Foaie de observaţie SE APROBĂ Propunerea medicului şef de secţie sau de compartiment……..

nr……din medic director

a a a a l l z z ………………………………………………………………....

CERERE PENTRU SPITALIZARE pentru : rezerva, salon…….....cu…..…paturi,pe perioada de la

Domnule Director
Subsemnatul (a)………………………………………............ până la
a a a a l l z z a a a a l l z z
domiciliat (ă) în………………………..str…………..………..
nr…..…BI……………….…………etaj…….…..ap…….…… total……….zile.
Deviz estimativ
judeţul/sectorul…………….angajat (pensionar)la……….…… Convalescenţă Spitalizare
recuperare
……………………..în funcţia de……….………...………….. art. 22 art. 24
posesor al C.I. seria……....…..nr………….…………..eliberat
a) Nr. total zile spitalizare ………..………… ……..………..
de ………………la data solicit prin …………..……… …...………….
a a a a l l z z b) Cost întreţinere/zi ………..………… ……...……….
prezenta în conformitate cu art. 22 / 24 din Decretul nr. - lei - ………..………… ………..……..
279 / 1983, a aproba internarea (menţinerea) mea în secţia c) Cost mediu de spitali- ………..………… …..………….
zare/zi – lei - …………..……… ……..……….
………………………………………………pentru asistenţă d) Total de plată – lei - …………..……… ……..……….
medicală, convalescenţă, recuperare pe perioada de la
e) Suma de ……….……………..lei a fost achitată cu chitanţa
până la
a a a a l l z z a a a a l l z z nr……………..…………din data de
respectiv…...……zile, urmând ca să achit anticipat cheltuielile a a a a l l z z
legale, conform prevederilor Decretului nr. 279 / 1983
art. 23 / 24.
ÎNTOCMIT, VIZAT CONTABIL ŞEF,
Data Semnătura,
a a a a l l z z …………………………... ……………………… ………………………………

Faţa 18.9; A5;t2 Verso