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TEMA 7. CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS. PATOLOGA DEL CALLO SEO

Las fracturas seas curan mediante el proceso biolgico denominado consolidacin o unin sea, con la formacin entre los fragmentos seos de un nuevo tejido denominado callo de fractura. Las etapas iniciales de la consolidacin son comunes a la cicatrizacin de otros tejidos con formacin de un tejido conectivo indiferenciado, pero en este caso, su diferenciacin es hacia tejido seo, devolviendo la resistencia mecnica al hueso. Es un proceso de reparacin ms perfecto que en otros tejidos, porque el tejido final tiene la misma estructura que el resto del hueso. Esto no ocurre en otros tejidos: en la piel su cicatriz carece de anexos cutneos, en el msculo la cicatriz carece de capacidad contrctil caracterstica de este tejido. En este sentido, debe considerarse la reparacin del hueso como una regeneracin tisular, mas que una simple cicatrizacin.

ESQUEMA GENERAL DE LA CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS

El proceso de consolidacin sufre importantes variaciones segn las condiciones de contacto seo y, sobre todo, con el grado de inmovilizacin de la fractura, hasta el punto que puede parecer que son dos formas distintas la consolidacin con un callo exuberante que se consigue con una inmovilizacin pobre con yeso, y la consolidacin con unin directa del hueso cuando se utiliza una inmovilizacin rgida con un sistema de fijacin interna Para entender que las distintas formas de consolidacin segn el grado de inmovilizacin y el contacto seo, no son ms que dos caras distintas de un mismo proceso, es de gran utilidad el esquema de Mc Kibbin (1978), segn el cual hay cuatro parcelas distintas de la formacin del callo seo en las fracturas de los huesos diafisarios: - Callo reactivo de los extremos fracturarios - Callo puente externo. - Callo medular. - Unin primaria cortical. El callo reactivo es la respuesta inmediata del periostio a su despegamiento. Con inmovilizacin incompleta alcanza mayores dimensiones pero con inmovilizacin rgida tambin aparece. Es un callo rpido pero incapaz de puentear un defecto seo y aunque se incorporar en el callo final, solo es efectivo desde el punto de vista de la continuidad sea cuando hay un buen contacto entre los fragmentos. El callo externo es el resultado de lo aportado por las partes blandas y el periostio y es el principal protagonista de la consolidacin cuando la inmovilizacin de la fractura no es absoluta. La inmovilizacin es un requisito para la consolidacin sea, el propio fenmeno biolgico de la consolidacin tiene en cuenta este aspecto y la respuesta tisular a la movilidad del foco tras la fractura es la proliferacin de grandes cantidades de clulas alrededor del foco de fractura, consiguiendo un gran callo blando que reduce sustancialmente la movilidad del foco de fractura, lo suficiente para permitir la osificacin al menos ms externa del callo, establecindose un primer puente seo y a partir de ah se consigue la total inmovilizacin, progresando la osificacin al resto de tejido neo-

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formado. El callo externo es de formacin rpida y tiene gran capacidad para saltar un defecto seo, es estimulado por los movimientos controlados del foco de fractura, especialmente los de compresin, por lo contrario es un callo que la inmovilizacin rgida parece bloquea. El callo endstico medular se forma tanto en la inmovilizacin rgida como no rgida, es capaz de puentear un defecto seo pero muy lentamente y en este sentido es tan solo un complemento que refuerza el callo externo o el callo cortical. El callo cortical, es la formacin de hueso laminar (hueso compacto) maduro entre los dos fragmentos corticales. Es una consolidacin directa perfecta que solo se consigue cuando hay una inmovilizacin total del foco de fractura con buen contacto de los fragmentos. Es un callo estimulado por la inmovilizacin y bloqueado por la movilizacin. De los 4 elementos del callo seo, hay dos complementarios, el callo reactivo y el endstico, y dos principales, el callo externo y la unin primaria cortical. En situaciones de inmovilizacin incompleta en el tratamiento de las fracturas predomina el callo externo. En las fracturas sometidas a inmovilizacin rgida predomina el callo cortical.

CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS TRATADAS CON FIJACIN NO RGIDA.

Cuando la fractura se trata con inmovilizacin no rgida, como es un yeso, se produce la llamada consolidacin natural con callo hipertrfico con las siguientes etapas: 1) Fase de lesin. La consolidacin debe considerarse que se inicia en el momento de la produccin de la fractura, al liberarse los factores que promueven la consolidacin: factores quimiotcticos responsables de la migracin celular, factores mitognicos y factores inductores de la diferenciacin celular a tejido seo, que forman el grupo de e factores de crecimiento. 2) Fase desasimilativa o fase de hematoma. Presidida por el hematoma y los fenmenos propios de la inflamacin. 3) Fase de callo blando: Hay invasin de clulas indiferenciadas y yemas vasculares formando un verdadero tejido de granulacin, con posterior transformacin a tejido fibroso, condroide y osteoide, consiguiendo una unin elstica. 4) Fase de callo duro. A partir de la osificacin del callo blando se forma la unin sea con hueso abundante, aunque desorganizado, pero capaz de devolver las condiciones mecnicas al hueso. 5) Fase de remodelacin. El callo seo es progresivamente sustituido por hueso maduro, bien organizado arquitectnicamente. Es un proceso que dura meses, incluso aos. Fase desasimilativa o catablica.- En esta fase catablica o fase desasimilativa hay una reaccin inflamatoria que afecta a la mdula sea, adyacente al foco de fractura y en los tejidos blandos perifracturarios, caracterizada por la presencia de leucocitos polimorfonucleares, plasmocitos, linfocitos y macrfagos, que eliminan los tejidos necrticos y el hematoma.

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Fase de formacin de callo blando.- A partir de 4-5 das, al disminuir los fenmenos catablicos, comienza la fase asimilativa superponindose ambos fenmenos durante cierto tiempo. Clulas indiferenciadas y vasos neoformados, se generan a partir del endostio, periostio, cavidad medular y los tejidos blandos que rodean el foco de fractura y lo invaden, formando un tejido de granulacin. Formacin de callo duro.- A partir de la invasin del foco por el nuevo tejido de granulacin, sigue la fase anablica con la diferenciacin en este caso, distinta a la de otros tejidos. Teniendo en cuenta los distintos orgenes de las clulas que invaden el foco de fractura, podemos distinguir dos tipos de clulas: - Clulas de estirpe osteoblstica predeterminadas a su diferenciacin en osteoblastos, provenientes del cmbium peristico y endstico. - Clulas indiferenciadas capaces de diferenciarse a osteoblastos, provenientes de las partes blandas perifracturarias. La velocidad de transformacin en tejido seo ser distinta en cada una de estas fuentes celulares. Las reas donde se encuentran las clulas de estirpe osteoblstica se transforman fcilmente en hueso por osificacin membranosa, formando primero tejido osteoide que luego se mineraliza. En las reas donde predominan las clulas indiferenciadas es posible la osificacin membranosa, pero ms lentamente, y con mas facilidad primero se transforman en ncleos de tejido fibrocartilaginoso, sobre el que se formarn vesculas calcificadas en la matriz, que son el estmulo a la penetracin vascular y formacin de hueso, tal como ocurre en la osificacin de la capa calcificada del cartlago de crecimiento. La cantidad de tejido fibrocartilaginoso estar en relacin con el grado de movilidad y la anoxia tisular que conlleva. La movilidad del foco de fractura lesiona las pequeas yemas vasculares, aumenta el grado de anoxia tisular y dificulta la osificacin y se forman cantidades importantes de este tejido en un intento del organismo para inmovilizar el foco de fractura. Una vez conseguida la inmovilizacin se producir la osificacin encondral de todo el tejido, y el resultado ser un callo hipertrfico, o si la movilidad es excesiva, ese tejido nunca llega a osificarse, se organiza y se produce una pseudoartrosis. El primer tejido seo que se forma lo hace en las fuentes de clulas de estirpe osteoblstica en el periostio y en el endostio, formando unos puentes seos que se conocen el primero como virola externa y el segundo como virola interna, mucho ms desarrollada la externa, lo que demuestra la gran importancia del periostio y partes blandas. Los estudios de la vascularizacin de callo de fractura muestran como el mayor aporte de vasos neoformados se realiza desde el periostio. Es sabido que un tubo peristico intacto es capaz de regenerar una difisis entera de un hueso largo. As mismo, el tratamiento de las fracturas diafisarias mediante clavo metlico intramedular, la consolidacin tiene lugar casi exclusivamente mediante el periostio. El periostio es una estructura siempre a respetar en el tratamiento de las fracturas diafisarias. El callo seo externo se va extendiendo hacia el centro de la fractura formando progresivamente un callo de un tejido seo trabecular de tipo embrionario, mezclado con una variable cantidad de tejido cartilaginoso, lo que constituye el callo primario. Este tejido trabecular progresivamente va reforzndose mediante la osificacin de los ncleos condrales, y la oposicin de tejido seo sobre la primera trama de tejido seo trabecular, hasta tomar el aspecto de un tejido seo compacto denominado callo

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secundario. Este ltimo tiene gran resistencia mecnica; aunque su estructura es ms dbil que el hueso compacto, por estar mas desorganizada, pero por ser mayor masa de tejido seo en el callo, es una zona de mayor resistencia Fase de remodelacin sea.Este callo secundario, sufrir un largo proceso de remodelacin, con reabsorcin y formacin sea simultnea, formndose nuevas trabculas orientadas segn las exigencias mecnicas. La actividad osteoclstica en la periferia reduce el grosor del callo, y en el canal medular, inicialmente ocupado por el callo, se produce su repermeabilizacin. En el seno del hueso se produce un recambio por un hueso mejor organizado, gracias a la actividad de las unidades de remodelacin sea, constituida por una cabeza de osteoclastos que van horadando el hueso, y tras ella, un eje vascular, de cuyas paredes, concretamente los pericitos, se desprenden clulas que se diferencian a osteoblastos, y revisten las paredes del tnel labrado, formndose nuevas osteonas. En el nio se conseguir que el hueso recobre totalmente su morfologa, sus angulaciones e incluso los acortamientos, en el adulto por lo contrario es mucho ms lento y nunca llega a borrarse la huella del callo de fractura.

CONSOLIDACION DE LA FRACTURA DIAFISARIA BAJO INMOVILIZACION RIGIDA.

Con la fijacin rgida de las fracturas mediante osteosntesis, la unin sea se consigue directamente entre los fragmentos seos sin formacin de callo seo externo. Durante aos se consider que la unin directa cortical estaba relacionada con los mecanismos de remodelacin sea, con conos de penetracin formados por una cabeza osteoclstica y un eje vascular, que, partiendo los conductos de Hawers y Volkman, atravesaran la lnea de fractura y dejaran tras s hueso nuevo consiguiendo la continuidad perfecta de los fragmentos. En la realidad, como ha demostrado Sneck, esto es excepcional, solo se produce en parcelas muy pequeas del foco de fractura, en las que hay ntimo contacto entre los fragmentos y adems los extremos estn perfectamente vascularizados. Por perfecta que sea una reduccin de una fracturas, siempre quedan espacios. Cuando el espacio es menor de 150 micras, dentro del dimetro de la osteona, se produce una verdadera aposicin laminar sea de superficie, desde el periostio y el endostio, un tejido seo lamelar uniforme, firme y resistente. Por lo contrario, cuando el espacio es mayor de 150 micras requiere la penetracin vascular y la formacin de osteonas, y aunque el nuevo tejido es un hueso laminar maduro, su orientacin no sigue el eje normal longitudinal. Tanto en este caso como en el relleno laminar, el callo es menos resistente que el resto de cortical. Al contrario que la inmovilizacin con yeso, la inmovilizacin rgida pocas veces da un callo inicial resistente y requiere de la remodelacin sea para devolver las propiedades mecnicas al hueso, solo cuando el hueso cicatricial y el hueso necrtico que invariablemente existe en los extremos de los fracturarios, sean sustituidos por un nuevo hueso, tendremos un buen callo definitivo y estaremos en condiciones de retirar la fijacin rgida, Generalmente a partir un ao despus de su implantacin. Hasta 0,5 mm se considera un espacio apto para la unin cortical, pero a partir de 0,5 mm el hueso tiene que recurrir a un callo endstico y peristico con relleno posterior del espacio, lo que es un proceso muy lento porque el callo externo est bloqueado por

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la inmovilizacin rgida y la osteosntesis tiene grandes posibilidades de rotura o aflojamiento. En este sentido las osteosntesis elsticas tienen claras ventajas, ya que permiten el deslizamiento de los fragmentos, pronto entran en contacto las zonas ms prominentes de la superficie fracturaria soportando grandes presiones, lo que unido a los micromovimientos, lleva a su reabsorcin, as aumenta la superficie de contacto de la fractura y se estabiliza. El buen contacto de los fragmentos y la estabilidad obtenida favorece la unin cortical y adems la falta de rigidez aade un callo externo que da pronto una gran resistencia a la unin. Hoy no se preconiza la fijacin quirrgica rgida, sino la fjacin estable, lo que permite estabilizar la fractura para recuperar la funcin, pero sin bloquear totalmente la movilidad entre los fragmentos.

CONSOLIDACION DEL TEJIDO OSEO ESPONJOSO

Las fracturas en hueso esponjoso consolidan de forma diferente a las del hueso cortical. El periostio en epfisis y huesos cortos es una fina laminilla que apenas forma un callo externo. La consolidacin es fundamentalmente con callo medular gracias a la invasin del foco de clulas indiferenciadas procedentes de la mdula sea intertrabecular que inician una oposicin sea sobre las trabculas muertas, saltando puentes seos entre las trabculas de ambos fragmentos, siempre que estn prximos. La consolidacin sea del tejido esponjoso es muy rpida, por su buena vascularizacin y por el gran caudal de clulas indiferenciadas que posee la mdula sea, pero en l no saltan puentes peristicos entre los fragmentos como ocurre en las fracturas diafisarias, por lo que exige un buen contacto entre las trabculas de ambos fragmentos, de lo contrario tarda mucho tiempo en cubrirse el espacio rellenndose de tejido fibroso, que puede originar un colapso tardo.

FACTORES DE ESTIMULO DE LA FORMACION DE TEJIDO OSEO EN LA REPARACION DE LAS FRACTURAS

El nuevo tejido seo se origina en parte de clulas de estirpe osteoblstica, pero en gran parte de clulas indiferenciadas. Desde el punto de vista teraputico, especial preocupacin ha habido por las circunstancias que determinan la diferenciacin de estas clulas hacia el sentido osteognico y no fibroso como ocurre en la reparacin de otros tejidos. Es un punto an oscuro aunque se conocen tres tipos de estmulos: elctricos, qumicos y ambientales. Estmulo elctrico. Trabajos de Fukuda y Yasuda (1957), demuestran que la deformidad mecnica de un hueso produce potenciales elctricos. Basset en 1965 vuelve a demostrar que efectivamente la fuerza de stress que acta sobre un hueso origina cargas elctricas negativas en el lugar donde estas fuerzas son de compresin y positivas donde estas fuerzas son de traccin, comprobando adems que la electronegatividad favorece la osteognesis mientras que la electropositividad favorece la osteclasia. Ello explica porque un hueso incurvado en el nio tiende a enderezarse; bajo la carga se producen fuerzas de inflexin que se traducen en la concavidad en fuerzas internas de traccin, electropositividad y osteolisis, y en la concavidad fuerzas internas de compresin, electronegatividad y osteognesis. Friedemberg y Brighton (1966) encontraron que en los extremos fracturarios hay ms electronegatividad. Esta electronegatividad es de origen celular y est presente en

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todo proceso de reparacin sea. Experimentalmente se ha demostrado que estimula la formacin de hueso. Estos conocimientos han tenido una aplicacin directa en la clnica para el tratamiento de los retardos de consolidacin mediante estimuladores internos o mediante campos electromagnticos con xito. Sin embargo, su aplicacin clnica en la consolidacin es limitada porque requiere largos perodos de aplicacin y su eficacia no est totalmente probada, al no existir suficientes estudios a doble ciego. Estmulo humoral. Desde que Bier en 1920 sugiri que deba existir alguna sustancia estimuladora han sido muchos los estudios en la busca de esta sustancia, finalmente aislada por Urist en forma de protena, la BMP (Bone morphogenic protein). Esta protena es capaz de inducir la formacin de hueso. Actualmente se est ensayando en clnica para cubrir defectos seos. Posteriormente han ido descubrindose diversos factores de crecimiento celular Estmulo ambiental. Un tejido se modula segn el ambiente. Para Petersson y Mc Murray tres son los factores que tienen ms importancia en el medio externo para cambiar las caractersticas de las clulas: nutricin, el substrato y las condiciones mecnicas del ambiente. Los estudios de Basset (1963) en cultivos de tejidos han puesto de manifiesto que segn el medio ambiente de oxigenacin y las fuerzas mecnicas de tensin e impactacin, a las que se ve sometida la primera clula fibroblstica da lugar a la produccin de hueso, cartlago y tejido conjuntivo. Con tensin y ambiente rico en oxgeno se produce tejido fibroso, con compresin y ambiente pobre en oxgeno cartlago, y con compresin y ambiente rico en oxgeno se produce hueso. La ausencia de tensin, la presencia de compresin y una buena vascularizacin, son fundamentales para la formacin del callo seo.

RETARDO DE CONSOLIDACION Y SEUDOARTROSIS

El proceso de consolidacin est influenciado por mltiples factores: edad, localizacin de la fractura, complejidad del trazo de fractura, lesin de las partes blandas, complicaciones y tratamiento aplicado. El tiempo necesario para la consolidacin de una fractura puede vara en funcin de estos factores. En fracturas cerradas de trazo simple se consideran como tiempos de consolidacin normales de 6 semanas para las fracturas del miembro superior y 12 semanas para las fracturas del miembro inferior en el adulto, y la mitad de estos tiempos para el nio. Pero si los factores enumerados son adversos, el tiempo de consolidacin es mayor. En una fractura compleja puede considerarse como normal que tarde en consolidar 6 meses. Al establecer el pronstico y el tiempo de consolidacin de una fractura cada uno de esos factores deben ser valorados cuidadosamente. El proceso de consolidacin puede prolongarse ms de lo esperado o fracasar definitivamente. En el primer caso estaremos ante un retardo de consolidacin y en el segundo caso de seudoartrosis. El retardo de consolidacin puede definirse como la prolongacin del proceso de consolidacin, ms tiempo del que cabra esperar por las caractersticas de la fractura. Desde el punto de vista anatomopatolgico sigue el mismo patrn que la consolidacin normal, pero mantenindose durante mucho tiempo la fase de callo fibroso, aunque finalmente osifica.

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En cambio, la seudoartrosis supone un fracaso definitivo de la consolidacin, por los cambios histopatolgicos que se producen en el foco. La constante movilidad del callo blando, da lugar a la aparicin de una sustancia amorfa el fibrinoide, una masa acelular compuesta por colgena y sustancia fundamental en distintos estadios de degradacin. Esta formacin fibrinoide se agrieta con la movilidad y se produce una hendidura, incluso una verdadera cavidad que se llena de lquido mucilaginoso. Esta cavidad as estructurada se convierte en una verdadera articulacin, de ah el nombre de seudoartrosis (seudoarticulacin). Otras veces se forma entre los fragmentos un tejido fibroso maduro, entonces se utiliza tambin el trmino de unin fibrosa. Tanto el retardo de consolidacin como la seudoartrosis tienen una fase comn, la unin fibrocartilaginosa que puede osificarse con un final feliz, entonces se trataba de un retardo de consolidacin o puede sufrir los cambios antes mencionados, transformndose en una seudoartrosis.

FACTORES QUE FAVORECEN EL RETARDO DE CONSOLIDACIN Y LA SEUDOARTROSIS.

Con una visin simplista de la consolidacin podemos distinguir dos fases: La formacin de un tejido conjuntivo y la osificacin de ese. Tericamente la consolidacin est influenciada por los factores de los que depende la diferenciacin tisular a hueso y todos los factores que influyen en la cicatrizacin: locales (intensidad de la lesin, cuerpos extraos, movilidad), regionales (vascularizacin) y generales (edad, hipoproteinemia, avitaminosis, diabetes, corticoides, antimitticos, radioterapia, cuagulopatas, etc....). Todos estos factores indudablemente interfieren en la consolidacin, ahora bien, desde el punto de vista prctico el retardo de consolidacin y seudoartrosis es debido casi exclusivamente a factores locales y regionales, mientras que los factores generales apenas tienen incidencia en la clnica. El diabtico, el hipoproteinmico suelen consolidar sin grandes problemas. Los corticoides y los antimitticos tienen escasas repercusiones, al menos as lo demuestra el hecho de que las fracturas patolgicas por metstasis que son irradiadas o tratadas con antimitticos consolidan con facilidad. La importancia de los factores locales sobre los generales, se pone en evidencia por la edad en la que la seudoartrosis aparece con mayor incidencia, la mayora de los casos se presentan en el adulto joven. En el nio es excepcional, incluso con inmovilizaciones deficitarias, por el gran potencial osteognico del periostio. En el viejo, la consolidacin es facilitada por la escasa potencia de su musculatura que permite que el foco de fractura sea inmovilizado con mayor facilidad. En cambio, en el adulto joven, dejando a un lado la mayor gravedad de sus fracturas la gran potencia muscular provoca mayor movilidad de los fragmentos por las simples contracciones musculares. Robert Brasser propuso una clasificacin de los factores locorregionales que favorecen el fracaso de la consolidacin, aun vigente. Podr observarse que todos giran alrededor de un defecto de vascularizacin, un defecto de inmovilizacin, o una separacin de los fragmentos. Se distinguen tres grupos: 1.- Localizacin anatmica. 2.- Factores dependientes de las caractersticas de la lesin. 3.- Factores dependientes del tratamiento. Localizacin anatmica

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Las fracturas en hueso esponjoso consolidan ms fcilmente que en el hueso compacto cortical diafisario, porque es un hueso mejor vascularizado y son menores las inserciones musculares que tienden a desplazar los fragmentos y dificultar su inmovilizacin. La seudoartrosis va a ser un problema fundamentalmente de los huesos largos compactos La seudoartrosis es ms frecuente en ciertas zonas donde la vascularizacin del hueso es muy precaria, o donde la vascularizacin penetra slo por un punto determinado que puede coincidir con el trazo de fractura quedando uno de los fragmentos avascular, tal es el ejemplo de la fractura del cuello de fmur o la fractura del polo proximal del escafoides. Caractersticas de la lesin. La extensin de las lesiones a los tejidos blandos, la interposicin de partes blandas, la infeccin y la presencia de fracturas asociadas, son las caractersticas de la lesin que mas negativamente influyen sobre la consolidacin. La extensin de las lesiones a partes blandas tiene una influencia decisiva en la evolucin de la consolidacin por su participacin en la formacin del callo de fractura y en la vascularizacin de los fragmentos seos. Por otro lado, la mayor lesin de partes blandas, supone una mayor inestabilidad de la fractura. Las fracturas por mecanismo directo o con gran desplazamiento, se asocian a graves lesiones de partes blandas, con mayores posibilidades de que fracase el proceso de consolidacin. La intensidad de la lesin sea incide sobre el curso de la consolidacin por el mayor dao vascular y por las dificultades para la reduccin de la inmovilizacin. La infeccin del foco de fractura, facilita enormemente la seudoartrosis, su interferencia es bien conocida en los procesos de reparacin, prolonga la fase desasimilativa impidiendo el paso a las fases asimilativas. La presencia de una infeccin tambin supone grandes dificultades para conseguir la inmovilizacin adecuada para la curacin de la fractura. Las fracturas asociadas dificultan tambin la consolidacin, por el hecho de que la proximidad de varios focos de fractura plantea grandes problemas para conseguir una inmovilizacin adecuada de todos ellos. Dentro de este apartado debemos incluir las llamadas fracturas bifocales diafisarias. Factores dependientes del tratamiento El tratamiento aplicado, lgicamente, tiene gran influencia de las posibilidades de curacin de las fracturas. Los defectos teraputicos que con ms facilidad provocan seudoartrosis: defecto de reduccin, defecto de inmovilizacin, exceso de traccin e indicacin o ejecucin quirrgica incorrecta. Un defecto de reduccin interfiere la consolidacin, ya que esta es ms rpida y fcil cuando ms en contacto estn los fragmentos. Esto es especialmente vlido en el hueso esponjoso por su forma de consolidar ya analizado. Una buena reduccin engranando los fragmentos es tambin garanta de una mayor estabilidad de la fractura. Un defecto de inmovilizacin es una de las principales causas de seudoartrosis. No todos los movimientos del foco de fractura interfieren por igual en la consolidacin, incluso algunos son beneficiosos. Los movimientos en traccin son extremadamente peligrosos, mientras que los de compresin de los fragmentos aceleran el proceso de consolidacin. Los de inflexin suelen ser bien tolerados hasta cierto grado, los de cizallamiento son peor tolerados y los de rotacin de consecuencias fatales.

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Los excesos de traccin entorpecen la consolidacin por la separacin de los fragmentos, y porque el estiramiento del nuevo tejido en fase de tejido de granulacin y de tejido fibroso, lleva al estrangulamiento de los vasos. Por ello, la traccin en el tratamiento de las fracturas tiene unas indicaciones muy limitadas. La indicacin quirrgica o tcnica quirrgica inadecuada, es sin duda la causa ms frecuente de la seudoartrosis, ms del 80% de los casos. El tratamiento quirrgico de las fracturas lleva consigo una posible contaminacin del foco de fractura y una desvascularizacin de los fragmentos seos, que incide negativamente en la consolidacin. Una fijacin interna mal planteada, con gran exposicin de los fragmentos seos, es una de las principales causas del fracaso de la consolidacin. En el momento actual el cirujano tiene suficiente arsenal de tcnicas de tratamiento para evitar la gran mayora de seudoartrosis, por lo que se puede considerar que gran parte de las seudoartrosis son por un tratamiento inadecuado o insuficiente. Como deca Watson Jones la seudoartrosis suele ser en el fracaso del cirujano y no del osteoblasto. DIAGNOSTICO CLINICO Retardo de consolidacin y seudoartrosis obedecen a las mismas causas y tienen una fase comn inicial, la persistencia de la unin fibrosa, y desde el punto de vista clnico presentan la misma sintomatologa: movilidad del foco, tumefaccin y calor local, y dolor a la funcin, especialmente la carga. Las diferencias solo se detectan desde el punto de vista radiolgico cuando el retardo de consolidacin se est convirtiendo en una seudoartrosis verdadera, entonces comienzan a aparecer unos signos radiogrficos distintos segn el factor fundamental que ha causado la seudoartrosis. En la seudoartrosis provocada fundamentalmente por una mala inmovilizacin, en ambos extremos seos se produce un engrosamiento y una densificacin sea intensa, expresin de que los tejidos de ambos extremos tienen una buena vitalidad, han intentado la reparacin mediante su proliferacin, pero se ha establecido la continuidad sea entre los fragmentos por falta de inmovilizacin. Es lo que se denomina seudoartrosis hipertrfica o en pata de elefante por la semejanza del extremo seo con la porcin ms distal de la pata de este cuadrpedo. Es la seudoartrosis ms frecuente y la tpica del hueso diafisario. Entre ambos fragmentos engrosados se puede apreciar una lnea radiotranslcida correspondiente a la seudoarticulacin. Cuando se trata de una seudoartrosis provocada por un defecto de vascularizacin, los extremos de los fragmentos tienden a atrofiarse y a afiliarse e incluso pierden densidad. No hay pues en este caso reaccin proliferativa sea de los extremos. Esta es la seudoartrosis que se denomina hipovascular o atrfica. Adems de estas dos variantes de seudoartrosis son muchas ms las descritas por otros autores, sin embargo, no son ms que variedades de estas dos. Estos cambios radiogrficos, que permiten reconocer que estamos ante una seudoartrosis, aparecen muy tarde, despus de varios meses, pero lo que interesa es el diagnstico precoz para acortar el tiempo de invalidez del paciente El problema clnico es poder diferenciar el retardo de consolidacin, que terminar finalmente en callo seo, del retardo de consolidacin que terminara en seudoartrosis, para poder actuar lo antes posible. Se ha propuesto un criterio clnico basndose en que hay cierta diferencia en la calidad de la movilidad patolgica. Cuando se trata de un retardo simple, la movilidad es limitada y elstica, mientras que si se trata de una seu-

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doartrosis, la movilidad es mucho ms libre. Localmente vamos a encontrar en el retardo de consolidacin, una mayor tumefaccin de los tejidos y un calor local, expresin de que esos tejidos tienen una actividad proliferativa y una mayor vascularizacin. Por lo contrario el foco de seudoartrosis, estar menos tumefacto y fro, porque el proceso de proliferacin se ha detenido. Es precisamente en este aspecto donde se basan los intentos actuales de hacer el diagnstico diferencial mediante termografa. Sin embargo, estas diferencias clnicas no son tan claras como se pretende, por ejemplo, la forma hipertrfica mantiene el aumento de calor local mucho tiempo despus de haber aparecido la seudoarticulacin. Otro intento de diagnstico diferencial ha sido la venografa intrasea para detectar el paso de contraste entre ambos fragmentos, lo que se expresa una comunicacin venosa. Tampoco es una prueba definitiva, pues el que exista comunicacin venosa casi garantiza que la fractura consolidar, pero el que no exista paso, no permite hacer el diagnstico de seudoartrosis. Ante la falta de criterios clnicos, radiogrficos o por otros mtodos, para un diagnstico precoz de la seudoartrosis, lo ms prctico, en aras a un tratamiento precoz, es utilizar el factor tiempo; hacer un clculo del tiempo de consolidacin en funcin de la localizacin y caractersticas de la fractura. Si se supera ese tiempo se habla de retardo de consolidacin y si se supera en ms de 3 meses hablar de seudoartrosis. TRATAMIENTO En la seudoartrosis ya establecida, el tratamiento es siempre quirrgico y destinado a corregir el factor fundamental que la ha causado. En el caso de seudoartrosis hipertrfica, los fragmentos tienen suficiente vitalidad, lo nico que hay que hacer es conseguir una osteosntesis rgida. Clsicamente se insista en resecar todo tejido fibroso interpuesto y practicar unas perforaciones en el hueso escleroso hasta la cavidad medular, para que aporte nuevo tejido de granulacin. Este tiempo quirrgico no es necesario, porque el tejido fibrocartilaginoso interpuesto osifica tras la osteosntesis; la tendencia actual es colocar una fijacin rgida que puede ser a cielo cerrado mediante enclavamiento intramedular, cuyo fresado previo de la cavidad medular provoca un nuevo patrn vascular que es estmulo de la consolidacin. Cuando se opta por una fijacin a cielo abierto, el liberar las partes blandas del hueso con escoplo, levantando unas finas capas de hueso (decorticacin) constituye tambin un buen estmulo para la consolidacin. Cuando el principal factor causal es el dficit vascular, con escasa capacidad osteognica de los extremos seos, lo fundamental es un aporte osteognico mediante injertos finos de hueso esponjoso en el foco de seudoartrosis, rodeando los extremos seos, por lo menos 2 cm. de longitud a cada lado. Tratamiento que se completa con una fijacin interna. El empleo de sustancias osteoinductores, como la protena morfognica, es una opcin que parece claramente ventajosa en seuodoartrosis muy antiguas en algunas localizaciones como la tibia. Cuando se trata de una seudoartrosis infectada, el tratamiento es ms complejo. Si no se soluciona la infeccin, toda ciruga que acte simplemente sobre la seudoartrosis est condenada al fracaso. Por otra parte, la infeccin sin una buena inmovilizacin de los fragmentos, difcilmente puede curarse. Ello quiere decir, que hay que abordar a la vez ambos problemas, el de la seudoartrosis y el de la infeccin mediante una sistemtica que sigue a grandes rasgos los siguientes pasos: - Escisin de las fstulas y de las partes blandas infectadas.

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- Reseccin de los secuestros seos y de todos los fragmentos desvitalizados y opcionalmente el material de osteosntesis si lo hubiera. - Estabilizacin preferente con fijador externo, si se retir el material de osteosntesis. - Drenaje-irrigacin abierto. - Aporte de material osteogeno. Tiempos quirrgicos que se pueden realizar simultneamente en casos de infecciones leves, mientras que en los casos de infecciones graves suele realizarse una intervencin de entrada de limpieza que contempla los cuatro primeros puntos y una segunda intervencin reconstructora. En el retardo de consolidacin el tratamiento lgico sera la prolongacin de la inmovilizacin durante el periodo de tiempo necesario, pero vistas las dificultades para el diagnstico con una seudoartrosis en marcha y la necesidad de acelerar la curacin, aplicaremos el concepto de curacin en funcin del tiempo de demora de la consolidacin (3 meses mas de los esperado) y procederemos igual que en la seudoartrosis. Otro camino en el tratamiento de la seudoartrosis cuya efectividad an est por evaluar, es la aplicacin de cargas electromagnticas, basadas en el estmulo elctrico de la consolidacin ya analizado. Los tiempos tan largos de tratamiento que se requieren no ha permitido gran difusin de este mtodo.