FOMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Kepala Keluarga : .. Status Pekerjaan Alamat Lengkap : .. : .. : ..

1.

KEPENDUDUKAN Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal : No Nama KK & Anggota Keluarga L/P Golongan Umur Thn usia Hub. Dgn Kep. Kel. Pendidikan Pekerjaan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? a. Ya Bila Ya, sebutkan : .Orang. B. Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ? a. Ya.
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

B. Tidak. 1

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

Bila Ya, Sebutkan

: ...Orang

2.

STATUS KESEHATAN A. Kesakitan 1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu Pengobatan

No

Nama

Keluhan/ penyakit

Tidak berobat

Kader

Dukun

Dokter/ Mantri

Pkm/RS

Keterangan : jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan 2. Apakah ada Lansia dikeluarga ini a. Ya. b. Tidak

3. Apakah Penyakit yang sering diderita oleh lansia a. Rematik c. Hypertensi e. Lain-lain 4. Memiliki kartu Sehat / Jamkesmas a. Ya B. Tidak. b. Gastritis d. Gangguan pendengaran

B. Kematian. Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir:
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

No

Nama

Umur

Pengotan

Sebab Kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari

3. 1.

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN Kesehatan ibu dan anak. 1. Kehamilan. a). Nama Anggota Keluarga yang Hamil :.. b). Kehamilan Ke : a. I b. II. c) Umur Kehamilan c. III. : bulan d. IV. e. > IV

d) Apakah ibu Hamil sudah Memeriksakan Kehamilannya ? a. Ya b. Tidak

e) Bila Ya, diperiksa dimana : a. Posyandu d. Dokter/Bidan praktek b. Puskesmas e. Dukun/ Paraji. c. Rumah Bersalin/RS

Bila tidak sebutkan alasannya : f) Apakah ibu Hamil sudah diImunisasi TT : a. Ya g) Bila Ya diImunisasi dimana ? a. Posyandu d. Dokter/Bidan Praktek b. Puskesmas e. Dukun/Paraji c. Rumah bersalin/RS b. Tidak

2. Persalinan ( Umur bayi Max 11 bulan ) a) Nama ibu yang bersalin b) Tanggal persalinan : :

c) Nama Bayi (sesuai urutan Kel.) : d) Jenis Kelamin

STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

: 3

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

e) Yang menolong Pesalinan

: d. Paramedis/Tenaga kesehatan e. Dukun bayi sedang dilatih f. Dokter. : .. ( dalam Bulan )

a. Dukun bayi tidak terlatih b. Bidan c. Dukun bayi terlatih f) Jarak kelahiran dengan kakanya g) Apakah ibu mengalami keguguran : a. Ya b. Tidak

h) Bila Ya terjadi pada usia kehamilan berapa. a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-9 bulan d. > 9 bulan.

i) Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran : a. Bidan b. Dukun Beranak c. Perawat/ Mantri d. Dokter

j) Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannnya a. Ya k) Bila Ya Dimana a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah bersalin/ RS e. Dukun. b. Tidak

d. Dokter/Bidan Praktek

I) Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi( umur maximal 12 bulan )

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BCG DPT HB I DPT HB II DPT HB III POLIO I POLIO II POLIO III POLIO IV

Jenis Imunisasi

Ya

Tidak

STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

9. 10.

CAMPAK HB 0 10 hari

2.

Keluarga Berencana 1) Berapakah Jumlah Akseptor dalam keluarga : .orang 2) Jenis alat kontraepsi yang digunakan a. Kondom e. MOP b. Suntikan f. IUD c. susuk. g. Pil d. MOW h. lain-lain.

3) Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : .bulan 4) Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ? a. Posyandu d. Dokter. b. Puskesmas e. Bidan Praktek c. Rumah bersalin/RS f. Polindes

C. Gizi Balita ( 0 4 Tahun ) 1). Jumlah balita yang ada dalam keluarga 2). Jumlah Balita yang mempunyai KMS 3). Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini : : : anak anak anak

4). Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak) a. Baik c. Kurang b. sedang d. buruk

5). Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)? a. < 1 bulan d. 1 2 tahun b. 1 6 bulan. e. > 2 tahun c. 6 bulan 1 tahun

D. Kesehatan Lingkungan. 1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/ minuman. ? a. Ya. ( sebutkan).. b. Tidak.
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan ? a. Ya. B. tidak.

3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan a. 1 kali b. 2 kali c 3 kali d. 4 kali e. > 4 kali

E. P2M 1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)? a. Ya b. Tidak.

2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa dilaboratorium Puskesmas ? a. Ya sudah b. belum.

F. Perkesmas. 1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumah. a. Ya. Nama Penderita :. Jenis penyakit Dirawat : : a. Dirumah oleh keluarga, b. Dirumah oleh petugas kesehatan b. Tidak. 2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ? a. 1 kali d. 4 kali b. 2 kali c. 3 kali e. > 4 kali..

G. Laboratorium 1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmas a. Ya. 2. Apakah jenis pemeriksaan ? A. Urine c. Darah
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

B. Tidak ada

b. Tinja d. Lain-lain.. 6

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN A. Kebiasaan mandi dan gosok GIGI. 1). Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari a. tidak pernah d. 3 kali b. 1 kali e. > 3 kali. c. 2 kali

2. Dimana anggota keluarga mandi ? a. Kamar mandi sendiri b. pancuran/belik c. kamar mandi umum d. Kolam. e. Sungai.

3). Apakah waktu mandi menggunakan sabun ? a. Ya. b. Tidak.

4). Apakah anggota keluarga gosok gigi ? a. Ya b. Tidak.

5). Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi ? a. Ya. b. Tidak

6). Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari a. Tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. 4 kali f. > 4 kali

7). Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga ? a. Ya B. Kebiasaan buang air besar. Dimanakah anggota keluarga buang air besar ? a. Angsatrin c. Kolam/sungai/laut b. Jumbleng/jemplung d. Sembarang tempat. b, Tidak.

C Kebiasaan mengambil air minum 1). Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ? a. mata air/sungai c. Sumur umum d. PAM
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

b. sumur keluarga

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

2). Apakah air dimasak sebelum diminum ? a. Ya. D. Kebiasaan ganti pakaian. 1).Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolah a. Tiap hari c. Tiap 3 hari sekali b. tiap 2 hari sekali d. > 3 hari b. Tidak. C. kadang-kadang

2). Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ? a. 1 kali E. Kebersihan rumah 1). Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ? a. 1 kali. B. 2 kali c. > dari 2 kali d. tidak teratur b. 2 kali c. > dar 2 kali

2). Berapa kali membersihkan sarang laba-laba ? a. < dari sebulan sekali b. tidak tentu c. sebulan sekali d. seminggu sekali.

3). Berapa kali membersihakan tempat penanpungan air. a. Tiap hari c. sebulan sekali F. Pantangan makan dan minum 1). Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan ? a. Ya. (sebutkan ).. b. Tidak b. Tidak tentu d. seminggu sekali.

2). Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak ? a. Ya (sebutkan).. b. Tidak.

G. Keluarga sadar GIZI 1). Makanan pokok.. 2). Apakah jenis lauk yang dimakan ?
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

a. Protein hewani

b. Protein Nabati

c. Campuran

3). Apakah ada sayuran dalam menu makanan ? a. Selalu ada 4). Apakah ada buah-buahan ? a. Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada

5). Apakah keluarga mengkonsumsi susu ? a. Selalu ada b. Kadang-kadang c, Tidak ada

6). Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari ? a. 1 kali sehari c. 3 kali sehari b. 2 kali sehari d. Tidak tentu

7). Bagaiman cara menghidangkan makanan ? a. Tertutup b. Terbuka c. kadang-kadang.

8). Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ? a. Ada b. Tidak.

9). Bagaiman kebiasaan mencuci sayuran ? a. Tidak dicuci c. Dicuci baru dipotong. 10). Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan seharihari a. Ya. b. Tidak. b. dipotong baru dicuci

11). Apakah ibu hanya memberi ASI sampai berumur 6 bulan a. Ya. b. Tidak.

V. LINGKUNGAN? Perumahan ( lingkungan Fisik ) 1. Bagaimana keadaan Ventilasi ? a). Apakah tinggi eternit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 m a. Ya.
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

b. Tidak 9

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

b). Apakah terdapat lobang angin/Jendela ? a. Ya b, Tidak

c). Apakah Lusa jendela > 10 % dari luas lantai a. Ya b. Tidak

d). Apakah didalam ruangan terasa sejuk ? a. Ya e). Apakah didalam rumah tersa panas ? a. Ya b. Tidak b. tidak

f). Apakah didalam rumah terasa pengap ? a. Ya g). Apakah terdapat jendela rumah ? a. Ada, dibuka b. Ada ditutup. C. Tidak ada. b. Tidak

h). Apakah terdapat genting kaca dalam rumah ? a. Ada 2. Jamban. a). Bagaiman kondisi fasilitas MCK a. Baik b). Apakah keluarga memiliki MCK a. Ya. b. Tidak b. Buruk b. Tidak ada

c). Berapakah keluarga yang mempunyai MCK a. 1 buah d). Bagaimana jenis MCK ? a. Didalam rumah 3. Berapa jarak sumber air dengan MCK a. > dari 10 meter 4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ? a. SPAL Sistem peresapan tertutup. c. Dibuang diselokan/sungai/kolam 5. Pembuanagan sampah
STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

b. > dari 1

b. diluar Rumah.

b. < dari 10 meter

b. Sistem perwsapan terbuka d. dibuang sembaranagan tanpa saluran

10

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

Bagaiman cara pengelolaan sampah ? a. dibakar b. ditimbun c. dibuang kesungai f. lain-lain.

d. Didaur ulang e. Diangkut dinas kebersihan 6. sumber pencemaran a). apakah ada sumber pemcemaran dekat rumah ? a. ada b). Apakah jenis pemcemaran ( polusi ) a. Limbah rumah tangga c). Apakah jenis zat pencemar ? a. Kimia b. Non Kimia b. tidak

b. Limbah industri

d). Berapa jarak dari rumah kesumber polusi ? a. < dari 10 m b. > dar 10 m

e). Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut a. Ya b. Tidak

f). Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ? a. Ya g). Bagaimana keadaan kandang ternak a. menyatu dengan rumah b. terpisah dari rumah b. Tidak

h). bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ? a.Menempel c. < dari 10 m dari rumah i). Apakah terdapat lalat ? a. Tidak ada c. ada, 6 -10 ekor j). Apakah terdapat nyamuk ? a. Tidak ada c. ada, 6 10 ekor b. ada, 1-5 ekor d. ada, > dari 10 ekor. b. ada, 1 5 ekor d. ada > dari 10 ekor b. dikolong rumah d. > dari 10 m dari rumah

7. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ? a. Ya

STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

b. tidak 11

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc

8. Apakah ada pemanfaatan pekarangan Rumah ? A Ya b. Tidak.

STIKes Bina Generasi Polewali Mandar

12

Pengkajian Keperawatan Komunitas

http://www.aandan.co.cc