FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI D.IV

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran
(diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Nama institusi yang dituju

Jenis Program Pendidikan Pilihan

: Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

: ...............................................................................

Nama Lengkap Pendaftar

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

Tempat, tanggal lahir

Jenis Kelamin *
Agama
Status Perkawinan*
Tinggi Badan
Alamat tempat tinggal

:
:
:
:
:

No Telp /HP
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja
Jabatan
Pangkat/Golongan
Alamat Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

No. Telp Unit Kerja

................................................................................
................................................................................
................................................................................
Pria / Wanita
...........................................................................................................
Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda
............... cm
Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......
...........................................................................................................
.......................................................................Kode Pos ...................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
........................................................... ..........Kode Pos ....................
..........................................................................................................

Jenis Kelengkapan Berkas Pendaftaran :

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir
2. Pas foto hitam putih terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar
3. Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan
4. Surat penyataan bersedia mematuhi peraturan pendidikan
5. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 1 tahun
KHUSUS (UNTUK PEGAWAI) DITAMBAH
6. Foto copy SK pengangkatan pegawai dan SK terakhir
7. Surat Keterangan melaksanakan tugas dari pimpinan unit kerja
8. Surat persetujuan mengikuti pendidikan/rekomendasi dari pimpinan unit kerja

Yogyakarta, .............................................
Panitia

Peserta

.................................................

...............................................

Foto
4x6

Paraf Petugas Pendaftar

Nama Lengkap Peserta

Catatan :
1. Isi dengan menggunakan huruf balok
2. * = coret yang tidak perlu
3. Penyerahan formulir yang telah diisi, dengan dilampiri fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir, surat
keterangan dokter dan bukti setor biaya pendaftaran Rp. 75.000,- (ke Rekening Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
pada Bank BTN Cabang Yogyakarta, No. Rek. 00005.01.30.000489.9)

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(Khusus Pegawai)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *)
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja

: .
: .
: .................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
..................................................................................
.................................................Kode Pos.................

No Telp Unit Kerja

: .................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *)
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja

No Telp Unit Kerja

: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
..................................................................................
............................................ Kode Pos : ..................
: .................................................................................

Telah bekerja di institusi kami selama tahun bulan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,2012
Pimpinan Unit Kerja

()
NIP/NRP/No. Pokok Peg. *)

*) : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *)
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja

: .
: ..
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.......................................Kode Pos :.........................

No Telp Unit Kerja

: .................................................................................

Dengan ini menyatakan setuju bahwa Saudara :

Nama
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *)
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja

: ..
: .
: ..................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
..................................................................................
........................................Kode Pos :........................

No Telp Unit Kerja

: .................................................................................

Mengikuti program pendidikan pada : ..................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,2012
Pimpinan Unit Kerja

()
NIP/NRP/No. Pokok Peg. *)

*) : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *)
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja

No. Telp

:..
:..
:...................................................................................
:..................................................................................
:...................................................................................
..................................................................................
...................................Kode Pos :..............................
:...................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan
Diploma IV pada : ....................................................................................................
(termasuk biaya trasportasi kedatangan dan kepulangan)
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan
seluruh kegiatan pendidikan diploma IV ..................................................................
yang tersebut pada angka 1.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................,.........................2012
Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan Unit Kerja

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

......................................................................
NIP/NRP/No. Pokok Peg. *)

*) : Coret yang tidak perlu

..........................................................

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *)
Tempat, tanggal lahir
Agama
Unit Kerja
Alamat Unt Kerja

No Telp/Hp

:..
:...
:...................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
.................................................................................
Kode Pos.............................................................
:..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Peraturan
Pendidikan Tahun Akademik 2012/2013 di
institusi...................................................................
..............................................................................................................................................
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,2012
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

.................................................................................................................

*) : Coret yang tidak perlu