Skenario 1 : Obesitas Ibu nur, 40 tahun, dengan berat badan 80 kg datang bersama anaknya ke klinik dokter keluarga.

Bu Nur mengeluh anaknya yang paling kecil (anak ke 2) sangat gemuk. Usianya baru 8 tahun dengan tinggi 1 m tetapi berat badannya mencapai 43 kg. ia mengkhawatirkan keadaan anaknya apakah hanya overweight atau obeis. Anak ke 1 umur 11 tahun berat badan 55 kg. Bu Nur seorang wanita pengusaha sukses yang memilki restaurant fastfood ternama. Suaminya salah satu direksi di perusahaan garment export import. Sejak kecil anak anaknya dibawah asuhan babby sitter, meski tetap dalam pengawasannya.

Pertemuan ke-1 (13 November 2012) STEP 1 KATA- KATA SULIT 1. Overweight : kelebihan berat badan dimana ukuran tubuh dapat

bertambah tanpa penambahan akumulasi lemak tubuh tetapi dengan bertambahnya massa tubuh tanpa lemak. 2. Obesitas : akumulasi jaringan lemak di bawah kulit yang berlebihan

dan terdapat di seluruh tubuh 3. Fastfood : makan siap saji yang dikonsumsi secara instan dengan

ciri, kandungan kalori tidak seimbang; rendah serta; tinggi kandungan garam, lemak, gula; pemicu obesitas pada anak dan dewasa. STEP 2 MENENTUKAN MASALAH 1. Berdasarkan tinggi badan anak ke 2, apakah berat badan anak ke 2 normal atau tidak ? 2. Apakah ada hubungan pekerjaan orang tua dengan yang dialami anak tersebut? 3. Apa perencanaan awal penanganan obesitas pada anak? 4. Komplikasi apa yang mungkin terjadi pada anak? STEP 3 PEMBAHASAN MASALAH 1. Perhitungan berat badan anak Perhitungan berat ideal konvensional

a. Berat badan ideal (BBI) bayi (anak 0 12 tahun i. BBI = (umur (bulan) / 2 ) + 4 b. Berat untuk anak (1 10 tahun) BBI = (umur (tahun) x 2 ) + 8 c. Remaja dan dewasa wanita BBI = (TB 100) (TB 100) x 10% , atau BBI = (TB 100) x 90% d. Remaja dan dewasa pria BBI = TB 100 Pada kasus Anak ke 2 BBI = (umur (tahun) x 2) + 8 = (8 x 2) + 8 = 24 Kg (ideal) Berdasarkan perhitungan dengan indeks masa tubuh (IMT) a. IMT / BMI = BB / TB2 (in meters) b. Kategori i. BB kurang < 18,5 ii. BB normal 18,5 25 iii. Overweight 25 29,9 iv. Obesitas kelas I 30,0 34,9 v. Obesitas kelas II 35, 0 39,9 vi. Obesitas extrem kelas III 40 c. Pada anak diteruskan dengan mencocokkan pada tabel CDC BMI, berdasarkan umur dan jenis kelamin

d. Intepretasi

e. Pada kasus Anak kedua BB = 43 Kg, TB = 1 m = BB / TB2 (in meters) = 43 / 12 = 43 Setelah itu di cocokkan ke dalam grafik CDC BMI. Pada kasus ini anak tersebut masuk ke kategori Severe Obesity dengan nilai > 99th percentile

IMT / BMI

Pengukuran dengan menggunakan Z score

a. Rumus z score i. Bila NILAI RIEL hasil pengukuran NILAI MEDIAN BB/U, TB/U, atau BB/TB, maka rumusnya = NILAI RIEL NILAI MEDIAN SD UPPER

ii. Bila NILAI RIEL hasil pengukuran < NILAI MEDIAN BB/U, TB/U, atau BB/TB, maka rumusnya = NILAI RIEL NILAI MEDIAN SD LOWER

b. Pada kasus iii. Anak kedua BB = 43Kg, TB = 1 m, BMI = 43, umur = 8 tahun = 96 bulan Z score MEDIAN SD UPPER = 43 24,8 5,40 = 18,2 5,40 = 3,37 (bila anak perempuan) NILAI RIEL(berat badan) NILAI = NILAI RIEL(berat badan) NILAI

Z score MEDIAN

SD UPPER = 43 25,3 4,70 = 17,7 4,70 = 3, 77 (bila anak laki laki)

iv. Intepretasi pada kasus Pada kasus ini anak tersebut masuk ke kategori Burat badan lebih (gizi lebih) dengan nilai > + 2 SD

2. Ada, karena factor social ekonomi orang tua merupakan salah satu penyebab obesitas pada anak karena perubahan pengetahuan, sikap,

perilaku hidup, gaya hidup dan pola makan, serta faktor peningkatan pendapatan, mampu mempengaruhi perubahan dalam pemilihan jenis makanan dan jumlah yang dikonsumsi. Sebagai contoh, dalam kehidupan keluarga di perkotaan dewasa ini ditemukan ibu-ibu yang cenderung berperan ganda yaitu sebagai ibu rumah tangga dan sekaligus sebagai wanita karier atau wanita pekerja. Kondisi ini berpengaruh pada pola makan dan jenis makanan yang dikonsumsi anggota keluarga. Frekuensi makan di luar rumah cenderung meningkat, terutama dilakukan oleh anakanak usia sekolah. Makanan jajanan yang tersedia dan sering menjadi pilihan para orangtua maupun anak adalah jenis fast food atau junk food. 3. Penanganan awal Memberikan motivasi penderita tentang perlunya menguruskan tubuh Menganjurkan untuk diet dan olahraga teratur Membimbing pertumbuhan Memperbaiki faktor penyebab baik organis ataupun psikologis pengaturan makanan yang sesuai dengan

4. Komplikasi obesitas Aterosklerosis Tekanan darah meningkat Kolesterol meningkat Trigliserid serum meningkat Diabetes mellitus Hiperinsulinisme Sindrom pickwickian (hipoksemia, sianosis, polisitemia,

pembesarran jantung, gagal jantung kongestif, somnolen) dimana ada disstres kardiorespirasi berat.

STEP 4 SKEMA Wanita usia 40 th datang keklinik

Anamnesis : Identitas : ibu nur 40 th, wanita sukses fast food, suami direksi germen expor-import Keluhan utama : kedua anak gemuk Sejak kecil anak diasuh baby sister

Pmx fisik : Anak 11 th BB 55kg Anak 8 th BB 43kg, tinggi 1m

DD : obesitas overweight

STEP 5 SASARAN BELAJAR 1. Menjelaskan obesitas tentang: Etiologi Patofisiologi Manifestasi klinis Komplikasi Penatalaksanaan

Pencegahan Komplikasi

2. Menjelaskan KB yang dilakukan untuk pasien obesitas STEP 6 BELAJAR MANDIRI

Pertemuan ke-2 (20 November 2012 STEP 7 PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR

OBESITAS Etiologi Masukan energy yang melebihi kebutuhan a. Pada bayi Bayi yang minum susu botol yang selalu dipaksakan oleh ibunya, bahwa setiap kali minum harus habis Kebiasaan untuk memberikan minuman/ makanan setiap kali anak menangis. Pemberian makanan tambahan tinggi kalori pada usia yang terlalu dini. Jenis susu yang diberikan osmolaritasnya tinggi (terlalu kental, terlalu manis, kalorinya tinggi), sehingga bayi selalu haus/ minta minum. Obesitas pada bayi umur satu tahun pertama, sebagian berhubungan dengan berat badan lahirnya dan cara pemberian makannya. Tetapi sebagian besar obesitas pada usia 6- 12 bulan masih sulit diterangkan penyebabnya. Factor- factor dibawah ini mempengaruhi terjadinya bayiberat badan lahir yang lebih tinggi dari biasanya, yaitu: Factor keturunan Ibu yang obesitas

 Pertambahan berat badan ibu pada waktu hamil yang berlebihan Ibu diabetes/ pradiabetes b. Gangguan emosional Biasanya pada anak yang lebih besar, dimana baginya makanan merupakan pengganti untuk mencapai kepuasan dalam

memperoleh kasih saying. c. Gaya hidup masa kini Kecenderungan anak- anak sekarang suka makanan fast food yang berkalorit inggi. Penggunaan kalori yang kurang Berkurangnya pemakaian energy dapat terjadi pada anak yang kurang aktifitas fisiknya, seharian nonton TV, dll.lebih- lebih kalau nonton sambil tidak berhenti makan, maka kecenderungan menjadi obes akan lebih besar. Sosial-ekonomi Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku hidup, gaya hidup dan pola makan, serta faktor peningkatan pendapatan, mampu mempengaruhi perubahan dalam pemilihan jenis makanan dan jumlah yang dikonsumsi. Sebagai contoh, dalam kehidupan keluarga di perkotaan dewasa ini ditemukan ibu-ibu yang cenderung berperan ganda yaitu sebagai ibu rumah tangga dan sekaligus sebagai wanita karier atau wanita pekerja. Kondisi ini berpengaruh pada pola makan dan jenis makanan yang dikonsumsi anggota keluarga. Frekuensi makan di luar rumah cenderung meningkat, terutama dilakukan oleh anak-anak usia sekolah. Makanan jajanan yang tersedia dan sering menjadi pilihan para orangtua maupun anak adalah jenis fast food atau junk food. Hormonal Kelenjar pituitary dan fungsi hipotalamus. Penyebab yang jarang dari obesitas adalah fungsi hipotalamus yang abnormal. Sehingga terjadi hiperfagia (nafsu makan yang berlebihan) karena gangguan pada pusat kenyang di otak.

Untuk terjadinya obesitas tidak hanya tergantung dari berbagai macam penyebab yang telah disebutkan diatas, tetapi dipengaruhi juga oleh factor- factor predissposisi lainnya, misalnya: Herediter Pandangan masyarakat yang salah, yaitu bayi yang sehat= bayi yang gemuk. Meningkatnya keadaan sosoal ekonomi seseorang.

Patofisiologi Obesitas terjadi karena adanya kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%). Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu : 1. Pengendalian rasa lapar dan kenyang 2. Mempengaruhi laju pengeluaran energi 3. Regulasi sekresi hormon yang terlibat dalam penyimpanan energi. Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyalsinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen dari perifer (jaringan adipose, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived

hormon

leptin

dan

insulin

yang

mengatur

penyimpanan

dan

keseimbangan energi. Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide Y (NPY), sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan.

MAKANAN FAST FOOD (LEMAK TINGGI)

IN TAKE DAN OUTPUT TIDAK SEIMBANG

Jaringan adipose Leptin,adenopektin, Risistin, Insulin, dll

LEMAK DISIMPAN DALAM BENTUK JARINGAN ADIPOSA

ADENOPEKTIN MENGAKTIFKAN SENSITIFITAS INSULIN BERLEBIH

PENINGKATAN LEPTIN YANG BERLEBIH

RESISTENSI INSULIN

GANGGUAN SIRKULASI LEPTIN MENUJU HIPOTALAMUS

INSULIN BEREDAR DI DALAM DARAH

RESISTENSI LEPTIN
KEGAGALAN LIPOLISIS GAGAL UNTUK MENEKAN NAFSU MAKAN

TIMBUNAN LEMAK (OBESITAS)

Manifesasi klinis Bentuk muka anak yang obesitas tidak proporsional, hidung, dan mulut relative kecil, dagu ganda.

Terdapt timbunan lemak pada daerah payudara, dimana pada anak lakilaki sering merasa malu karena payudara seolah- olah tumbuh. Perut menggantung dan sering disertai strie. Alat kelamin pada anak laki- laki seolah- olah kecil, karena adanya timbunan lemak pada daerah pangkal paha. Paha dan lengan atas besr, jari- jari tangan relative kecil dan runcing. Anak lebih cepat mencapai masa pubertas. Kematangan seksual lebih cepat, pertumbuhan payudara, menarke, pertumbuhan rambut kelamin dan ketiak jugalebih cepat.

Komplikasi Terhadap Kesehatan Terdapat korelasi positif antara tingkat obesitas dengan berbagai penyakit infeksi kecuali TB. Morbiditas dan mortalitas yang tinggi tersebut dikaitkan dengan menurunnya respon imunologik sel T dan aktifitas sel PMN. Saluran Pernafasan Pada bayi,obesitas merupakan resiko terjadinya infeksi saluran pernafasan bagian bawah karena terbatasnya kapasitas paru-paru. Adanya hipotrofi tonsil dan adenoid akan mengakibatkan obstruksi saluran nafas bagian atas,sehingga mengakibatkan anoksia dan saturasi oksigen rendah, yang disebut sindrom Chubby Puffer. Kulit Kulit sering lecet karena gesekan. Anak merasa gerah atau panas,sering disertai miliaria,maupun jamur pada lipatan-lipatan kulit. Ortopedi Anak yang obesitas pergerakannya lambat. Efek fisiologis Kurang percaya diri.

Penatalaksanaan Bagi anak Tata laksana komprehensif obesitas mencakup penanganan obesitas dan dampak yang terjadi. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi. Caranya dengan pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, merubah pola hidup (modifikasi perilaku), dan yang terpenting adalah keterlibatan keluarga dalam proses terapi. Selain terapi konvensional seperti yang dijelaskan terdahulu, dikenal juga istilah terapi intensif yang diindikasikan pada morbid obesitas sebagai tambahan tatalaksana di atas. Komponen Menetapkan target berat badan Pengaturan diet Komentar penurunan Mula-mula 2,5 sampai 5 kg, atau dengan kecepatan 0,5-2 kg per bulan. Nasehat diet yang mencantumkan jumlah kalori per hari dan anjuran komposisi lemak, protein dan karbohidrat. Aktifitas fisik Awalnya disesuaikan tingkat kebugaran anak dengan tujuan akhir 20-30 menit per hari diluar aktifitas fisik di sekolah Modifikasi perilaku Pemantauan mandiri, pendidikan gizi, mengendalikan

rangsangan, memodifikasi kebiasaan makan, aktifitas fisik, perubahan perilaku, penghargaan dan hukuman Keterlibatan keluarga Analisis ulang aktifitas keluarga, pola menonton televisi; melibatkan orang tua dalam konsultasi gizi.

a. Pengaturan diet Mengingat anak masih bertumbuh dan berkembang maka prinsip pengaturan diet pada anak gemuk adalah diet seimbang sesuai dengan RDA. Cara yang dilakukan adalah dengan intervensi diet. Pada anak sulit melakukan hal ini, karena anak tidak mau mengerti mengapa makanannya harus dikurangi atau dibatasi, atau mengapa makanan yang dulu boleh

sekarang dilarang. Pengaturan makan yang baik diperlukan untuk mengurangi kendala tersebut dan peran seorang ahli gizi sangat penting. Langkah awal yang dilakukan adalah menumbuhkan motivasi anak untuk ingin menurunkan berat badan setelah anak mengetahui berat badan ideal yang disesuaikan dengan umur dan tinggi badannya. Kemudian membuat kesepakatan bersama berapa target penurunan berat badan yang dikehendaki. Satu contoh cara pengaturan diet untuk anak yaitu the traffic light diet. Pada program ini terdapat green food yaitu makanan rendah kalori dan lemak yang boleh dikonsumsi bebas, yellow food artinya makanan rendah lemak namun dengan kandungan kalori sedang yang boleh dimakan namun terbatas, dan red food yaitu mengandung lemak dan kalori kadar tinggi agar tidak dimakan atau hanya sekali dalam seminggu. Dalam pengaturan kalori perlu diperhatikan tentang: Kalori yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan normal. Pengurangan kalori berkisar 200500 kalori sehari dengan target penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. Penurunan berat badan ditargetkan sampai mencapai kira-kira 10% di atas berat badan ideal atau cukup dipertahankan agar tidak bertambah, karena pertumbuhan linier masih berlangsung. Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 30%, dan protein cukup untuk tumbuh kembang normal (15-20%). Bentuk dan jenis makanan harus dapat diterima anak, serta tidak dipaksa mengkonsumsi makanan yang tidak disukai. Diet tinggi serat dapat membantu pengaturan berat badan melalui jalur intrinsik, hormonal dan colonic. Ketiga mekanisme tersebut selain menurunkan asupan makanan akibat efek serat yang cepat

mengenyangkan (meskipun kandungan energinya rendah) serta mengurangi rasa lapar, juga meningkatkan oksidasi lemak sehingga mengurangi jumlah lemak yang disimpan. Pada anak di atas 2 tahun

dianjurkan pemberian serat dengan rumus (umur dalam tahun + 5) g per hari. b. Pengaturan aktifitas fisik. Cara yang dilakukan adalah melakukan latihan dan meningkatkan aktifitas harian. Aktifitas fisik mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap penggunaan energi. Dikatakan juga bahwa peningkatan aktifitas pada anak gemuk bisa menurunkan nafsu makan dan meningkatkan laju metabolisme. Latihan aerobik teratur yang dikombinasikan dengan pengurangan energi akan menghasilkan penurunan berat badan yang lebih besar dibandingkan hanya dengan diet saja. Latihan fisik yang diberikan pada anak disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Pada umur 6-12 tahun atau usia sekolah lebih tepat untuk memulai dengan ketrampilan otot seperti bersepeda, berenang, menari, karate, senam, sepakbola, basket. Mulai usia 10 tahun anak mulai menyukai olahraga dalam bentuk kelompok. Perbedaan antara anak perempuan dan lelaki lebih jelas. Aktifitas sehari-hari dioptimalkan, misalnya berjalan kaki atau bersepeda kesekolah, menempati kamar tingkat agar naik dan turun tangga, mengurangi lama menonton televisi atau bermain games komputer, menganjurkan bermain di luar rumah. Dianjurkan melakukan aktifitas fisik sedang selama 20-30 menit setiap hari. c. Modifikasi perilaku. Tata laksana diet dan latihan fisik merupakan komponen yang efektif untuk pengobatan, dan menjadi perhatian paling besar bagi ahli fisiologi untuk mendapatkan bagaimana memperoleh perubahan makan dan aktifitas perilakunya. Karena prioritas utama adalah perubahan perilaku maka perlu menghadirkan peran orangtua sebagai komponen intervensi. Beberapa cara pengubahan perilaku tersebut diantaranya adalah: Pengawasan sendiri terhadap berat badan, masukan makanan, dan aktifitas fisik, serta mencatat perkembangannya.

Kontrol terhadap rangsangan/stimulus, misalnya pada saat menonton televisi dicegah untuk tidak makan karena menonton televisi dapat menjadi pencetus makan. Orangtua diharapkan dapat meniadakan sedapatnya semua stimulus disekitar anak yang dapat merangsang keinginan untuk makan

Mengubah perilaku makan, misalnya pasien yang makannya cepat dianjurkan untuk lebih lambat, belajar mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi, mengurangi makanan camilan.

Penghargaan dan hukuman, yaitu orangtua dianjurkan untuk memberikan dorongan, pujian terhadap keberhasilan atau perilaku sehat yang diperlihatkan anaknya. Misalnya memakan makanan menu baru yang sesuai dengan program gizi yang diberikan, berat badan turun, mau melakukan olahraga.

Pengendalian diri, misalnya dapat mengatasi masalah apabila menghadapi rencana bepergian atau pertemuan sosial yang memberikan risiko untuk makan terlalu banyak, yaitu dengan memilih makanan yang berkalori rendah atau mengimbanginya dengan melakukan latihan tambahan untuk membakar energi.

d. Peran serta orangtua, anggota keluarga, teman, dan guru Peran orangtua dalam mengobati anak telah terbukti efektif dalam penurunan berat badan atau keberhasilan pengobatan. Orangtua

menyediakan nutrisi yang seimbang, rendah lemak dan sesuai dengan petunjuk ahli gizi. Anggota keluarga ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubah perilaku makan dan aktifitas yang mendukung keberhasilan anak. Dengan kata lain mereka merupakan bagian dari keseluruhan program komprehensif tersebut. Guru dan teman sekolah juga diharapkan ikut mendukung tata laksana obesitas, misalnya memberikan pujian bila anak yang gemuk berhasil mengikuti program diet atau menurunkan berat badannya, sebaliknya tidak mengejek anak gemuk.

Pencegahan Pencegahan dilakukan menggunakan dua strategi pendekatan yaitu strategi pendekatan populasi untuk mempromosikan cara hidup sehat pada semua anak dan remaja beserta orang tuanya, serta strategi pendekatan pada kelompok yang berisiko tinggi menjadi obesitas . Anak-anak yang berisiko menjadi obesitas adalah seorang anak yang salah satu atau kedua orang tuanya obesitas dan anak yang memiliki kelebihan berat badan semenjak masa kanak-kanak. Usaha pencegahan dimulai dari lingkungan keluarga, lingkungan sekolah, dan di Pusat Kesehatan Masyarakat. Upaya-upaya yang dapat dilakukan antara lain mempromosikan pemberian ASI ekslusif sampai usia 6 bulan terutama pada bayi yang secara genetik rentan untuk menjadi obesitas. Beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian ASI jangka panjang serta menunda pemberian makanan pendamping ASI dapat membantu menurunkan prevalensi obesitas. Moran (1999) menganjurkan orang tua untuk menerapkan serta mengajarkan pola diet serta aktifitas yang sehat kepada anak-anaknya sebagai berikut. Hargai selera makan anak: jangan memaksa anak untuk menghabiskan setiap porsi makanan Bila mungkin hindari mengkonsumsi makanan siap saji atau makanan yang manis Batasi jumlah makanan berkalori tinggi yang disimpan di rumah. Sajikan menu sehat dengan komposisi lemak lebih rendah dari 30% kalori total. Sajikan sejumlah serat dalam makanan anak. Jangan menyajikan makan sebagai penenang atau hadiah. Jangan mengiming-imingi permen sebagai hadiah menghabiskan

makanan. Batasi waktu menonton televisi. Dorong agar anak aktif bermain Jadwalkan kegiatan keluarga yang teratur seperti jalan-jalan, bermain bola, dan kegiatan di luar rumah lainnya.

Edukasi Perhatian orang tua yang cukup pada anak-anaknya Memberi contoh yang baik kepada anak dalam bergaya hidup sehat, memulai melakukan gaya hidup sehat dan menunjukkan sisi positif yang terjadiSerta bersabar dalam memantau pertumbuhan anak. Harus menyadari, tekanan yang terlalu besar pada kebiasaan makan dan BB anak dapat memberi efek terbalik. Tenaga kesehatan harus memberikan edukasi kepada orang tua yang mengalami obesitas tentang risiko obesitas pada anak-anaknya. Bayi yang disusui ASI lebih kecil kemungkinannya untuk menjadi obesitas pada saat dewasa daripada bayi yang disusui botol, dan hal ini juga harus dikomunikasikan kepada keluarga.

KB IUD (Intra Uterine Device) IUD adalah alat kontrasepsi Intra Uterine Device (IUD) berbentuk T terbuat dari plastik yang lentur yang akan menghalangi sperma bertemu sel telur sehingga kehamilan tidak akan terjadi. Pada ujung bagian bawahnya terdapat tali yang dimasukkan dalam rahim. Fungsi tali ini adalah untuk mengecek apakah IUD masih terpasang dengan tepat dan

baik. Pemasangan KB IUD ini pun tidak terlalu lama, bisa dilakukan dengan rawat jalan dan sesekali mengontrolnya ke dokter.

Jenis-jenis IUD 1. IUD non hormonal : IUD dengan tembaga (copper) melepaskan partikel tembaga untuk mencegah kehamilan. 2. IUD hormonal (dikenal dengan IUS = Intrauterine System). IUS melepaskan hormon progestin.

1. Jenis IUD non hormonal : o Copper-T

IUD berbentuk T, terbuat dari bahan polyethelene di mana pada bagian vertikalnya diberi lilitan kawat tembaga halus. Lilitan kawat tembaga halus ini mempunyai efek antifertilisasi (anti pembuahan) yang cukup baik. IUD bentuk T yang baru. IUD ini melepaskan lenovorgegestrel dengan konsentrasi yang rendah selama minimal lima tahun. Dari hasil penelitian menunjukkan efektivitas yang tinggi dalam mencegah kehamilan yang tidak direncanakan maupun perdarahan menstruasi. Kerugian metode ini adalah tambahan terjadinya efek samping hormonal dan

amenorhea. o Copper-7

IUD ini berbentuk angka 7 dengan maksud untuk memudahkan pemasangan. Jenis ini mempunyai ukuran diameter batang vertikal 32 mm dan ditambahkan gulungan kawat tembaga (Cu) yang mempunyai luas permukaan 200 mm2, fungsinya sama seperti halnya lilitan tembaga halus pada jenis Copper-T.

o Multi Load

IUD ini terbuat dari dari plastik (polyethelene) dengan dua tangan kiri dan kanan berbentuk sayap yang fleksibel. Panjangnya dari ujung atas ke bawah 3,6 cm. Batangnya diberi gulungan kawat tembaga dengan luas permukaan 250 mm2 atau 375 mm2 untuk menambah efektivitas. Ada 3 ukuran multi load, yaitu standar, small (kecil), dan mini. Cara Kerja Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopii Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri IUD bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu, walaupun IUD membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi sperma untuk fertilisasi Suatu IUD yang baik harus memenuhi syarat 1. Mudah dimasukkan, harus innert. 2. Tetap berada di tempat ( tidak mudah keluar). 3. Mempunyai pregnancy rate rendah. 4. Mudah dikeluarkan. Efek biologis dari IUD ada tiga, yaitu : 1. Efek anti fertilitas Bahwa IUD mempunyai efek anti fertilitas sudah diketahui pada banyak species vertebrata (manusia, monyet, kelinci, kuda,

sapi, babi, ayam, tikus, dll), namun sampai sekarang belum dapat dipastikan mekanisme dasar yang umum dari efek anti fertilitasnya untuk semua species. Dengan kata lain reaksinya tidak sama untuk semua species. Ini disebabkan oleh karena adanya perbedaanperbedaan pada species tersebut dalam hal anatomi dan sebagian lagi oleh karena adanya variasi dalam ukuran, bentuk dan komposisi dari IUD yang dipakai.

Pada beberapa spicies hanya uterus dan tuba yang dipengaruhi, sedangkan pada specie-species lain dalam batas-batas tertentu fungsi ovarium adenohypophyse dan/atau neurohypophyse dapat dipengaruhi secara tidak langsung oleh adanya suatu IUD. Sampai sekarang belum ada laporan yang membenarkan adanya efek tidak langsung dari IUD terhadap organ-organ lain. 2. Efek sistemik Boleh dikata tidak ada kenyataan yang menyokong adanya efek sistemik, kecuali bahwa IUD menyebabkan naiknya atau bertambah lamanya sekresi dari oxytocin pada seorang wanita post partum. Jika efek ini ada (menurut laporan WHO) maka ini mempunyai dasar neurogenik, oleh karena pengaruh uterus terhadap pusatpusat hypothalamo-hypophyse.

3. Efek pada alat pelvis a. Ovarium Tidak ada hal-hal yang menyokong adanya hubungan langsung antara efek anti fertilitas dari IUD dengan fungsi ovarium. b. Tuba Pada percobaan dari Mastroianni cs, hanya perlu ditekankan bahwa adanya suatu IUD tidak menyebabkan

perubahan yang jelas dalam hal kecepatan transport di tuba pada monyet rhesus yang berovulasi secara normal. c. Uterus Diduga IUD mempunyai efek toxis secara langsung baik terhadap sperma maupun terhadap blastocyst pada daerah dimana IUD berkontak langsung dengan endometrium. Pada daerah ini biasanya hanya terdapat sedikit sekali perubahanperubahan morfologis. Walaupun demikian kadang-kadang ada penipisan dan pelepasan dari epithel permukaan dengan vacuolisasi cytoplasma dan fragmentasi sel-sel seperti yang terlihat dengan elektron mikroskop, sedangkan dengan mikroskop cahaya biasa terlihat fibrosis, vascularitas

superficialis yang bertambah dan kadang-kadang perubahanperubahan yang menyerupai decidua prematur langsung di bawah IUD. Dengan elektron mikroskop dapat dilihat aneurysma microthrombose dari kapiler-kapiler endometrium, dan ini dapat dihubungkan dengan persoalan/problem klinis tentang adanya perdarahan pada pemakai IUD. Efektifitas IUD sangat efektif, (efektivitasnya 92-94%) dan tidak perlu diingat setiap hari seperti halnya pil. Tipe Multiload dapat dipakai sampai 4 tahun; Nova T dan Copper T 200 (CuT-200) dapat dipakai 3-5 tahun; Cu T 380A dapat untuk 8 tahun . Kegagalan rata-rata 0.8 kehamilan per 100 pemakai wanita pada tahun pertama pemakaian. Indikasi Prinsip pemasangan adalah menempatkan IUD setinggi mungkin dalam rongga rahim (cavum uteri). Saat pemasangan yang paling baik ialah pada waktu mulut peranakan masih terbuka dan rahim dalam keadaan lunak. Misalnya, 40 hari setelah bersalin dan pada akhir haid.

Yang boleh menggunakan IUD adalah: Usia reproduktif Keadaan nulipara Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang Perempuan kontrasepsi Setelah melahirkan dan tidak menyusui Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi Risiko rendah dari IMS Tidak menghendaki metoda hormonal Tidak menyukai mengingat-ingat minum pil setiap hari Tidak menghendaki kehamilan setelah 1 5 hari senggama Perokok Gemuk ataupun kurus Pemasangan IUD dapat dilakukan oleh dokter atau bidan yang telah dilatih secara khusus. Pemeriksaan secara berkala harus dilakukan setelah pemasangan satu minggu, lalu setiap bulan selama tiga bulan berikutnya. Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setiap enam bulan sekali. Kontraindikasi Yang tidak diperkenankan menggunakan IUD adalah : Belum pernah melahirkan Adanya perkiraan hamil Kelainan alat kandungan bagian dalam seperti: perdarahan yang tidak normal dari alat kemaluan, perdarahan di leher rahim, dan kanker rahim. Perdarahan vagina yang tidak diketahui Sedang menderita infeksi alat genital (vaginitis, servisitis) Tiga bulan terakhir sedang mengalami atau sering menderita PRP atau abortus septik menyusui yang menginginkan menggunakan

Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim yangdapat mempengaruhi kavum uteri Penyakit trofoblas yang ganas Diketahui menderita TBC pelvik Kanker alat genital Ukuran rongga rahim kurang dari 5 cm

Keuntungan Menurut Dr David Grimes dari Family Health International di Chapel Hill, Carolina Utara, seperti dikutip News yahoo, dokter sering kali melupakan manfaat IUD dalam pengobatan endometriosis. Laporan tersebut diungkapkan dalam pertemuan di The American College of Obstetricians and Gynecologist, New Orleans. David mengatakan, IUD mampu mengurangi risiko kanker endometrium hingga 40 persen. Perlindungan terhadap kanker ini setara dengan menggunakan alat kontrasepsi secara oral. Sangat efektif. 0,6 0,8 kehamilan/100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 170 kehamilan). Pencegah kehamilan jangka panjang yang AMPUH, paling tidak 1 tahun IUD dapat efektif segera setelah pemasangan Metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT-380A dan tidak perlu diganti) Tidak mempengaruhi hubungan seksual. Hubungan intim jadi lebih nyaman karena rasa aman terhadap risiko kehamilan Tidak ada efek samping hormonal dengan CuT-380A Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI. Aman untuk ibu menyusui tidak mengganggu kualitas dan kuantitas ASI Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau abortus (apabila tidak terjadi infeksi) Dapat digunakan sampai menopause

Tidak ada interaksi dengan obat-obat Membantu mencegah kehamilan ektopik Setelah IUD dikeluarkan, bisa langsung subur

Kerugian Setelah pemasangan, beberapa ibu mungkin mengeluh merasa nyeri dibagian perut dan pendarahan sedikit-sedikit (spoting). Ini bisa berjalan selama 3 bulan setelah pemasangan. Tapi tidak perlu dirisaukan benar, karena biasanya setelah itu keluhan akan hilang dengan sendrinya. Tetapi apabila setelah 3 bulan keluhan masih berlanjut, dianjurkan untuk memeriksanya ke dokter. Pada saat pemasangan, sebaiknya ibu tidak terlalu tegang, karena ini juga bisa menimbulkan rasa nyeri dibagian perut. Dan harus segera ke klinik jika: Mengalami keterlambatan haid yang disertai tanda-tanda

kehamilan: mual, pusing, muntah-muntah. Terjadi pendarahan yang lebih banyak (lebih hebat) dari haid biasa. Terdapat tanda-tanda infeksi, semisal keputihan, suhu badan meningkat, mengigil, dan lain sebagainya. Pendeknya jika ibu merasa tidak sehat. Sakit, misalnya diperut, pada saat melakukan senggama. Segeralah pergi kedokter jika anda menemukan gejala-gejala diatas. Efek Samping dan Komplikasi Efek samping umum terjadi: perubahan siklus haid, haid lebih lama dan banyak, perdarahan antar mensturasi, saat haid lebih sakit. Komplikasi lain: merasa sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah pemasangan, perdarahan berat pada waktu haid atau diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia, perforasi dinding uterus (sangat jarang apabila pemasangan benar). Tidak mencegah IMS termasuk HIV/AIDS.

Tidak baik digunakan pada perempuan dengan IMS atau yang sering berganti pasangan. Penyakit radang panggul terjadi sesudah perempuan dengan IMS memakai IUD, PRP dapat memicu infertilitas. Prosedur medis, termasuk pemeriksaan pelvik diperlukan dalam pemasangan IUD. Sedikit nyeri dan perdarahan (spotting) terjadi segera setelah pemasangan IUD. Biasanya menghilang dalam 1 2 hari. Klien tidak dapat melepas IUD oleh dirinya sendiri. Petugas terlatih yang dapat melepas. Mungkin IUD keluar dari uterus tanpa diketahui (sering terjadi apabila IUD dipasang segera setelah melahirkan). Tidak mencegah terjadinya kehamilan ektopik karena fungsi IUD mencegah kehamilan normal. Perempuan harus memeriksa posisi benang IUD dari waktu ke waktu.

Waktu Pemasangan Pemasangan IUD sebaiknya dilakukan pada saat : 2 sampai 4 hari setelah melahirkan 40 hari setelah melahirkan setelah terjadinya keguguran hari ke 3 haid sampai hari ke 10 dihitung dari hari pertama haid menggantika metode KB lainnya

Waktu Pemakai Memeriksakan Diri 1 bulan pasca pemasangan 3 bulan kemudian setiap 6 bulan berikutnya bila terlambat haid 1 minggu perdarahan banyak atau keluhan istimewa lainnya

Keluhan-keluhan pemakai IUD

Keluhan yang dijumpai pada penggunaan IUD adalah terjadinya sedikit perdarahan, bisa juga disertai dengan mules yang biasanya hanya berlangsung tiga hari. Tetapi, jika perdarahan berlangsung terus-menerus dalam jumlah banyak, pemakaian IUD harus dihentikan. Pengaruh lainnya terjadi pada perangai haid. Misalnya, pada permulaan haid darah yang keluar jumlahnya lebih sedikit daripada biasa, kemudian secara mendadak jumlahnya menjadi banyak selama 1-2 hari. Selanjutnya kembali sedikit selama beberapa hari. Kemungkinan lain yang terjadi adalah kejang rahim (uterine cramp), serta rasa tidak enak pada perut bagian bawah. Hal ini karena terjadi kontraksi rahim sebagai reaksi terhadap IUD yang merupakan benda asing dalam rahim. Dengan pemberian obat analgetik keluhan ini akan segera teratasi. Selain hal di atas, keputihan dan infeksi juga dapat timbul selama pemakaian IUD.

KONTRASEPSI MANTAP (TUBEKTOMI)

Tubektomi adalah tindakan yang dilakukan pada ke-2 tuba fallopii. Dasar : okulasi tuba fallopii sehingga spermatozoa dan ovum tidak dapat bertemu. Untuk memperoleh dasar tersebut diperlukan 2 langkah, yaitu : mencapai tuba fallopii dan okulasi / penutupan tuba fallopii. TINDAKAN PENDAHULUAN UNTUK MENCAPAI TUBA FALLOPII a. Laparotomi Merupakan tindakan operasi pada daerah abdomen. Tindakan ini tidak dilakukan lagi sebagai tindakan khusus guna tubektomi. Laparotomy dilakukan untuk memeriksa beberapa organ di abdomen sebelah bawah dan pelvis (rongga panggul). Operasi ini juga dilakukan sebelum melakukan operasi pembedahan mikro pada tuba fallopi.

b. Mini laparotomi Pasca persalinan dan pasca keguguran Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan tubektomi minilaparotomi, yaitu tidak lebih dari 48 jam pasca bersalin. Pada waktu ini rahim masih besar, tuba Fallopii masih panjang dan dinding perut masih cukup longgar sehingga memudahkan mencapai tuba dengan irisan kecil pada peri umbilikus yang berdekatan fundus rahim. Apabila dilakukan lebih dari waktu tersebut, rahim telah mengalami involusi sehingga sulit untuk mencapai tuba. Selain itu, keadaan tuba mengalami edema dan rapuh, mudah berdarah, dan infeksi lebih sering terjadi pada pembedahan tubektomi minilaparotomi pasca bersalin lebih dari 48 jam oleh karena lokia merupakan media untuk tumbuhnya infeksi sehingga lama perawatan seluruhnya menjadi lebih lama dari lama perawatan persalinan normal. Demikian pula halnya pasca

keguguran, yaitu dapat dilakukan pada hari yang sama setelah evakuasi rahim atau keesokan harinya. Masa interval Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan tubektomi minilaparotomi, yaitu segera setelah haid selesai. Pada waktu ini diyakini kehamilan belum terjadi. Dan apabila akseptor

menggunakan salah satu cara kontrasepsi dalam siklus tersebut sebaiknya dilakukan dalam dua minggu pertama dari siklus haid, atau setelahnya. Namun demikian, pembedahan tubektomi minilaparotomi masa interval dapat dilakukan setiap saat. Apabila diragukan dan dilaksanakan dalam fase luteal, kuretase rutin dapat dikerjakan sebelumnya. Bahkan beberapa klinik menganjurkan melakukan kuretase rutin ini sesaat sebelum pembedahan dilakukan.

c. Laparoskopi Adalah operasi yang disebut dengan minimal invasive

surgery dimana dilakukan prosedur untuk melihat secara langsung rongga peritoneum (rongga perut), indung telur, rahim, saluran tuba menggunakan alat yang dinamakan laparoskopi. Laparoskopi menggunakan instrumen seperti teleskop miniatur dengan sistim fiber optic dan cahaya untuk menerangi rongga perut. Alat ini berbentuk seperti pipa panjang yang dimasukkan ke dalam perut dengan melakukan sedikit insisi atau potongan di perut (0,5-1,5 cm). Keuntungan dari laparoskopi adalah perdarahan yang sedikit dengan bekas luka operasi sangat kecil, tidak terlalu nyeri, serta dapat digunakan untuk Gamete intrafallopian transfer (GIFT) dimana telur diletakkan di saluran tuba agar terjadi kehamilan.

d. Kuldoskopi Pada kuldoskopi, rongga pelvis dapat di lihat melalui alat kuldoskopi yang dimasukkan melalui fornix posterior ke dalam

cavum douglas yaitu suatu kantong peritoneum yang terletak di antara dinding depan rectum dan dinding belakang uterus. Jarang digunakan karena adanya metode laparoskopi.

OKULASI / PENUTUPAN TUBA FALLOPII a. Cara Madlener Bagian tengah tuba diangkat dengan cunam Pean, sehingga terbentuk suatu lipatan terbuka. Kemudian, dasar dari lipatan tersebut dijepit dengan cunam kuatkuat,danselanjutnya dasar itu diikat dengan benang yang tidak dapat diserap. Pada cara ini tidak dilakukan pemotongan tuba. Kegagalannya relatif tinggi yaitu 1% sampai 3%.

b. Cara Pomerory Cara Pomerory banyak dilakukan. Cara ini dilakukan dengan mengangkat bagian tengah dari tuba sehingga membentuk suatu lipatan terbuka, kemudian dasarnya diikat dengan benang yang dapat diserap, tuba di atas dasar itu dipotong. Setelah benang pengikat diserap, maka ujung-ujung tuba akhirnya terpisah satu sama lain.

c. Cara Irving Pada cara ini tuba dipotong antara dua ikatan benang yang dapat diserap.

Ujung proksimal dari tuba ditanam ke dalammiometrium, sedangkan ujung distal ditanam ke dalam ligamentum latum.

d. Cara Aldridge Peritoneum dari ligamentum latum dibuka dan kemudian tuba bagian distal bersama-sama dengan fimbria ditanam ke dalam ligamentum latum. e. Cara Uchida Pada cara ini, tuba ditarik ke luar abdomen melalui suatu insisi kecil (minilaparotomi) di atas simfisis pubis. Kemudian di daerah ampula tuba dilakukan suntikan dengan larutan adrenalin dalam air garam di bawah serosa tuba. Akibat suntikan ini, mesosalping di daerah tersebut menggembung. Lalu, dibuat sayatan kecil di daerah yang kembung tersebut. Serosa dibebaskan dari tuba sepanjang kira-kira 4-5 cm; tuba dicari dan setelah ditemukan dijepit, diikat lalu digunting. Ujung tuba yang proksimal akan tertanam dengan sendirinya di bawah serosa, sedangkan ujung tuba yang distal dibiarkan berada di luar serosa. Luka jahitan dijahit secara kantong tembakau. Angka kegagalan cara ini adalah 0%.

f. Cara Kroener Bagian fimbria dari tuba dikeluarkan dari lubang operasi. Dibuat suatu ikatan dengan benang sutra melalui bagian mesosalping di bawah fimbria. Seluruh fimbria dipotong, setelah pasti tidak ada perdarahan, maka tuba dikembalikan ke dalam rongga perut. Teknik ini banyak digunakan. Keuntungan cara ini antara lain ialahsangat kecilnya kemungkinan kesalahan mengikat ligamentum rotundum. Angka kegagalan 0,19%.

Resistensi Insulin Resistensi insulin adalah suatu keadaan dimana insulin tidak bisa bekerja sebagaimana mestinya sehingga menyebabkan penurunan jumlah glukosa yang masuk kedalam sel dan selanjutnya menyebabkan glukosa plasma meningkat. Keadaan ini akan segera terdeteksi oleh sel sel beta di pankreas yang kemudian akan memberikan respon berupa peningkatan produksi hormon insulin untuk mengkompensasi keadaan hiperglikemi ini. Resistensi insulin pada orang yang mengalami obesitas sangat mungkin disebabkan oleh karena efek lipoksisitas dari

asam lemak bebas, glukotoksisitas dari hipergilkemi kronim ataupun reaksi inflamasi yang dicetuskan oleh sitokin sitokin sel lemak. Selain itu, aktifitas sistem saraf simpatik dan kerja hormon insulin juga turut berperan dalam menggangu sensitivitas insulin. Lipotoksisitas. Pemaparan asam lemak bebas yang lama pada sel beta pankreas meningkatkan pengeluaran insulin basal tapi menghambat sekresi insulin yang disebabkan oleh glukosa. Selain itu asam lemak bebas juga menghambat ekpresi gen insulin pada keadaan glukosa plasma yang tinggi dan menginduksi apoptosis sel beta pankreas. Asam lemak bebas yang meningkat mengganggu kemampuan insulin untuk menghambat penghasilan glukosa hepatik dan menghambat pemasokan glukosa kedalam otot skelet, juga menghambat sekresi insulin dari sel beta pankreas. Hal ini menyebabkan resistensi insulin pda organ hati dan otot. Glukotoksisitas. Keadaan hiperglikemia yang kronik dapat menurunkan sekresi insulin dan ekspresi gen insulin. Hiperglikemia dapat menyebabkan desensitisasi terhadap glukosa, kelelahan sel beta, dan glukotoksisitas. Glukotoksisistas dapat menyebabkan suatu kerusakan yang irreversible pada sel beta sehingga mengalami apoptosis. Glukotoksisitas secara biokimia diperkirakan menyebabkan suatu stres oksidatif yang bersifat kronik dimana glukosa yang kurang dalam sel beta disertai pemaparan olh glukosa darah yang tinggi menyebabkan penurunan transkripsi gen insulin. Adipositokin. Sitokin - sitokin yang dihasilkan oleh sel lemak seperti TNF alfa, IL - 6 dan resistin dapat mencetuskan terjadinya resistensi insulin sebab memiliki efek proinflamasi. Efek efek itu dapat mengganggu funsi GLUT - 4 sebagai transporter glukosa sehingga tidak dapat memasukkan glukosa kedalam sel. (N. Nutanio, S. Wangko. Resistensi Insulin Pada Obesitas. 2007)

DAFTAR PUSTAKA 1. Staf Pengajar FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta: Infomedika 2. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC 3. www.medicastore.com/obesitas pada anak 4. www.pediatrick.com 5. Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. 6. Hanafi Hartanto. 2002. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan. 7. Krisnadi, S. R. (2002). Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Intra Uterine Device (IUD). 8. Unknown. IUD Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (Contraseptive for womens). Diambil pada tanggal 20 Mei 2008 dari http://www.pkmi-online.com/iud.htm