Jhony Pehulisa Sembiring's Blog

Budaya karo, Budaya Simalungun, Dunia kesehatan

Kolestasis Pada Bayi (Cholestatic Jaundice,Neonatal Cholestasis)

Sabtu, 12 September 2009

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Kolestasis masih menjadi permasalahan di bidang ilmu kesehatan anak, hal ini disebabkan penyakit ini mempunyai gejala klinis dan penyebab yang sangat luas. Infeksi virus, kelainan metabolik, gangguan intra dan ekstra hepatik merupakan beberapa penyebab kolestasis. Kolestasis sendiri didefinisikan sebagai gangguan pembentukan, sekresi dan pengaliran empedu mulai dari hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi bahan-bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total (1). Menurut penelitian, Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%) (2). Diagnosis dini kolestasis sangat penting karena terapi dan prognosa dari masing-masing penyebab sangat berbeda. Salah satu tujuan diagnostik yang paling penting pada kasus kolestasis adalah menetapkan apakah gangguan aliran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik. Dengan mengetahui penyebab kolestasis, maka dapat di tentukan dengan cepat bentuk pengobatan yang akan diberikan BAB II ISI DEFINISI Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier (2). Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% dari bilirubin total (3). EPIDEMIOLOGI

Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%) (2).

ETIOLOGI Kolestasis dapat disebabkan antara lain oleh (4,5,6,7): 1. Infeksi Virus : hepatitis B atau hepatitis non A non B, Cytomegalovirus, rubella, herpes, varisella Lain-lain : tuberculosis, toksoplasmosis, sifilis, listeriosis, sepsis 2. Kelainan metabolik Gangguan metabolisme asam amino : tirosinemia Gangguan metabolisme lipid : penyakit Wolman, Niemann-Pick, Gaucher Gangguan metabolime karbohidrat : galaktosemia, fruktosemia Gangguan metabolisme lain : defisiensi alfa-1 antitripsin, fibrosis kistik, hipopituitarisme idiopatik, hipotiroidisme, sindrom Zellweger 3. Kelainan genetik atau kromosom Trisomi E, sindrom Down, sindrom Donahue 4. Penyakit intrahepatik dengan etiologi yang belum jelas Kolestasis intrahepatik persisten : hepatitis neonatal idiopatik, sindrom Alagille, penyakit Byler, hipoplasia bilier intrahepatik Kolestasis intrahepatik berulang : kolestasis familial, limfedema Fibrosis hepatic congenital 5. Penyakit ekstrahepatik Atresia bilier, hipoplasia bilier, stenosis saluran empedu, gumpalan empedu, massa (tumor, kista) 6. Obat-obatan

Tabel 1. Obat- obatan yang bisa menyebabkan kolestasis (8)

METABOLISME BILIRUBIN Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain.. Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.22 Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.22

Gambar 1. Metabolisme Biliubin (22) KLASIFIKASI Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi (2,3): 1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik. Kolestasis ekstrahepatik bercirikan kolestatis yang menetap dengan bentuk tinja yang akholik di 2 minggu pertama kehidupan. Disebabkan oleh tidak berfungsinya saluran empedu ekstra hepatik yang dibuktikan dengan pemeriksaan kolangiografi serta gambaran histologikal yang khas pada biopsi hati (9). Kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepati. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis, infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik (2). 2. Kolestasis intrahepatik Kolestasis intrahepatik didasari pada gangguan pada hepatosit dan saluran empedu dengan sistem biliar ekstrahepatik yang berfungsi dengan baik (9). a. Saluran Empedu

Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. b. Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit (2). intrahepatik Gambaran Klinis :

Biasanya pada bayi-bayi prematur BBLR Hepatosplenomegali Kolestasis inkomplet (tinja masih berwarna) Penyebab yabg berhubungan diidentifikasi (infeksi, metabolik, familial)

Gambaran Histologis: Giant sel, inflamasi portal, fibrosis minimal, formasi neoductular, steatosis, ekstramedulary hematopoesis Ekstra Hepatik: Gambaran klinis:

Biasanya terjadi pada bayi cukup bulan Hepatomegali Komplet kolestasis (tinja akolis) Polisplenia sindrom

Gambaran Histologis: Proliferasi neoduktular, fibrosis portal, sumbatan saluran empedu, giant sel jarang PATOGENESIS Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. Mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu (2). Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada

transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonyugasi (2).

Gambar 1. Gambaran hepatosit normal dan hepatosit pada kolestasis (10) DIAGNOSIS Diagnosis kolestasis ditetapkan berdasarkan gejala klinis yang di dapat dan hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang hasil pemeriksan. Anamnesa Jenis pertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien dengan kolestasis antara lain (1,2):

Riwayat kehamilan dan kelahiran: infeksi ibu pada saat hamil atau melahirkan, berat lahir, lingkar kepala, pertumbuhan janin (kolestasis intrahepatik umumnya berat lahirnya < 3000 g dan pertumbuhan janin terganggu). Riwayat keluarga : riwayat kuning, tumor hati, hepatitis B, hepatitis C, hemokromatosis, perkawinan antar keluarga. Resiko hepatitis virus B/C (transfusi darah, operasi, dll) Penggunan obat-obatan Riwayat penyakit kuning pada anak atau tinja akolis Tanda-tanda infeksi

Gejala Klinis (11,12). Gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin

Gambar 2. Bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis (2) Gambaran klinis pada kolestasis pada umumnya disebabkan karena keadaan-keadaan (3): 1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus Tinja akolis/hipokolis Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif Urobilin dalam air seni negatif Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak Steatore Hipoprotrombinemia 2. Akumulasi empedu dalam darah Ikterus Gatal-gatal Hiperkolesterolemia 3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu Anatomis Akumulasi pigmen Reaksi keradangan dan nekrosis Fungsional Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase meningkat) Transaminase serum meningkat (ringan) Gangguan ekskresi sulfobromoftalein Asam empedu dalam serum meningkat Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa kolestasis diantaranya (3): 1. Pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala) 2. Kulit : ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edema 3. Pemeriksaan sklera mata Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif 4. Pemeriksaan hepar (pembesaran/ukuran, konsistensi, permukaan)

Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. 5. Asites Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk membedakan antara kolestasis intra dan ekstra hepatik, mencari kemungkinan etiologi serta mengidentifikasi kelainan yang dapat diperbaiki/diobati, sehingga terapi yang diberikan nanti sesuai dengan penyebabnya. Adapun pemeriksaan yang dapat dilakukan : Darah - Hapusan darah tepi - Biokimia darah Serum bilirubin direk dan indirek ALT (SGPT), AST (SGOT) Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT) Masa protrombin Albumin, globulin Kolesterol, trigliserida Gula darah puasa Ureum, kreatinin Asam empedu Urin - leukosit urin - bilirubin urin - sterkobilinogen - urobilinogen - reduksi - Kultur urin Tes fungsi hepar - Akali fosfatase - serum protein Bila dari pemeriksaan tersebut masih meragukan, dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lebih sensitif seperti BSP/kadar asam empedu dalam serum. Bila fasilitas terbatas dapat hanya dengan melihat pemeriksaan bilirubin air seni. Hasil positif menunjukkan adanya kelainan hepatobilier. ALT/AST GGT Bilirubin serum Intrahepatis +++ + +++ Ekstrahepatis + ++++ ++

Tabel 2. Gambaran laboratoris kolestasis intrahepatis dan ekstrahepatis secara kasar (13) Untuk menentukan penyebab, pemeriksaan yang dilakukan adalah: 1. Terhadap infeksi/bahan toksik 2. Terhadap kemungkinan kelainan metabolik 3. Mencari data tentang keadaan saluran empedu Untuk pemeriksaan terhadap infeksi yang penting adalah:

 Virus Virus hepatotropik: HAV, HBV, non A non B, virus delta TORCH Virus lain: EBV, Coxsackies B, varisela-zoster Bakteri : Terutama bila klinis mencurigakan infeksi kuman leptospira, abses piogenik Parasit : Toksoplasma, amuba, leismania, penyakit hidatid Bahan toksik Terutama obat/makanan hepatotoksik Pemeriksaan kelainan metabolik yang penting: Galaktosemia, fruktosemia Tirosinosis: asam amino dalam air seni Fibrosis kistik Penyakit Wilson Defisiensi alfa-1 antitripsin Data tentang saluran empedu diperoleh melalui pemeriksaan: USG, untuk mengetahui kelainan anatomi Biopsi hepar Bila dicurigai ada suatu kelainan saluran empedu dilakukan pemeriksaan kolangiografi untuk mengidentifikasi penyebab kolestasis ekstrahepatik. CT scan abdomen Data klinis Kolestasis Ekstrahepatik Kolestasis Kemaknaan Intrahepatik (P) selama 79% 26% 0.001 21% 74% 0.001 0.001 0.001

Warna tinja dirawat - Pucat - Kuning Berat lahir (gr) 3226 45* Usia tinja akolik (hari) 16 1.5* Gambaran klinis hati 13 Normal 12 63 Hepatomegali**: 24 Konsistensi normal Konsistensi padat Konsistensi keras Biopsi hati*** Fibrosis porta Proliferasi duktuler Trombus empedu intraportal

2678 55* 30 2* 47 35 47 6

94% 86% 63%

47% 30% 1%

*MeanSD; **Jumlah pasien; ***Modifikasi Moyer Tabel 3. Kriteria klinis untuk membedakan intrahepatik dan ekstraheptik (2) DIAGNOSIS BANDING Anatomi : atresia bilier, kista koledokal, hipoplasia bilier Infeksi : toksoplasma, rubella, sitomegalovirus, simplek herpes, sipilis Metabolik : galaktosemi, tirosinemi Endokrin : hipotiroit, hipokortisol Genetik : sindrom Alagille, PFIC Lain-lain : infeksi bakteri Tabel 4. Diagnosis banding kolestasis (8) PENATALAKSANAAN

Penggobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu (1,3,14,): 1. Mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan aliran empedu 2. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis 3. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar 4. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan 5. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak hepar Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu: 1. Obat-obatan Perbaikan aliran empedu: Pemberian fenobarbital dan kolestiramin Kolestiramin sering digunakan pada kolestasis obstruktif. Pemberian kolestiramin dengan dosis 1 gr/KgBB/hari dapat meningkatkan ekskresi bilirubin terkonjugasi dengan mengikat asam empedu pada usus dan menjadikannya sebagai senyawa yang larut air. Ursodioxy cholic acid (UDCA) Beberapa penelitian menyebutkan bahwa ursodeoksikolat dengan dosis 20-30 mg/KgBB/hari dapat membantu penderita dengan kolestasis kronik. Obat ini secara signifikan menurunkan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi. Meskipun mekanismenya secara pasti tidak diketahui, diduga bahwa obat ini memindahkan asam empedu yang bersifat hepatotoksik dari kandung empedu ke serum untuk kemudian diekskresikan. 2. Aspek gizi Kebutuhan kalori mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal dan mengandung lemak rantai sedang (Medium chain trigliseride-MCT), misalnya panenteral, progrestimil Vitamin yang larut dalam lemak (frederik) A : 5000-25.000 IU D : calcitriol 0,05-0,2 ug/kg/hari E : 25-200 IU/kk/hari K1 : 2,5-5 mg : 2-7 x/ minggu Mineral dan trace element : Ca, P, Mn, Zn, Se,Fe End-stage liver disease (liver failure) Interim management (control bleeding; salt restriction; spironolactone)
Clinical Impairment Malnutrition resulting from malabsorption of dietary long-chain triglycerides Fat-soluble vitamin malabsorption: Management Replace with dietary formula or supplements containing medium-chain triglycerides Replace with 10,00015,000 IU/day as Aquasol A Vitamin A deficiency (night blindness, thick skin) Vitamin E deficiency (neuromuscular degeneration) Vitamin D deficiency (metabolic bone disease) Replace with 50400 IU/day as oral atocopherol or TPGS Replace with 5,0008,000 IU/day of D2 or 3 5?g/kg/day of 25-hydroxycholecalciferol Replace with 2.55.0 mg every other day as

water-soluble derivative of menadione Vitamin K deficiency (hypoprothrombinemia) Micronutrient deficiency Deficiency of water-soluble vitamins Calcium, phosphate, or zinc supplementation Calcium, phosphate, or zinc supplementation Supplement with twice the recommended daily allowance Retention of biliary constituents such as cholesterol (itch or xanthomas) Progressive liver disease; portal hypertension (variceal bleeding, ascites, hypersplenism) End-stage liver disease (liver failure) Administer choleretic bile acids and ursodeoxycholic acid, 1520 mg/kg/day Interim management (control bleeding; salt restriction; spironolactone) Interim management (control bleeding; salt restriction; spironolactone)

Tabel 5. Terapi medikamentosa kolestasis (15, 17) 3. Tindakan bedah Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada. Terapi operasi umumnya untuk kolestasis ekstrahepatik. (16,18)

Gambar 3. Bagan Tata Laksana Kolestasis pada Bayi (1) PEMANTAUAN A. Terapi Dilihat progresifitas kondisi klinis seperti ikterus (berkurang, tetap, semakin kuning), besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral. Kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, GGT, albumin, tes koagulasi dan pencitraan. (17,18) B. Tumbuh Kembang Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal. Pada pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya bertumbuh dengan baik pada awalnya tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan perkembangan

penyakit. Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak. (19,20) PROGNOSIS Prognosa untuk bayi dengan kolestasis dengan pengobatan dini adalah baik. Prognosa penderita kolestasis tanpa panatalaksanaan adalah buruk dan angka ketahanan hidup kurang dari usia 2 tahun (16,19). Pada umumnya, 6070% pasien sembuh tanpa ada gejala sisa atau gangguan pada struktur hepatik. Sekitar 510% mengalami fibrosis yang menetap atau inflamasi pada hepar dan ada sekelompok kecil yang menderita penyakit hati seperti sirosis (15,21). BAB III PENUTUP 3. 1 Kesimpulan Kesimpulan yang dapat diperoleh melalui penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini antara lain : 1. Kolestasis dapat dibagi menjadi dua sub bagian yaitu kolestasis intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik, sehingga perlu diagnosis yang tepat untuk menentukan terapi. 2. Penanganan kolestasis mencakup pemeriksaan dan penegakkan diagnosis, terapi yang tepat serta monitoring dan evaluasi paska-pengobatan. 3.2 Saran Berbagai penelitian yang mengkaji tingkat keamanan dan efektivitas kombinasi obat-obatan pada kolestasis dapat menjadi dasar acuan untuk penatalaksanaan kolestasis secara umum.

Artikel Terkait
Dunia kesehatan

APA ITU HORMON? PERMASALAHAN REPRODUKSI REMAJA DAN ALTERNATIF JALAN KELUARNYA Obat Puyer adalah solusi Bagaimana hubungan industri farmasi dan dokter ? obat askes PERSALINAN LETAK LINTANG Mola hidatidosa (hamil anggur) KEHAMILAN EKTOPIK KRONIS ebook kesehatan, ebook kedokteran Bagaimana Merencanakan Jenis Kelamin anak? (membuat anak laki-laki atau perempuan ?) DERMATITIS ATOPIK Kanker Ovarium , Kanker Indung Telur ( Ca Ovarium) SWINE FLU 1 GIUDANCE WORD (Oseltamivir, amantadine (review) and zanamivir for the prophylaxis of influenza Includes a review of NICE technology appraisal guidance 67) Pemeriksaan C-Reaktif Protein pada Sepsis ANAPHYLACTIC SHOCK ( SYOK ANAFILAKTIK ) KELUMPUHAN LOWER MOTOR NEURON (Sindrom Guillain-Barr) Migrain, Sakit Kepala (sebelah) yang Mengganggu SAKIT MAAG Masuk Angin ???

Ilmu Kesehatan Anak

Evidence-Based Pediatrics By William Feldman (ebook) APLIKASI KURVA PERTUMBUHAN DALAM DETEKSI DINI UNTUK MENINGKATKAN KWALITAS HIDUP ANAK Pemeriksaan C-Reaktif Protein pada Sepsis KELUMPUHAN LOWER MOTOR NEURON (Sindrom Guillain-Barr) Metode Diagnostik Demam Tifoid Pada Anak HYPOXIC ISCHAEMIC ENCEPHALOPHATY (ENSEFALOPATI, HIPOKSIK ISKEMIK) Diptheri Infeksi Virus Dengue (demam dengue m demam berdarah dengue) Demam Tifoid Pada anak Demam Tanpa Penyebab Yang Jelas Renjatan Hipovolemi Pada Anak (syok hipovolemik) Hyperpyrexia pada anak Campak (measles/rubeola) STATUS EPILEPTIKUS (SE) SINDROMA DOWN SINDROMA GUILLAIN-BARR (GBS) pada anak PALSI SEREBRAL PADA ANAK MENINGITIS PADA ANAK KEJANG DEMAM

Tinjauan kepustakaan

Penyakit flu burung atau flu unggas (Bird Flu, Avian Influenza) PERSALINAN LETAK LINTANG Mola hidatidosa (hamil anggur) KEHAMILAN EKTOPIK KRONIS INFERTILITAS APLIKASI KURVA PERTUMBUHAN DALAM DETEKSI DINI UNTUK MENINGKATKAN KWALITAS HIDUP ANAK Kanker Ovarium , Kanker Indung Telur ( Ca Ovarium) Pemeriksaan C-Reaktif Protein pada Sepsis ANAPHYLACTIC SHOCK ( SYOK ANAFILAKTIK ) KELUMPUHAN LOWER MOTOR NEURON (Sindrom Guillain-Barr)

Diposkan oleh Jhony Pehulisa Sembiring di 16.17 Label: Dunia kesehatan, Ilmu Kesehatan Anak, Tinjauan kepustakaan Comments No response to Kolestasis Pada Bayi (Cholestatic Jaundice,Neonatal Cholestasis) Post a Comment | Poskan Komentar (Atom) Poskan Komentar

Link ke posting ini Buat sebuah Link Posting Lebih Baru Posting Lama

Daftar Blog Saya

http://budaya-kar

budaya karo Identitas Orang Karo 1 tahun yang lalu

http://budaya-sim

budaya simalungun Pakaian Adat Simalungun 1 tahun yang lalu

Wellcome..Mohon berikan Coment anda ,,, Anda pengunjung ke:

Web Site Hit Counter

About Me

Jhony Pehulisa Sembiring Pemuda berdarah karo-tapanuli yg sedang belajar di bidang KESEHATAN, yg peduli BUDAYA dan gemar mengutak-atik komputer,, ampe hanggg... :)) Lihat profil lengkapku

Kategori Tulisan

Bahan Kuliah (stikes A) (2) Bahan Kuliah (stikes B) (3) Berita Terpopuler (9) Budaya Karo (33) budaya simalungun (15) catatan (11) Dunia kesehatan (37) ebook kesehatan (ebook kedokteran) (5) Galeri (1) HUMOR TERBAIK (18) Ilmu Kesehatan Anak (67) komputer dan internet (6) Kulit dan Kelamin (1) Lyrik lagu (6) OBSGYN (11) pengumuman CPNS (16) Penyakit Dalam (6) psikologi sosial (29) tentang diriku (3) Tinjauan kepustakaan (11) Tutorial Blog (untuk pemula) (9)

Statistik blog ini (silahkan klick)

Archive posting

Ada kesalahan di dalam gadget ini

Mari Bertukar Link

Copy kode di bawah masukan di blog anda, saya akan segera linkback kembali

<a href="http://sembiring <img border="0" w idth dan kesehatan " src="http://i657.photo height="40"/></a>

Langganan
Pos Komentar

Followers

Sign by Danasoft - Get Your Free Sign

Get subscribers Users online Counter Jhony Pehulisa Sembiring's Blog | Blogger Template Design By LawnyDesigns Powered by Blogger