LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK DENGAN BRONCHOPNEUMONIA DENGAN SINDROMA DOWN DAN VENTRICEL SEPTAL DEFECT

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidajati, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh : Anjelia Paramita ( 01.208.5605 ) Nurdila Rahmayani ( 01.208.5739 ) Putri Novika A. ( 01.208.5748 )

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Semarang Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No CM Masuk RS : Tn. A : 47 tahun : Buruh : SMA : Ny. S : 43 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : Parikesit : 22.63.52 : 25 Februari 2013 pukul 18.00 WIB : An. I : 1 tahun 5 bulan : Laki-laki :: Islam : Jawa : Meteseh, Dadapan RT 2 / RW 8, Tembalang,

B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 25-26 Februari 2013 pukul 20.00 dan 07.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : Pasien sesak. : Demam dan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk RS: 4 hari SMRS pasien batuk berdahak. 3 hari SMRS ibu pasien mengeluh anaknya sesak disertai demam semlenget. Buang air besar 1x sehari, konsistensi lembek, buang air kecil normal. Ibu pasien juga mengeluh anaknya mengalami perut kembung tetapi tidak ada muntah. Tanda perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah pada kulit disangkal. 1 hari SMRS anak panas tinggi dan rewel, sudah diberi obat penurun panas tetapi tidak membaik. Ibu mengatakan anak sering sesak dan berkeringat. Keluhan kejang disangkal. Kemudian oleh ibunya dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga IGD untuk mondok. Setelah masuk RS: Anak dirawat di ruang Intensive Care Unit, 1 hari setelah masuk RS, demam turun, tetapi masih batuk berdahak. Makan minum baik, buang air besar dan buang air kecil baik. Wajah masih dismorfik. Retraksi dinding dada (+) dan nafas cuping hidung (+). Mual dan muntah (-), mencret (-). Tanda perdarahan spontan tidak ada. Anak masih rewel.
3

Riwayat Penyakit Dahulu : Anak sebelumnya pernah mengalami sakit serupa tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit. Anak juga mempunyai klinis Sindroma Down dan riwayat Penyakit Jantung bawaan, sudah diperiksakan ke RSDK Kota Semarang, bulan juli 2012, dan dilakukan pemeriksaan Echocardiology, Endokrinologi dan Radiologi (Bone Age dan xFoto Thorax AP). Dari hasil pemeriksaan anak didiagnosis Ventricel Septal Defect. Pada pemeriksaan Endokrin tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan Bone Age didapatkan pertumbuhan tulang kurang dari usia kronologisnya. Pada pemeriksaan x-Foto Thorax AP didapatkan cor normal, thorax emfisematous dan pulmo kesan bronchopneumonia. Sehari-hari anak sering berkeringat, sesak dan tidak betah lama minum ASI. Riwayat sianosis disangkal. Penyakit Diare Batuk Kejang Jantung Alergi Pernah/Tidak Ada Ada Disangkal Ada Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini, tetangga sekitar rumah ada yang sakit seperti ini.
4

Tidak ada keluarga yang mempunyai kelainan jantung dan Sindroma Down.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak laki-laki lahir dari ibu usia 41 tahun G2P2A0 hamil 32 minggu, lahir secara SC atas indikasi Placenta Previa dan usia yang dan persalinan ditolong oleh dokter, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan 46 cm , lingkar kepala saat lahir lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. Dokter mengatakan bahwa anak mengalami kelainan jantung. Kesan : neonatus preterm, vigorous baby, lahir secara SC. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku tidak mendapat imunisasi TT di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil pada usia kehamilan 6 bulan. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Ibu mengaku tidak pernah terpapar radiasi. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di Bidan dan di Rumah Sakit. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan 46 cm, berat badan sekarang 7,5 kg, panjang badan sekarang 65 cm . Menurut ibu, BB anak susah naik. Perkembangan : Motorik Kasar : Miring Tengkurap Duduk tanpa bantuan Merangkak Berdiri Berjalan Memegang benda Senyum Mengoceh satu suku kata Menatap obyek : 3 bulan : 3 bulan : belum bisa : belum bisa : belum bisa : belum bisa : 4 bulan : 2 bulan : 14 bulan : 2 bulan

Motorik Halus : Komunikasi dan Bahasa:

Kognitif :

Anak belum sekolah, bisa keterampilan (bermain), tetapi tidak paham ketika orang lain mengajari sesuatu. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak tidak sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak : Pasien setelah lahir diberi minum ASI kemudian diberikan bersamaan dengan susu formula, hingga saat ini. Susu formula yang diberikan adalah susu Bebelac di minum 6x/hari. Jumlah botol susu yang di miliki pasien sebanyak 1 botol. Pada usia 4 bulan pasien diberi makanan pendamping yaitu bubur instan. Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi kurang. Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Kesan : 1 x ( umur 0 bulan, scar + di lengan kanan atas) : 2 x (umur 2 bulan dan umur 4 bulan) : 2 x ( saat lahir dan umur 4 bulan ) : 2x ( saat lahir dan umur 4 bulan) : 1x (saat umur 10 bulan) : Imunisasi dasar sesuai jadwal KMS.

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita mengikuti program KB yaitu ovorektomi (steril). Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja buruh. Ibu adalah seorang ibu rumah tanggs. Menanggung JAMKESMAS. Kesan: sosial ekonomi kurang. 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung

Data Keluarga
Ayah Keadaan kesehatan Sehat Ibu Sehat

Anggota keluarga yang merokok : Ayah.

Data Perumahan : Kepemilikan rumah : rumah sendiri . Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter. 2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 25 Februari 2013 pukul 20.00 WIB Anak laki-laki, usia 1 tahun 5 bulan, berat badan 7,5 kg, panjang badan 65 cm. Kesan umum : compos mentis, kurang aktif, wajah dismorfik, nafas cuping hidung (+), kesan gizi kurang. Tanda vital Tekanan darah : HR RR Suhu : 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 64 x/ menit : 39,4 C ( axilla )
8

Status Internus Kepala : mesocephale (43 cm), ubun-ubun besar cekung (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Wajah Mata : wajah khas mongoloid, hipertelorisme (+). : mata cowong (-/-), pupil bulat, isokor, diameter + 3mm / 3mm, konjungtiva anemis (-/-), sudut mata sejajar telinga (+), mata sipit dengan jarak dekat (-). Hidung : saddle nose (+), simetris, sekret (-/-) nafas cuping hidung ( +/+). Telinga Mulut Leher Tenggorok : discharge (-/-) : bibir kering (-), bibir pucat (-), sariawan (-), palatum letak tinggi (+), makroglosi (+). : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kulit leher longgar (+). : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (+), kripte melebar (-), detritus (-). Thorax Jantung o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, papilla mamae kecil dan jarak keduanya jauh. o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral
9

dari linea midklavikula sinistra

o Perkusi : Pulmo o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi intercostal (+) o o o Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi. : sonor di seluruh lapang paru : suara dasar vesikuler (+/+),ronkhi basah bagian dasar paru (+/+), wheezing -/-, hantaran (+/+) Abdomen o o o o o o Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Alat kelamin Anorektal : datar : bising usus ( + ) normal : timpani (+) : supel, hepar 3 cm dibawah arcus costa : Laki-laki, fimosis (-) dalam batas normal, : Dalam batas normal, hiperemis(-) Batas Jantung Auskultasi : BJ
I-II

: Sulit dinilai (N), regular, bising pansitolik (+)

dijalarkan ke axilla.

skrotum tidak mempunyai lipatan.

Ekstremitas Superior Akral dingin Akral sianosis Tonus -/-/hipotonus Inferior -/-/hipotonus
10

3. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin 25 Februari 2013 Hb : 12,9 g/dl Ht : 36,5 % Leukosit : 6,2 /uL Trombosit : 152.000 /uL

Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak laki-laki, usia 1 tahun 5 bulan Berat badan : 7,5 kg Panjang badan : 65 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 7,5 - 11,3 = -3,16 (BB rendah (gizi kurang) SD SD SD Kesan : status gizi kurang 1,20 2,90 0,7 HAZ = TB median = 65 - 81,4 = - 5,65 (sangat pendek) WHZ = BB median = 7,5 7,1 = 0,57 (normal)

11

C. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang 4 hari SMRS pasien batuk berdahak. 3 hari SMRS ibu pasien mengeluh anaknya sesak disertai demam semlenget. Buang air besar 1x sehari, konsistensi lembek, buang air kecil normal. Ibu pasien juga mengeluh anaknya mengalami perut kembung tetapi tidak ada muntah. Tanda perdarahan seperti epistaksis, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah pada kulit disangkal. 1 hari SMRS anak panas tinggi dan rewel, sudah diberi obat penurun panas tetapi tidak membaik. Ibu mengatakan anak sering sesak dan berkeringat. Keluhan kejang disangkal. Kemudian oleh ibunya dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga IGD untuk mondok. Anak dirawat di ruang Intensive Care Unit, 1 hari setelah masuk RS, demam turun, tetapi masih batuk berdahak. Makan minum baik, buang air besar dan buang air kecil baik. Wajah masih dismorfik. Retraksi dinding dada (+) dan nafas cuping hidung (+). Mual dan muntah (-), mencret (-). Tanda perdarahan spontan tidak ada. Anak masih rewel. Riwayat Penyakit Dahulu Anak sebelumnya pernah mengalami sakit serupa tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit. Anak juga mempunyai klinis Sindroma Down dan riwayat Penyakit Jantung Bawaan (Ventricel Septal Defect). Sehari-hari anak sering berkeringat, sesak dan tidak betah lama minum ASI. Riwayat sianosis disangkal.
12

Pemeriksaan Fisik Anak laki-laki, usia 1 tahun 5 bulan, berat badan 7,5 kg, panjang badan 65 cm. Kesan umum : compos mentis, kurang aktif, wajah dismorfik, nafas cuping hidung (+), kesan gizi kurang. Tanda vital Tekanan darah : HR RR Suhu : 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 52 x/ menit : 39,4 C ( axilla )

Status Internus Kepala : mesocephale (43 cm), ubun-ubun besar cekung (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Wajah Mata : wajah khas mongoloid, hipertelorisme (+). : mata cowong (-/-), pupil bulat, isokor, diameter + 3mm / 3mm, konjungtiva anemis (-/-), sudut mata sejajar telinga (+), mata sipit dengan jarak dekat (-). Hidung : saddle nose (+), simetris, sekret (-/-) nafas cuping hidung ( +/+). Telinga Mulut : discharge (-/-) : bibir kering (-), bibir pucat (-), sariawan (-), palatum letak tinggi (+), makroglosi (+).
13

Leher Tenggorok

: simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kulit leher longgar (+). : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (+), kripte melebar (-), detritus (-).

Thorax Jantung o o o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, papilla mamae kecil dan jarak keduanya jauh. Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral Perkusi Auskultasi : : BJ (N), regular, bising pansistolik (+) dari linea midklavikula sinistra Batas Jantung : Sulit dinilai
I-II

dijalarkan ke axilla. Pulmo o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi intercostal (+) o o o Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan dada simetris saat inspirasi dan : sonor di seluruh lapang paru : suara dasar vesikuler (+/+),ronkhi basah ekspirasi.

bagian dasar paru (+/+), wheezing -/-, hantaran (+/+)

Abdomen o Inspeksi : datar

14

o o o o o

Auskultasi Perkusi Palpasi Alat kelamin Anorektal

: bising usus ( + ) normal : timpani (+) : supel, hepar 3 cm dibawah arcus costa : Laki-laki, fimosis (-) dalam batas normal, : Dalam batas normal, hiperemis(-)

skrotum tidak mempunyai lipatan.

Ekstremitas Superior Akral dingin Akral sianosis Tonus Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin tanggal 25 Februari 2013: Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit : 12,9 g/dl : 6,2 /uL : 36,5 % : 152.000 /uL -/-/hipotonus Inferior -/-/hipotonus

Pemeriksaan Khusus o Status Gizi : status gizi kurang

D. DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Febris 3 hari ISPA Bronchopneumonia Brochiolitis DHF Grade I

15

Demam Dengue

2. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik Ventricel Septal Defect. 3. Sindroma Down E. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK ) Tx/ : O2 nasal 2 L/menit Infus RL 8 tpm Inj Cefotaxim 3x200 mg Inj Dexamethasone 3x1/4 amp Inj Furosemide 2x3 mg PO : Pamol syrup 3 x I cth 3 x 1/2 Pulv ambroxol 4 mg Pseudoefedrin 1/4 tab Phenobarbital 1/5 tab Captopril 2 x 3,125 mg Diet : Perbanyak minum BBI : 11 Kg Kalori : 750 kkal/ hari Protein : 22 g/ hari Program : Evaluasi KU dan TTV Darah rutin tiap 24 jam F. USULAN Cek Darah Rutin Cek Urine Rutin Rontgen thorax AP
16

G. DIAGNOSIS I. II. III. Bronchopneumonia Ventricel Septal Defect Sindroma Down

H. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : ad malam : ad malam

Quo ad fungsionam : ad malam

I. EDUKASI 1. Kontrol anak ke RSDK secara rutin tiap 1 bulan sekali untuk memeriksa keadaan jantung anak. 2. Memperhatikan asupan nutrisi anak. 3. Menghindari anak dari asap rokok dan polusi (bapak diminta untuk berhenti merokok).

17