Bal Olduu l : Vergi Dairesi ve Numaras : Yeri Unvan ve Adresi :

TC. SOSYAL GVENLK KURUMU KAZASI VE MESLEK HASTALII BLDRM FORMU 1- YER BLGLER Sicil No : Tel :

Erkek i Says :

Kadn

ocuk

Stajyer / rak

Terr Maduru

zrl Hkml Eski Hkml Genel Toplam G 2- Kazazede veya kazazedelerin / Meslek Hastal Tans Veya phesi ile hastaneye sevk edilenin Ad Soyad : Doum Tarihi : / / Cinsiyeti : E K TC Kimlik No : Ba Kur Sicil No : e Giri Tarihi : / /.. Okur Yazar renim Durumu : Yksekokul 5510 SK. 4-a Daimi stihdam Durumu : alma ekli : Tam Zaml Prim deme Hali : P niversite Mevsimlik dn alan Y.Lisans Geici Terr Maduru SSK Sicil No : Medeni Hali : Okur Yazar Deil lkretim Evli Bekar Dul

Ortaretim

D Doktora
Eski Hkml Hkml zrl Stajyer / rak Dier

5510 SK. 4-b b Kendi Adna Ve Hesabna Ksmi Zaml K Dier Sona Erdi se Erdii Tarih : / / . Sona Erdi Sona Ermedi Son Bir Yl inde Toplam cretli zin Gn Says : Son Yerine Giri Tarihi : / . / . Esas i Meslei : Uyruu (Yabanc ise lke ad ) : inin Birinci Derecede Yaknnn : Ad Soyad :. Adresi :. Kazas Halinde Doldurulacaktr 3 Kaza Tarihi : / / Kaza Gnnde Ba Saati : . Kazann Saati : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Kaza Annda Yapt : Kazann Sebebi : Yarann Tr : Yarann Vcuttaki Yeri : Yerinin Bykl : allan Ortam : allan evre : Kaza Annda Kazazedenin yrtmekte Olduu Genel Faaliyetler : Kazadan Az nceki Zamanda Kazazedenin yrtmekte Olduu Genel Faaliyet : Olay Normal Seyrinden Saptran Kazaya Sebebiyet Veren Olay (Sapma): Yaralanmaya Sebep Olan Hareket (Olay) : zel Faaliyet Srasnda Kulland materyal (Ara) : Sapmaya Sebep Veren materyal (Ara) : Yaralanmaya Sebep Olan Hareket Srasnda Kullanlan Materyal (Ara): Kazay Gren : K 18 ahitlerin Ad Soyad : ahitlerin mzas : Kazann Olu eklini ve Sebebini Aklaynz : Meslek Hastal Halinde Doldurulacaktr Meslek Hastal Tans veya phesi Tarihi : Meslek Hastal Tans veya phesi le Sevk Edilenin kt Blm i : 20 Meslek Hastal Tans veya phesi Tr : Meslek Hastalnn M 21 Periyodik Muayene le Dier Meslek Hast. Hast. Saptanma ekli : st Kurum Sevki le Dzenlenme Tarihi : / / veren ve Vekilinin Ad Soyad : mzas : e-posta Adresi : Var Yok ahitlerin Adresi : Kaza Sonucu i Gremezlii : K Var Yok

19

Not: 1- verenler iyerinde meydana gelen i kazasn ve tespit edilecek meslek hastaln en ge iki i gn iinde yaz ile ilgili Blge Mdrlne bildirmek zorundadr. (4857 sayl Kanunu md. 77) Bu bildirimi zamannda yapmayan iverenlere ayn kanunun 105 inci Maddesi uyarnca idari para cezas uygulanr. 21, 3, 5 ve 7. inci blmler hem kaza, hem de meslek hastal bildirimi durumunda, 2 ve 6. nc blmler sadece kaza bildirimi durumunda, 4. nc blm ise sadece meslek hastal bildirimi durumunda, doldurulacaktr (Formun n yz yetmedii takdirde arka yz kullanlabilir.)