilin : R = -H Amoksisilin : R = -OH 2.2.Farmakodinamik Efek anti mikroba Amoksisilin dan aminopenisilin efek bakterisid pada bakteri gram positif/gram negatif. Meningococci dan L. monocytogenes sensitif terhadap obat ini. Kebanyakan isolat Pneumococcal resistensi amoksisilin. H. influenzae dan grup Streptococcus derajat resistensi. Enterococci sensitifitas amoksisilin hampir dua kali Kebanyakan galur N. gonorrhoeae, Escherichia coli, P. mirabilis, Salmonella dan Shigella rentan amoksisilin pertama kali tahun 1960an Galur Salmonella resisten (dimediasi plasmid) Perbedaan amoksisilin dari ampisilin, ialah bahan ini kurang efektif terhadap Shigellosis kebanyakan galur Shigella saat ini resisten . Umumnya Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Acinobacter dan Proteus indol resisten ampisilin dan aminopenisilin lainnya . 1). Pembentukan enzim -laktamase : Kuman S.aureus, H. Influenza, berbagai batang Gramnegatif Gram-positif mensekresi -laktamase ekstraseluler (jumlahnya banyak) Gram-negatif sedikit mensekresi -laktamase tempatnya strategis (rongga periplasmik) -laktamase dihasilkan oleh kuman melalui kendali genetik (plasmid) 2). Enzim autolisin kuman tidak bekerja sifat toleran terhadap obat 3). Kuman tidak mempunyai dinding sel ( mikoplasma ) 4). Perubahan PBP/obat tidak mencapai PBP Jumlah ampisilin diabsorpsi oral dipengaruhi besarnya dosis serta ada tidaknya makanan di dalam saluran cerna.
27

Aminopenisilin merupakan derivat dari penisilin

Resistensi

2.3.Farmakokinetik Absorpsi

(dosis kecil persentase diabsorpsi relatif lebih besar ) Amoksisilincepat terserap saluran gastrointestinal daripada ampisilin ampisilin terhambat ( makanana di lambung ), amoksilin tidak. Spektrum antimikrobial dari amoksisilin pada dasarnya identik dengan ampisilin (Gilman et al., 2000). 3. Ampisilin & amoksisisilin di ikat protein plasma 20% masuk ke empedu ( sirkulasi enterohepatik ) ekskresi ( tinja ) penetrasi CSS efektif keadaan meningitis 1. Penisilin umumnya diekskresi proses tubuli ginjal di hambat probenesid 2. Masa eliminasi pensilin diperpanjang probenesid 2-3 kali lebih lama. Dosis amoksisilin (Tiap kaptab mengandung amoksisilin trihidrat setara dengan amoksisilina anhidrat) a. Anak dengan berat badan kurang dari 20 kg : 20 - 40 mg/kg berat badan sehari, terbagi dalam 3 dosis. b. Dewasa atau anak dengan berat badan lebih dari 20 kg : 250 500 mg sehari, sebelum makan. c. Gonore yang tidak terkomplikasi : amoksisilin 3 gram dengan probenesid 1 gram sebagai dosis tunggal Dosis ampisilin (mengandung Ampisilin Trihidrat setara dengan Ampisilin Anhidrat) Terapi oralDewasa dan anak-anak ( BB>20 kg ) : Infeksi saluran pernafasan : 250 - 500 mg setiap 6 jam. Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg setiap 6 jam Anak-anak ( BB< 20 kg ): 50 - 100 mg/kg BB sehari diberikan dalam dosis terbagi setiap 6 jam. Terapi parenteralDewasa dan anak-anak ( BB>20KG ) : Infeksi saluran pernafasan, kulit dan jaringan kulit : 250 500 mg setiap 6 jam. Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 500 mg setiap 6 jam. Septikemia dan bakterial meningitis : 150 - 200 mg/kg BB sehari dalam dosis terbagi setiap 3 - 4 jam (i.v) 3 hari (i.m) Anak-anak ( BB<20kg ) : Infeksi saluran pernafasan, kulit dan jaringan kulit : 25 50 mg/kg BB sehari (setiap 6 jam). Infeksi saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin : 50 - 100 mg/kg BB sehari (setiap 6 jam).
28

Distribusi

Interaksi

2.4.Farmakoterapi Dosis

Septikemia dan bakterial meningitis : 100 - 200 mg/kg BB sehari dalam dosis terbagi setiap 3 - 4 jam (i.v) 3 hari (i.m). Bayi (1mgg/kurang) : 25 mg/kg BB secara i.m./i.v. setiap 8 - 12 jam. Bayi (> 1mgg) : 25 mg/kg BB secara i.m./i.v. setiap 6 - 8 jam.

2.5. Efek samping Reaksi Alergi

Reaksi Saluran Cerna Perubahan Biologik Reaksi Hematologi 2.6. Kontraindikasi

Pada penderita yang diobati Ampisilina (semua jenis penisilin) reaksi hipersensitif, seperti urtikaria, eritema multiform ruam kulit, pruritus, angioedema, Syok anafilaksis merupakan reaksi paling serius yang terjadi pada pemberian secara parenteral. gangguan saluran cerna seperti diare, mual, muntah, glositis dan stomatitis. oral dapat disertai diare ringan yang bersifat sementara disebabkan gangguan keseimbangan flora usus. Anemia, anemia hemolitik, trombisitopenia, trombositopenia purpura, eosinophilia, leukopenia, agranulositosi. Pasien yang hipersensitif terhadap amoksisilin, penisilin

3. Sefalosporin

3.1.Asal dan Kimia

Rumus umum molekul

Sefalosporin berasal dari fungus Cephalosporium acremonium Sefalosporin antibiotika -laktamase menghambat sintesis dinding sel mikroba ( reaksi transpeptidase tahap ketigapembentukan dinding sel) Sefalosporin aktif kuman gram positif/garam negatif, tetapi spektrum masing-masing derivat bervariasi. S C NH O O N COOH

3.2.Farmakodinamik Efek anti mikroba 3.3.Farmakokinetik Absorpsi

Lampiran-Tabel 3 Sefalosprorin diekskresi melaui ginjal sekresi tubuli ( kecuali sefoperazon-diekskresi empedu ) Adsorpsi melalui saluran cerna (per oral) sefalektin, sefradin, sefaklor, sefadroksil, lorakarbef, sefprozil Sefalotin dan sefapirin secara (i.v) iritasi lokal dan nyeri pada pemberian IM
29

 Beberapa sefalosporin generasi ketiga mencapai kadar tinggi di cairan serebrospinal (CSS) bermanfaat meningitis purulenta Kadar sefalosporin empedu tinggi sefoperazon Interaksi Probenesid mengurangi ekskresi sefalosporin ( kecuali moksalaktam) Sefalotin, sefapirin, dan sefotaksim deasetilasi ekskresi melalui ginjal 3.4.Farmakoterapi (Dosis Lampiran-Tabel 3) 3.5. Efek samping (Lampiran 1-Tabel 3) Reaksi coombs penggunaan sefalosporin dosis tinggi Depresi sumsum tulang granulositopenia (jarang terjadi) Sefamandol, moksalaktam dan seperazon minum alkohol disulfiram Reaksi Saluran Cerna Diare pemberian sefoperazon ekskresi empedu mengganggu flora normal usus Reaksi Hematologi Hipoprotrombinemia (disfungsi trombosit) pemberian moksalaktam 3.6. Kontraindikasi Penderita yang hipersensitif terhadap antibiotik golongan sefalosporin, penisilin atau antibiotik golongan betalaktam lainnya

3. Sefalosporin Lampiran-Tabel. 3 Berikut pembagian generasi Sefalosporin : Cara Dosis Efek samping No Gener Nama Pemberia . asi n Dewasa : 0.5-1 g/h (2x) 1. Cefadroxil 1 Oral Anak : 30mg/kg/h dosis)

Aktivitas Antimikroba

(2

Dewasa : 0.250.5 g/4x 2. Cefalexin 1 Oral Anak : 25-100 mg/kg/h (3-4 dosis)

Aktif terhadap kuman gram positif dengan keunggulan dari Penisilin aktivitas nya terhadap bakteri penghasil Penisilinase

30

Dewasa : 0.5-2 g/8 jam 3. Cefazolin 1 IV dan IM Anak :25-100 mg/kg/h (3-4 dosis)

IDEM Cephalotin

4.

Cephaloti 1 n

IV dan IM

- Kenaikan kadar SGOT dan BUN - Timbul superinfeksi P. aeruginosa Kapsul 250 dan 500 mg.

5. Cephradin 1

Oral IV Oral : 125 dan dan IM 250 mg/5 ml. Obat suntik : 0,25 ; 0.5 ; 1 ; 2 g Oral Pada pemberian dosis 1 g (i.m), IV dan IM kadar plasma 36 g/ml IV dan IM IV dan IM Oral Dewasa : 0.751.5 g/8 jam Kurang aktif terhadap bakteri gram postif dibandingkan dengan generasi pertama, tetapi lebih aktif terhadap kuman gram negatif; misalnya H.influenza, Pr. Mirabilis, E.coli, dan Klebsiella

6. Cefaclor

7.

Cefamand 2 ol Cefmetazo 2 l 2

8.

9. Cefotiam

10. Cefprozil 2

11. Cefuroxim 2

IV dan IM

Anak : 50-100 mg/kg/h (3-4 dosis) Golongan ini umumnya kurang efektif dibandingkan dengan generasi pertama terhadap kuman gram positif, tetapi jauh lebih efektif terhadap
31

12. Cefditoren 3 13. Cefixim 3

Oral Oral Dewasa : 1-2 g/612 jam

14. Cefotaxim 3

IV dan IM

Anak : 50-100 mg/kg/h (4-6 dosis) Dewasa : 1.5-4 Sindrom g/6-8 jam/h disulfiram

15.

Cefoperaz 3 on

IV dan IM

Anak : 100-150 mg/kgBB sehari (2-3 dosis)

peminum alkohol (muntah, mual, diare, tek. darah menngkat) hipoprotrombine mia

Enterobacteriaceae , termasuk strain penghasil Penisilinase.

16.

Cefpodoxi 3 m Ceftazidi m Ceftizoxi m

Oral Dewasa : 1-2 g/812 jam

17.

IV dan IM Anak : 75-150 mg/kg/h (3 dosis)

18.

IV dan IM Dewasa : g/24 jam 1-4

19. Ceftriaxon 3

IV dan IM Anak : 50-100 mg/kg/h (2 dosis) Dewasa : 0.5-2 g/12 jam Anak : 75-120 Oral IV mg/kg/h (2-3 dan IM dosis) Spektrum lebih luas dan stabil saat dihidrolisis ole laktamase. Berguna mengatasi infeksi kumanresiste n generasi ketiga

20. Cefepim

4. Golongan Kuinolon dan Flourokuinolon 4.1 Asal dan Kimia Asam nalidiksat gol.kuinolon lamakuman Gram-negative. Fluorokuinolon gol.kuinolon dengan atom fluor pada cincin kuinolon. Pada Gramnegatif dan Gram positif relative lemah. 4.2 Farmakodinamik Terjadi replikasi dan transkpripsi double helix DNA kuman2 utas DNA Fluorokoinolon menghambat DNA girasebersifat bakterisidalkuman mati Efek Antimikroba Kuinolonkuman Gram-negatif Spektrum Antibakteri: E.coli
32

Resistensi

4.3 Farmakokinetik

Indikasi

Efek samping

4.4 Kontraindikasi

Providencia N. Gonorrhoeaae N. meningitides Fluorokuinolon tertentu aktif beberapa mikrobakterium. Kuman-kuman anaerob umumnya resisten. Tidak dijumpai resistensi plasmid pada kuinolon. Tetapi terdapat 3 mekanisme : 1. Mutasi gen grysubnit A dari DNA girase tidak dapat diduduki molekul obat. 2. Perubahan sel kuman mempersulit penetrasi obat ke dalam sel. 3. Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar sel. Florokuinolon lebih diserap saluran cerna. Didistribusikan diberbagai organ tubuh. Dimetabolismehati. Diekskresikan ginjal. Infeksi Saluran Kemih. Infeksi disaluran cerna. Infeksi saluran nafas. Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Infeksi tulang dan sendi. 1. Saluran cerna penggunaan kuinolon yang bermanifestasi dalam bentuk: mual, muntah, rasa tidak enak diperut. 2. SSP : Sakit kepala, pusing, kejang, halusinasi. 3. Hepatotoksisitas Jarang terjadi. 4. Kardiotoksisitas pemanjangan interval QTc terjadi Aritmia Ventrikel. 5. Disglikemia menimbulkan hiperglikemia atau hipoglikemia khususnya pasien usia lanjut. Tidak boleh pada pasien DM. 6. Fototoksisitas. Pada golongan klinakfoksasin dan sparkfoksasin. 7. Dll. Diantaranya : tendinitis, sindroma hemolisis, gagal ginjal, serta trombositopeni. 1. Epilepsy. 2. Pada wanita hamil, anak-anak dibawah usia 18 tahun dapat menimbulkan kerusakan sendi. 3. Pada kelainan ginjal dan hati. 4. Pada penderita stroke.
33

5. Kortimoksazol Kombinasi dari trimetoprin dan sulfametoksazol yang menghambat reaksi enzimatik obligat pada 2 tahap yang berurutan pada mikroba. Jadi kombinasi ini memberi efek sinergi. Mekanisme kerja Aktifitas antibakteri Kotrimoksazol berdasarkan atas kerjanya.Pada 2 tahap yang berurutan dalam reaksi enzimatik untuk membentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamid menghambat masuknya molekul PABA ke dalam molekul asam folat dan trimetoprin menghambat terjadinya reaksi reduksi dari hidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Trimetoprin menghambat enzim dihidrofolat reduktase miksoba secara selektif, karena enzim juga ada di sel mamalia. Untuk mendapatkan efek sinergi diperlukan perbandingan kadar yang optimal dari kedua obat. Untuk penyebaran kuman, rasio kadar sulfametoksazol : trimetoprin , yang optimal 20 : 1. Sifat farmakokinetik sulfonamid yang dipilih untuk kombinasi dengan trimetoprin itu penting, karena butuh kadar relatif tetap dari keduanya ditubuh. Trimetoprin 20-100x lebih pulen dari sulfametoksazol, jadi dikombinasikan untuk dapat kadar sulfametoksazol in vivo 20x lebih besar daripada trimetoprin. Farmakokinetik Rasio di darah 20 : 1 , karena sifat lipofilik , trimetoprin punya volume > S:T 5:1) bisa diperoleh kadar kedua obat di darah tersebut 20:1. Trimetoprin cepat di distribusi ke dalam jaringan, 40% terikat diprotein plasma dengan adanya sulfametoksazol.Volume distribusi trimetoprin hampir 9x > sulfametoksazol.65% sulfametoksazol diikat pada protein plasma.60% trimetoprin dan 25% - 50% sulfametoksazol diekskresi lewat urin. 2/3 dari sulfametoksazol 20% tidak konjugasi. Metabolisme trimetoprin ada di urin. Efek samping Defisiensi folat Dermatitis eksfoliatif Mual , muntah , diare jarang. Sakit kepala, depresi halusinasi (www.medicastore.com)

34

Daftar Pustaka Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta : EGC. http://dokterblogger.wordpress.com/2011/04/20/demam-dan-pola-polanya/ pada Jumat, 30 Maret 2012 pkl. 19.00 WIB diambil

http://www.medicalcriteria.com/criteria/inf_fuo.htm diambil pada Kamis, 29 Maret 2012 pkl. 20.00 WIB Jawetz, Ernest, et al. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC Sudoyo, w Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5. Hal. 2797-2805. Jakarta : Interna Publishing. Soegeng Soegijanto. 2002.Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Jakarta : Salemba Medika. Sumarmo, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropisedisi 2. Jakarta: EGC. Widodo, Djoko. 2009. Demam Tifoid dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. http://www.medicastore.com/apotik_online/antibiotika/sefalosporin.htm diambil pada Jumat, 30 Maret 2012 pkl. 21.00 WIB

35