Judeţul………………………………

Localitatea……………………………………. a a a a l l z z
Unitatea sanitară………………………………

TABEL DE SUSPECŢI TBC

Rezultatul controlului
Nr. Numele şi Domiciliul : Rezultatul
radiologic şi
crt. prenumele localitatea, str., nr. IDR sau RF
bacteriologic

1 2 3 4 5

30.3 ; A4;t2
 - continuare -
1 2 3 4 5