15. TULBURRILE PSIHOSOMATICE. TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ 15.1. TULBURRILE PSIHOSOMATICE Codificate de D.S.M.

IV-TR ca factori psihologici care afecteaz condiia medical, absente n I.C.D. - 10, aceste tulburri sunt constituite din bolile somatice puternic influenate de stress, conflicte sau anxietatea generalizat. Cunoaterea lor este important pentru c problematica psihologic este adesea ignorat / ocultat, uitndu-se importana impactului ei att n genez, ct i n apariia i evoluia bolii. Diagnosticul pozitiv al acestor tulburri trebuie s ateste boala somatic, precum i factorii psihologici stressani, anxiogeni care o influeneaz n sens negativ. CONDIII SOMATICE AFECTATE DE FACTORI PSIHOLOGICI Tulburarea Observaii/Comentarii/Abordare teoretic

Angina, aritmii, Persoana de tip A este agresiv, iritabil, uor frustabil i predispus spasme la boala arterial coronarian. Aritmiile sunt frecvente n strile coronariene anxioase. Moarte subit prin aritmie ventricular la unii bolnavi care trec printr-un oc psihologic sau o catastrofa masiva. Modificri ale stilului de via: ncetarea fumatului, descreterea aportului de alcool, scderea n greutate, scderea colesterolului, pentru limitarea factorilor de risc. La bolnavii care fac tahiaritmii ca parte a unei fobii sociale se prescrie propranolol (Inderal), care protejeaz mpotriva aritmiei i mpotriva scderii fluxului arterial coronarian. Astm Crizele sunt precipitate de stress, infecii respiratorii, alergii. Se examineaz dinamica familial, n special atunci cnd bolnavul este copil. Se va cuta dac exist hiperprotecie i se va ncerca ncurajarea activitilor independente potrivite. Propranololul i blocantele sunt contraindicate ca antianxioase la pacienii care au astm. Teorii psihologice: dependen i anxietate de separare intense; wheezing-ul astmatic este un strigt (chemare) suprimat dup iubire i protecie. Boala poate fi precedat de un stress major al vieii, n special moartea unei persoane iubite. Se agraveaz prin stress cronic, mnie sau depresie. Este important ca pacientul s fie meninut ct mai activ posibil, pentru prevenirea diformitilor articulare. Depresia se trateaz cu medicamente antidepresive sau psihostimulante, iar spasmele i tensiunea musculare se trateaz cu benzodiazepine.

Boli ale tesutului conjunctiv: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoid

Cefalee

Cefaleea prin tensiune rezult din contractura muchilor cervicali, care diminu fluxul sanguin. Se asociaz cu anxitatea, stressul situaional. Sunt utile terapia de relaxare, medicaia antianxioas. Cefaleea din migren este unilateral i poate fi declanat de stress, efort fizic, alimentele cu coninut ridicat de tiramina. Se trateaz cu ergotamine (Cafergot). Profilaxia cu propranolol poate s induc depresie asociat. Sumatriptanul (Imitrex) se poate folosi n tratamentul crizelor de migrena non-hemiplegice i non-bazilare. Stressul acut produce catecolamine (adrenalina), crescnd tensiunea arterial sisitolic. Stressul cronic se asociaz cu cu hipertensiunea esenial. Se va examina stilul de via. Se prescriu exerciii fizice, terapie de relaxare, biofeedback. Benzodiazepinele sunt utile n stressul acut dac tensiunea arterial crete (organ de oc). Teorii psihologice: furie inhibat, vinovie n legtur cu impulsurile ostile, nevoia de a ctiga aprobare de la autoritate.

Hipertensiune arterial

Sindrom de nsoete tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, cu hiperventilaie hiperventilaie asociat, tahicardie, vasoconstricie. Hiperventilaia poate fi primejdioas la bolnavii cu insuficien coronarian. Agenii antianxioi uzuali; unii bolnavi rspund la inhibitori ai monoaminooxidazei, antidepresive triciclice sau ageni serotononergici. Boli inflamatorii ale colonului: boala Crohn, sindromul de colon iritabil, colita ulceroas Tulburri metabolice endocrine Neurodermatita Boala se asociaz cu dispoziie depresiv; stressul exacerbeaz simptomele. Debut dup stress major al vieii. Bolnavii rspund la o relaie stabile medic - pacient i la psihoterapie suportiv, pe lnga medicaia bolii somatice.Teorii psihologice: personalitate pasiv, intimidare n copilrie, trsturi obsesive, frica de pedeaps, ostilitate mascat.

Tirotoxicoza dup stress sever brusc. Glicozurie n frica i anxietatea i cronic. Depresia modific metabolismul hormonilor, n special al hormonului adrenocorticotrop (ACTH). Eczema la pacienii cu stressori psihosociali multipli n special moartea unei personae iubite, conflicte legate de sexualitate, mnie reprimat. Unii bolnavi rspund la hipnoza ca tratament simptomatic. Hiperfagia reduce anxietatea. Sindromul mncatului nocturn se asociaz cu insomnia. Incapacitate de a percepe pofta de mncare, foamea i saietatea. Teorii psihologice: conflicte legate de oralitate i dependen patologic. Utile: tehnici comportamentale, grupuri de suport, consiliere nutriional i psihoterapie suprtiv. Se trateaz depresia subiacent.

Obezitate

Osteoartrita

Managementul stilului de viata include reducerea greutii, exerciii izometrice pentru ntrirea musculaturii articulaiilor, meninerea unei activiti fizice, controlul durerii. Anxietatea sau depresia asociat se trateaz prin psihoterapie suportiv. Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian sau stimul fizic specific. Creterea aciditii gastrice i a pepsinei, fa de rezistena mucoasei: ambele sunt sensibile la anxietate, stress, cafea, alcool. Modificri ale stilului de via. Terapie de relaxare. Teorii psihologice: nevoi de dependen intense, frustrate (nesatisfcute); nu poate exprima mnia; auto-suficien superficial. Vasoconstrictie periferica asociata cu fumatul, stressul. Modificri ale stilului de viata: incetarea fumatului, exercitiu fizic moderat. Biofeedback-ul poate s creasca temperature miinilor prin vasodilatatie crescuta. n anxietatea saufrica acut, hipotensiunea sau leinul sunt produse de un reflex vaso-vagal. Mai frecvente la bolnavii cu sistem nervos autonom hiperreactiv. Agravate de anemie, medicaia antidepresiv (produce hipotensiune ca efect secundar). Tipul idiopatic nu este legat de alergeni sau stimuli psihici specifici. Se pot asocia cu stressul, anxietatea cronic, depresia. Pruritul se accentueaz n anxietate; escoriaiile auto-produsese asociaz cu ostilitatea reprimata. Unele fenotiazine au efect antipruriginos. Teorii psihologice: conflict ntre dependen - independen, sentimente incontiente de vinovie, mncrimea ca deplasare sexual.

Ulcer peptic

Maladie Raynaud

Sincopa, hipotensiune

Urticarie, angioedem

Tratamentul este interdisciplinar, echipa psihiatrului participnd cu interveniile psihoterapeutice (psihodinamic pentru rezolvarea anxietii asociate conflictelor incontiente, suportiv, cognitiv-comportamental, familial etc.). Farmacoterapia este de asemenea apanajul psihiatrului, care va prescrie medicaia adecvat n cadrul consultaiei de legtur. Se utilizeaz anxioliticele, antidepresivele, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei.

TULBURRI PSIHIATRICE ASOCIATE CICLULUI REPRODUCTIV FEMININ.

Fluctuaiile biologice ale ciclului feminin al vieii concomitente menstrelor, sarcinii, post-partumului i menopauzei implic variaii i influene reciproce ntre vulnerabilitatea biologic i factorii psiho-sociali. Aceste influene par s fie mai complexe dect o simpl asociere la nivele de simptome / sindroame.

Astfel, hormonii steroizi feminini (estrogen, progesteron) particip la numeroase mecanisme neuromodulatorii, de la influena direct asupra turn over-ului monoaminelor, pn la efectele intracelulare asupra transcripiei genice a diferiilor factori care particip la neurotransmisie. Multitudinea aciunilor hormonilor steroizi feminini rezult din diversitatea zonelor cerebrale n care au fost identificai receptorii lor specifici (nuclei bazali, amigdala, hipocamp, cingulat, locus cruleus, nucleii rafeului), ca i din sistemele de neurotransmisie n care pot interveni (sistemul serotoninic, noradrenalic, dopaminic, GABA, opioid).

15.2. SINDROMUL PREMENSTRUAL (SP) SP const ntr-o combinaie variabil de simptome fizice i psihice care apar n faza luteal (ntre ovulaie i menstr) a ciclului menstrual. Epidemiololgie. Prevalena n populaia generala este de 3 10 %. Dac se iau n consideraie doar 1-2 simptome, ele apar la 80 % din femei. Simptome. n perioada premenstrual, pot aprea anxietate fluctuant, iritabilitate, oboseal, cefalee, disforie, simptome care nu diminueaz funcionarea normal a femeii i care se remit spontan odat cu depirea acestei perioade.

15.3. TULBURAREA DISFORIC PREMENSTRUAL (TDP) Epidemiologie. Prevalena n populaia feminin a SUA este de 2 5 %. Etiologie. Nu exist date care s ateste creterea nivelelor circulante ale hormonilor steroizi / non-steroizi. Exist, probabil, o vulnerabilitate preexistent a unor femei la nivele normale ale hormonilor, care ar determina apariia simptomelor anxios depresive premenstruale (Schmidt, 1988). Un alt studiu care a utilizat un agent anti-progesteronic, care a scurtat faza luteal i a precipitat apariia menstrelor ajunge la dou alternative posibile: fie TDP este consecina unor evenimente hormonale care preced faza luteala, fie reprezint o tulburare ciclic autonom legat de ciclul menstrual, dar nu net determinat de acesta. (Schmidt, Rubinow 1991). Diagnosticul pozitiv se pune pe prezena simptomatologiei i criteriilor enunate n codul evalurii statusului endocrin reproductiv al pacientei. Aceasta presupune confirmarea ciclului ovulator regulat, care este probabil la o pacient cu un istoric de cicluri menstruale regulate, dar trebuie confirmat. Pentru confirmarea ciclicitii regulate a ovulaiei, se poate nregistra temperatura corporal bazal (care crete imediat dup ovulaie) sau se poate msura nivelul hormonului luteotrop n urin, prin intermediul unui Kit OTC.

Diagnosticul diferenial necesit eliminarea sindroamelor asemntoare: endometrioza poate avea simptome dispoziionale similare TDP, cu disconfort pelvian pre- sau menstrual; migrena epilepsia herpesul (se pot inrautati evolutiv, cu simptome similare n perioada premenstrual) dismenoreea tulburri psihiatrice (alcoolismul, alte droguri psihoactive se nsoesc de simptome disforice premenstruale)

Tratament. Medicaia psihotrop recomandat n prezent, n urma unor studii dubluorb placebo-controlate este fluoxetina ( Prozac, Floxetin, Ansedin, M) n doze de 20 - 60 mg/zi, ca i alte inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei (sertralina-Zoloft, ParoxetinaSeroxat). Se mai pot administra clomipramina ( Clomipramina, Anafranil 25 - 75 mg/zi), alte antidepresive triciclice (imipramina, nortriptilina), nefazodona (nu este inregistrata in tara noastra). Buspirona (Tensispes, Stresigal,Spitomin) 25 mg/zi sau alprazolamul (Xanax, Helex), 0,75 mg/zi sunt recomandate pentru efectul anxiolitic. Medicaia psihotrop trebuie prescrisa de psihiatru care poate aprecia corect beneficiile terapeutice, n funcie de contraindicatiile posibile i efectele secundare. Tratamentul simptomelor fizice recomanda dieta hiposodat, suplimente de calciu (1000 mg/zi), magneziu (360 mg/zi), bromocriptina (Bromocriptina, Parlodel 2,5-5 mg/zi) pentru diminuarea tensiunii premenstruale de la nivelul sinilor (aceasta din urma cu atenie, pentru evitarea efectelor secundare). Ageni antialgici non-steroidici se pot recomanda pentru mialgii artralgii, cefalee. Regimul alimentar bogat n hidrai de carbon, srac n proteine la mesele de sear n perioada fazei luteale tardive poate avea efect prin stimularea sintezei de estrogeni. Exerciiile aerobice ar ameliora dispoziia afectiv. Dintre psihoterapii, s-au dovedit utile tehnicile de relaxare i terapia comportamental-cognitiv.

15.4. TULBURRILE PSIHIATRICE DIN POST-PARTUM

Perioada post-partum reprezint o perioad cu risc crescut pentru aceste tulburri, ndeosebi pentru cele afective care se situeaz pe un continuum de intensitate de la depresia uoar, la strile psihotice. Etiologie. Nu sunt nc recunoscute date concrete despre o relaie cauzala dintre diminuarea brutal a estrogenilor din post-partum, pe de o parte, i variaiile prolactinei i cortizolului, pe de alta i apariia simptomatologiei clinice de natur afectiv. n cadrul unei vulnerabiliti complexe (biologice, psihologice, psiho-sociale) a femeilor la care se dezvolt aceste tulburri, rmn clar implicai urmtorii factori de risc: - antecedentele psihiatrice de boal afectiv (70 90 % probabilitate de reapariie a psihozelor post-partum). Femeile cu antecedente de depresie major / boal afectiv bipolar risc n proportie de 30 50 % s fac o tulburare afectiv n post-partum, dup cum un factor de risc demonstrat rmne i depresia din timpul sarcinii; - istoric familial de boli psihice; - absena suportului social (familie dezorganizat, conflicte maritale, dificulti n ngrijirea nou-nscutului); - evenimente negative de via n timpul sarcinii i dup natere. Forme clinice i evoluie 15.4.1. Depresia tranzitorie post-partum apare la 2 - 3 zile dup natere la 50 80 % din lehuze i este considerat o modificare normal a post-partum-ului, dac nu depeste n durat 2 sptmni. Const n depresie uoar, labilitate afectiv, iritabilitate, plns nemotivat. Cnd depeste 2 sptmni, reprezint debutul depresiei (majore) post-partum. 15.4.2. Depresia post-partum apare la 10 15 % din lehuze, debutul situndu-se la 60 % dintre ele n primele 6 sptmni ale puerperiului. Criteriile D.S.M. - IV situeaz aceast perioad a debutului n primele 4 sptmni de post-partum. Evoluia tabloului de depresie major dureaz ntre 3 - 14 luni. 15.4.3. Psihoza post-partum apare la 0,1 - 0,2 % din femeile care au nscut, cu debut acut n primele 2 - 3 zile ale puerperiului, astfel nct constituie o urgen psihiatric datorit, n primul rnd, faptului c starea psihotic a pacientei poate pune n pericol viaa nounscutului.

Simptomele pot fi dominate de o stare confuziv, halucinaii i pseudohalucinaii, delir de persecuie / vinovie / relaie, etc, labilitate dispoziional, hetero-agresivitate, tentative autolitice, irascibilitate, agitaie psiho-motorie. Tratament. Farmacoterapia antidepresiv (fluoxetina, sertralina, venlafaxina-Efectin) va fi initiata cu prudenta de catre medicul psihiatru, n funcie de severitatea simptomelor depresive, informaiilor existente despre eficiena rspunsului terapeutic la administrri anterioare ale antidepresivelor la aceeai pacienta. n cazul coexistentei mai multor factori de risc la o aceeai femeie (antecedente de depresie major recurent sau depresie post-partum), se va evalua oportunitatea iniierii profilactice, din timp, a tratamentului antidepresiv. n acest context, tratamentul profilactic cu sruri de litiu poate fi util, cu condiia de a se suprima alptarea la sn. Litiul se poate acumula pn la nivele cu 50 % mai mari dect la mame, n plasma copiilor alptai cu lapte matern. n depresia sever post-partum psihotic, se recomand terapia electroconvulsivant. Tratamentul hormonal estrogenic poate fi benefic, alturi de antidepresive. n toate cazurile, se va considera necesittea ntreruperii alptrii la sn prin consult interdisciplinar al obstetricianului, psihiatrului, endocrinologului. 16. TULBURARI PSIHICE ASOCIATE UNOR BOLI SOMATICE. Vom mentiona in acest capitol ceea ce DSM-IV-TR include sub titlul tulburri psihice datorate unei condiii medicale generale capitol care cuprinde simptome psihiatrice considerate a fi consecina direct, fiziologic a unei condiii medicale, nepsihiatrice(p.////??). Criteriile pentru ca o tulburare s poat fi inclus n aceast categorie: -s fie consecina etio-patogenic direct a unei boli somatice diagnosticate; -s nu fie datorat unei alte boli psihice; -s nu apar doar n cursul evoluiei unei stri de delirium (tulburare de contiin, la care se asociaz tulburri cognitive); -s nu ntruneasc criteriile de diagnostic pentru demen; -s nu fie datorat uzului unei substane psiho-active. Lishman (1998) listeaz caracteristicile unei tulburri psihiatrice secundare unei boli somatice: debut dup vrsta de 40 de ani

 debutul simptomelor psihice : - s fie concomitent cu o boal major; - cu administrarea unui medicament recunoscut pentru riscul de a genera simptome/sindroame psihiatrice; - s apar brusc la un pacient fr istoric cunoscut de boal psihic sau n absena unui stresor semnificativ. pacientul s utilizeze abuziv de substane psiho-active s utilizeze OTC-uri / s practice auto-medicaia tratamentele psihiatrice s nu dea nici un rezultat de:afeciuni degenerative

s existe antecedente heredo-colaterale /familiale /metabolice (diabet, anemie pernicioas)

tabloul psihic s se caracterizeze prin:- tulburri de contiin; - status mental fluctuant, cu evoluie episodic sau recurent; -semne de deteriorare cognitiv; - s fie prezente halucinaii vizuale, tactile, gustative, olfactive. la examenul somatic s fie prezente : - semne de disfuncie la nivelul unor organe; -semne neurologice de focar; - semne de disfuncie subcortical ( bradilalie, tulburri motorii, ataxie, incoordonare motorie, tremor, micri coreice, dizartrie); semne de disfuncie cortical ( disfazii, apraxii, agnozii, deficite vizuo-spaiale, senzaii alterate de percepie prin integrare cortical defectuoas); - incontinen sfincterian; - aparena nengrijit, igien deficitar. DSM-IV-TR inventariaz lista tuturor tulburrilor psihice primare i la acest capitol, denumit n tratatele clasice de psihiatrie somatogenii / tulburri psihice secundare unei cauze organice / organogeniietc., pornind de la realitatea clinic a unicitii sindromatice psihiatrice n diferite ipostaze etiologice, realitate observat, descris i clasificat n psihopatologia clinic. Aa nct vom ntlni n diferitele boli somatice (tumori, traumatisme, infecii, epilepsie) tulburri psihice de tip psihotic, afectiv, anxios, confuziv-delirant, amnestic, disfuncional sexual, sau tulburri de somn. DSM-IV-TR inventariaz aici i sindromul catatonic i tulburrile de personalitate induse de o boal somatic ca sindroame (i nu tulburriconstituite) posibile n cadrul acestor etiologii. De altfel diagnosticul diferenial al oricrei boli psihice se face pornind de la aceast dubl posibilitate etiologic, primar i secundar(somatic) prin eliminarea, de la bun nceput, a posibilelor cauze secundare. 1.Tulburri psihice n boli infecioase. 1.1.Infecia HIV se nsoete de urmtoarele sindroame psihiatrice:

sindroame cognitive (sau psiho-organice): scderea ateniei, capacitii de concentrare, de fixare mnezic, a performanelor vizuo-spaiale; la acestea se pot aduga n timp deficite motorii cu diminuarea controlului fin i al vitezei micrilor, realizndu-se sindromul cognitiv-motor . sindromul demenial, care asociaz i semne neurologice (ataxie, hipertonie, incontinen sfincterian, parapareze). Evoluia este rapid, cu exit n 4-5 luni. sindroame afective(depresive, mai rar maniacale/hipomaniacale) episoade psihotice care sunt rare, n fazele avansate ale bolii.

Pe lng simptomele psihiatrice datorate infeciei ca atare, nu trebuie uitat c la aceti pacieni se suprapun i simptomele datorate patologiei multiple asociate, secundare consecinelor infeciei la nivelul diferitelor sisteme afectate (tulburri metabolice, endocrine, tumori, infecii oportuniste), precum i efectelor secundare ale medicaiilor administrate Tulburri psihice iatrogene se datoreaz AZD ( Zidovudin) sau antimicoticelor, cortizonului i constau n tulburri afective (depresii, respectiv stri hipomaniacale, anxietate, insomnii). Datorit acestui cumul de factori prezena, severitatea i localizarea anatomo-patologic a leziunilor nu coreleaz cu intensitatea simptomatologiei psihice, care poate mbrca forma deficitelor cognitive (atenie, concentrare, fixare mnezic, performane vizuo-spaiale), motorii (pierderea vitezei i fineii executrii actelor motorii), deficitului demenial (diminuarea/pierderea memoriei imediate, dificulti n gsirea cuvintelor, diminuarea capacitii funciilor executive), strilor depresive cu tendina la retragere social, reactivarea consumului de substane psiho-active, hetero-agresivitate fa de personalul medical, tentative suicidare n contextul unor idei de culpabilitate. 1.2. Meningite cronice. Meningita tuberculoas este recunoscut pentru dificultatea cu care este diagnosticat de ctre clinicieni datorit evoluiei ei insidioase. Constituie 5% din localizrile extrapulmonare ale tuberculozei, apare mai frecvent la copii i vrstnici. Debuteaz insidios, rareori acut. Simptomatologia somatic este nespecific: cefalee, scdere ponderal, subfebriliti. Semnele de iritaie meningeal i febra apar tardiv, ceea ce ngreuneaz diagnosticul . n prezena tabloului psihiatric evocator al unei cauze primare organice (dificulti de concentrare a ateniei, de fixare mnezic, fatigabilitate, iritabilitate, somnolen profund, letargic, alternnd cu stri de obnubilare, apatie, sau scurte episoade confuzionale) asociat simptomelor somatice se va insista n tentativele de clarificare a diagnosticului prin examene fizice generale i paraclinice repetate. Examenul LCR va evidenia valori crescute pentru elementele celulare (pleiocitoz), proteinorahie, glicorahie, dar sczute pentru clorurorahie; examenul bacterioscopic va evidenia prezena bacilului Koch n vl, avnd avantajul rapiditii fa de izolarea lui n culturi. Reacia la tuberculin poate fi edificatoare. 1.3.Encefalitele apar n cadrul unei infecii virale primare a creierului / n cadrul unei complicaii a unei meningite bacteriene, septicemii, abces cerebral. Pot aprea encefalite n

infecia cu virusul herpes simplex, grip, rujeol, rubeol, dup vaccinri. Simptomatologia combin semne ale creterii presiunii intracraniene (cefalee, senzaie de grea, vom n jet) cu cele de focar (apariia unor crize epileptiforme) i cele psihice (sindrom psiho-organic acut, cu confuzie, iluzii vizuale, halucinaii). Encefalita cu herpes simplex prezint localizri predominant n zona infero-medial a lobului F i n lobul T i se manifest prin anosmie, halucinaii olfactive, gustative. ntruct este afectat zona circuitului limbic pot aprea episoade psihotice, comportamente bizare, crize epileptiforme simple i complexe, iar modificrile de personalitate, labilitatea afectiv, deficitul cognitiv aprute n perioada acut pot persista ca sechele. 1.4.Abcesul cerebral, secundar unor focare extracerebrale (mastoidite, infecii ale urechii medii, ale sinusurilor nazale, ale unor traumatisme cranio-cerebrale penetrante, abcese pulmonare etc.), de multe ori greu de depistat, se instaleaz de obicei rapid, cu o simptomatologie neurologic de focar, cefalee, crize convulsive simptomatice, edem papilar. Dac dezvoltarea lui este insidioas predomin o simptomatologie psihic de tip sindrom psiho-organic acut (confuzie febril, incoeren, halucinaii) n absena edemului papilar i al semnelor de focar, care apar mai trziu. 1.5.Boli virale cronice sau prionice. Boala Creutzfeld-Jacob este o demen rar (inciden 1:1000000), cu evoluie subacut- progresiv, cu debut la 50-70 de ani i exit n 6 luni-2 ani. Ca i boala kuru este o encefalopatie spongiform subacut provocat de prioni, ageni infecioi proteici auto replicani (subvirali) caracterizat clinic iniial printr-un sindrom psihiatric (fatigabilitate, letargie, depresie) dup care apar ataxia, mioclonii, semne piramidale i extrapiramidale, LCR normal, EEG cu complexe sharp-waves trifazice periodice. S-a descris recent n Anglia - o variant a bolii, cu debut n jurul vrstei de 27 de ani (boala vacii nebune) care asociaz naintea deteriorrii cognitive i a instalrii semnelor neurologice un tablou psihiatric mai pregnant. Disputa n jurul acestei boli a accentuat importana pe care o pot lua metodele moderne de cretere a animalelor asupra amplificrii riscului de apariie a unor boli rare, precum i continua ameninare de transmitere zenobiotic a acestor boli la om (Caine .a., 2000). Infecia prionic poate incuba timp de decenii naintea ecloziunii simptomelor. Contaminarea se face probabil prin contacte tisulare directe (transplant de cornee, administrarea hormonului uman de cretere naintea sintezei sale), dar se consider n 5-15% din cazuri- c exist i un model de transmisie familial (fie prin susceptibilitate genetic la infecie, fie prin transmisie vertical). Singurul agent terapeutic cu oarecare efect sporadic este amantadina (Symmetrel). 1.6.Delirium infecios 1.7. Paralizia general progresiv (PGP) este una din formele neurosifilisului parenchimatos, alturi de tabes (meningo-radiculonevrita posterioar luetic) i atrofia optic luetic. Incidena sifilisului este n prezent n cretere n lumea ntreag, n special n ultimele dou decenii, datorit printre altele- creterii constante a SIDA. Neurosifilisul (care mai cuprinde
10

formele meningeale i vasculare) constituie forma tardiv (teriar) a infeciei luetice, iar tabesul ar fi dup unii autori- un stadiu premergtor al PGP (meningo-encefalita subacut / cronic difuz luetic). PGP (stadiul cuaternar al sifilisuluii) apare la circa 20 de ani dup infecia primar, la aproximativ 10% din pacienii netratai. Raportul brbai: femei este de 4:1. La pacienii care au urmat antibioterapia tabloul clinic este n bun parte modificat comparativ cu cel clasic, fiind mai ters. n general tabloul clinic este al unei demene cu debut rapid de tip psihotic (idei delirante expansive megalomanice absurde i ridicole, incoerente, altruiste, labile, mai rar depresive, de ruin, persecuie, prejudiciu, hipocondriace, nsoite sau nu de halucinaii), evoluie intersectat de episoade confuzionale, pe fondul unei deteriorri cognitive evidente i progresive. Afectivitatea este extrem de labil, de aspect pseudo-bulbar, instinctele se degradeaz (bulimie, coprofagie), apar tulburri de comportament (irascibilitate cu hetero-agresivitate, furt fr mobil, exhibiionism, atentate la pudoare, scandaluri). Sindromul neurologic etaleaz: semnul Argyll Robertson (pstrarea reflexului de acomodare la distan, dar dispariia reaciei la lumin, la care se adaug mioz, anizocorie, contur neregulat al pupilelor), tremor, dizartrie, ROT vii, polikinetice, eventual cu clonus al rotulei i piciorului, semnul pastilei al lui Obregia, tic esofagian, micri de masticaie, bruxism, toate exagerate de micri. Diagnosticul clinic este important pentru c uneori examenul LCR poate fi negativ, ceea ce nu exclude diagnosticul de PGP. De obicei proteinorahia ajunge la valori de 0,8 - 1,2 g%o, cresc glicorahia, clorul i fosforul. Reacia Guillain Laroche cu benzoe coloidal este pozitiv, de tip paralitic, cu precipitare n primele tuburi, ca i reaciile Pandy i Nonne-Appelt. Elementele celulare cresc mult (75-150 / mm3 fa de normalul de 1-3 / mm 3). Testul de absorbie fluorescent a anticorpilor treponemei este relevant chiar cnd numrul treponemelor este sczut n LCR. Reacia VDRL, testul de hemaglutinare a treponemelor sunt de asemenea utile. Tratamentul psihiatric este simptomatic, penicilina (12-24 mil.u.i.,14 zile, parenteral) poate sista progresia rapid a bolii. La pacienii alergici la penicilin se poate administra tetraciclin 2g / zi , 30 de zile sau eritromicin aceleai doze, acelai interval. 2.Tulburri psihice dup traumatismele cranio-cerebrale (TCC). Clasificarea anatomo-clinic difereniaz urmtoarele consecine ale TCC (Arseni, Oprescu,1972):- tulburri post-traumatice imediate: -a) primare (comoia cerebral, contuzia cerebral, dilacerarea cerebral); -b) secundare (hematom subdural, epidural, parenchimatos, fistule LCR); -c) subsecvente ( edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricular). - tulburri post-traumatice tardive (encefalopatia post-traumatic cu scleroz atrofic a unor zone cerebrale sau/i cicatrici meningo-cerebrale i leziuni localizate). 2.1.Tulburrile post-traumatice imediate sunt nsoite, din punct de vedere psihiatric, de modificri tranzitorii ale contiinei, specifice strii de oc post-traumatic, cu excepia traumatismelor grave, cu dilacerare cerebral, n care destructurarea contiinei duce rapid la instalarea strii comatoase. Aceste tulburri sunt asistate n primele zile n servicii neurochirurgicale / ATI. Gradul de perturbare a contienei din strile confuzionale posttraumatice imediate poate fi apreciat prin intermediul scalei Glasgow care estimeaz cantitativ

11

i starea neurologic a bolnavului. Scorul de 3-8 semnific injurie cerebral grav, scorul 9-12, moderat i 13-15, medie. La ieirea din starea de oc post-traumatic mai pot persista stri confuzionale mai uoare, dezorientare, agitaie, amnezii anterograde (de fixare), stupor, care au un caracter subacut. n cazul leziunilor grave (leziuni structurale cerebrale, edem cerebral, dezechilibru hidro-electrolitic, hipoxie secundar prelungit, crize convulsive secundare, infecii supraadugate) sau al coexistenei unor ali factori (impregnare cu substane psihoactive, steroizi, vrsta a III-a) poate apare delirium. Vrsta peste 60 de ani, polipragmazia preexistent, boli somatice, lezarea nucleilor bazali sau a emisferului drept constituie tot atia factori agravani ai strii post-traumatice imediate i tardive. Poate aprea i o amnezie antero-retrograd, dar se conserv surprinztor memoria de lucru. Se consider c durata amneziei post-traumatice este un index al severitii lezrii post-traumatice a creerului; poate fi evaluat cu testul Galveston pentru orientare i amnezie care cuantific orientarea auto- i allo-psihic i acurateea percepiei mprejurrilor TCC, precum i a consecinelor sale. Pe de alt parte s-a obiectivat corelarea direct proporional a duratei amneziei cu gradul invalidrii (deteriorrii) cognitive, a resurselor de reintegrare profesional i a severitii schimbrilor de personalitate (din cadrul sindromului organic post-TCC de personalitate). Pierderea cunotinei este consecina interesrii trunchiului cerebral, sistemului limbic, ariilor 13-14 orbitale, polilor temporali, iar tulburrile confuzionale profunde, sindromul apalic (areactivitate la stimuli externi, exceptndu-i pe cei dureroi, apatie, pronostic sever, descris la copii) i mutismul akinetic urmeaz interesrii mezencefalice. Lezarea structurilor diencefalice i temporale (corpi mamilari, fornix, hipocamp) genereaz sindromul amnestic Korsakof. 2.2. Tulburrile psihice post-traumatice tardive (cronice). Encefalopatia post-TCC este o noiune anatomo-patologic reprezentat de sechelele structurale tardive din creier, care au o evoluie lent progresiv i ireversibil: aderene meningeale, destructurri neuronale, perturbri circulatorii vasculare i ale LCR, reacii sechelare conjunctivo-gliale, cu constituirea de cicatrici. Din punct de vedere psihiatric, intereseaz secvenialitatea temporal a consecinelor clinice ale leziunilor tardive, ireversibile (cronice) post TCC i sindroamele prin care se manifest. 2.2.1. Tulburrile cognitive sunt cele mai importante consecine cronice ale TCC severe sau chiar moderate. Cu ct leziunile sunt mai ample, cu att deficitul cognitiv va fi mai profund. Se exclud n general, n absena unor factori de risc preexisteni, comoile n care tulburrile amnestice sunt limitate i reversibile (de obicei n ore-zile). Se manifest ca diminuarea concentrrii ateniei, dar i a ateniei spontane vizuo-spaiale. La 1/3 din cazurile cu TCC cu leziuni severe coexist tulburri afazice care se remit sub tratament de reabilitare, la majoritatea dintre ei, n primul an. Anomia, pierderea coerenei

12

semantice i a discursului narativ, aprosodia sunt frecvente i reduc capacitatea de comunicare prin dezorganizarea limbajului. Funciile adaptative nu fac fa solicitrilor unor sarcini noi, datorit diminurii capacitii funciilor executive (gndire srcit, rigid, redus posibilitate de rezolvare a problemelor, de stabilire a obiectivelor i planificare a aciunilor, selecionare a celor mai convenabile soluii i monitorizare a propriilor comportamente), care ar fi consecina dereglrii cilor fronto-subcorticale. Cnd leziunea frontal este important, se observ anosognozia (negarea deficitelor), ceea ce scade compliana la interveniile de recuperare. Localizarea leziunii post-TCC este responsabil de apariia unor tulburri caracteristice care apar n fundalul sau prim planul tabloului clinic, indiferent de forma sindromului psihiatric. Nu trebuie uitat c aceste modificri trebuie inventariate i izolate din complexul sindromatic, indiferent care ar fi acesta. Astfel, lobul frontal prezint tulburri de atenie, inhibiie comportamental / comportament inadecvat cu heteroagresivitate, hipersexualitate, indiferen la mediu i ignorarea exigenelor acestuia, apatie, indferen, retragere social. Leziunea temporal genereaz focare epileptice, elaie, crize de furie, logoree, hiperreligiozitate, rigiditate moralizatoare. 2.2.2. Demena este rar i const n accentuarea pn la dizabilitate incapacitant a tulburrilor cognitive de mai sus, dup circa 6 luni de la TCC, cu asocierea unor simptome neurologice (hipertonii, paralogii, afazie) i psihice (mutism akinetic, sindrom apalic, dezinhibiii comportamentale impulsive care pot ocupa primul plan al tabloului clinic). Diagnosticul diferenial se face cu hematomul cronic subdural, care prin compresiune mimeaz o demen, sau hidrocefalia cu presiune normal care poate aprea tot n context post-traumatic; ambele pot fi rezolvate chirurgical. 2.2.3. Epilepsia post-traumnatic (crizele comiiale simptomatice post-TCC) apare dup 6 luni de la TCC ca urmare a focarului epileptogen constituit de cicatricile sau scleroza difuz/focal meningocerebrale. Se manifest de obicei prin crize GM rezistente la medicaia specific datorit slabei vascularizri a zonei focarului epileptogen secundar, care nu permite o concentraie util local a agentului anticonvulsivant. De multe ori apare pe fondul encefalopatiei post-TCC care asociaz sindromul organic de personalitate sau demena post-TCC. 2.2.4. Modificrile de personalitate constau n schimbarea evident a comportamentului i personalitii individului la aproximativ 6 luni dup TCC semnificative (cu com post-contuzional, amnezie secundar, instalarea unei deteriorri cognitive cronice). Subiecii devin extrem de iritabili, capricioi, anxioi, infantili, dezinhibai,

13

revendicativi, heteroagresivi, conflictuali, fug de acas, comit delicte. DSM IV TR descrie urmtoarele tipuri: - labil, - dezinhibat, - agresiv, apatic, - paranoid, -mixt (combinat), - nespecificat. Tulburrile de comportament dezinhibat, antisocial, hipersexual sunt secundare lezrii orbito-frontale, cele apatice leziunilor medio-frontale i cele heteroagresive cu slab control al impulsurilor, leziunilor temporale anterioare. 2.2.5. Tulburrile depresive secundare TCC constau n depresii minore (la o lun un an de la TCC) i majore (debutate n anul urmtor TCC). Ar fi mai frecvente la cei cu leziuni n emisferul drept, frontale sau parietale. De asemenea, studii recente implic zona frontal dorso-lateral stng i ganglionii bazali stngi. Depresiile cu debut tardiv dup TCC nu ar mai respecta aceste corelaii topografice, valabile pentru depresiile debutate precoce (o lun sau puin mai mult post TCC), acestea fiind se pare determinate de factori psiho-sociali legai de afectarea statutului familial, ocupaional, social i care au ca efect, pe termen lung, instalarea depresiei. 2.2.6. Mania post TCC s-ar asocia cu epilepsia simptomatic de tip parial complex de lob temporal. Ar afecta 9% din post-traumatizai n anul urmator TCC i s-ar datora unor leziuni bazale, ceea ce se confirm i n mania post-stroke (i aceasta cu inciden sczut). 2.2.7. Tulburrile anxioase secundare se manifest prin anxietate generalizat, cu rsunet vegetativ, obsesii, compulsii, crize anxioase de tip atac de panic, simptome de tipul tulburrii de stress posttraumatic (comaruri i flash back-uri legate de traum), insomnii, iritabilitate, izbucniri necontrolate la stimuli anodini, evitarea circumstanelor evocatoare ale traumatismului. Se asociaz sau nu depresiei simptomatice post TCC. La soldaii din Vietnam cu plgi penetrante s-au asociat leziunilor orbito-frontale drepte. 3. Tulburri psihice n tulburrile neurologice 3.1. Tulburri psihice n tulburrile neurologice motorii Aceste tulburri apar att n entiti neurologice (boala Parkinson, boala Wilson, boala Huntington), ct i n sindroame iatrogene (parkinsonismul neuroleptic). Substratul morfo-funcional al acestor tulburri rezid n componentele motorii, oculo-motorii, limbice i prefrontale ale buclelor aferente i eferente cortico-striato- talamico-cerebeloase care asigur conexiunea dintre regiunile corticale anterioare i talamus (via striai). Nucleii bazali i talamusul moduleaz activitatea cortical,
14

neuromediatorii implicai fiind GABA, glutamatul, 5-HT, NA, DA, ACH, cu aciuni inhibitorii si excitatorii. La nivelul nucleilor striai i talamusului sunt integrate i semnalele cerebeloase, ceea ce permite nucleilor bazali s controleze micrile fine motorii, facilitnd/suprimnd unele semnale motorii. De aceea, leziunile acestor zone, cu rsunet clinic predominent motor, asociaz i tulburri psihice (cognitive, emotive, testarea realitii) de care sunt rspunztori att neuromediatorii implicai, ct i zonele respective (corticale anterioare, aria tegmental ventral, nucleul accumbens, cortexul entorinal, hipocamp). De aceea, severitatea tulburrilor motorii poate varia n funcie de nivelul stresului emotional al pacienilor. 3.1.1. Boala Parkinson. Prezint o gama larg de tulburri psihice: afective (depresive, maniforme, mixte), psihotice (halucinaii, idei delirante, delirium), demen, asociate simptomelor motorii clasice: bradikinezie, rigiditate, tremor, tulburri specifice de mers i posturale. Circa 50% din pacieni sunt depresivi (n general datorit depleiei de DA n neuronii ariei tegmentale ventrale care proiecteaz neuroni DA-ergici n zonele emoiei i cogniiei, nucleul accumbens, cingulat, tuberculii olfactivi, cortexul entorinal, lobii prefrontali, hipocamp). Tulburrile cognitive care duc la demen (mai frecvent la parkinsonieni dect la subiecii control de aceeai vrst) s-ar datora deficitului colinergic. Strile psihotice apar prin perturbarea echilibrului DA-ergic (accentuat de medicaia compensatoare cu L-dopa sau anticolinergic, probabil prin stimularea post-sinaptic a receptorilor D2 n tractusul mesolimbic). Pacienii prezint vulnerabilitate mare la stri psihotice confuzive (delirium) n circumstane care le solicit capacitatea de adaptare (intervenii chirurgicale, intoxicaii, alte terapii). Tulburrile de somn sunt de asemenea ntlnite, pot fi accentuate de medicaia DA-ergic, de accentuarea tremorului la trezire, de depresie sau de episoade scurte de delirium care intersecteaz perturbarea ritmului somnveghe. 3.1.2. Boala Wilson (degenerarea hepatolenticular progresiv). Este o boal sistemic, autosomal-recesiv, datorat acumulrii cuprului prin deficit de excreie, secundar deficitului de ceruloplasmin, cu degenerarea nucleilor bazali, ciroz hepatic, leziuni n alte organe. Prevalen mai crescut se nregistreaz n sudul Italiei, la populaia evreiasc din Europa de Est i la japonezii din insulele mici ale arhipelagului nipon i este n jurul a 3.3 la o sut de mii. Simptomele apar rar naintea vrstei de 6 ani, iar unii pacieni sunt asimptomatici pn la vrsta adult. Simptomele neurologice constau n prezena inelului Kayser-Fleischer cornean (semn patognomonic),

15

tremor, spasticitate, rigiditate, micri coreice (foarte rar), disfagie, dizartrie (care este interpretat ca ntrziere mental, dei de obicei funciile cognitive nu sunt afectate), rs inexpresiv, cu gura deschis. Pot aprea convulsii, come, incoordonare motorie. Simptomele psihiatrice constau n tulburri de comportament de tip frontal (maniforme, dezinhibiie), iritabilitate, alterri ale personalitii. Tulburrile cognitive dac apar sunt tardive i relativ reduse n comparaie cu cele motorii. Poate aprea, rar i tardiv, demen. Frecvent, simptomele psihiatrice sunt observate, diagnosticate eronat i tratate nainte de a se recunoate boala ca atare. Cupremia, cupruria sunt crescute (dac sunt cutate), ceruloplasmina seric (leag cuprul plasmatic) este sczut. 3.1.3. Boala Huntington. Este o tulburare progresiv motorie, cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin coree i demen. Gena Huntington (IT15, linkage pe cromozomul 4) a fost identificat n 1993 i induce neurotoxicitatea care genereaz boala prin intermediul efectelor glutamatului , apoptozei, efectului toxic al radicalilor liberi i, probabil, i prin alte mecanisme. Debutul bolii este la vrsta de 30-40 de ani. Simptomele neurologice clasice sunt micrile coreice progresive, la care se adaug mioclonii, distonii, dizartrie, ticuri, parkinsonism. Cnd debutul este precoce, sunt mai evidente parkinsonismul, crizele convulsive, ataxia, demena subcortical (dificulti n rezolvarea problemelor, de abstractizare, insight, judecat, concentrarea ateniei, rememorare, perseverare). Debutul mai precoce relev simptome psihiatrice de tip depresiv care apar chiar naintea tulburrilor motorii, apatie, iritabilitate, labilitate, alterri ale caracterului, suicid. Strile psihotice pot aprea de asemenea naintea apariiei tulburrilor motorii. . 3.1.4. Parkinsonismul neuroleptic. 50% dintre pacienii care au urmat tratament neuroleptic pe durate ndelungate dezvolt tremor i rigiditate de tip parkinsonian, akatisie, instabilitate postural. Debutul este la 2-4 sptmni de tratament, uneori mai devreme, alteori o dat cu creterea dozelor. Depresia i accentuarea simptomelor deficitare sunt simptomele psihiatrice. Este consecina ocuprii receptorilor D2 din striat de ctre neurolepticele cu poten DAblocant mare. 3.2. Tulburri psihice n boli demielinizante. Scleroza multipl (scleroza n plci) este o boal neurodegenerativ autoimun caracterizat prin demielinizare neuronal localizat,
16

multifocal, care evolueaz spre constituirea de plci de scleroz cu localizri multiple i simptomele neurologice corespunztoare: atrofii musculare cu evoluie centripet la nivelul membrelor superioare, tulburri vizuale, senzitive, motorii (pareze, paralizii spastice), cerebeloase ( ataxie, nistagmus, tremurturi intenionale), pierderea controlului micrilor fine i a ndemnrii, nevrit optic, incontinen. Tulburrile au la nceputul bolii un caracter fluctuant, evoluia episodic - fiind ntrerupt de lungi perioade de aparent remisiune, de fapt perioade de laten evolutiv. De aceea poate fi confundat cu tulburarea de somatizare. Procesul patologic const n invadarea SNC de ctre limfocitele T, mai puin de ctre limfocitele B i distrugerea difuz a mielinei, un rol important, dar incert, n iniierea procesului i terminarea preocesului jucndu-l citokinele proinflamatorii, interleukina-1 (IL-1), factorul necrotic tumoral, interferonul gamma. Alte citokine de reglare, ca interferonul beta ar contracara efectele interferonilor proinflamatori. Nu pare lipsit de importan rolul de trigger al stresului n declanarea i exacerbarea bolii. Trebuie menionat c, n cadrul bolilor demielinizante, exist a mare variabilitate a simptomatologiei de la un pacient la altul n ce privete combinaia simptomelor neurologice, cognitive, psihice datorit multitudinii i caracterului difuz al leziunii demielinizante care afecteaz o diversitate de axoni, cu diferite funcii (motorii, senzoriale, de conectare a unor diferite zone ale creierului). 85% din cazuri sunt diagnosticate ntre 20-50 de ani, dei n prezentaccesibilitate crescut a RMN face ca diagnosticul s fie pus la vrsta adolescenei sau chiar n copilrie. Simptomele psihice ale bolii sunt dominate de depresie (prevalen 4565 %), confundat uneori cu tulburrile cognitive (de memorie, fatigabilitate cronic i zilnic n peste 80% din cazuri, hipoprosexie de concentrare), de unde i limitele att de largi ale prevalenei. Depresia este, cel mai probabil, o consecin a procesului patologic nsui, dar nu este exclus s fie (i) o reacie psihologic a perceperii deficitelor cronice neurologice. Argumentul major pentru prima ipotez ar fi proporia mai mare a depresiei in SM fa de boli cronic invalidante, dar limitate la teritoriul mduvei spinrii. n plus, depresia nu pare s fie influenat de statusul neurologic ca atare ( durata bolii, marile oscilaii evolutive, severitatea disabilitilor). La belle indiference descris nc de Charcot i n aceast boal pare s fie de fapt anozodiaforie, la fel ca pacienii prezentnd leziuni cerebrale i n alte circumstane etiologice. n SM riscul pentru tulburarea bipolar tip I este de 2 ori mai mare dect n populaia general, ceea ce sugereaz o surs genetic asemntoare. O caracteristic a oboselii cronice este accentuarea ei n a 2-a jumtate a zilei sau ca urmare a expunerii la cldur, efort fizic, stres. Oboseala i face pe pacienii nc activi s-i programeze activitile doar

17

n prima parte a zilei, ceea ce finalmente- i face s o omit din inventarierea propriilor simptome (pentru c evit circumstanele care ar face-o evident). Se presupune c ar fi consecina perturbrii secreiei de melatonin pentru c ar fi invers proporional cu gradul de calcificare al hipofizei. 40-65% pacieni prezint tulburri cognitive evideniabile pe scala Mini Mental State Examination . Dintre tulburrile de limbaj sunt prezente hipofonia, dizartria, vorbirea sacadat, exploziv 3.3. Tulburri psihice n tumorile cerebrale. Apar la din cazuri, 80% dintre acestea fiind localizate frontal i n teritoriul limbic. Tumorile cerebrale afecteaz n egal msur ambele sexe, apar la orice vrst; dei rare n practica psihiatric trebuie avute n vedere ntruct, uneori, simptomele psihice sunt singurele lor manifestri. Alteori sunt asimptomatice. Frecvena tumorilor cerebrale la autopsiile efectuate n spitalele de pacieni cronici psihiatrici este de 3,5%, relativ identic cu cea din spitalele generale din SUA (3,7-5%). Prevalena simptomelor psihice a fost, ntr-un studiu din aceeai ar, de 94% n localizrile temporale, 90% n cele frontale, 47% n cele subtentoriale. n general, tulburrile psihice constau n schimbri inexplicabile ale comportamentului i personalitii (la 1 din 5 pacieni), tulburri emoionale i cognitive. Glioamele constituie circa 50-60% din tumorile primare. Simptomatologia este global sau focal. Simptomatologia global este caracterizat de deficitul cognitiv difuz, care se accentueaz lent odat cu progresia formaiunii, la care se pot asocia alte manifestri globale: depresive, maniforme, histeriforme, schizoforme, pseudodemeniale, confuzionale. Manifestri paroxistice posibile: crize uncinate, episoade halucinatorii sau de depersonalizare, derealizare cu dreamy states , absene. Simptomatologia focal depinde de localizare. Mai frecvente sunt meningioamele (25% din tumorile primare cerebrale) care comprim zone circumscrise corticale genernd simptome focale, crizele epileptice fiind frecvente. Acestea mai apar n localizrile temporale, alturi de episoade psihotice postcritice sau intercritice. O treime din pacienii cu tumori cerebrale prezint crize comiiale ca simptom de prezentare la medic, trei sferturi le fac la un moment dat n evoluie. n localizarea temporal mai apar: amnezii, sindrom Korsakof, afazie, depresie, crize de tip complex parial, schimbri de personalitate. Tumorile frontale pot prezenta dezinhibiia comportamental moriatic, ce contrasteaz cu anozodiaforia i indiferen fa de ambian, alteori alternane afective maniform-depresive (mai frecvente n localizarea din girusul cingular), tulburri confuzionale de tip pseudodemenial (dezorientare n locuri familiare, puerilism, avoliie, pierderea spontaneitii gndirii, excentriciti), incontinen urinar. n localizarea orbitar apar akinezie, pierderea iniiativei, apatie, pierderea spontaneitii. Mai pot aprea halucinaii vizuale, auditive, olfactive. Localizarea parietal este srac n simptome psihice. Dac se afl n lobul dominant asociaz afazia; tumora de lob parietal nondominant prezint neglijarea hemicorpului controlateral i anozognozie. Mai pot aprea hemipareze, agnozie, apraxii, crize senzoriale.

18

Localizarea occipital poate prezenta halucinaii vizuale, rareori crize senzoriale colorate, luminoase, geometrice. Jonciunea parieto-occipital produce agnozii vizuale (prosopagnozianerecunoaterea figurii umane). Tumorile diencefalice i de ventricul III produc alterri evidente de personalitate i afectivitate, tulburri vizuale. Tumorile de ventricul III se manifest prin sindromul de HIC cu tulburri cognitive, torpoare, pierderea voinei, inactivitate. Tumorile talamice prezint hemipareze, deficite hemisenzoriale (inclusiv) prin secionarea funcional a conexiunilor buclei cortico-striato-palido-talamo-corticale care suprim aferenele i eferenele frontale. De aceea simptomele psihice frontale sunt prezente. Tumorile hipofizare asociaz sindromului acromegalic astenie, hipomnezii, tulburri intelectuale, apatie, depresie / euforie, irascibilitate, tulburri de tip delirant persistent (paranoiac - Parhon,1960). Tumorile de trunchi produc ataxie, obnubilare, senzaie de slbiciune, mai rar vertij, grea, vom, stri maniforme. Leziunea direct / indirect de trunchi produce HIC (cefalee matinal, exacerbat de micrile capului, rezistent la analgezice, vrsturi n jet care acutizeaz cefaleea), bradicardie, crize de tip comiial / hipertonice, staz papilar fie bilateral, cu scderea uoar a acuitii vizuale fie unilateral, cu atrofie optic contro-lateral (sindromul Foster-Kennedy). Tumorile de corp calos pot prezenta o multitudine de simptome psihice (depresive, cognitive, psihotice). Tumorile de fos posterioar (subtentoriale) nu se caracterizeaz printr-o simptomatologie psihiatric anume. Cele mai frecvente simptome sunt ataxia, cefaleea. Localizrile cerebrale ale metastazelor prezint mai pregnant semne generale (febr, pierdere ponderal, oboseal marcat) i tulburri de contiin de tip delirium. 3.4.Tulburri psihice n epilepsie. Prevalena pe durata vieii a epilepsiei este de 0,6 - 1%. Tulburrile psihice se ntlnesc frecvent n forma temporal sau n alte focare din teritoriul limbic (crizele pariale complexe). n general sistematizarea tulburrilor psihice n aceast boal se raporteaz la criz dup cum urmeaz: tulburri psihice concomitente cu criza tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale)

19

tulburri psihice inter-critice

Tulburri psihice concomitente cu criza. Aura psihic se manifest prin una din manifestrile urmtoare / combinaii ale lor: tulburri disociative (depersonalizare/derealizare), schimbri brute ale strii afective (uneori cu coninut plcut, chiar extatic), gndirea forat (idei i gnduri recurente intruzive, mentism, care apar stereotip, nemotivat, au caracter exogen i iraional, impus, sunt de scurt durat, dar nu sunt neaprat ego-distonice). Aurele cu gndire forat trebuie difereniate de tulburarea obsesiv- compulsiv i sindromul xenopatic Kandinski-Clerambault din schizofrenia paranoid. Cnd aura psihic este unica manifestare a crizelor simple pariale ea trebuie difereniat de tulburrile psihice primare. O posibilitate de difereniere este investigaia EEG, precum i proba terapeutic de administrare a unui anticonvulsivant care reduce / suprim aura psihic, dar nu i o eventual tulburare psihic primar. Tulburri psihice prodromale i post-critice (peri-ictale) Simptomele prodromale preced cu cel puin 30 min. criza i pot dura de la 10 min. pn la 3 zile post-critic i constau n : iritabilitate, disforie, cefalee, stri confuzionale de profunzime variabil, amnezie lacunar de amplitudine variabil (n funcie de durata i profunzimea crizei i a tulburrilor de cunotin consecutive crizei, sau alteori ca manifestri singulare, paroxistice ale crizelor pariale complexe), sau alte dismnezii (falsele recunoateri tip deja vu/ vecu, jamais vu/ vecu), stri anxioase, Simptomele post-critice: delirium pentru minute-ore, mai rar chiar zile (consecutive adesea localizrii T drepte n cazul crizelor pariale complexe), stri crepusculare, stri depresive cu durate de zile sau chiar mai mult, tulburri cognitive, stri psihotice (mai ales dup status epileptic din crizele pariale complexe). O situaie clinic particular este aanumita psihoz alternativcare se manifest n balan cu crizele epileptice, n perioadele cu simptome psihotice producndu-se normalizarea forat a traseului EEG. Tulburri psihice inter-critice. Psihozele schizoforme evolueaz pentru durate mai lungi dect episoadele psihotice post-critice, uneori sub forma psihozelor alternative, nrutindu-i evoluia odat cu apariia mai frecvent a crizelor sau odat cu discontinuarea tratamentului anticonvulsivant. Psihozele intercritice apar adesea la pacieni cu istoric de 10-15 ani de crize, de obicei crize prost controlate de tip partial complex cu generalizare secundar de tip tonico-clonic. Ele mai pot evolua n timp i ca psihoze schizo-afective. Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere i posibilitatea etiologiei secundare (tumorale) a epilepsiei, focarul-primar/secundarfiind de cele mei multe ori situat T stng sau medio-bazal temporal. Tulburrile de personalitate pot mbrca forma trsturilor de tip dependent, evitant, borderline( cu impulsivitate, iritabilitate, imaturitate). Comportamentul lor

20

este caracterizat de tulburri explozive de comportament, cu limitat capacitate de adaptare i integrare dificil profesional, familial. Se descriu trsturi de personalitate inter-critice care ar nsoi epilepsia temporal cu crize complexe pariale (sindromul Gastaut- Geschwind): obsesionalitatea, rigiditatea solemn i lipsa de umor, hiper-religiozitatea, vorbirea circumstanial, hipermoralitatea, interesul disproporionat pentru probleme filozofice, pentru propriul destin, vscozitate i adezivitate n relaiile interpersonale, discurs digresiv, cu insisten pe detalii nesemnificative, tendina de a consemna m scris detalii despre preocuprile intelectuale, gndurile i ideile proprii (hipergrafie). Vscozitatea pare o consecin a focarului lezional situat n lobul T stng/ bilateral. Tulburrile de comportament sunt reprezentate de agresivitatea crescut datorit scderii controlului impulsurilor i tulburrilor de personalitate, redusei capaciti de nelegere prin tulburrile cognitive tardive, sau descrcrilor violente nedirecionate ictale (mai des la crize simptomatice precoce instalate ntr-o tumor frontal / temporal).

3.5. Tulburri psihice n bolile cerebro-vasculare. 3.5.1.Tulburri psihice post-stroke. Depresia apare la 30-40% din pacienii spitalizai pentru stroke i s-ar datora depleiei masive a aminelor biogene (NA, 5HT) ca urmare a leziunilor produse n lobul F i ganglionii bazali. Se pare c nu exist o asociere ntre apariia depresiei i localizarea sau gravitatea leziunii. S-au descris depresii majore la 1 din 4 pacieni cu stroke la evaluare n spital dup accident i, respectiv, depresii minore la 1 din 5 pacieni n acelai moment al bolii. La 1 an depresia major diminuase de 5 ori, iar cea minor diminuase mai puin, aproximativ de 2,5 ori. Acelai studiu (cit. de Robinson i Starkstein, 2000) a relevat ns c 1 din 3 bolnavi cu stroke non-depresivi la externare deveniser depresivi un an mai trziu. Se consider c depresia major post-stroke evolueaz un an, dar c o minoritate dintre pacieni pot dezvolta o depresie cronic. Evoluia depresiei post-stroke este considerabil ameliorat de tratamentul antidepresiv (ISRS). Mania ( hipomania) este rar (sub 1%) i apare cu precdere la cei cu leziunile n lobul F drept/ alte zone ale emisferei drepte, inclusiv ganglionii bazali, talamus, zona mediotemporal. Strile psihotice se ntlnesc n cazuri izolate i sunt episodice, consecutive crizelor convulsive simptomatice post-stroke. Constau din halucinaii de aspect organic probabil lezrii emisferei drepte (cortexul T-P) i atrofiei subcorticale. Pot fi intricate cu episoade de delirium. Reacia catastrofic (Goldstein) const n izbucniri anxioase disproporionate la contrarieri minore, exteriorizate prin crize de plns i proteste / injurii/ blesteme, opoziionism, refuzul de

21

a mai coopera, chiar hetero-agresivitate pe fondul unei labiliti emoionale extreme cu embol afectiv, irascibilitate. n timpul examinrii pacientul este hiperreactiv emoional fa de situaia de examinare sau persoana examinatorului, chiar dac nu se manifest la modul paroxistic. Reacia catastrofic este urmarea perceperii subiective, anxiogene, de ctre pacient, a propriilor dizabiliti motorii i cognitive, fa de care el realizeaz c este neputincios; apare i n alte contexte patologice n care exist leziuni cerebrale localizate sau nu, ndeosebi leziuni ale emisferului stng i afazie de tip Broca. Unii o consider chiar un echivalent depresiv al patologiei organice cerebrale, una din circumstanele de apariie fiind i starea post-stroke. Sindromul pseudo-bulbar const n tulburri motorii (exagerarea reflexelor, spasticitate, disfagie, disfonie, sindrom piramidal bilateral) ca urmare a lezrii (vasculare, degenerative, tumorale) a cilor cortico-bulbare bilaterale, la care se asociaz incontinena emoional (rs i plns spasmodic). Reacia de indiferen (de tip apatic) fa de persoanele din anturaj, dar i fa de propria stare, cu minimalizarea dizabilitilor i tendin la dezihibiie moriatic (euforie i glume inadecvate) apare n leziuni ale emisferei drepte i frontale, inclusiv n statusul post-stroke. Demena vascular (multiinfarct) nregistreaz o prevalen de 1,5% la femeile cu vrsta cuprins ntre 75-79 ani i 16,3% la brbaii peste 80 de ani (Rocca .a.,1991). Debuteaz relativ brusc, cu deteriorare cognitiv progresiv datorat leziunilor ischemice multiple. Diagnosticul trebuie s evidenieze deficitul cognitiv multiplu prin obiectivarea pierderilor de memorie antero-retrograde i afectarea i a altor funcii de cunoatere, manifestate cel puin prin unul din urmtoarele tipuri de semne neurologice: afazia, apraxia, agnozia, afectarea funciile executive(planificarea, organizarea, secvenierea, finalizarea, abstractizarea). Aceast deteriorare grav trebuie s invalideze pacientul n domeniul integrrii sale ocupaionale, familiale, sociale suficient de smnificativ pentru a realiza declinul de la nivelul anterior de funcionare. n demena vascular sunt prezente i simptome neurologice focale: exagerarea ROT, prezena semnului Babinski, paralizie pseudobulbar (tetraparez piramidal, dizartrie, voce nazonat, monoton, vorbire cu aprozodie, mers cu pai mici, trii, cu trunchiul flectat, membrele superioare imobile, micri lente, facies imobil, inexpresiv cu trsturi czute prin pareza bilateral de tip central a nervului facial, rs-plns spasmodic, diminuarea forei musculare distale). Examenele CT i RMN evideniaz leziuni vasculare multiple la nivelul cortexului i al structurilor subcorticale. n cursul evoluiei se pot suprapune episoade de delirium, alteori se asociaz cu depresia. Printre factorii de risc se citeaz HTA, hipotensiunea arterial, diabetul, boala coronarian cu/ fr aritmii, hipertrigliceridemia. Evoluia dureaz 310 ani dup care pacientul devine gatos, se caectizeaz, rmne n pat, moare prin accidente noi vasculare sau unfecii inter-curente, de obicei bronho-pulmonare.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE DEMENA SENIL I ATEROSCLEROZ

Debut Brusc Debut Insidios Evoluie Stri Confuzive

Rar, dup boli somatice Foarte frecvent Progresiv Rare

Demena seni

Ateroscleroz

Frecvent Posibil Ondulant Frecvente

22

Crize Epileptice Labilitate Emoional Embol Afectiv Pareze, Paralizii Accidente Vasculare Incontinen Afectiv Fenomene Pseudobulbare Fenomene AfazoAgnozo-Apraxice Semnul MarinescuRadovici Semnul Toulouse Disartrie Semnul Hoffman Fundul de ochi Hemianopsie lateral omonim Semnul Babinski E.E.G. Tipul demenei Evoluia Semne periferice de ateroscleroz cerebral Hipertensiune arterial

Neobinuite n afara formei alzheimerizate Slab exprimatnecaracteristic Necaracteristic Nu Nu Nu Nu n forma alzheimerizat\ Absent Absent n forma alzheimerizat Absent Fr modificri Absent Absent Fr focare Global Prelungit Necaracteristice Necaracteristic

Posibile Marcat Caracteristic Posibile Da Da Da Posibile de obicei Prezent Prezent Frecvent Posibil prezent Angioscleroz SalusGunn Posibil n sindromul de sylvian posterioar Prezent Posibile focare de unde bioelectrice Lacunar Adesea n 2 3 ani Caracteristice Adesea prezent

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE BOALA PICK, BOALA ALZHEIMER I ALTE AFECIUNI Semne Tumor i Ateroscler oza Cerebral Paralizia general progresi Demena senil Boala Pick Boala Alzheimer

23

Fundul de ochi Sindrom de sylvian posterioar stng Crize epileptice Semnul Babinski Reflex de apucare (grasping) EEG focalizare Examenul macroscopi c Examenul microscopi c

Staz papilar -

Angioscleroz Salus-Guhn +Hemianopsi e lateral omonim Posibil cu focar; crize incomplete Posibil n accidentele vasculare unilateral

v
+Lipsete hemianopsia omonim Da, fr complex vrfund -

Posibil cu focar Posibil unilater al Prezent unilater al Prezent Exist tumoare a cerebral Celule neoplazi ce

Posibil -

Nu -

Nu -

Posibil prezent Zone de ramoliie

Gome i pahimenin git Infiltraie limfocitar

Atrofii generalizat e Plci senile celule Alzheimer degeneresc en

Atrofii zonale

Atrofii dominante n cele trei regiuni Celule neurofibrilare, degenerescen granulovacuol ar

Distrugeri vasculare, degeneresce n

Celule tumesce nte, bule argentofi le

3.5.2.Tulburri psihice n hipertensiunea arterial. Strile de delirium sau tulburri mai superficiale de contiin, de tip crepuscular pot apare pasager, uneori cu caracter paroxistic n creterile brute de TA. Obnubilarea contiinei se poate nsoi de lipotimii i este urmat de scurte perioade de amnezie lacunar. Episoadele confuzionale se nsoesc i de semne neurologice (disartrie, cecitate, surditate, hiper-/hipoestezii, fenomene afazice, paralizii) reversibile, ceea ce le deosebete de simptomele similare din ateroscleroza cerebral. 3.5.3.Tulburrile psihice din ateroscleroza cerebral sunt asociate etio-patogenic HTA (de exemplu boala Binswanger). Strile depresive sunt nsoite de anxietate, idei obsesive, chiar delirante cu coninut hipocondriac, de prejudiciu de mic amplitudine (limitat la mediul familiar, imediat), tulburarri de somn. Sunt intersectate uneori de episoade confuzionale vesperale de tip delirium.

24

Sindromul demenial poate mbrca forma demenei vasculare (descrise mai sus) cu instalare brusc / progresiv i evoluie oscilant, cu conservarea pentru mai mult vreme, dect n demena senil / Alzheimer, a nucleului personalitii. Boala Binswanger (leukoencefalopatia ASC subcortical) este provocat de afectarea vaselor profunde perforante i a capilarelor substanei albe subcorticale prin ischemia cronic (datorat sclerozei hipertensive arteriolare). Are loc un proces degenerativ prin microinfarcte care antreneaz demena, dilatarea ventriculilor, pierderea difuz de substan alb subcortical, mers cu baza lrgit. Metodele moderne de investigaie (CT, RMN) au relevat frecvena mai mare a bolii dect s-a crezut i importana factorilor de risc vasculari, prezena disfunciei subcorticale cu zone de cel puin 2 mm de lezare a substanei albe (edem, tumefiere oligodendroglial n formele acute, distrugere mielinic- leukoarioz i glioz n forma cronic) vizibile pe CT, RMN.

4.TULBURARI PSIHICE IN AFECTIUNILE ENDOCRINE. Anxietate i depresia sunt cele mai frecvente simptome psihiatrice asociate endocrinopatiilor, simptome care nu mbrac forme sindromale specifice unei endocrinopatii sau alta. 4.1.Hipotiroidismul (mixedemul) se ntlnete de cel puin 5 ori mai frecvent la femei, ntre 30-50 ani, cea mai frecvent cauz la aduli fiind tiroidita cronic limfocitar Hashimoto, urmat de hipotiroidismul endemic prin deficit alimentar de iod, atrofia idiopatic, insuficiena antehipofizar secundar necrozei hipofizare post-partum (sindromul Sheehan), hipotiroidismul iatrogen (dup administrarea de sruri de litiu, de ageni antitiroidieni, sau prin tiroidectomie chirurgical / radiochimic). Debuteaz insidios, ceea ce sugereaz uneori depresia, cu somnolen, scderea performanelor cognitive, lentoare motorie i psihic, tendin la izolare, letargie, iritabilitate; alterrile calitative ale gndirii (chiar idei delirante sistematizate, paranoiace cu teme somatice) i halucinaiile pot constitui nebunia mixedematoas. Mai poate apare comportamentul cverulent, izolat sau asociat strilor psihotice. Claritatea contiinei este pstrat. Semnele somatice constau n aspectul caracteristic uscat, infiltrat, pufos al tegumentelor (mai ales la nivelul ochilor, feei, extremitilor, oboseal, cretere ponderal, inapeten, pr uscat, voce modificat (monoton, rguit), simptome de tunel carpal, tergerea 1/3 exterioare a sprncenelor, scderea acuitii auditive i a toleranei la frig. Tulburrile psihotice sunt tardive (pot lua aspect maniform sau paranoiac), dar simptomele de debut pun problema diagnosticului diferenial cu deteriorarea predemenial, depresia major, tulburarea bipolar I, boala Parkinson. Simptomatologia psihiatric persist la unii bolnavi chiar dup tratamentul hormonal substitutiv. Testele de laborator relev TSH crescut, T4 sczut, bradicardie la EEG. 4.2.Hipertiroidismul (boala Basedow- Graves, tireotoxicoza) apare de 3 ori mai frecvent la femei, ntre 20-50 de ani. Una din cele mai frecvente forme clinice de tireotoxicoz este gua multinodular toxic. Semnele tipice sunt tremorul exoftalmia, digital fin, transpiraiile,
25

scderea ponderal i a toleranei la cldur, eretismul cardiac (sufluri funcionale, zgomote anormale, hiperpulsatilitatea vaselor), tahicardie, aritmii, astenie, diaree, scdere ponderal prin topirea proteinelor musculare n pofida apetitului crescut, hiperreflexie, clipit mai rar, retracia pleoaplelor. Paraclinic sunt crescui T3, T4, TSHn sczut, captarea T3 sczut, ECG cu fibrilaie atrial, alterri ale undelor P i T. La acestea se asociaz anxietatea, disforia, labilitatea afectiv, iritabilitate, comportament grandios, chiar stri psihotice tranzitorii, insomnia, hiperactivitatea, nervozitatea. Semnele cognitive sunt scderea concentrrii ateniei i a fixrii mnezice, scderea capacitii de apreciere rapid a situaiilor concrete. Pot apare halucinaii vizuale, idei delirante, episoade scurte de delirium. Bruscheea variaiilor anxioase i prezena uneori a fricii de moarte pune problema diferenierii lor de atacurile de panic, iar aspectul excitat al comportamentului de episoadele maniacale. La btrni tabloul clinic este dominat mai curnd de lentoare motorie dect de excitaie, precum i de depresie, n timp ce somatic se constat topirea maselor musculare la nivelul proximal al membrelor, aritmii i chiar semne de insuficien cardiac. Criza tireotoxic este o stare grav, care poate fi precipitat de boli somatice, intervenii chirurgicale, discontinuarea terapiei antitiroidiene (metiltiouracil, propiltiouracil, metimazol) de inhibare a sintezei hormonului tiroidian, sau consecutiv terapiei cu iod radioactiv a hipertiroidismului i se manifest prin tahicardie, febr, slbiciune generalizat, Diagnosticul diferenial al hipertiroidismului are n vedere afeciuni cardio-vasculare, tumori oculte, intoxicaia amfetaminic i cu cocain, mania, atacul de panic. 4.3.Hipoparatiroidismul (insuficiena secreiei paratiroidelor secundar iradierii terapeutice sau chirurgical) apare rar, dar mai frecvent la femei, ntre 40-60 de ani cu hiperreflexie, tetanie, spasme musculare, spasm carpopedal, laringeal, senzaii de amoreal, hipocalcemie, piele uscat, malabsorbie, diaree, dureri abdominale, simptome de insuficien cardiac congestiv, i simptome psihiatrice: iritabilitate, anxietate, hiperactivitate sau, dimpotriv apatie, depresie, tendin la izolare. Aceste simptome pot fi urmate de adevrate stri psihotice de aspect organic (cu confuzie, dezorientare, scderea acuitii senzoriumului). 4.4.Hiperparatiroidismul ( cu hipercalcemie) apare de 3 ori mai frecvent la femei, ntre 4060 de ani. Se manifest prin fatigabilitate, oboseal, anorexie, grea, dispepsie, poliurie, scurtare intervalului QT, calculi renali, insuficien renal, fracturi, ulcer peptic; simptomele psihiatrice sunt depresia, apatia, letargia, retard motor, concentrarea mai dificil a ateniei i diminuarea secundar a capacitii de fixare mnezic, chiar stri confuzionale cu delirium. Tabloul psihic apare rar, la mai puin de jumtate din pacieni. 4.5.Insuficiena adreno-cortical poate avea forme: - insuficien primar, datorat afectrii glandei (prin proces auto-imun, n boala Addison, sau prin atrofie idiopatic, proces infecios, tumor metastatic); - insuficien secundar prin deficit de ACTH datorat insuficienei hipofizare; - insuficien teriar ( deficit hipotalamic de CRH). Ultimele dou forme apar dup discontinuarea corticoizilor exogeni administrai terapeutic, sau a ACTH datorit efectului de suprimare a activitii axului hipotalamo-hipofizo-cortico-adrenosuprarenal pe care l induce acest tip de medicaie. Insuficiena suprarenal mai poate fi urmarea tumorilor hipofizare, traumatismelor, infeciilor, infarctelor, ablaiei chirurgicale.

26

Simptomele psihice sunt superpozabile depresiei (inapeten, oboseal, ce trebuie difereniat de sindromul de oboseal cronic, apatie, izolare, scdere ponderal, pierderea interesului pentru activiti plcute), iar semnele fizice sunt grea, vom, hipoTA, hipoglicemie, hiperpigmentarea tegumentelor. Pot apare stri psihotice, delirium cnd are loc acutizarea insuficienei adreno-corticale. 4.6.Hiperfuncia corticosuprarenal este consecina: - hipersecreiei hipofizare de ACTH (boala Cushing din adenomul hipofizar); - sindromului Cushing paraneoplazic (din neoplasmul non-hipofizar, cu hipercorticism cronic prin hipersecreie de ACTH, ntlnit mai frecvent n neoplasmul bronic); - hipersecreiei primare de cortisol (ACTH independent) ntr-o hiperplazie de cortex suprarenal. Simptomele psihice (anxietate asemntoare tulburrii anxioase generalizate sau atacului de panic, de care trebuie difereniat, depresie, iritabilitate, insomnie, diminuarea ateniei, memoriei) pot precede semnele tipice cushingoide (obezitate troncular, facies n lun plin, hirsutism, acnee, vergeturi, slbire muscular distal). Pot apare idei suicidare, rar episoade psihotice. 4.1.Diabetul insipid este urmarea carentei h.antidiuretic (ADH) (vasopresinei) secretat() la nivelul nucleilor supraoptici i paraventriculari ai sistemului hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza / retrohipofiza n denumirea clasic). Tabloul clinic psihiatric poate prezenta episoade psihotice paranoide, depresive sau simptome nevrotiforme. 5.Tulburri psihice n bolile hematologice. 5.1.Porfiria acut intermitent este o afeciune foarte rar, mai frecvent la femei, ntre 1540 de ani, cu transmitere autosomal dominant. Const n perturbarea metabolismului porfirinei la nivel hepatic datorit deficitului de uroporfirinogen sintetaz, cu creterea i eliminarea ei i a precursorilor ei n urin. Se poate manifesta prin simptome psihice (anxietate sever cu debut acut, sugernd atacul de panic, variaii dispoziionale, insomnii, halucinaii, deliruri de tip paranoiac, delirium, comportament agitat, chiar violent, cu izbucniri de furie) chiar naintea simptomelor somatice (dureri abdominale, chiar abdomen acut, neuropatii periferice, tahicardie, HTA, slbiciune general, crize convulsive). Diagnosticul poate fi cu att mai dificil cu ct aceste paciente pot avea un stil de via nevrotic, care face ca tulburrile de comportament s fie etichetate eronat drept crize conversive, iar administrarea n consecin a unor medicamente psihotrope s agraveze starea lor. Boala se manifest prin episoade acute provocate de administrarea de sedative, anestezice, hipnotice barbiturice cnd cresc semnificativ uroporfirina, porfobilinogenul i acidul beta-aminolevulinic urinare. 5.2.Anemiile. Anemia pernicioas apare la femei de 40-60 de ani, cu astenie fizic, scdere ponderal, glosit, simptome gastrointestinale polineuropatii periferice, la care se asociaz simptome fizice: astenie psihic, greutate n concentrare, depresie cu idei de vinovie, autodevalorizare; examenul hematologic clarific diagnosticul care poate fi confundat cu patologia (pre)involutiv. 6.Tulburri psihice n neoplasmul extracranian. Psiho-oncologia studiaz implicaiile psihologice i psihiatrice ale cancerului. Din punct de vedere strict diagnostic trebuie amintit
27

o circumstan clinic cu totul particular: cancerul pancreatic nediagnosticat, care poate debuta clinic atipic printr-o depresie major, de obicei fr caracterul vital conferit de trirea de intens culpabilitate i autodepreciere din depresia major endogen, dar care poate oculta tulburarea somatic primar, uneori chiar pn la instalarea icterului mecanic, anorexiei, scderii ponderale (ntlnit i n depresia major) i celorlate simptome (grea, vrsturi, dureri abdominale iradiate lombar). Riscul de eroare diagnostic este cu att mai mare cu ct, dat fiind vrsta de apariie a neoplasmului pancreatic (50-70 de ani), se poate opta pentru ipoteza depresiei de involuie. Nu exist nc o explicaie argumentat, se presupune existena unor factori umorali depresogeni secretai de neoformaia pancreatic. Sindroamele paraneoplazice (frecvent ntlnite n cancerele pulmonare, dar i cele de sn, uter, rinichi, testicol, tiroid, colon) pot antrena modificri metabolice (hipercorticorticism, hipercalcemie, hiperparatiroidism, hipersecreie de ADH) responsabile de schimbri ale comportamentului care pot precede cu luni descoperirea cauzei primare. Aceste manifestri pot consta n: iniial apar stri tranzitorii confuzionale, chiar episoade de agitaie, apoi depresie, anxietate, schimbri de personalitate, halucinaii, stri catatonice, tulburri de memorie care se instaleaz insidios (sptmni-luni) probabil n contextul unei suferine difuze la nivelul zonelor limbice, temporale (encefalita limbic paraneoplazic). Chisturile coloide benigne care se dezvolt n ventricolul III exercit o presiune la nivel diencefalic, sfrind prin a genera sindromul de HIC, dar nainte de acesta poate produce stri depresive, labilitate afectiv, episoade de delirium sau halucinatorii, tulburri comportamentale. 7. Tulburri psihice n intoxicaia cu metale grele. Intoxicaia cu Pb (saturnismul) const n encefalopatia saturninic, rar ntlnit la aduli, n afara cazurilor cnd acetia au ingerat tetraetil de Pb, foarte liposolubil, deci apt de a atinge concentraii crescute n SNC. Se manifest prin grea, vom, dureri abdominale, cefalee, ameeal, letargie, ataxie, cecitate, neuropatii predominent motorii, constipaie i asociaz simptome psihice (nelinite, iritabilitate, episoade de delirium, deteriorri cognitive care pot ajunge, dup expuneri masive, la demen. Intoxicaia cu mercur se manifest prin gust metalic, tremor, dermatit, vom, diaree sanguinolent, insuficien renal, colaps (dup ingestie acut), stomatit, la care se asociaz iritabilitate, astenie, anxietate.

17. URGENE PSIHIATRICE

17.1. SUICIDUL. PARASUICIDUL.

28

Dei la cea mai mic suspiciune de risc suicidar vom ndruma pacientul ctre un serviciu de psihiatrie dotat cu saloane de supraveghere, evident n condiii de securitate (nsoit de membrii familiei, cu ambulana i nsoitor, etc.) ntruct odat cu decelarea factorului de risc suicidar s-a pus eticheta de urgen psihiatric cu risc vital pe cazul respectiv, vom trece pe scurt n revist atitudinea terapeutic de prima intenie care va fi luat la camera de gard psihiatrie ctre care a fost trimis bolnavul. Atitudinea terapeutic n cazurile de suicid. Dei nu exist nici un criteriu absolut de predicie a suicidului, factorii de risc menionati la paragraful 2.2.8. rmn indicatori importani, singurii de altfel pe care i avem la dispoziie. Dintre simptomele care indic un risc suicidar amintim: insomnia rezistent la tratament i de lungs durata, mai ales cea matinala, agitaia anxioasa, temele ideative de culpabilitate, inferioritate, autodepreciere, halucinaiile imperative, evitarea comunicarii simptomelor proprii, preocupari hipocondriace severe. Singure sau combinate, aceste simptome pot fi simptome semnal, n funcie de context, pentru suicid. Atitudinea terapeutic se bazeaz pe decizii rapide i ngrijiri complexe. Spitalizarea este mijlocul cel mai sigur, ntr-un serviciu de supraveghere i, dac se poate, n sistem de supraveghere continu de ctre un cadru medical (ceea ce nu este n prezent posibil la noi) sau chiar de ctre un alt pacient care i poate asuma aceast sarcin. Exist, de obicei, ntr-un salon, n orice moment, un pacient remis - de obicei cu tulburare de personalitate - dispus s sprijine echipa terapeutic, att de redus, din spitalele noastre prin aceast supraveghere unu-la-unu". Contractul non-suicidar" menionat n literatur, dar din nefericire, neutilizat la noi, nu este o soluie. Permisiunea acordat unui pacient de a pleca din camera de gard dup ce a semnat c nu va face o nou TS este lipsit de sens. Riscul suicidar major se nsoete de o diminuare a acurateei contiinei de a percepe situaia existenial proprie, ceea ce face ca un astfel de angajament s fie superflu, lsndu-l pe psihiatru descoperit sub aspect etic i chiar medico-legal. Se poate insista pentru internare, epuizndu-se toate resursele persuasiunii i plednd chiar pentru iniierea procedurii de internare obligatorie. Prevenia suicidului sau a reiterrii unei TS trebuie s in cont de trei particulariti ale situaiei de criz care le precede:

suicidarul are nevoie s comunice cu ceilali n etapa presuicidar este ambivalent i deci accesibil abordrii psihoterapeutice suicidul survine n situaii dificile, dilematice, intervenia n criz fiind de aceea indicat.

Ingrijirile medicale de urgen sunt adaptate mijlocului suicidar utilizat i strii pacientului. ntruct TS poate avea loc i n cursul spitalizarii sau pacientul este adus nti la camera de gard - psihiatrie, psihiatrul poate fi pus n situaia de a acorda i primul ajutor: hemostaza unei venesecii, respiraie artificial (asfixie), traheostomie, splturi gastrice (sub patru ore de la ingestie), aspiraie, administrarea de oxigen. Echipa terapeutic va adopta o atitudine adecvat, de securizare i comprehensiune fa de pacientul aflat la risc sau care a comis o TS. Postvenia"

29

(antonimul preveniei") este necesar pentru a preveni recidivri la un pacient cu TS. Atitudinea psihoterapeutic de susinere, nelegere, minimalizare a rsunetului subiectiv al eventualilor stressori care au precipitat TS este necesar, fiind mai rapid eficient dect tratamentul psihofarmacologic, ale crui efecte apar trziu. Astfel, tratamentul antidepresiv nici nu trebuie neaparat nceput n camera de garda, pentru ca riscm s nu alegem antidepresivul potrivit, datorit unei decizii pripite. Tranchilizantele i neurolepticele sedative sunt ns necesare. De altfel, un triciclic (Imipramina) administrat singur poate crete anxietatea, iar un neuroleptic singur poate crete inhibiia la un depresiv. Benzodiazepinele pot ameliora mai rapid insomnia i anxietatea, factori de risc sau de meninere a riscului suicidar. Anxioliza produs de ele poate ameliora semnificativ starea subiectiv a pacientului i ndeprta riscul suicidar imediat. TEC poate fi util ntr-o depresie profund cu risc imediat. Dozele de antidepresive trebuie adecvate cnd pacientul este deja spitalizat, pentru c dozele prea mici cresc riscul suicidar nerealizind efectul terapeutic, n ciuda faptului ca medicul l asteapta considerind ca a aplicat tratamentul corect. Trebuie crescut supravegherea, pe de alt parte, dup ce efectul dezinhibitor apare i naintea instalrii celui antidepresiv pentru c pacientul poate trece la TS atta vreme ct inteniile lui suicidare nu mai sunt ,protejate" de inhibiia motorie care-l mpiedic s treac la act. Tratamentul va ine cont de riscul acut i de tulburarea subiacent (somatic psihic). Combinaia benzodiazepine (diazepam, oxazepam, medazepam) + neuroleptice sedative (clorpromazina , levomepromazina, tioridazin) + antidepresive sedative, eventual (doxepina, amitriptilina, trimipramina) poate avea efect imediat anxiolitic. Se vor asocia imediat sau dup o evaluare suplimentar (de 1-2 zile) i n funcie de indicaie i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (fluvoxamina- Fevarin, paroxetina- Seroxat etc.). Mai recent, pot fi utilizate tablete liofilizate de lorazepam cu absorbie imediat la nivelul mucoasei bucale i care ofer avantajul c pacientul nu este obligat s ingere medicamentul (n cazul cnd exist opoziie la tratament). Intervenia va urma modelul unei psihoterapii scurte care va identifica problemele de adaptare ale subiectului, va stabili atitudinile pe care acesta trebuie s i le revizuiasc, l va ajuta s comunice mai autentic cu ceilali, i va ventila anxietatea, l va ajuta s accepte ideea unui contact mai ndelungat cu un alt psihoterapeut, dup ce va prsi unitatea de criz (camera de gard), l va ajuta s neleag i s abordeze problemele cu responsabilitate i maturitate, pentru a prentampina noi reacii de acelasi gen. Aproximativ 10 % dintre tentative necesit ngrijire psihiatric intens. Acestea nu fac parte din categoria parasuicidului, prezint risc redutabil de iteratie, scoaterea dintr-un mediu nefavorabil i tratarea unei tulburri psihiatrice vera fiind necesare. Circa 40 % din tentative au tentative anterioare, ntre 13 35 % o vor repeta n urmtorii doi ani. n acest interval, 7 % vor avea dou tentative, 2,5 % vor avea trei sau mai multe, iar 1 % vor avea cel puin cinci tentative. Exist, aadar, un subgrup de subieci cu tentative cronice (habituale) i altul cu tentative ocazionale. Factorii care favorizeaz iteraia sunt: personalitatea antisocial, alcoolismul, tratamente psihiatrice anterioare, singurtatea, tentativele anterioare urmate de internare psihiatric. Trebuie avut n vedere riscul repetrii TS la un pacient care ia antidepresive i la care efectul antidepresiv nu s-a instalat. S-a propus astfel evaluarea preventiv a cardiotoxicitii n cazul intoxicaiei voluntare cu antidepresive prin calcularea unui
30

indice de toxicitate fatal" (numr de decese la un milion de prescrieri). Toxicitatea mai mare, n sens descrescator, ar avea tranilcipromina, amitriptilina, imipramina, trimipramina, maprotilina, clomipramina. Antidepresive relativ sigure (sub 10 decese la un milion de prescrieri) ar fi mianserina i viloxazina. Antidepresive sigure" (doza letal mai mare de 14 doze zilnice) ar fi fluoxetina, fluvoxamina, moclobemidul, paroxetina, trazodona. 17.2. VIOLENA. PACIENTUL VIOLENT. n completarea celor expuse n sectiunea 2.2.9. despre pacientul violent, vom prezenta aici atitudinea practic i planul de aciune n fa unui astfel de pacient. Precizm de la bun nceput c atunci cnd evaluarea ne conduce la concluzia existenei unei agitaii violente reale, atitudinea imediat este de a face demersurile pentru prezentarea ct mai rapid a bolnavului la camera de gard psihiatrie. Abordarea terapeutic a agresivitii presupune intervenia de prim instan i mmangementul pe termen lung, care scte de competenta echipei specializate psihiatrice. Abordarea acut, de prim instan implic tratamentul medicamentos prescris pentru situaia de violen prezent, dar care nu poate ignora exiatena unor tratamente anterioare pentru comportamente similare, sau comorbiditi psihiatrice/ somatice/ dependente de substane psiho-active, frecvent ntlnite la pacienii violeni. Tratamentul medicamentos al violenei este de competena psihiatrului, dar - de multe ori - este necesar de a fi aplicat de orice medic confruntat cu o situaie de urgen care presupune violen comportamental. Se urmrete ntr-un prim moment tranchilizarea bolnavului cu Haloperidol(Haldol) 5-10 mg i.m./lorazepam (Lorans, Ativan) 1-2 mg i.m.,clorpromazina (Plegomazin /Prozin 25-50 mg i.m.) sau Clordelazin 50-100 mg p.o., Tioridazin 50-200 mg p.o., alprazolam (Xanax, Helex) n doze de o,5-1,5mg/zi, sau chiar mai mult, dar fr s se depeasca 4 mg/zi p.o., sau Diazepam 10-20 mg i.m. Haloperidolul este cel mai utilizat, probabil, neuroleptic datorit rapiditaii aciunii i siguranei profilului efectelor secundare cardio-vasculare, n special (nu scade TA). Avantajele unor benzodiazepine, ca lorazepamul / alprazolamul este aciunea lor rapid. n plus lorazepamul beneficiaz de multe forme de administrare (oral, sublingual, i.m., i.v.) ceea de l face ideal pentru intervenia de prim instan (din pcate, n ara noastr este mai greu disponibil, i doar n forma orala). Diazepamul are un debut rapid al aciunii psiho-farmacologice, dar datorit semi-vietii lungi antreneaz fenomenul de acumulare la administrri repetate, ceea ce necesit pruden n administrarea la pacienii vrstnici, sau la cei cu leziune psiho-organuca deteriorativ. La pacienii cu epilepsie administrarea antipsihoticelor (Haldol, Clorpromazin) se evit sau se asociaz cu medicaii care protejeaz diminuarea pragului convulsivant de de ctre antipsihotice. Acestea sunt: benzodiazepinele (Diazepam, Rivotril 0,5-2 mg p.o.), sau anticonvulsivantele de tip carbamazepina (Tegretol , Stazepin , Neurotop , Taver) ,Fenitoin sau valproat (Orfiril, Convulex) n doze adecvate care fie continua un tratament anterior , fie augmenteaza dozele pentru protejarea mpotriva scderii pragului

31

convulsivant de ctre antipsihoticele pentru care s-a optat. Alte anticonvulsivante utilizabile sunt gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), topiramat (Topamax). Dintre antipsihoticele atipice este utilizat risperidona (Risperdal / Rispolept) 2-4 mg p.o., olanzapina (Zyprexa) 10-20 mg/zi p.o. sau i.m., clozapina (Leponex, Clozaril) 25 mg n doze crescande. Beta-blocantele n doze mari (Propranolol n doze progresiv crescande pn la 1 g/zi) pot controla violenta cu evoluie cronic, mai ales cei cuagresivitate pe fondul unor tulburri cognitive (demene, sindroame psiho-organice cronice). Srurile de Litiu reduc agresivitatea n administrare cronic, la pacienii cu retard mental, tulburare de comportament, tulburare antisocial de personalitate sau la cei aflai n nchisori (pentru acte antisociale deja consumate), ceea ce face necesar continuarea administrrii acestei medicaii n situaia n care sunt consultai incidental astfel de pacieni, nivelul terapeutic care trebuie meninut fiind de 0,6-0,9 mEq/l. Buspirona (Buspar, Spitomin, Tensispes, Stressigal), un anxiolitic nonbenzodiazepinic este un bun adjuvant al altor medicaii n comportamentele violente, iar inhibitoarele selective ale recaptrii serotoninei au de asemenea un bun efect linititor, dat fiind rolul serotoninei n mecanismele intime ale agresivitatii, mai ales la pacienii cu tulburru de personalitate, retard mintal sau demene.

17. .3. SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN.

Este o reacie idiosincratic potenial grav, o veritabil complicaie a tratamentului cu antipsihotice clasice. Apare ca urmare a tulburrii grave a termoreglarii si metabolismului musculaturii netede mediate prin mecanism central. Mortalitatea este 10% - 30%, chiar mai mare n cazul supradozrii medicaiei depot dopaminoblocante (flufenazina decanoat, flupentixol) sau neprotejate cu antiparkinsoniene. Incidena este de 1 - 10% din totalul episoadelor psihotice, iar prevalena de 0,2 - 0,3% din pacienii crora li se administreaz antagoniti ai receptrilor dopaminici. Au fost raportate cazuri rare dup ntreruperea brusc a precursorilor dopaminei, cu aciune agonist dopaminergic (carbidopa, levodopa, bromocriptina n doze mari) utilizate n tratamentul bolii Parkinson, dar numai n situaiile rare cnd pacientului i se administrau i antipsihotice. De asemenea, s-a raportat apariia rapid (chiar sub o or) dup administrarea neurolepticelor incisive (droperidol, haloperidol) ca medicaie preanestezic. Afecteaz n general sexul masculin, mai des la vrsta tnr. Apariia este impredictibil, n orice moment al unei aceleiai cure neuroleptice sau tratamentului unui acelai bolnav n orice moment n cursul bolii. Apare i se instaleaz, cu ntreaga simptomatologie n 24 - 72 ore de la nceperea tratamentului; dureaz 10 - 14 zile. Se manifest prin hipertermie (simptom semnal ce ar trebui s ne alarmeze imediat ce apare), rigiditate muscular, distonie, inerie, apatie, akinezie, mutism, agitaie / stupor catatonic, deshidratare. Simptomele mai cuprind transpiraii, tahicardie, hipertensiune art erial oscilant. Paraclinic se constat: creterea CPK, LDH,

32

transaminazelor, uremiei cu peste 40%, creatinemiei cu peste 50 %; mioglobinemie, leucocitoz cu devierea la stnga a formulei Arneth, creterea hematocritului n absena hemoragiilor, hipernatremie, hipocalcemie, hipofosfatemie, mioglobinurie (n absena conteniei pacientului la pat sau a injeciilor multiple), proteinurie, cilindrii hematice n urin. Examenul LCR este normal. Poate aprea insuficien renal fatal. Diagnosticul poate fi ratat n primele ore, agitaia i ineria motorie fiind puse pe seama strii psihotice, dar febra i instabilitatea vegetativ trebuie adecvat apreciate. Diagnostic diferential :a) - boli ale SNC :- infecii virale (encefalite, HIV);tumori;- boli cerebrovasculare;- traumatisme cerebrale; - crize epileptice; - catatonia pernicioas letal; b)- tulburri sistemice: - infecii; -tulburri metabolice; endocrinopatii (tireotoxicoza, feocromocitom); - boli autoimune; - stroke; - intoxicaii (CO, stricnina fenoli); - tetanos; -supradoze ale unor medicaii sau substane psiho-active (salicilai, stimulante, psihedelice, anticolinergice, anestezice, inhibitori de MAO, sevraj alcoolic sau dup medicaii sedative). Tratamentul const n ntreruperea imediat a antipsihoticelor, diminuarea temperaturii prin mpachetri reci i antipiretice, reechilibrare hidroelectrolitic, monitorizarea funciilor vitale, prevenirea escarelor i trombozelor (masaje, mobilizare), protecie antibiotic, aspiraia i igiena cilor respiratorii superioare, proceduri ce necesit transferul imediat n serviciul de reanimare. Reducerea rigiditii musculare prin:
-

antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic (benztropin - Cogentin 2 8 mg/zi, trihexyphenidyl - Romparkin6 - 15 mg/zi, atropin, biperiden Akineton 2 6 mg/zi, orphenadrina - Disipal 50 - 250 mg/zi). Nu trebuie uitat ca glaucomul este o contraindicatie a acestor medicatii, iar la cei cu obstructii intestinale si ale tractului urinar ele trebuie administrate cu prudenta. amantadina (Symetrel,Viregyt 100 mg de 2 ori/zi p.o.), agonist dopaminic, poate fi mai eficient dect anticolinergicele pentru rigiditate muscular i tremor, avnd n plus i avantajul de a nu mai aduga efecte anticolinergice adiionale la cele secundare tratamentului deja menionat (clorpromazin, amitriptilina) sau dac este un vrstnic la care pot aprea mai uor efectele adverse anticolinergice. Amantadina se d n doze de 100 - 300 mg/zi. Benztropina, biperidenul, orfenadrina pot fi administrate i im, iv. Benztropina este cea mai utilizat parenteral (1 - 2 mg im/iv). se pot administra i curarizante cu asistarea mecanic a respiraiei. dantrolene, relaxant al musculaturii striate, se administreaz iv (0,8 - 2,5 mg/kg corp la 6 ore, pn la 10 mg/zi). Este considerat cel mai eficient n SNM catatonic, sindromul serotoninergic. Efectul apare n cteva minute. Fiind un blocant al canalelor de calciu nu trebuie administrat cu ali inhibitori ai canalelor de calciu i nici cu benzodiazepine, crora le poteneaz efectul sedativ. Este utilizat n asociere cu un agonist (n doze mari) al receptorilor dopaminici, bromocriptina, care combate efectele dopamino-blocante asupra funciei termoreglatoare hipotalamice i contracturii muchilor striai. Se ncepe cu 2,5 - 5 mg p.o. de 3 ori pe zi, putndu-se crete treptat pn la 45 mg/zi, realizndu-se controlul febrei, rigiditii musculare i

33

labilitii neuro-vegetative ntr-un interval cuprins ntre cteva zile - pn la dou luni. Msuri suportive de diminuare a temperaturii, asigurare a rehidratrii si reechilibrrii hidroelectrolitice trebuie luate din primul moment. Monitorizarea respiratorie este important datorit pericolului efectelor rigidittii musculare asupra meninerii ritmului respirator si eliminarii secreiilor orale. Funcia renal va fi, de asemenea, monitorizat.

Cu ct diagnosticul i tratamentul sunt mai precoce, cu att ansele pacientului sunt mai bune. 17.4. SINDROMUL SEROTONINERGIC Apare dup supradozajul inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei. Se manifest prin apariia, adesea brusc, simultan / secvenial a urmtoarelor simptome: psihice (nelinite, insomnie, cefalee, agitaie, confuzie); vegetative (transpiraii profuze, hipo - / hiper TA, frisoane, tahicardie, hipertermie); motorii (mioclonii, tremurturi, hiperreflexie, hipertonie); digestive (diaree).

n cazuri grave, cnd s-au administrat doze toxice, poate aprea acidoz, coagulare intravascular diseminat, insuficien renal. Tratament. Oprirea imediat sau treptat a administrrii antidepresivului respectiv, introducerea unui hipnoinductor / anxiolitic, la nevoie, transferul n serviciul de terapie intensiv. 17.5. INTOXICAIA CU SRURI DE LITIU Apare dup supradozarea terapiei ortotimizante cu aceti ageni la depirea nivelului plasmatic de 1,5 1,8 mEg/l, fiind manifestat prin vertij, grea, vrsturi, dureri abdominale, vorbire dificil, ataxie, hiperreflexie, rigiditate muscular, crize epileptiforme, n cazuri extreme. Orice medicament sau condiie metabolic ce antreneaz deshidratare / scderea balanei sodiului vor determina creterea reabsorbiei renale a litiuliu i a concentraiei serice. n anotimpul cald, se recomand o hidratare corespunztoare a bolnavilor aflai ambulator sub acest tratament. n cazurile severe (peste 3 3,5 mEg/l) se indic hemodializa, pentru intoxicaiile uoare se oprete administrarea preparatului respectiv de litiu i se asigur reechilibrarea hidroelectrolitic i susinerea sistemelor vitale (la nevoie, ntr-un serviciu de terapie intensiv). 17.6. DISTONIA ACUT Distonia acut este o reacie de tip extrapiramidal care apare dup administrarea antipsihoticelor clasice (Haloperidol, flupentixol - Fluanxol, clorpromazin Clordelazin,

34

Prozin, Plegomazin, Trifluoperazin etc.), dar i a altor psihotrope. Apare mai frecvent la tineri, n primele ore / zile de tratament. Este pe ct de spectaculoas i alarmant pentru aparintorii bolnavului, pe att de benign pentru acesta din urm. Se manifest prin spasme faciale, torticolis, epistotonus, plafonarea privirii, laringospasme, protruzia limbii, simptome care se remit dup administrarea medicaiei anticolinergice (trihexyphenidil - Romparkin 1 2 tb. x 4 / zi, biperidon- Akineton 1 4 tb. / zi, mesylat de benztropin Cogentin 1 3 tb. / zi, benzodiazepine (Diazepam 1 2 fiole, Oxazepam 1 2 tb) sau amobarbital (Amital / Amobarbital 1 tb. x 2 3 / zi)). 18. INTERNAREA NEVOLUNTAR Procedura de internare nevoluntar este rezervat situaiilor n care o persoan cu tulburri psihice refuz internarea, n pofida evidenei necesitii acesteia. Modalitatea de instrumentare a acestei internri este specificat n Legea nr. 487 / 8 august 2002 (Legea sntii mintale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice). Art. 44 59 ale acestei legi stabilesc criteriile i modalitile punerii n practic a acestui tip de internare, precum i garaniile care asigur caracterul protectiv al internrii i prezervarea libertilor i drepturilor fundamentale ale persoanei respective. Aceasta lege respecta standardele moderne ale OMS si ONU in materie, constituind practic un instrument care face imposibile astazi abuzurile psihiatrice. Reproducem mai jos principalele articole din respectiva lege privitoare la efectuarea internrii nevoluntare: Art. 44 Procedura de internare nevoluntar se aplic numai dup ce toate ncercrile de internare voluntar au fost epuizate. Art. 45 O persoan poate fi internat prin procedura de internare nevoluntar numai dac un medic psihiatru abilitat hotrte c o persoan sufer de o tulburare psihic i consider c: a). din cauza acestei tulburri psihice exist pericolul iminent de vvtmare pentru sine sau pentru alte persoane; b). n cazul unei persoane suferind de o tulburare psihic grav i a crei judecat este afectat, neinternarea ar putea antrena o grav deteriorare a strii sale sau ar mpiedica s i se acorde tratamentul adecvat. Art. 46 Internarea nevoluntar se realizeaz numai n spitale de psihiatrie care au condiii adecvate pentru ngrijiri de specialitate n condiii specifice. Art. 47 (1) Solicitarea internrii nevoluntare a unei persoane se realizeaz de ctre: a). medicul de familie sau medicul specialist psihiatru care are n ngrijire aceast persoan; b). familia persoanei; c). reprezentanii serviciilor abilitate ale administraiei publice locale; d). reprezentanii poliiei, jandarmeriei, parchetului sau pompierilor.
35

(2) Motivele solicitrii internrii nevoluntare se certific sub semntur de ctre persoanele menionate la alin. (1), cu specificarea propriilor date de identitate, descrierea circumstanelor care au condus la solicitarea de internare nevoluntar, a datelor de identitate ale persoanei n cauz i a antecedentelor medicale cunoscute. Art. 48 Transportul persoanei n cauz la spitalul de psihiatrie se realizeaz, de regul, prin intermediul serviciului de ambulan. n cazul n care comportamentul persoanei n cauz este vdit periculos pentru sine sau pentru alte persoane, transportul acesteia la spitalul de psihiatrie se realizeaz cu ajutorul poliiei, jandarmeriei, pompierilor, n condiiile respectrii tuturor msurilor posibile de siguran i respectrii integritii fizice i demnitii persoanei. BIBLIOGRAFIE 1. American Psychiatric Association Diagnostic Criteria from D.S.M. IV TR, Washington D.C., 2000.
2.

Ayd F.J.: Lexicon of Psychiatry, Neurology and the Neurosciences, Williams and Wilkins, Baltimore, 2000. Brusco C., Geringer E.: Somatoform Disorders n: Stern T.A., Herman J.B. (eds.): Psychiatry, McGraw-Hill, New York, 2000.

3.

4. Cummings J.L.: Clinical Neuropsychiatry, Grune &Straton , New York, 1985. 5. Goldberg D.(ed.): Ghid de psihiatrie practica, Ed.Fundatiei Pro, Bucuresti,1997. 6. Heckers S.: Delirium n : Stern T., Herman J.B. (eds.)-Psychiatry, McGraw Hill, New York, 2000. 7. Hillard J.R.(ed.): Manual of clinical emergency psychiatry, American Psychiatric Press Inc., Washington D.C., 1990. 8. I.C.D.-10 Clasificarea tulburrilor mentale coord.prof.dr.M.Lazarescu, Ed.All, Bucuresti,1998.
9.

i de comportament,

trad.,

Kaplan H.I., Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry, 8-th ed., Williams and Wilkins, Baltimore, 1998.

10. Nica-Udangiu L., Prelipceanu D., Mihailescu R.: Ghid de Urgene n psihiatrie (Beuran M.-ed.), Scripta, Bucuresti, 2000.
11.

Ornstein R.: Approach to the patient following atraumatic event. In: Stern T.A., Herman J.B., Slavin P,L, (eds.) : The MGH Guide to Psychiatry in Primary Care. New York: McGraw-Hill, 1998.

12. Predescu V.(ed.): Psihiatrie, vol.I, Ed. Medical, Bucuresti , 1989. 13. Prelipceanu D.(ed.): Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active, ed.II-a, Grupul Pompidou al Consiliului Europei- Strasbourg, Ed. Infomedica, Bucureti, 2002.

36

14. Rauch S., Shin L., Pitman S.: Evaluating the effects of psychological trauma using neuroimaging techniques, n: Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC: American Psychiatric Press, 1998.
15.

Roberts J.K.A.: Differential diagnosis n neuropsychiatry, John Wiley and Sons, Chichester,1989.

16. Rundell JR, Wise MC: Textbook of Consultation Liason Psychiatry, Washington DC, American Psychiatric Press,1996. 17. Sadock B.J. Sadock V.A. : Kaplan & Sadock Pocketbook of Clinical Psychiatry, 3-rd ed., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001. 18. Samuels M.A. (ed.): Manual of neurologic therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. 19. Sartorius N., Goldberg FD., de Girolamo G. s.a.(eds.): Psychological disorders n general medical settings, Hogrefe & Huber Publ., Toronto 1990. 20. Schmidt P.J., Rubinow D.R.: Menopause-related affective disorders: a justification for further study. Am. J. Psychiatry 1991: 148:844-852. 21. Schneider K.: Die Psychopatischen Personlichkeiten, Franz Deuticke, Viena, 1950. 22. Tasman A., Kay J., Lieberman J. A. (ed.): Psychiatry, Vol. II, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1997. 23. Trimble M.R.: Biological Psychiatry, John Wiley & Sons, Chichester, 1988.
24.

Van der Kolk B., McFarlane AC, Weisaeth L (eds.): Traumatic Stress.New York: Guilford Press, 1996.

25. Wise MG, Gray KF : Delirium, Demenia and amnestic disorders n: Hales RE, Yudovsky SC, Talbott JA (eds.): The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, Washington, DC:1994: 311-353.
26.

Yehuda R.: Neuroendocrinology of trauma and posttraumatic stress disorder. n Yehuda R.(ed.): Psychological Trauma, Washington DC: American Psychiatric Press, 1998.

TERAPII
Terapii biologice: chimioterapii (medicaia psihotrop) tratamente biologice speciale (TEC)

Psihoterapii

37

Terapii de integrare: terapia ocupaional ergoterapia socioterapia

PSIHOTROPELE
Psiholepticele substane care inhib activitatea sistemului nervos prin scderea vigilitii, reducerea performanelor intelectuale, sedarea emoional - includ hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele Psihoanalepticele substane care stimuleaz activitatea SNC prin creterea vigilitii, ameliorarea dispoziiei, creterea randamentului, vigilitii includ timoanalepticele (stimulante ale dispoziiei, antidepresive) i nooanalepticele (stimulante ale vigilitii sau psihoenergizante) PSIHODISLEPTICELE (perturbatoare psihice) dau tulburri calitative ale activitii psihice n special n domeniul percepiei, gndirii i dispoziiei

Hipnoticele Induc/faciliteaz instalarea somnului i meninerea lui, de fapt a unei stri care seamn cu somnul normal n caracteristicele sale electroencefalografice (Nishino i col.,2001). n cazul insomniei tranzitorii poate fi indicat un tratament farmacologic, dar care nu va dura mai mult de 3 sptmni. Pacientul va fi monitorizat atent deoarece este expus la medicamente potenial adictive. n alte situaii, hipnoticele sunt utilizate ca tratamente adiionale n combinaie cu alte medicamente sau pentru insomnia cronic. Cea mai bun tactic este tratarea tulburrii psihiatrice subiacent insomniei deoarece tratarea doar a insomniei poate masca tulburarea primar i presupune riscul potenial de obinuin i apoi dependen fizic / psihic. n majoritatea cazurilor se uit aplicarea msurilor nefarmacologice de tratament a insomniei (msurile de igien a somnului de ex. cantitate optim de somn, standardizarea orarului i condiiilor de somn, ntreruperea substanelor care interfer cu somnul, etc.).
Un profil ideal de hipnotic ar presupune debut rapid al aciunii, durat scurt de aciune, asigurarea unui somn de calitate fr modificarea arhitecturii somnului, aciune hipnotic selectiv fr efecte secundare nedorite, lipsa de metabolii activi, efecte reziduale minime i fr fenomene de rebound, risc minim de

38

toleran sau dependen, fr afectarea performanelor sau a memoriei i nu n ultimul rnd o variabilitate minim intra- i interindividual astfel ca s nju fie necesar ajustarea dozelor sau perioade de titrare.

Se utilizeaz urmtoarele clase de hipnotice: A. Barbiturice Sunt ureide cu lan nchis al cror nucleu de baz e malonilureea. Traverseaz bariera hematoencefalic. Barbituricele cu aciune rapid sau medie sunt metabolizate n ficat, cele cu aciune prelungit se elimin 70% prin rinichi. Puternice inductoare enzimatice a microzomilor hepatici. Interfer cu metabolismul a numeroase medicamente antidiabetice, anticoagulante, antiinflamatoare, antibiotice.Aciune asupra somnului: scad pe EEG cantitatea total de somn paradoxal (REM); ar aciona att asupra centrilor veghei ct i ai somnului. Au fost mult timp utilizate nainte de apariia benzodiazepinelor. Barbituricele au o marj mic de siguran, sunt periculoase n supradoz, au potenial de dependen, produc inducie enzimatic (duc la . Sunt contraindicate la paceini cu porfirie sau tulburare de hiperactivitate / deficit de atenie. Efecte secundare: somnolen matinal, senzaii vertiginoase, cefalee, tulburri de coordonare, echilibru. Efectele sunt mai slabe la compui cu eliminare rapid ( pentobarbitalNembutal,Neodorm; secobarbital-Immenoctal,Seconal). La noi se utilizeaz, destul de rar, fenobarbitalul (Fenobarbital - 100mg i 15 mg pentru uz infantil, aa-numitele luminalete; Gardenal), barbituric cu efect lent i durabil (aciunea apare in 30-45 min, dureaz 10-12 ore), condiionat n tablete, fiole de 100 mg. Amobarbitalul (Amobarbital cp.100mg, Dormital, Amital cp 300 mg, Eunoctal) are o durat de aciune ceva mai scurt (5-7-ore). Accidente toxicomanie administrarea IV a substanelor cu aciune rapid genereaz o senzaie de flash apropiat opiaceelor. n sevraj apar mioclonii i crize GM. B. Hipnotice non-barbiturice Benzodiazepinele hipnotice. Sunt cele mai frecvent prescrise hipnotice n prezent. Cu toate c majoirtatea BZD au efecte hipnotice, doar un grup mic au indicaie de hipnotic. Au efect hipnotic bun, n special cele cu absorbie rapid; de ex. nitrazepam (Mogadon) supozitoare 10 mg, cp.2 i 5 mg; flunitrazepam (Rohypnol) cp.1 mg; triazolam (Halcion) cp.0,5 i 0,25 mg; estazolam (Nuctalon) 2 mg. Pot fi utilizate ns toate benzodiazepinele cu aciune relativ scurt clorazepat dipotasic (Tranxene cps. 5, 10 mg), Clobazam (Urbanyl cp.5, 10 mg), oxazepam (Oxazepam, Seresta 10, 50mg), temazepam (Normison). Distribuia dup absorbie are loc rapid i se presupune c vrful plasmatic este cel care induce adormirea. Scderea nivelului plasmatic face posibil trezirea paceinilor n cursul nopii chiar n prezena unor niveluri plasmatice semnificative. Dac BZD cu timp lung de nnjumtire duc la o posibil sedare diurn n ziua de dup administrarea hipnoticului i la risc de aumulare, BZD cu timp scurt de njumtire au ca efecte secundare insomnia de rebound i amnezia anterograd. n principiu, efectele secundare ale hipnoticelor BZD se suprapun peste efectele secundare generale ale BZD. C. Hipnotice non-benzodiazepine i non-barbiturice. Glutetimidul (Noxyron, Glutetimid, Doriden, cp 250 mg) este o piperidindion cu aciune hipnotic rapid i scurt. Metaqualona (Revonal, Mandrax) are efect scurt-mediu i potenial de dependen mare dac se administreaz peste 3 sptmni .Se administreaz oral 100-300mg fiind puin utilizat astzi.
39

Clormetiazolul (Hemineurin) are timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, utilizat nc la geriatrie. Cloralhidratul (hidratul tricloracetaldehidei) are aciune rapid i scurt (6 ore) ; se administreaz po sau IR, 0,5 2 g la aduli (rareori, ntruct sunt preferate alternativele mai sus menionate) i numai pentru 2-3 zile. O anumit utilitate ca hipnoinductoare pot avea antihistaminicele sedative ca difenhidramina i AD cu proprieti antihistaminice ca doxepina, amitriptilina. Clormetiazolul (hemineurin) timp de njumtire foarte scurt, de 4 ore, la geriatrie ANTIPSIHOTICE Tradiionale/convenionale (Neuroleptice) Vechea denumire de neuroleptice se referea la capacitatea acestor medicamente de a produce efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) pe lng efectul terapeutic propriu-zis antipsihotic i sedativ. Toate antipsihoticele amelioreaz simptomele de psihoz, care includ halucinaiile, ideile delirante, tulburri formale de gndire, comportament bizar, agitaia. n 1957, Delay i Deniker au descris 5 criterii de activitate ale neurolepticelor : - crearea unei stri de indiferen psihomotorie, eficacitatea fa de stri de excitaie i agitaie, reducerea progresiv a tulburrilor psihotice acute i cronice, producerea de sindroame extrapiramidale i vegetative, efecte subcorticale dominante. Neurolepticele au aciune de blocare asupra sistemelor dopaminergice centrale (nigrostriatal, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular); unele au de asemenea aciune colinergic, ct i noradrenergic, ceea ce duce la efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale, rsunet cardiovascular. Pe modelul asnimal toate NL au efect sedativ i depresor, scad motilitatea spontan, scad reacia la stimuli, scad agresivitatea, sunt hipotermizante i analgetice, provoac ptoz palpebral corectat prin antidepresive i amfetamine; la o doz variabil NL provoac ntotdeauna catalepsie, simptom caracteristic care le distinge de alte psiholeptice i n special de tranchilizante; aceast catalepsie e legat de blocajul receptorilor dopaminergici ai nc. striai; toate NL sunt antiemetice. Ele poteneaz efectele sedative ale altor depresoare centrale. Activitatea asupra receptorilor dopaminergici nu rezum efectele biochimice ale NL pentru c acioneaz adesea i pe receptorii alfa adrenergici, iar inconstant pot avea activitate anticolinergic, antihistaminergic, antiserotoninergic. Prima clasificare important a fost cea a lui Lambert i Revol (1960), care au situat neurolepticele pe o ax de la cel mai sedativ spre cel mai incisiv. Clasificarea a fost modificat de Deniker (1977) : 1. neuroleptice sedative exercit de preferin o dubl activitate (antiexcitatorii reducerea excitaiei delirante, antianxioase - controlul angoasei schizofrene). Se administreaz n strile psihotice delirante. ex. levomepromazina (Nozinan) sau clorpromazina (Largactil). 2. neuroleptice polivalente (incisive) prezint att efecte sedative (antianxioase i antiexcitatorii) ct i efecte dezinhibitoare i antipsihotice. Predominana uneia sau alteia dintre aciuni depinde de doza utilizat i durata tratamentului. ex.

40

haloperidolul, flufenazina (fenotiazin piperazinat), flupentixol (Fluanxol) i forma R (decanoat de fluanxol). 3. neuroleptice dezinhibitorii. Active pe formele deficitare ale schizofreniei. Dezinhibiia se efectueaz ndeosebi asupra afectelor, modificnd indiferena i ineria emoional. Sulpirid (Eglonyl, Dogmatil ) este o benzamid substituit cu aciune dezinhibitorie n doze mici (pn la 3-400 mg pe zi) i antidelirant n doze mari (400 1000 mg pe zi). Cp.de 200 mg, gelule de 50 mg, fiole de 100 mg. Pimozid (ORAP) e o difenil-butyl-piperidin doze 1 12 mg/zi. Aciune dezinhibitoare net. Toleran bun. n prezent, este mai util o mprire a antipsihoticelor n antipsihotice tipice (cu poten nalt i cu poten joas) i antipsihotice atipice, avnd n vedere diferenele farmacologice existente ntre aceste subgrupe. Termenul de poten nalt sau joas nu se refer la eficacitatea clinic a preparatului, ci la doza n mg necesar pentru un efect antipsihotic echivalent (aceste niveluri de poten pot constitui i o orientare de dozare adecvat la schimbarea antipsihoticelor ntre ele). Potenele sunt valori tipice, dar nu trebuie s uitm i de sensibilitatea individual a pacienilor, o realitate pe care medicul psihiatru o ia totdeauna n calcul. Antipsihoticele cu poten joas (neurolepticele sedative) sunt caracterizate prin efecte anticolinergice mai importante, hipotensiune ortostatic i activitate sedativ mai accentuat , iar antipsihoticele cu poten nalt (neurolepticele incisive) prin efecte extrapiramidale mai importante ,care impunea tratament corector cu antiparkinsoniene. Experiena clinic a artat c de fapt doza sedativ este adesea mai nalt dect doza antipsihotic necesar. Utilizarea unor doze sedative crete disconfortul pacientului deoarece cresc efectele secundare, de aceea pentru sedare se prefer asocierea la antipsihotic a unei BZD. De la apariia neurolepticelor, tratamentul implic dozarea cresctoare pn la efectul terapeutic sau apariia unor efecte secundare intolerabile. Acest mod dogmatic de dozare s-a modificat n timp odat cu studiile privind nivelurile plasmatice terapeutice, gradul de ocupare al receptorilor, etc. Antipsihoticele au n general un timp lung de njumtire. Aceste medicamente i metaboliii lor se vor acumula n esuturi pn se atinge un echilibru de saturare prin dozare continu. La aceti compui cu timp lung de njumtire administrarea ntr-o priz unic este terapeutic echivalent cu doze multiple pe zi, ceea ce este important avnd n vedere compliana slab a pacienilor. Administrarea la culcare poate avea avantajul utilizrii proprietilor sedative ale antipsihoticelor. Trecerea de la administrarea injectabil la administrarea oral presupune o ajustare a dozei, dat fiind biodisponibilitatea diferit, dozele fiind crescute de 1-4 ori fa de echivalentul injectabil. Trecerea de la dozarea oral la injeciile dept nu prezint o unitate de opinii n privina dozelor, datele fiind foarte diferite. Nu exist o schem universal aplicabil n tratamentul de meninere, doza i intervalul dintre injecii trebuie s fie individualizate. Majoritatea antipsihoticelor necesit o perioad de cteva zile sptmni pentru a demonstra efectul, de aceea nu trebuie s ne ateptm la efecte pozitive chiar din primele zile. O prob terapeutic trebuie s dureze cel puin 6 sptmni pentru a evalua eficacitate sa la un anumit pacient. n cazul clozapinei se recomand chiar perioade mult mai lungi de prob deoarece s-a remarcat uneori o instalare mai lent , dar progresiv favorabil a efectelor ,chiar pn la un an. Din pcate ns, efectele secundare apar din prima sau a doua zi. Poate exista o diferen de

41

rspuns ntre pacieni i de aceea uneori este necesar de a schimba antipsihoticul dac nu a dus la rezultate favorabile. Consemnarea atent a tratamentului este util pentru informare ulterioar deoarece un medicament care nu a dat rezultate, n principiu nu va fi util nici mai trziu. n schimb un medicament care s-a dovedit util are anse s fie eficient i n viitor.
bel.

Tratamentul cu doze intermitente ar putea crete riscul de diskinezie tardiv. Aceasta ar fi mai curnd de corelat cu tratamentele neuroleptice intermitente efectuate la pacieni cu tulburri afective i ar reflecta o sensibilitatea a acestui tip de pacieni la neuroleptice. Oricum, pacienii care necesit tratamente neuroleptice continui vor primi cele mai mici doze posibile pentru a controla simptomatologia psihotic. Tratamentul de meninere cu neuroleptice i-a dovedit rolul n prevenirea recurenelor psihotice i a respitalizrilor schizofrenilor. Majoritatea pacienilor beneficiaz de aciunea profilactic a tratamentului continuu. Totui, aproximativ 30 40% dintre pacienii pe tratament de meninere vor suferi un episod psihotic ulterior dar se pare cu apariie ntrziat de administrarea tratamentului de meninere. Se recomand 1-2 ani de tratament pentru pacienii la primul episod- Pacienii trebuie s fie informai c au n continuare un risc mare de recdere dac medicamentul va fi ntrerupt. La cei cu episoade multiple, durata ar fi de 5 ani (un standard actual), iar n cazul celor care sunt un pericol pentru sine sau alii n timpul oricruia dintre episoade, tratamentul va dura nedefinit. Pentru a judeca importana tratamentului de ntreinere/meninere, trebuie cunoscute consecinele serioase ale recderii la aceti pacieni. Durata recderii nu se limiteaz la o perioad circumscris de spitalizare care urmeaz reapariiei simptomelor pozitive sau a modificrilor comportamentale. Unii pacieni nu mai revin la nivelurile premorbide de funcionare sau sufer consecine sociale ireversibile ale episoadelor succesive de boal. Se acumuleaz niveluri crescnde de morbiditate sub forma unor simptome reziduale sau persistente i scderi ale funcionrii fa de statutul premorbid (sau anterior episodului). Acest proces de morbiditate acumulat n contextul exacerbrilor i remisiunilor (relative) a fost descris ca deteriorare. Avnd n vedere aceast evoluie, nu e surprinztor s observm c rspunsul la tratament al pacienilor n timpul primului episod de boal este diferit fa de stadii ulterioare ale bolii. Pacienii la primul episod au rspunsuri terapeutice mai bune la NL, sunt mai sensibili la dezvoltarea de EPS, au nevoie de doze mai mici de NL. n plus, tratamentul eficient al primului episod poate ameliora nivelul de recuperare i rezultatul pe termen lung - deci momentul cel mai oportun pentru intervenii optime de tratament pare s fie primul episod de boal (de aici preocuparea actual pentru identificarea timpurie i prevenirea psihozei) Tabel. Msuri de eficacitate antipsihotic

42

Simptome pozitive Simptome negative Pacieni refractari Simptome afective Deteriorare

Efecte secundare Afectare funcional Prevenirea recderii Deficite cognitive

La ntreruperea tratamentului crete rata recderilor, iar formele de recdere sunt mai severe, cu risc de comportament antisocial, afectarea funcionrii sociale i profesionale, risc de autovtmare sau suicid. n timpul unui episod acut, antipsihoticele controleaz simptomele pozitive (halucinaii, idei delirante, tulburri de gndire) i nu simptomele negative sau deficitele neurocognitive. O parte nsemnat vor rspunde parial chiar cu tratament bine adaptat. De asemenea este important de recunoscut timpuriu semnele de recdere (cu prodrome ca disforie, anorexie, insomnie, retragere social) pentru a iniia ct mai repede tratamentul. ncercarea de a trata intermitent i de a reiniia tratamentul la primele semene de recdere nu a dat rezultate favorabile, ci chiar a dus la creterea ratei de recdere. Tratamentul cu antipsihotice dept a avut rate de recdere mai mici dect tratamentul per os. Aa stnd lucrurile, se pare c medicamentul ideal ar fi un atipic dept. S-a vzut c pacienii pe haloperidol dept la doze echivalente clinic cu un NL standard prezint o reducere cu 20% a EPS msurate pe scala Simpson Angus (deci apare un beneficiu nu doar de complian, ci i de reducere a efectelor secundare). Dac studiem evoluia schizofrenilor, observm c o treime va recade n doi ani de la refacerea dintr-un episod acut, iar alt parte (10 30%) va supravieui fr tratament, fr simptome i la un nivel similar de funcionare de-a lungul celor doi ani. Se pare c cei cu pronostic mai bun ar avea mai multe halucinaii auditive, mai multe trsturi depresive, perioade mai scurte de boal i personalitate premorbid neafectat, alturi de o competen psihosocial mai bun. , MODUL DE ACIUNE AL NEUROLEPTICELOR Antipsihoticele tipice, clasice au cel puin patru aciuni: blocarea D2, blocarea receptorilor colinergici muscarinici (M1), blocarea receptorilor alfa adrenergici (alfa1) i blocarea receptorilor histaminergici (H1). Antipsihoticele difer n capacitatea lor de a bloca aceti receptori de unde i diferena profilurilor terapeutice ale lor. Antagonismul D2 mediaz att efectele terapeutice ct i unele efecte secundare antagonismul se produce la nivelul celor 4 ci dopaminergice din creier (calea mezolimbic, mezocortical, nigrostriatal, tuberoinfundibular) dar folositoare este doar blocarea cii mezolimbice. Restul cilor afectate vor genera efecte secundare, un pre de pltit pentru a se obine blocarea cii mezolimbice. Blocarea cii nigrostriatale, cale cheie pentru controlul micrilor, duce la tulburri motorii de tip parkinsonian. Odat ce calea nigrostriatal se proiecteaz pe ganglionii bazali, parte a sistemului extrapiramidal din SNC, efectele secundare asociate cu blocarea receptorilor dopaminergici se numesc uneori reacii extrapiramidale incluznd akatisia , distonia, alturi de tremor, rigiditate, akinezie/bradikinezie. Dopamina i acetilcolina au o legtur reciproc la nivelul cii nigrostriatale. Neuronii dopaminergici realizeaz legturi postsinaptice cu
43

neuronii colinergici. Ca urmare DA blocheaz eliberarea de Ach de la nivelul postsinaptic al neuronilor colinergici nigrostriatali. Dac activitatea dopaminergic scade n urma blocrii receptorilor dopaminergici, atunci acetilcolina devine mult mai activ i duce la producerea de reacii extrapiramidale (mecanismul farmacologic al reaciilor extrapiramidale este un deficit de dopamin cu exces de acetilcolin). Corectarea se face cu ajutorul unui agent anticolinergic (trihexifenidil-Romparkin, Artane,Aparkane, benztropina- Cogentin, biperidenAkineton, Desiperiden, bornaprina-Sormodren, procyclidina-Arpicoline, Kemadrine, tropatepina-Lepticur, orphenadrina- Disipal, Orfen, Norflex, etybenzatropina-Ponalide).. La blocarea de lung durat a cii nigrostriatale prin tratament cronic cu NL se poate produce diskinezia tardiv (se produce o up-reglare a receptorilor DA postsinaptici). Blocarea cii mezocorticale ar duce posibil la sindromul de deficit indus de neuroleptice. Calea tuberoinfundibular controleaz secreia de prolactin (PRL), blocarea DA ducnd la creterea nivelelor serice de PRL (efecte: galactoreea, amenoreea, infertilitate).. n doze mici blocajul indus de NL ar fi mai ales presinaptic (de unde efectele dezinhibitorii i stimulante ale acestei posologii). EFECTE INDEZIRABILE ALE NL. INCIDENTE, ACCIDENTE. Efectele neurologice. efecte extrapiramidale precoce - survin chiar fr supradozaj datorit sensibilitii individuale i modificrii condiiilor de activitate i mediu (diskinezia acut, sd. Parkinsonian; fenomenele extrapiramidale sunt mai evidente la NL cu efect antidopaminergic marcat i efecte anticolinergice reduse, mai frecvente la doze mari i la nceputul tratamentului) i fenomene ce apar la distan de la iniierea tratamentului (diskinezia tardiv). S-a descris o secven temporal n trei faze: faza diskinetic acut, faza sd. parkinsonian i sd. hiperkinetic. Sindroamele diskinetice - diskinezia acut, distonii acute includ crize distonice ale globilor oculari (crize oculogire, plafonarea privirii, blefarospasm) asociate cu hiperextensie nucal, ale regiunii buco-linguale (trismus, protruzia limbii, contractura musculaturii orale i periorale, dificulti de deglutiie), ale musculaturii axiale (torticolis spasmodic, rotaia trunchiului, opistotonus, emprostotonus, camptocormie bra fijat ntr-o atitudine de ameninare / rugciune). Diskinezia acut apare cel mai des la NL dezinhibitorii / polivalente (fenotiazine piperazinate i piperidinate). Angoaseaz bolnavul, care e contient, pot fi imediat corijate cu antiparkinsoniene de sintez (Romparkin, Ponalid, Artane, Lepticur), dispar n general o dat cu creterea dozelor. Este corelat cu blocarea receptorilor D2. Pot fi sensibile scurt timp la sugestie. Uneori aceast faz se limiteaz numai la micri anormale de suciune / masticaie sau simple contracturi musculare. Sindromul parkinsonian (akinezie, sd. akinetic-hiperton, sd. hiperkinetic (tasikinezie, akatisie imposibilitatea de a sta pe loc aezat sau alungit). Akinezia caracterizeaz impregnarea neuroleptic propriu-zis. Este caracterizat prin lentoarea gesturilor, mersului, cuvintelor, mimica este puin expresiv, diminuarea pn la absen a micrilor automate sau voluntare, exagerarea reflexului nazo-palpebral sau a semnului Froment, indiferen afectiv, somnolen, scderea iniiativei. Sindromul hipokinetic - hiperton (sau akinetic-hiperton) este asemntor parkinsonismului adevrat bradikinezie, mimic redus, tulburri posturale i ale mersului, pierderea automatismelor motorii; hipertonia muscular se traduce prin semnul roii dinate, al lamei de briceag, tremor fin, neregulat, rapid, intenional. E de dorit de a se face o corecie antiparkinsonian nainte de apariia unui sd. akinetohiperton sau hiperkinetic (stadii urmtoare ale instalrii parkinsonismului medicamentos).

44

Sindromul akineto-hiperton hipertonie plastic cu meninerea atitudinilor plus tremurturi de repaus i atitudine cu ritm lent accentuate de emoii, sialoree. Toate NL pot dezvolta un sd. akineto-hiperton care se completeaz n cteva sptmni. Sindromul hiperkinetic pacientul prezint malez general, apare un sindrom de nelinite psihomotorie caracterizat prin imposibilitatea de a rmne pe loc, o nevoie subiectiv a pacientului de a se mica n permanen (tasikinezie; ex. mers de du-te vino, plimbri nesfrite), de a nu putea rmne aezat sau alungit (akatisie). Benzodiazepinele sau Theralene pot avea o oarecare aciune corectoare dar uneori oprirea tratamentului NL este singura soluie. Sindromul neuroleptic malign (sd. paloare hipertermie) - hipertermie de peste 40 cu tahicardie 140 160 b/m, cu paloare, polipnee, transpiraii profuze, instabilitate tensional (semne de disfuncie vegetativ), modificri de contiin i adinamie extrem, mortalitate de 38%. Se remarc creterea CPK sau mioglobinurie, acidoza metabolic se instaleaz n 36 48 ore. Apare la un bolnav tratat mult timp cu NL, la schimbarea NL, fie la un pacient niciodat tratat i primind NL de 2-3 sptmni. De cte ori vom vedea o cretere progresiv a temperaturii n 36 48 ore se impune un transfer de urgen ntr-un serviciu de reanimare. Tratament suportiv iar cel farmacologic nu e bine stabilit (dantrolene - un relaxant muscular, bromocriptin care e agonist dopaminergic, amantadin, diazepam, blocani de calciu sau ECT). Diskinezia tardiv. Descris de Sigwald (1959). Se descriu modificri motorii hiperkinetice n regiunea buco-linguo-masticatorie (micri de masticaie, molfire), regiunea musculaturii axiale, a membrelor inferioare (balansarea trunchiului, legnat n mers, tropit). Uneori pot apare micri coreiforme (brute i imprevizibile). Apare dup NL polivalente la cel puin cteva luni, ani la cca 10% dintre pacieni. O form special e sindromul iepurelui (diskinezia buzelor). Antiparkinsonienele de sintez pot s le agraveze, chiar contribuie la declanarea lor. Singura msur terapeutic este oprirea / schimbarea NL (n 1/3 dintre cazuri pot dispare definitiv, alt 1/3 reapare la acelai rstimp iar n cealalt 1/3 persist). Micrile dispar n timpul somnului i sunt exacerbate de emoii. De obicei se instaleaz lent iar prima manifestare se produce atunci cnd se reduce sau se ntrerupe tratamentul antipsihotic. E mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tulburri afective fa de schizofrenie i conteaz durata de expunere la antipsihotic. E potenial ireversibil, dar prin ntreruperea tratamentului se stabilizeaz sau dispare la majoritatea pacienilor. Se ncearc tratamente cu levodopa-carbidopa, benzodiazepine, blocani de calciu, vitamina E, clonidin, propranolol, litiu sau clozapin. Alte efecte secundare. efecte anticolinergice: sindromul anticolinergic periferic uscciunea gurii, disfagie, constipaie, dificulti de miciune, creterea presiunii intraoculare, tulburri de acomodare i midriaz, scderea transpiraiei (exagerarea transpiraiei este un efect hiperadrenergic), tulburare de reglare a temperaturii corporale poikilotermie.

45

sindromul anticolinergic central (deliriumul anticolinergic) dezorientare, confuzie, tulburri de memorie, productivitate psihotic, agitaie.

- efecte cardiovasculare efectul adrenolitic poate da hipotensiune postural (ortostatic), care se atenueaz n 2-3 sptmni. Hipotensiunea postural nu se corecteaz cu adrenalin care e betaadrenergic ci numai cu noradrenalin care e alfaadrenergic. Mai apar tahicardie, fenomene de toxicitate cardiac prelungirea intervalului QTc (ex. tioridazina). Este necesar supraveghere cardiologic n tratamente ndelungate sau unde exist cardiopatie asociat. - accidente tromboembolice observate la cei cu predispoziie sau la ederea la pat prelungit - dermatologice reacii de fotosensibilitate, pigmentare cenuie a pielii - endocrinologice amenoree, galactoree(prin hiperPRL secundar), ginecomastie - hematologice leucocitoz, leucopenie, eozinofilie - hepatotoxicitate - ictere colestatice moderate ca intensitate, acompaniate de o cretere moderat a transaminazelor (obstrucie intracanalicular, se vindec la oprirea tratamentului). Fenotiazinele trebuie evitate cnd un pacient prezint icter n antecedente. - efecte digestive hiposialoree, constipaie (iar prin inaciune, edere ndelungat la pat se poate ajunge la ileus paralitic la subiecii n vrst nesupravegheai). cretere ponderal - oftalmologice - retinopatie pigmentar la tioridazin - disfuncie sexual - scderea libidoului, dificulti n realizarea i meninerea ereciei (efect colinergic), tulburri de ejaculare (control adrenergic) i de orgasm - accidente alergice i toxice - efecte secundare de natur psihic - indiferen, pasivitate (la fenotiazinele sedative; indiferena nu este tocmai un efect indezirabil cnd ea marcheaz retragerea bolnavului aflat n plin faz delirant acut (dezinvestind coninutul delirant); invers, dac ea se instaleaz dup un tratament prelungit, ea poate jena considerabil reluarea activitii i reinseria social); strile depresive apar n dou momente cheie ale tratamentului (a. odat cu un sd. akinetohiperton din cadrul parkinsonismului indus de NL i dispare odat cu acesta i b. la captul a aproximativ 6 luni de tratament i are simptomatologie depresiv srac); strile anxioase ce se pot nsoi de un sd. hiperkinetic din cadrul parkinsonismului cu nerbdare, tahipsihie, tasikinezie. - strile confuzionale sunt excepionale; apar la btrni, mai ales datorit tratamentelor corectoare asociate (antiparkinsoniene anticolinergice) Indicaii i mod de adm inistrare. Cura neuroleptic Prin cura neuroleptic se nelege tratamentul continuu, susinut i de durat cu neuroleptice. Cuprinde faza de atac, faza de meninere n platou i faza terapeutic. Faza 1, de atac (sau de

46

neuroleptizare rapid) presupune psihotoliz (dac se dau de la nceput doze mari) sau o faz de cretere de 3-8 zile; faza 2, de meninere n platou, n care se realizeaz stabilizarea beneficiilor terapeutice obinute n faza 1 i asigur ameliorarea n continuare a simptomatologiei, dureaz 6 8 zile. Bolnavul trece de la inhibiia iniial la o dinamizare cu apariia unei reacii simpatotone exagerate, scderea efectelor hipnoinductoare i scurtarea somnului. Faza III, terapeutic dureaz 15 45 de zile. n aceast faz se stabilesc dozele minime necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit. Diminu efectele sedative, disconfortul, oboseala, reaciile simpatolitice din fazele anterioare. Apar ns retenie hidric (edeme), amenoree / galactoree, scderea potenei, fenomene extrapiramidale, depresii postpsihotice (farmacogen, nosogen - dinamica simptomatologic a bolii relev un fundal nu o etap depresiv, extrapiramidal unele reacii extrapiramidale pot mima o simptomatologie depresiv cu apatie, adinamie, aspontaneitate, reactiv de contientizare a defectului prin boal). La sfritul acestei faze se stabilete prin tatonare doza optim de ntreinere care s asigure un potenial bun de recuperare. Faza 4 este cea a tratamentului de ntreinere. Indicaiile NL n toate strile psihotice. Aceste substane sunt aadar antipsihotice i nu numai antischizofrenice. Pot fi prescrise n toate formele de schizofrenie, fiind cel mai eficiente clinic n formele cu simptome pozitive. Simptomele negative sunt mai puin sau chiar minimal influenate. Dat fiind variabilitatea individual a rspunsului terapeutic att n cazul simptomelor pozitive, ct i a celor negative, n cazul acestora din urm se pot chiar instala simptome negative secundare,ce constau n apariia de noi simptome negative prin adncirea celor deja existente (akinezia este cel mai frecvent ntlnit i const n reducerea gestualitii, a mimicii, pn la facies fijat, diminuarea ritmului verbal, diminuarea interesului pentru activitile sociale). Sunt indicate in tratamentele de ntreinere n schizofrenie, al crui obiectiv este prevenirea recderilor. Rata recderilor a fost de 72% pe durata unui an la pacienii netratai, fa de 23% la cei tratai, n aceeai perioad (Kissling, 1992). Acelai lucru se ntmpl la pacienii la care discontinuarea tratamentului este prematur. Se accept, prin consensul specialitilor, necesitatea continurii tratamentului 1-2 ani dup primul episod, cel puin 5 ani dup multiple episoade, mai mult dect 5 ani (probabil indefinit) pentru cei cu istoric de repetate tentative suicidare sau comportament violent. Sunt indicate n tratamentul iniial al episodului expansiv acut, dup calmarea cruia se scot progresiv i se nlocuiesc cu ali ageni antimaniacali (sruri de litiu, valproat etc.). Se recomand utilizarea limitat n timp a neurolepticelor la pacienii cu tulburri afective, ntruct acetia ar prezenta un risc mai mare pentru apariia diskineziei tardive. Alte indicaii: depresia cu factori psihotici, sindroame organice cu simptome psihotice (delirium tremens, demena, psihozele induse de substanele psiho-active, agitaia din coreea Huntington, maladia Gilles de la Tourette, n care sunt recomandate incisivele, ca haloperidolul, pimozidul) i n general n toate sindroamele n care exist un pasaj psihotic, nsoit sau nu de agitaie psiho-motorie. Contraindicaiile NL sunt limitate, puin numeroase: boli neurologice evolutive (boala Parkinson, scleroza n plci), coexistena glaucomului, porfiriei, insuficiena renal, hepatic, mare precauie la coronaropatii. La vrstnici se impune scderea posologiei pentru c exist riscul acumulrii (la medicamente cu semivia lung).

47

Preparatele dept (enantatul i decanoatul de flufenazin, decanoatul de haloperidol sau flupentixol) au fost introduse n terapie pentru a contracara numeroasele probleme de administrare oral a antipsihoticelor, mai ales lipsa de complian (care se poate ridica la aproximativ 60% dintre pacienii din ambulator). Aceste preparate ofer un nivel plasmatic destul de sigur de prezis i au avantajul de a nu fi metabolizate n tractul gastrointestinal sau n ficat nainte de a ajunge la creier. n ciuda acestor avantaje, frecvena recderilor este de 30% la schizofrenii pe un asemenea tratament studiai pe interval de doi ani. Incidena efectelor extrapiramidale pare similar. Exemple de neuroleptice dept : flupentixol decanoat (Fluanxol) 20-60 mg pe doz, la 2-4 sptmni clopentixol decanoat (clopixol depot) 50 mg, la 2-3 sptmni haloperidol decanoat 50-200 mg, la 4 sptmni tabel. Doza pentru poten echivalent cu 100 mg clorpromazin Levomepromazin Tioridazin Periciazin (Neuleptil) Trifluoperazin Tioproperazin (Majeptil) Flufenazin (Lyogen, Modecate, Prolixin) Haloperidol Clozapin 65 95 35 3 2,5 1,2 1,6 60

ANTIPSIHOTICE ATIPICE Termenul de atipice a aprut n urma experienei clinice cu clozapin, care prezint proprieti farmacologice diferite de cele ale altor neuroleptice (antipsihotice tipice). Clozapina devine astfel prototipul atipicelor. ntre timp au aprut mai multe medicamente care au fost ncadrate n categoria antipsihoticelor atipice risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpridul, ziprasidona. Majoritatea atipicelor pot fi socotite antagoniti duali de dopamin i serotonin. Clozapina era diferit de agenii tipici prin efectele extrapiramidale minime sau absente, lipsa practic a diskineziei tardive, cretere minim sau nul a PRL, eficacitate pe simptomele negative i eficacitate n tratarea schizofreniei rezistente. Nici unul dintre noii compui nu acoper

48

complet prototipul clozapin. Lipsa de specificitate a clozapinei pentru un anumit tip de receptor dopaminergic i afinitatea i fa de receptori serotoninergici, muscarinici, adrenergici i histaminergici sugereaz c este un NL cu o baz de aciune extins. Se pare c beneficiul clozapinei (i a altor atipice ca risperidona, seroquel i sertindole) vine din efectele selective pe neuronii dopaminergici mezolimbici i mezocorticali. Studiile arat c de asemenea antipsihoticele atipice scad simptomele negative prin potenarea activitii dopaminergice prefrontale, scznd n acelai timp activitatea acestui NT la nivel mezolimbic, ceea ce duce la activitatea sa antipsihotic. Activitatea pe sistemul nigrostriatal este redus ceea ce face ca efectele extrapiramidale s fie reduse. De fapt, atipicele valorifica interaciunile 5HT-DA de la nivelul tractului nigrostriat astfel: n mod normal 5HT inhib eliberarea DA att la nivelul neuronilor dopaminergici din substantia nigra, ct i la cel al terminaiilor axonice din ganglionii bazali (neostriat). Nu trebuie uitat sau omis un amnunt important: controlul eliberrii DA de ctre 5HT este posibil datorit faptului c exist receptori 5HT2a i pe neuronii DA-ergici din nigrostriat. Astfel ei pot primi semnale serotoninergice de frnare a eliberrii de DA pe filiera (serotoninergic) a axonilor neuronilor rafeului (locul de concentrare a neuronilor serotoninergici). Atipicele au actiune duala antipsihotica, si anume sunt atat antagonisti ai receptorilor 5HT, cat si ai receptorilor D2. Dar in ce fel se exercita aceasta actiune duala? Atipicele sunt antagonisti DA-minici prin blocarea receptorilor D2 postsinaptici din calea nigrostriata. Dar mai sunt si antagonisti ai receptorilor 5HT2a presinaptici datorita afinitatii pentru acestia: blocindu-i pe acestia antagonizeaza activitatea 5HT-ergica, ceea ce, implicit duce la activitate DA-ergica crescuta( pentru ca, in mod normal 5HT inhiba eliberarea DA). Deci prin antagonismul 5HT atipicele inhiba propriul lor antagonism DA, sau mai exact il dezinhiba/inverseaza. Rezulta cresterea eliberarii de DA in fanta sinaptica. Prezenta DA in cantitate crescuta face ca aceasta sa intre in competitie cu atipicul insusi pentru receptorii D2 si sa-i inverseze (de fapt sa-i reduca) acestuia actiunea dopamino-blocanta. Ce rezulta? Rezulta, datorita inversarii/inhibarii actiunii de blocare a receptorilor D2 din striat, reducerea pina la absenta a efectelor secundare extrapiramidale si a diskineziei tardive, pretul actiunii DA-blocante intense a antipsihoticelor clasice. Clozapina i alte NL atipice sunt inhibitori puternici ai receptorilor 5HT2, mai ales a subtipurilor 5HT2a i 5HT2C. Reiese din cele spuse mai sus c cea mai sumar descriere a calitii de a fi atipic a unui agent antipsihotic ar fi: - antagonism dual al 5HT2a i D2; risc sczut de fenomene extrapiramidale. Aa cum am artat mai sus, aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a da efecte extrapiramidale poate fi atribuit antagonismului pe 5HT2a combinat cu inhibiia D2 mezocorticali. (se tie din studii pe animale c stimularea 5HT2a crete sinteza i eliberarea de dopamin n creierul animalului iar antagonitii de 5HT2a reduc efectele stimulatoare ale amfetaminei, substan care produce n doze mari simptome de schizofrenie paranoid, posibil datorit capacitii sale de a duce la eliberarea de dopamin la nivelul regiunilor mezocorticale i mezolimbice din creier). Serotonina modific modul de eliberare al dopaminei. Antagonitii 5HT2 produc o activare indirect a activitii celulelor dopaminergice mezencefalice alturi de o cretere a eliberrii de dopamin la nivelul cortexului frontal. Consecina combinrii antagonismului D2 cu 5HT2 este o ntrire selectiv a activitii dopaminergice n cortexul prefrontal i, ca o consecin, o corectare a dezechilibrului regional ntre sistemele dopaminergice corticale i mezencefalice. Plecnd de la experiena acumulat prin aplicarea n tratament a clozapinei, s-au profilat dou ci de dezvoltare de noi NL. Prima cale a iniiat
49

dezvoltarea unor medicamente care s se apropie de profilul farmacologic al clozapinei dar care s nu aib efecte adverse hematologice (un exemplu este olanzapina). Cea de a doua cale a implicat aciunea pe receptori specifici, pe D2 sau combinaii diferite de blocare D2 i 5HT2a (ex. risperidona). Tabel 1. Caracteristicile antipsihoticelor atipice (dup Stahl 1999) Clz Antagonist de serotonin - dopamin Da Efecte extrapiramidale mai mici ca la haloperidol Da Incidena diskineziei tardive mai mic dect la tipice Da Pacienii practic nu fac diskinezie tardiv Da Prolactina crete mai puin dect cu haloperidol Da Prolactina practic nu crete Da Simpt. negative tratate mai bine dect > 15 mg haloperidol Da Eficace la populaia refractar la tratament Da Clz clozapin, rsp risperidon, olz olanzapin, qtp - quetiapin tabel. Proprieti ale atipicelor o scad simptomele psihotice o scad simptomele negative o scad deficitele neurocognitive o eficiente la pacienii refractari o produc puine / deloc EPS o produc puin / deloc diskinezie tardiv o nu dau cretere susinut a PRL

Rsp Da Da Da Nu Nu Nu Da posibil

Olz Da Da Da Nu Da Nu Da posibil

Qtp Da Da Probabil Nu Da Da Nu Nu se tie

tabel. Antipsihotice atipice profil psihofarmacologic* clozapina 5HT2a,D2, D1, alfa1, alfa2, H1, Ach olanzapina 5HT2a,D1, D2, D4, alfa1, h1 risperidona 5HT2a, D2, alfa1, alfa2, H1 quetiapina 5HT2a, D2, D1, alfa1, alfa2, Ach sertindole 5HT2a, D2, D1, alfa1

50

ziprasidona 5HT2a, 5HT2c,5HT1d,5HT1a, D2,alfa1, H1.

*afinitatea fa de diferiii receptori nu trebuie neleas ca fiind strict corelat cu aciunea psihofarmacologic, iar datele in vitro nu reflect strict eficacitatea clinic . Ceea ce conteaz pentru aciunea antipsihotic atipic este rata semnificativ crescut a activitii pe receptorii 5HT2a fa de cea asupra receptorilor D2, cu consecinele pozitive asupra profilului efectelor secundare (absena efectelor extrapiramidale, a hiperprolactinemiei).

ILOPERIDONA este un derivat benzisoxazol, din clasa risperidonei. Este deci un atipic, nc neintrodus n practica clinic. Are afinitate mare pentru receptorii 5HT2a, dar i pentru D2 (comparabil cu a risperidonei, i n termeni absolui chiar cu a haloperidolului). Este ns activ i pe receptorii 5HT1a i mai puin pe 5HT2c i alfa1. Nu este activ pe receptorii acetilcolinici de tip M1.

51

Stabilizatoarele sistemului dopaminergic (aripiprazolul). n prezent apare o clas nou de antipsihotice, diferit ca aciune de antipsihoticele atipice, avnd ca prototip aripiprazolul (derivat de quinolinon). Acesta ar exercita o aciune de stimulare a autoreceptorilor presinaptici D2, fa de care are o afinitate mare i poate fi considerat un agonist parial la nivelul acestor receptori. ntruct acetia au rol inhibitor asupra eliberrii de DA, stimularea lor le va accentua activitatea inhibitorie i eliberarea DA va fi stopat n cile dopaminergice mezolimbice. n plus, aripiprazolul are o aciune antagonist pe receptorii D2 postsinaptici (Lawler .a., 1999), care se adaug celei mediate prin intermediul aciunii pe autoreceptorii presinaptici, n sensul c rezult- de fapt- o antagonizare modulat, n dou trepte (mai puin brutaldect cea a antipihoticelor tipice, dar i mai potenat dect a acelor atipice) a activitii dopaminice. Are afinitate sczut pentru receptorii D3 i D4, ca i pentru 5HT2a, dar pare s fie un agonist parial pentru receptorii 5HT1a (ca i ziprasidona sau clozapina). Activitatea de agonist 5HT1a pare s fie un deziderat al creterii agenilor antipsihotici (Melzer,1999; Milan,2000) pentru c ar exercita aciuni anxiolitice, antidepresive, de ameliorare a simptomelor cognitive i negative, concomitent cu diminuarea efectelor secundare extrapiramidale. n general legarea de un receptor, dac se nsoete de activarea receptorului (ca i cum ar fi neurotransmitorul), ncadreaz substana ca agonist; dac legarea nu se nsoete de activare, este antagonist prin faptul c intr n competiie cu neuromediatorul respectiv. Adesea, situaia de mai sus era vzut ca un mecanism binar, de tip tot sau nimic. Toat problema n condiiile acestui efect unic era de afinitate, liganzii cu afinitate nalt (de ex. haloperidolul pentru D2) putnd fi utilizai n doze mici, pe cnd cei cu afinitate joas necesitnd doze mari. Totui, mecanismul legrii de un receptor nu poate fi redus i simplificat n termenii efect / lips de efect. Legarea de receptor duce la un spectru de efecte. Stabilizatoarele se leag de receptor i odat fixate, mpiedic legarea dopaminei endogene, ct sunt acolo. Au un efect slab, similar dopaminei dar mai puin intens, datorit nsumrii celor doua tipuri de efecte. Dac plecm de la ipoteza hiperactivitii n sistemul dopaminergic, folosim astfel un medicament care mimeaz aciunea dopaminei, dar o face mai soft. De aici stabilizarea, pentru c n termenii tratamentului psihozei, scopul ar fi reducerea activitii excesive dopaminergice din zone care mediaz psihoza i stimularea zonelor cu activitate sczut dopaminergic (calea mezocortical ce mediaz simptomele cognitive i negative) fr a afecta funcionarea fiziologic a neuronilor DA care regleaz activitatea motorie i secretia de PRL. Rezult o activitate de agonist parial, adic activarea tonusului DA sczut i inhibarea tonusului DA crescut, deci un nou tip de aciune , denumit stabilizare dopaminergic (sau dup alii - stabilizare serotonin dopaminergic avnd n vedere interaciunile 5HT-DA din tractusurile nigrostriat, mezolimbic i mezocortical, pe de o parte i afinitatea aripiprazolului i pentru subtipul de receptor serotoninic 5HT1a).

52

ANTIPSIHOTICE DCI CHLORPROMAZINE CLOZAPINE FLUPHENAZINE HALOPERIDOL OLANZAPINE PIMOZID QUETIAPINE RISPERIDONE THIORIDAZINE TRIFLUOPERAZINE ZIPRASIDONA

Denumire comercial THORAZINE CLOZARIL, LEPONEX PROLIXIN HALDOL ZYPREXA ORAP SEROQUEL RISPERDAL, RISPOLEPT MELLARIL STELAZINE GEODON

DOZE

Antidepresive Sunt psihotrope care restabilesc dispoziia depresiv (aciune timoanaleptic) pn la normalizarea ei, fie chiar pn la inversiunea ei (excitaie maniacal). Se admite c depresia sar datora unui deficit de noradrenalin i/sau serotonin la nivelul receptorilor sistemelor respective. Acest deficit poate fi combtut n dou feluri. n primul rnd, prin inhibiia recaptrii celor doi transmitori din fanta sinaptic, astfel nct va crete cantitatea lor n fant cu exercitarea unei activiti fiziologice mai intense. n al doilea rnd, prin inhibiia catabolizrii intracerebrale a neurotransmitorilor, prin inhibiia unor enzime ce particip la acest proces (cum e cazul timoanalepticelor care inhib MAO crescnd astfel cantitatea de nA i 5HT cerebral). Nu exist diferene mari de eficacitate ntre diferitele clase de antidepresive. Cu toate acestea, profilul de efecte secundare al acestor medicamente difer i aceste profiluri pot deveni unul dintre factorii principali n decizia de prescriere a unui anumit antidepresiv. Noile antidepresive difer ca structur de compuii claselor anterioare ceea ce a adus o serie de avantaje n aciune i n spectrul de efecte secundare. Aceasta a simplificat utilizarea antidepresivelor n practica clinic i a extins utilizarea unor preparate n alte patologii cum ar fi depresia atipic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburrile de anxietate. n ciuda succeselor nregistrate, ca i n cazul antidepresivelor clasice nu mai mult de 60 70% dintre pacienii cu depresie major vor avea rspuns la un anumit medicament, iar adesea rspunsul nu se observ mai devreme de 2-3 sptmni. Clinicianul se poate pronuna asupra eficacitii unui AD la un pacient dat dup aplicarea timp de 4-8 sptmni a unei doze ce tinde spre doza maxima indicat. Dac tratamentul antidepresiv este scos pn ntr-un an de la remisiune, exist un risc de 50% ca pacientul s aib un alt episod de tulburare depresiv major. Dac tratamentul este continuat mai mult de un an de la remisiune, exist un risc de 10-15% de recuren astfel c recomandrile actuale indic tratarea primului episod cu un antidepresiv pn la remisiune i apoi nc 6-12 luni de continuare a tratamentului. Pentru cei cu mai multe episoade, lucrurile sunt mai puin clare. Cercetrile mai noi indic i faptul c doza de AD care a indus remisiunea va fi i cea de meninere (i nu din doz cum se spunea pn acum). n cazul pacienilor rezisteni la tratament, schemele de tratament sunt variate i de o mare

53

diversitate, mai nti fiind aplicate o secven de AD, iar apoi diferite combinaii. Majoritatea informaiilor sunt din comunicri disparate. pn la 2/3 din pacienii depresivi rspund la un antidepresiv, iar cel puin 90% rspund finalmente, dup mai multe ncercri succesive cu diferite antidepresive/combinaii de antidepresive. Pn la jumtate din cei care rspund la tratament ajung n stadiul de remisiune complet (stadiul asimptomatic) n primele 6 luni de tratament, iar aproximativ 2/3 (dup unii autori chiar ) se pot remite dup 2 ani de tratament continuu, aa cum arat meta-analize citate de Stahl (2000). Aproximativ din pacienii respondeni recad nuntrul intervalului primelor 6 luni de remisiune dac sunt trecui pe medicaie placebo, n comparaie cu doar 10-25% n cazul celor care continu s ia antidepresivul care le-a adus remisiunea. ANTIDEPRESIVE TRICICLICE Primele antidepresive au fost cele triciclice i IMAO. Ulterior s-au dezvoltat i preparate ncadrate n grupa antidepresivelor tetraciclice. Triciclicele i tetraciclicele au structuri similare, iar efectele biochimice sunt de asemenea similare. Iniial s-a pus accentul pe capacitatea lor de a bloca recaptarea nA i/sau 5HT. Aceast capacitatea a stat la baza teoriilor asupra biologiei depresiei, respectiv teoriile privind nivelul sczut al nA i 5HT. Datele de cercetare acumulate de-a lungul anilor au dus la teorii tot mai complexe pentru c efectele farmacologice ale medicamentelor sunt mai mult dect efectul primar de recaptare a neurotransmitorilor respectivi i include efecte pe receptorii pre- i postsinaptici, pe sistemele de mesageri secundari i alte sisteme de neurotransmitori, o modulare a sintezei neurotransmitorilor i o reglare a expresiei genetice a celulelor. Aceste efecte complexe conduc la diferene din punct de vedere al eficacitii i efectelor secundare. La un moment dat, s-a vorbit de efectele relative de recaptare a nA (proprieti activatoare) fa de 5HT (proprieti sedative). Sedarea, de exemplu, este acum atribuit nu numai efectelor 5HT i anticolinergice, ci i efectelor pe H1. tabel. Principalele mecanisme de aciune ale AD 1. mecanisme presinaptice - blocarea recaptrii monoaminelor, n principal 5HT i nA antagonizarea inhibiiei presinaptice, prin autoreceptorii alfa2 i 5HT1A 2. mecanisme postsinaptice - desensibilizarea receptorului beta postsinaptic - desensibilizarea receptorului 5HT2 - mecanisme de transducie intracelular, prin intermediul formrii de mesageri secundari intracelulari i a activitii tirozinkinazelor 3. mecanisme de modulare hormonal, n principal legate de glucocorticoizi 4. variaii n expresia genetic, n special prin inducerea genelor c-fos n diferite localizri cerebrale 5. aciune asupra plasticitii neuronale, evitnd distrugerea neuronal i protejnd homeostazia sinaptic n tratamentul cu triciclice sunt necesare cteva msuri generale. Efectele secundare pot fi mai mici dac se reduce doza sau pot fi evitate prin creterea treptat a dozelor. n caz de efecte

54

secundare persistente, se poate utiliza alt antidepresiv cu profil distinct de efecte secundare. Doza care a dus la rspuns este doza de meninere a tratamentului. La ntreruperea tratamentului, este prudent de a reduce doza zilnic cu maximum 25 50 mg pe zi la fiecare dou trei zile. La ntreruperea brusc pot apare fenomene de rebound, de ex. colinergice (grea, crampe, transpiraii, cefalee, vom, etc.) EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR TRICICLICE La nceputul tratamentului se poate produce suprasedare (somnolen, senzaie de slbiciune, apatie), mai rar supraactivare (anxietate, insomnii, nelinite care rspunde la sedative, tranchilizante). Aplicarea n asociere cu alte psihotrope sau combinarea unui AD sedativ cu unul activator (cu excepia IMAO) reduce aceste fenomene care de altfel se atenueaz spontan. Dac persist, este necesar revizuirea dozelor. fenomene anticolinergice uscciunea gurii, tahicardie, retenie urinar, constipaie, creterea presiunii intraoculare, tulburri de acomodare vizual. AD triciclice sunt CI la prostatici i glaucomatoi, doze reduse la btrni. fenomene cardio-vasculare hipotensiune (ortostatic ndeosebi, ce poate surveni n orice perioad de tratament), foarte rar hiperTA. IMAO poate declana HTA paroxistic grav, care apare la asocierea cu medicament cu proprieti hipertensive (efedrin, amfetamine) sau cu AD triciclice sau dup alimente bogate n tiramin. De aceea asocierea AD triciclice cu IMAO este de evitat, se respect un interval de 14 zile dup ntreruperea IMAO, este riscant de asemenea asocierea IMAO cu ECT. AD triciclice nu se administreaz dup un IM recent i se d cu pruden la cardiaci datorit capacitii de a da aritmii i efectul inotrop negativ. Dermatologice - vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate Complicaii hepatice mai ales la IMAO metabolice, endocrinologice amenoree, galactoree, cretere ponderal excesiv neurologice, psihiatrice atenie la virajul din depresie n manie sau hipomanie, tremor, scderea pragului convulsivant, provocarea de cicluri rapide n tulburarea bipolar Riscul de suicid supradozaj cu triciclice e mai primejdios dect cu tetraciclice (produce tulburri cardiace, are aciune epileptogen care poate genera convulsii) IMAO I RIMA Au fost utilizate n tratarea a numeroase tulburri ntre care depresia major i cea atipic, tulburarea de panic fr/ cu agorafobie, fobia social, neurodermatite, migrene, hipotensiunea ortostatic idiopatic. Eficacitatea mai slab a IMAO fa de triciclice e o concluzie a unor studii care utilizeaz doze IMAO mici. IMAO acioneaz prin inhibarea monoaminoxidazei, enzima responsabil de metabolizarea neurotransmitorilor catecolaminici i indolaminici (respectiv nA i 5HT). Inhibarea MAO duce la o acumulare de neurotransmitori n granulele presinaptice, ceea ce duce la o cantitatea mai mare de neurotransmitor disponibil n fanta sinaptic i hipersensibilitatea receptorilor postsinaptici diminu spre normal. Sunt necesare cel puin 2-3 sptmni pentru ca medicamentul s creasc semnificativ nivelul monoaminelor(de ex. 5HT). Exist dou subtipuri de MAO, A i B. Primul subtip acioneaz preferenial pe nA/5HT, de aici aciunea antidepresiv, dar i riscul crizelor hipertensive dac

55

exist n diet alimente ce conin tiramin. Subtipul B acioneaz pe dopamin. Selegilina (Jumex, Deprenyl) este la doze mai mici cu aciune specific pe substratul DA i se utilizeaz n tratamentul bolii Parkinson. Antidepresivele IMAO nu au specificitate de substrat. Utilizarea IMAO a necesitat precauii legate de asocierile medicamentoase i chiar de diet (trebuiau evitate medicamente ca amfetamine, decongestionante nazale, metilfenidat, antidepresive i sunt necesare restricii dietare care privesc brnzeturile fermentate, salamuri, sos de soia, berea,vinul,buturile tari, cu excepia vodcii, sherry, fructele prea coapte, drojdia de bere, petele marinat, ficatul de pui/vit, produsele fermentate n general, respectiv evitarea substanelor cu efect simpatomimetic sau a aminelor i precursorilor acestora (dopa, levodopa, histamina, tirozina) datorit riscurilor de producere a unor accidente (cefalee, creteri mari ale tensiunii arteriale). Amina presoare n principal responsabil de acest efect este tiramina, produs prin decarboxilarea tirozinei. Tiramina determin eliberarea de nA din siturile de stocare din terminaiile nervoase. nainte de a trece la alt tratament trebuie ateptat un interval de 14 zile, timp necesar refacerii enzimelor MAO (legate ireversibil de substana inhibitoare). Unii autori recomand ca dieta fr tiramin s dureze o lun i dup ntreruperea preparatului. Recent au aprut compui cu efect de inhibiie MAO, dar la care legarea de MAO este reversibil (RIMAO). Compuii reversibili au avantajul c aciunea lor pe enzim poate fi oprit de prezena unei concentraii mari a substanei naturale, deci nu exist riscul ca n cazul prezenei n alimente a tiraminei s se produc o criz hipertensiv. n plus, au fa de IMAO ireversibile i o durat mai scurt de aciune. Astfel, brofaromina are un timp de njumtire de 12 ore n creier fa de cteva zile ct are un IMAO ireversibil. n plus, IMAO reversibile nu numai c se metabolizeaz mai repede i nu se acumuleaz dar prin aceasta se pare c demonstreaz i o mai mare specificitate fa de izoenzima preferat, nu se ntmpl ca dup un tratament cronic s se piard selectivitatea ca n cazul IMAO ireversibile. Dintre IMAO reversibile, brofaromina (Consonar), cimoxatona, moclobemidul (Manerix-Roche, Aurorix), befloxatona i toloxatona sunt AD eficiente. Exist dovezi c unii compui ca moclobemidul acioneaz ca promedicament, respectiv formeaz metabolii activi care au o afinitate mai mare fa de MAO-A dect compusul iniial. EFECTE ADVERSE IMAO alergice rash, erupie maculopapuloas cardiovasculare scderea ritmului atrioventricular, scderea intervalului QT, hipotensiune ortostatic, crize hipertensive disfuncii sexuale psihiatrice viraj de la depresie la manie neurologice determinnd deficit de piridoxin duce la ncordare muscular sindrom de sevraj la ntreruperea medicaiei delirium, comaruri, halucinaii, catatonie INHIBITORI SELECTIVI AI RECAPTRII SEROTONINEI (ISRS) Dup cum spune i numele clasei, aceti compui blocheaz selectiv recaptarea serotoninei la nivel presinaptic prin efectele lor inhibitorii pe transportorul Na/K ATP dependent. Aciunea pe serotonin este mai puternic dect cea a triciclicelor fr a avea efecte semnificative pe receptori ca AD triciclice de unde rezult i o mai bun tolerabilitate i a dus la creterea complianei pacienilor. Creterea tonic a serotoninei se produce n cel puin dou etape.

56

Iniial ISRS duc prin blocarea mecanismului de recaptare la o cretere semnificativ a disponibilitii serotoninei n fanta sinaptic. Dar nu acesta este efectul eficacitii antidepresive odat ce trebuie ateptat ca i la alte antidepresive apariia efectului n timp. Prin administrare repetat, apare o reducere a sensibilitii autoreceptorilor somato-dendritici i terminali 5HT1. Un efect secundar este i aciunea serotoninei pe heteroreceptorii 5HT2 ceea ce duce la o scdere a nivelului dopaminei, cu efecte de agravare a parkinsonismului, tremor i akatisie. Pot ameliora unele migrene dar pot i exacerba durerile n unele cazuri. Nu au eficacitatea AD triciclice sau duale n durerile cronice. n utilizare clinic la noi se afl fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina. Sunt indicate n tratamentul diferitelor tulburri depresive, ca medicaie de prim alegere datorit eficacitii comparabile cu triciclicele i profilului efectelor secundare mai favorabil dect al acestora: :-depresia unipolar, depresia din tulburarea bipolar, depresiile reactive, depresiile vrstnicului, depresiile cu risc suicidar crescut ( tiut fiind c exist o corelaie ntre suicid i nivelul sczut de serotonin i acid 5- hidroxiindolacetic la nivel cerebral). Alte indicaii de prim alegere: tulburarea obsesiv compulsiv; tulburarea de panic; bulimia nervosa; tricotilomania; tulburrile de control al impulsului. Se administreaz o dat pe zi, poate cu excepia fluvoxaminei. S-a observat apariia unor recderi sub tratament care se remit prin creterea dozei. Dozele superioare se utilizeaz de obicei n TOC. Creterea dozelor peste nivelul prezentat poate s nu amelioreze rspunsul din depresie. EFECTE ADVERSE ISRS efecte cardiovasculare minime pe SNC agitaie, anxietate, insomnii, tremor, akatisie la creterea rapid a dozei sindrom serotoninergic confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii, frison, tremor disfuncii sexuale pn la 30% dintre cazuri gastrointestinale grea, modificri de greutate renal precipitarea sindromului de secreie inadecvat de ADH crampe musculare, mioclonii i neuropatie periferic, ataxie, hiperestezie auditiv, hiperiritabilitate, sd.de tunel carpian; somnolen diurn sever BLOCANII DE RECAPTARE NA I DA (modulatori adrenergici). Bupropionul (Wellbutrin) are proprieti destul de slabe de blocare a recaptrii D i nA, dar are un metabolit hidroxilat, compus activ, care nu numai c este un blocant al recaptrii nA i DA mult mai puternic dect bupropionul, dar se i concentreaz n creier. De aceea bupropionul ar putea fi socotit mai curnd un precursor dect un medicament propriu-zis. Este activator sau chiar stimulant i un efect advers este provocarea de crize convulsive. Datorit lipsei componentei serotoninergice, acest medicament nu pare asociat cu disfuncia sexual. INHIBITORII DE RECAPTARE SEROTONIN NA (inhibitori duali de recaptare) IRSN. n ciuda faptului c exist numeroase medicamente cu aciune dual, n acest grup sunt incluse venlafaxina, milnacipranul, duloxetina - ncadrabile de asemenea n grupul de molecule unice cu mai multe inte de aciune. Venlafaxina (Effexor, Efectin), medicamentul

57

prototip, are proprieti de inhibare a recaptrii nA i 5HT (i n mai mic msur a DA), dar fr proprietile de blocare a receptorilor alfa1, colinergice i histaminergice. n funcie de doz, venlafaxina are diferite grade de inhibare a recaptrii 5HT (cel mai puternic i prezent la doze mici), recaptrii nA (putere moderat i prezent la doze mai mari ) i recaptrii DA (cel mai puin puternic i prezent la cel mai mari doze). Se poate spune c venlafaxina are un profil asemntor cu triciclicele, dar c prezint avantajul secvenialitii efectului terapeutic, aa cum am artat, de unde posibilitatea ocolirii prin manevrarea dozajului- concomitenei efectelor, inclusiv a celor secundare, ceea ce nu se ntmpla n cazul triciclicelor, n cazul crora att efectele terapeutice, cu inte multiple, ct i cele secundare apreau simultan (ceea ce le-a conferit denumirea de droguri murdare/ dirty drugs).Venlafaxina este recomandat n depresia intens, n cea psihotic, post-partum, depresia copilului, n fobia social. Aceast categorie de antidepresive nu este utilizat n tratamentul durerilor cronice. BLOCANII DE 5HT2. Exemple sunt trazodona (Trittico) i nefazodona (nenregistrat n ara noastr). Aceti ageni blocheaz i recaptarea serotoninei dar mai slab dect triciclicele sau ISRS. Trazodona blocheaz de asemenea receptorii alfa1 i pe cei histaminici (poate de aici puternica sa aciune sedativ i recomandrile de a-l folosi ca hipnotic care nu d dependen). Este antidepresiv i se deosebete de triciclice deoarece i lipsesc proprietile de blocare a recaptrii nA i de blocare a receptorilor colinergici. Un efect secundar rar, dar important este priapismul care poate fi tratat prin injectarea de agoniti alfa-adrenergici n penis pentru a rezolva priapismul i a preveni lezarea vascular de la acest nivel. Nefazodona nu blocheaz la fel de puternic receptorii histaminergici i de aceea nu este aa de sedativ. n plus, are pe lng aciunea de slab inhibitor al recaptrii serotoninei i aciunea de uoar inhibare a recaptrii nA. Mianserina i mirtazapina au de asemenea proprieti de antagonizare 5HT2 dar aceasta este asociat altor aciuni farmacologice. INHIBITORI SELECTIVI DE RECAPTARE NA. Reboxetina este un AD nontriciclic cu aciune selectiv pe recaptarea noradrenalinei. Este un AD mai bun ca placebo i egal cu standardul. Poate determina somnolen, tremor, hipotensiune, gur uscat dar efectele adverse sunt mai mici dect la imipramin iar efectele gastrointestinale sunt mai mici dect la ISRS. ANTAGONITI ALFA2. Dintre antidepresivele existente pe pia cu un efect de acest tip, sunt disponibile mianserin (are i un anumit antagonism 5HT2) i mirtazapina (are i un antagonism alfa1). STIMULATORI DE RECAPTARE SEROTONINIC. Exemplul tip este tianeptina, un agent care modific allosteric recaptarea serotoninei ntr-o manier aproape la opusul celor ISRS. Cu toate c aceasta ar nsemna din punct de vedere teoretic un potenial de producere a depresiei, tianeptina se dovedete un antidepresiv. MIRTAZAPINA (AD din clasa NaSSA). Este structural asemntoare cu mianserina (Lerivon, Miansan, Mianserina), dar are un profil farmacologic unic, diferit de celelalte antidepresive antagonist puternic al auto- i heteroreceptorilor centrali alfa2 adrenergici, antagonist al receptorilor 5HT2 i 5HT3 i efect minim pe recaptarea monoaminelor. Intensific transmisia noradrenergic dar nu prin inhibiia recaptrii ci prin blocarea autoreceptorilor presinaptici alfa2 care duce la eliberarea de nA. Blocnd preferenial

58

heteroreceptorii alfa 2 de pe neuronii serotoninergici va influena eliberarea de serotonin. Prin blocarea receptorilor 5HT2 i 5HT3 i efectele de mai sus pe heteroreceptori, efectul net este de potenare selectiv a neurotransmisiei mediat prin 5HT1. De aici i profilul diferit al efectelor secundare n raport cu ISRS, care stimuleaz neselectiv receptorii 5HT. Mirtazapina (Remeron) are afinitate joas pentru receptorii muscarinici, colinergici i dopaminergici, dar are afinitate nalt pentru receptorii H1. Combinarea activitii antihistaminice cu potenarea transmisiei noradrenergice poate explica faptul c AD este mai sedativ la doze mici dect la doze mari. Ca majoritatea AD, suprim somnul REM. Dintre efectele secundare somnolen, sedare excesiv, gur uscat, creterea apetitului, cretere ponderal. De obicei, efectele secundare sunt uoare i tranzitorii i scad n timp. Nu sunt modificri semnificative cardiovasculare sau psihosexuale. Are efecte antihistaminice. STRATEGII N UTILIZAREA AD. n ciuda descoperirilor realizate n domeniu, exist puine date de aplicare clinic general care s permit realizarea unei predicii privind care molecul AD va fi eficient la un pacient dat. Evidenele sunt incomplete, puin susinute de probe concludente. Profilul simptomatic (inhibiie, anxietate, slab control al impulsului, nelinite, etc) ar trebui s ofere o orientare util pentru clinician n alegerea medicamentului. Caracterul atipic (n sensul DSM-IV-TR) al depresiei (depresia atipic- hipersomnie, hiperfagie, apeten pentru glucoz) are ca indicaie IMAO. Bipolaritatea pune problema producerii de viraje maniacale la pacienii cu depresie bipolar. Unele date afirm c ISRS i bupropion induc virajul cu o frecven mai mic. Trsturile psihotice n contextul unui episod depresiv vor orienta spre utilizarea concomitent a AD cu antipsihotice sau aplicarea ECT. Numeroase studii clinice nu menioneaz totdeauna diferene majore ntre diferitele antidepresive, sau fa de un AD de referin, cum este considerat imipramina. Realitatea clinic nu confirm adesea aceste afirmaii i se pune n discuie superioritatea unor AD n cazurile grave spitalizate. Efectele secundare i interaciunile sunt probabil criteriile cele mai utilizate, mai ales la pacienii vrstnici. Aceste criterii se refer la alegerea AD n funcie de tulburrile concomitente ale pacientului sau tratamentele care le primete pentru aceste tulburri. Deci n prim plan trece tolerabilitatea, ca prim pas n instaurarea unui tratament AD suficient ca doz sau timp de administrare. O problem aparte este rezistena la tratament. S-au stabilit, fr a deveni standarde, diferite strategii de tratament ale depresiei rezistente. Motivele pentru care un pacient anume nu rspunde la un AD prescris timp suficient i n doz suficient sunt variate i includ variaii farmacogenetice ntre persoane, probleme de farmacocinetic, posibile interaciuni cu alte medicamente, starea de sntate a pacientului, prezena unor comorbiditi psihiatrice sau abuz de substane. i-au probat o mai bun eficacitate urmtoarele strategii: trecerea la alt AD dintro clas diferit, combinarea AD, n general unul cu profil major serotoninergic cu unul mai noradrenergic, schimbarea cu venlafaxin la doze nalte, ceea ce conduce la obinerea unui efect similar cu varianta anterioar dar utiliznd doar o molecul, adugarea de litiu, adugarea de T3, adugarea de mianserin sau mirtazapin la un AD triciclic, un IMAO etc. DCI amitriptilin Denumire comercial Elavil Clasa TCA Doz

59

bupropion citalopram clomipramin desipramine doxepin fluvoxamine fluoxetine imipramine isocarboxazid maprotiline mirtazapina nefazodone nortriptilina paroxetine phenelzine reboxetine sertraline tranylcypromine trazodone trimipramine venlafaxine

Wellbutrin Celexa Anafranil, Hydiphen Norpramin Sinequan Luvox, Fevarin Prozac, Fluctin, Magrilan, Floxan Tofranil, Antideprin Marplan Ludiomil, Maprolu Remeron Serzone Aventyl Paxil, Seroxat Nardil Edronax Zoloft Parnate Desyrel Surmontil Effexor, Efectin

Na, DA ISRS TCA TCA TCA ISRS ISRS TCA IMAO AD4 Na, 5HT, BL.A2 BLOC.5HT2 TCA ISRS IMAO ISRN ISRS IMAO BLOC.5HT2 TCA 5HT, NA

60

ANXIOLITICE Este un grup heterogen de psihotrope psiholeptice. Pe lng proprietile tranchilizante au, n funcie de posologie, i aciuni hipnotice, sedative, miorelaxante, anticomiiale. Primele psihotrope utilizate n strile anxioase au fost barbituricele. Ele nu aveau ns aciune anxiolitic specific, ci reduceau anxietatea n contextul sedrii pe care o produceau. Existau probleme de dependen sever, probleme de sevraj, lips de siguran n administrare mai ales n amestec cu alte medicamente sau n supradoz. Apoi s-a introdus meprobamatul (Equanil), farmacologic asemntor barbituricelor, dar cu un redutabil potenial de abuz i simptome de sevraj, asemntoare barbituricelor i oricum mai severe ca ale BZD. Antihistaminicele sau dovedit anxiolitice ineficiente. ntre medicamentele cu aciune n anxietate, BZD au mai puine efecte secundare dect barbituricele, sunt mai sigure n supradoz i mai puin capabile de a induce dependen ca barbituricele. BZD ca grup au patru aciuni anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant, sedativhipnotic. Produsele comercializate sunt n majoritate agoniti totali la nivelul complexului receptor GABA- BZD. BZD au o larg utilizare ca anxiolitice sau hipnotice. Proprietile lor farmacologice sunt esenial similare, fie prescrise ca hipnotice sau anxiolitice, avnd n vedere similaritatea lor de mecanism de aciune i a legturilor dintre metabolii. Nu exist o specificitate strict pentru tratamentul anxietii sau insomniei un anxiolitic dat la culcare poate fi un hipnotic eficient, iar o doz mic de BZD hipnotic dat dimineaa poate avea o aciune anxiolitic bun. BZD sunt medicamente cu efect rapid, n ore, fa de buspiron de exemplu- care i exercit efectul antianxios de-abia dup 2-3 sptmni. Se administreaz de la o dat pe zi la cteva prize pe zi, n funcie de T . n general se ncepe cu doze mici care se cresc treptat pn la diminuarea sau eliminarea simptomelor. Se va evita asocierea BZD cu deprimantele SNC ca alcoolul, anestezicele, antihistaminicele, sedativele, miorelaxantele i unele antalgice. n cazul BZD exist un potenial de dezvoltare a dependenei i toleranei, a abuzului ct i a reaciilor de sevraj. De aceea se prefer administrarea lor pe perioade scurte de timp, de zile sptmni i uneori intermitent, n situaii stresante sau atacuri de anxietate. La ntreruperea tratamentului cu BZD se recomand retragerea treptat a produsului pentru a evita fenomene de sevraj (anxietate, tremor, cefalee, ameeli, insomnii, inapeten pn la crize convulsive). BZD se leag cu afinitate nalt de receptorul BZD i, ca rezultat, schimb conformaia structural a receptorului GABA astfel c aciunea inhibitorie specific GABA asupra receptorului este potenat. Aceasta permite GABA s produc o inhibiie mai puternic a neuronului postsinaptic dect s-ar produce n absena BZD, efectul anxiolitic fiind produs de o potenare alosteric a aciunii GABA. Alte substane cu aciuni anxiolitice, ca unele barbiturice i alcoolul, faciliteaz de asemenea transmisia GABAergic acionnd pe situri asociate mai direct cu canalul ionic de clor. Totui se pare c nu GABA e neurotransmitorul anxietii, ci pare s fie doar intermediarul pentru transmisia serotoninergic, noradrenergic i acetilcolinic.

61

Toate BZD mai vechi sunt structural legate de diazepam i clordiazepoxid . Ele poteneaz aciunile inhibitorii ale GABA la nivelul creierului. Se poate spune c aciunea primar a BZD este de a facilita transmisia GABAergic central dar, datorit aciunii modulatoare a neuronilor GABAergici pe alte sisteme de NT din creier, produce modificri secundare ale cilor serotoninergice i nA care pot contribui la efectul anxiolitic. Aciunile BZD se presupune c ar avea loc prin intermediul acestor receptori. Aciunile terapeutice sunt cele anxiolitice, sedativhipnotice, anticonvulsivante, miorelaxante dar n egal msur vor influena activitatea cerebelului (legat de echilibru i coordonare a micrilor), ariile limbice din creier i cortexul cerebral (gndire i luare de decizii, controlul micrilor fine). Deoarece BZD acioneaz pe un sit existent n mod natural n creier, s-au fcut speculaii privind existena unor BZD endogene. Ulterior s-au descoperit purinele hipoxantina i inozina, ca benzodiazepine endogene ce se leag fiziologic de receptorii BZD. Efecte adverse. Pot determina alergii, dar efectele cel mai frecvent descrise sunt cele neurologice i psihiatrice. Cele neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune depresoare excesiv pe SNC determin somnolen, slbiciune muscular, ataxie, nistagmus, dizartrie; afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i funcionarea intelectual (!atenie conductori auto) i provoac amnezie anterograd. Efectele psihiatrice sunt asemntoare celor produse de etanol, barbiturice, respectiv dezinhibiie, intoxicaie, excitaie paradoxal, ostilitate, furie, comportament violent, distructiv. Efectele pe termen scurt sunt n principal de sedare dar n timp apare acumularea, mai ales la compuii cu timp lung de njumtire datorit metaboliilor activi. Dup sptmni sau luni de tratament se dezvolt tolerana, dar aceasta poate fi diferit n funcie de individ sau grupa de vrst (btrnii prezint sedare excesiv, scderea memoriei i concentrrii, lipsa coordonrii motorii i slbiciune muscular). n cazuri extreme la vrstnici se poate dezvolta o stare confuzional acut care s simuleze demena. Toate sedativele, inclusiv BZD, interacioneaz cu alcoolul i de aceea este de evitat combinaia. Pe lng toleran, n tratamentul pe termen lung se dezvolt i dependena (definit ca o situaie ce apare ca o consecin a modificrilor adaptative compensatorii n creier ca rezultat al administrrii cronice a substanei). Dovezi ale dependenei fizice se obin din efectele de sevraj ce apar la ntreruperea medicaiei. Efectele rebound sunt definite ca o cretere a severitii simptomelor iniiale dincolo de cele prezente la pacient nainte de iniierea tratamentului. Exemple sunt insomnia i anxietatea de rebound la pacienii la care s-a ntrerupt brusc tratamentul. Aceste probleme pot fi evitate prin reducerea treptat a dozelor n cteva zile sau sptmni. Urmarea aparitiei dependentei sunt sindroamele de discontinuare: simptome/sindrom de rebound : reaparitia rapida a simptomelor anxioase pentru care a fost prescris anxioliticul (anxietate, iritabilitate, insomnie, neliniste psiho-motorie) uneori intr-o forma mai severa decat s-au manifestat initial.

62

recaderea : reaparitia afectiunii tratate. sindrom de sevraj: apare la intreruperea brusca a unor tratamente indelungate cu BDZ incisive ( alprazolam, clonazepam) si se manifesta cu semne de delirium, uneori complicat cu crize de tip epileptic. Gravitatea si riscul de aparitie variaza mult in cazul BDZ depinzind de timpul de injumatatire, dozele si durata perioadei de administrare.

63

Indicaii. Anxioliticele se utilizeaz n: schizofrenie ca hipnoinductoare i pentru combaterea efectelor secundare ale NL (akatisia, tasikinezia, DT, etc.), pentru combaterea anxietii nelegat direct de procesul schizofren; delirium tremens; anxietatea din depresii; insomnii; status epilepticus; anxietatea din nevroze; cea reacional din bolile psihosomatice sau din infarct miocardic. Utilizarea anxioliticelor. Anxioliticele se utilizeaz doar dac se cunoate contextul clinic al anxietii. Nu trebuie mascate simptomele unei afeciuni somatice. Anxioliticele nu trebuie utilizate ca un fel de aspirine psihologice. Avnd n vedere c anxioliticele sunt medicamente simptomatice, tulburrile de anxietate se trateaz de obicei cu antidepresive. Administrarea unui anxiolitic va ine cont de profilul de aciuni specific fiecrei substane (efectele anxiolitice, anticonvulsivante, relaxante muscular i sedative). Sedarea nu este anxioliz, pentru c sedarea e opusul agitaiei iar anxioliza este eliminarea simptomelor de anxietate. Tratamentul trebuie s fie ct mai scurt i intermitent, cu dozare individualizat i retragerea medicamentului e va face gradat. Benzodiazepinele trebuie administrate cu parcimonie n caz de antecedente de abuz de droguri sau alcool i numai cnd exist indicaii clare. Se va evita n aceste contexte nosologice flunitrazepamul (Rohypnol) i triazolamul( Halcion), recunoscute ca potenial adictive. Anxioliticele din grupul azaspirodecanedione. Acestea nu acioneaz prin facilitarea funciei GABA i par s acioneze ca agoniti ai receptorilor 5HT1A. Reprezentantul cu utilizare la noi este buspirona. Aceasta se leag cu afinitate nalt de siturile 5HT1A i D2. Principalul metabolit al buspironei are o afinitate nalt pentru receptorii adrenergici alfa2. Rezult astfel o activitate farmacologic complex. Se poate ca aciunea pe receptorii alfa2 s fie cea care d aciunea antidepresiv (ex. mianserina are aciune antagonist pe astfel de receptori). Interaciunea cu receptorii D2 nu e clar i nu exist date c buspirona ar avea efecte neuroleptice la dozele cunoscute ca anxiolitice. Disconfortul abdominal uor la iniierea tratamentului ar putea fi datorat stimulrii receptorilor 5HT de la nivelul tractului gastrointestinal. Buspirona are o instalare a aciunii mai lent ca la BZD dar produce mai puin sedare i mai puine efecte nocive pe funcia psihomotorie fa de BZD. Avantajul principal al buspironei ar fi lipsa dependenei i a efectelor amnezice i sedative. n plus, nu interacioneaz cu alcoolul. Dezavantajul const n intervalul lung de timp pn la instalarea aciunii (pn la 2 sptmni n unele cazuri) i eficacitatea limitat n atenuarea anxietii la pacienii care au rspuns nainte la BZD.

64

Anxiolitice DCI

Denumire Tb, doze comer cial 0,25; 0,5 mg; 1-4 mg pe zi 3 mg; Cp. 0,5, 2 mg; 1-4 mg pe zi Cps. 5, 10, 25 mg; 5-50 mg pe zi 6- 60 mg cp.1,2,5 mg; 2-7,5 mg pe zi

alprazolam Xanax, Helex

Echivalene n dozare (raportat la 10 mg diazepam) 1

bromazep am clonazepa m

Lexomil, Lexot an Rivotril, Klono pin Librax, Libriu m, Napot on Tranxene Valium Ativan, Teme sta

6 2,5

clordiazep oxid

20

clorazepat diazepam lorazepam

25 10 2,5

medazepa m oxazepam

Rudotel cp. 10 i 50 Serax, mg; Serest 30 a 300 mg 50

65

Buspirona (BuSpar, Stresigal, Tensispes) cp.5 i 10 mg, 15 60 mg pe zi Normotimizante, ortotimizante

66

Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilor eficacitii att n tratarea excitaiei maniacale ct i n prevenirea recurenelor tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris proprieti timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante. Aceste medicamente se aplic n special n tulburarea bipolar i tratamentul dureaz mult dac nu cumva trebuie luate cu scop profilactic un timp nedefinit. Srurile de litiu Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie. Terapia a fost iniiat de John Cade (medic australian) n anii 40. Reaciile adverse au impus observaia clinic i monitorizarea nivelului plasmatic al litiului (deoarece fereastra terapeutic este relativ ngust). Diminuarea simptomatologiei pentru care e administrat litiul se produce dup un interval de timp care poate dura de la 5 zile la luni de zile. Se absorb rapid de la nivelul tractului gastrointestinal i ating o concentraie plasmatic maxim dup 2-4 ore. Fluctuaiile concentraiei sanguine care produc efecte secundare ca greaa, diareea i crampe abdominale sunt reduse prin utilizarea unor preparate cu eliberare lent. Litiul nu se leag de proteine i de aceea este distribuit n apa corporal, ceea ce duce la aciunea pe majoritatea sistemelor n caz de doze toxice. Pentru evitarea toxicitii n condiiile asigurrii unei eficaciti optime , se monitorizeaz nivelul plasmatic la intervale regulate. O litemie eficace presupune valori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq / l). Litiul acioneaz ca un medicament, nu ca un element mineral de substituire. Litemia se obine la 12 ore de la ultima doz, atunci cnd se obin niveluri stabile sanguine. Nivelul plasmatic al litiului se va interpreta totui n context clinic, deoarece poate exista o intoleran la litiu sau s aib alte tulburri medicale care produc simptomele. Dup stabilizarea tratamentului, litemia se poate verifica mai rar, la cteva luni. Totui, este de menionat c necesarul de litiu poate varia n timp la aceeai persoan, n funcie de evoluia bolii, de echilibrul electrolitic, de starea somatic, de alte tratamente concomitente. De exemplu, orice duce la o scdere a nivelului sodiului poate avea ca rezultat creterea concentraiei litiului i se atinge un nivel toxic (transpiraii, febr, vom, diaree). Majoritate litiului este eliminat urinar, prima faz a eliminrii fiind la 6-8 ore dup administrare, aceasta fiind urmat de alt faz mai lent care poate dura pn la 2 sptmni.

67

Litiul este un metal alcalino-teros, deci nrudit cu cationii bivalenii Ca i Mg i apare o competiie la nivel molecular ntre litiu i Na, K, Mg, Ca (un sistem biologic este un sistem multiionic i introducerea unui ion duce la perturbri). Aceasta explic capacitatea medicamentului de a ncetini viteza de repolarizare a esutului nervos. Produce de asemenea o cretere a permeabilitii membrane hematoencefalice care rezult din interaciunea litiului cu fosfolipidele membranare. Totui aceste fenomene nu explic aciunea global a litiului iar farmacologia litiului este deosebit de complex. Litiul poate aciona n diferite pri ale creierului n momente diferite, efectele sale situndu-se la nivelul mai multor neurotransmitori i sisteme de mesager secundar (efectul pe proteina G, interferena litiului cu metabolismul inositol fosfailor i a adenilatciclazei-cAMP). Litiul pare s poteneze transmisia serotoninergic, prin creterea sintezei 5HT (crescnd recaptarea triptofanului la nivelul sinaptozomilor), crete eliberarea de 5HT la nivelul neuronilor cortexului parietal i hipocampici. Ar mai produce o down-reglare a subtipurilor de receptori 5HT1 i 5HT2. Litiul acioneaz i pe ali neurotransmitori de exemplu, pe nA. Iniial, litiul pare s creasc sinteza de nA n unele pri ale creierului. Reduce excreia de nA la maniacali dar crete excreia de metabolii de nA la depresivi ceea ce ar fi n legtur cu efectele sale benefice att n manie ct i n depresie. Apoi, ar bloca suprasensibilitatea receptorilor dopaminergici postsinaptici, ceea ce se coreleaz cu eficacitatea litiului chiar i n cazurile de manie cu trsturi psihotice. La nivel postsinaptic, litiul reduce funcia receptorilor beta adrenergici, se pare prin afectarea cuplrii dintre receptor i sistemul de mesager secundar. Acest efect devine aparent dup tratamentul cronic de cteva zile pn la sptmni, ceea ce ar putea explica ntrzierea n apariia efectelor benefice optime. Toate AD au efect de reducere a activitii funcionale a receptorilor beta postsinaptici, ceea ce ar putea explica de ce litiul are att efecte antimanice ct i efecte antidepresive la cei cu tulburare bipolar. Substanele care cresc activitatea sistemului colinergic central au efecte antimaniacale. Litiul crete sinteza acetilcolinei n cortex, ceea ce este probabil asociat cu o cretere a transportului colinei la nivelul neuronului i de asemenea crete eliberarea neurotransmitorului. Pe lng aciunea pe transmitorii excitatori, faciliteaz transmisia inhibitorie, efect atribuit desensibilizrii receptorilor GABA presinaptici, ceea ce duce la o cretere a eliberrii acestuia. La acest efect poate contribui o cretere a conversiunii glutamatului n GABA. n total, litiul are aciune de diminuare a activitii transmitorilor excitatori i o cretere a funciei GABAergice.

68

Dac receptorii sunt legai direct de canalele ionice, se produc poteniale postsinaptice rapide excitatorii sau inhibitorii. Se produc i modificri lente i asemenea modificri se produc prin legturile indirecte ale receptorului cu canalul ionic, prin intermediul unui sistem de mesager secundar. De exemplu, stimularea receptorilor adrenergici beta de ctre noradrenalin. Aciunile antimaniacale i antidepresive ale litiului se leag de reducerea activitii funcionale a ciclazei postsinaptice legat de receptorul adrenergic beta combinat cu o reducere a activitii neuronului noradrenergic presinaptic. Efectele adverse ale litiului pe rinichi i tiroid se leag de aciune ape ciclazele legate de hormon din aceste organe. Efectul litiului asupra receptorilor neurotransmitorilor (serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic i GABAergic) are un rol major i aceste modificri pot fi legate de capacitatea medicamentului de a resincroniza ritmurile circadiene dereglate, o trstur important a tulburrilor afective. Indicaii. Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii bipolare, n tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor n depresia rezistent la tratament cu antidepresive, n controlul agitaiei psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri comportamentale. Efecte adverse litiu. La iniierea tratamentului, efectele secundare sunt mai importante dar se atenueaz n timp. Se descriu tulburri digestive (gastralgii, greuri, diaree), sindrom poliuro- polidipsic, cretere ponderal, tremor digital - intenional i n repaus (ce rezist adesea la antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie, astenie, fatigabilitate muscular, fasciculaii, mioclonii, letargie, mici tulburri sexuale, posibil rsunet pe funciile psihice i scderea creativitii, accidente confuzionale, gu hipotiroidian. Litiul este contraindicat sau se va administra cu pruden la persoane cu afeciuni tiroidiene, renale, cardiace, epilepsie. Este contraindicat n sarcin, mai ales n primele trei luni, datorit riscului teratogen. Asocierea cu TEC d frecvent episoade confuzionale. CI relative sunt administrarea n ultimele 2 trimestre ale sarcinii (se va menine o litemie mai mic de 0,5 0,6 n 5 prize), alptare, depresii reactive, fr periodicitate. Multe dintre efectele adverse ale litiului pot fi puse pe seama aciunii litiului asupra adenilat ciclazei. Aceasta este o enzim cheie de legtur ntre numeroi hormoni i neurotransmitori i efectele lor intracelulare. Adenilat ciclazele hormonului antidiuretic i ale celui tiroidostimulant sunt inhibate de concentraiile terapeutice ale medicamentului care duc la diurez crescut, hipotiroidie i chiar gu. Sinteza de aldosteron crete n tratamentele cronice cu litiu i probabil se datoreaz diurezei crescute produs de inhibiia adenilat ciclazei sensibile la hormonul antidiuretic la nivelul rinichiului. Tratamentul cronic cu litiu produce o cretere a nivelurilor plasmatice ale hormonului paratiroidian i prin aceasta, a concentraiilor de calciu i magneziu. Tot pe seama efectelor litiului

69

asupra activitii paratiroide se pune i o scdere a fosfatului plasmatic i a mineralizrii osoase. Mai crete i secreia de prolactin, ca o consecin a creterii sensibilitii receptorilor postsinaptici 5HT i a scderii sensibilitii receptorilor dopaminergici. La pacieni aflai sub aciunea unor doze terapeutice, nivelurile plasmatice de PRL nu sunt modificate semnificativ. Se mai semnaleaz modificarea concentraiilor gonadotrofinelor. Intoxicaia acut este grav. Se impune o litemie de urgen, oprirea tratamentului i internare de urgen. Prodromele sunt un tremor digital care devine amplu, o stngcie excesiv a micrilor, tulburri de echilibru, vertij, ncetinirea ritmului ideativ, somnolen, mioclonii; acestor semne le succede o confuzie mintal akineto-hipertonic care poate evolua spre com. La ieirea din intoxicaie, litiul va fi contraindicat . Anticonvulsivantele Au fost utilizate n psihiatrie din anii 50, n urma observaiilor privind efectele acestor substane pe complicaiile psihiatrice ale epilepsiei de lob temporal. Ulterior, s-a sugerat posibilitatea ca simptomele psihiatrice s provin de la crize limbice i n dezvoltarea psihozelor i tulburrilor psihiatrice s aib un rol fenomenul de kindling. S-au utilizat compui cu aciune preferenial pe structurile temporale sau limbice (cum sunt carbamazepina i acidul valproic / valproatul de sodiu). Valproatul n comparaie cu aproape toate medicamentele utilizate n psihiatrie, acidul valproic nu este un compus ciclic (carbamazepina este triciclic). Se utilizeaz trei variante acidul valproic, valproatul de sodiu i un amestec de acid valproic cu valproat de sodiu. Toate aceste preparate ajung n plasm ca acid valproic i se utilizeaz termenul de valproat pentru a include toate variantele. S-a aplicat la o varietate de pacieni maniacali i schizoafectivi maniacali nc din anii 60. Indicaiile actuale cuprind : -tulburarea bipolar tip I, fiind considerat la fel de eficient ca srurile de litiu;- mania acut; - strile mixte i cu cicluri rapide (mai puin efect pe depresia din ciclurile rapide);- n profilaxia tulburrii bipolare (mai bun n prevenirea decompensrii maniacale);- n depresia major refractar la tratament;- ca adjuvant n depresia cu agitaie accentuat;-tratamentul tulburrii schizo-afective;-tratamentul tulburrilor de control al impulsurilor;-tratamentul agitaiei comportamentale;- n agitaia din demene;-tratament profilactic al cefaleei migrenoase;-epilepsie. Se mai ncearc aplicarea unor doze mici n ciclotimie i n tulburarea de panic refractar. Timpul de njumtire plasmatic este de 10 15 ore. Nu i induce propriul metabolism. Doza de nceput este de 15 mg/kg mprit n dou doze pe zi (avnd n vedere T ). Doza se poate crete cu 10 mg/kg/zi pn la atingerea unui nivel plasmatic adecvat sau pn la o

70

doz maxim de 60 mg/kg. Doze de ncrcare de ordinul a 20 mg/kg par s grbeasc instalarea efectului n mania acut. Valproatul se asociaz cu alte psihotrope, inclusiv alte stabilizatoare de dispoziie deoarece unii pacieni au nevoie de dou trei stabilizatoare de dispoziie concomitent. Se recomand evitarea asocierii clonazepamului cu valproatul care ar duce la status de petit mal la epileptici. Efectele adverse includ efecte dermatologice (alopecie tranzitorie datorat se pare interferenei cu depunerea de zinc i seleniu), endocrine cretere apetitului, cretere ponderal, pancreatit idiosincratic i creterea transaminazelor, efecte gastrointestinale (cele mai frecvente -anorexie, pirozis, indigestie, grea, vom, diaree), hematologice trombocitopenie i neutropenie, neurologice sedare, confuzie, oboseal, ameeal, cefalee, tremor. Carbamazepina Compus triciclic, asemntor cu imipramina, introdus de la nceputul anilor 60 n tratamentul epilepsiei, mai ales cea temporal. Ulterior, a fost mult utilizat pentru tratamentul nevralgiei de trigemen. Utilizarea n tulburarea bipolar a nceput n anii 70. Se indic drept stabilizator de dispoziie n tulburarea bipolar, fr a da dovada unei aciuni mai rapide dect litiul sau neurolepticele n mania acut. Exist mai multe tipuri de rspunsuri la tratament; astfel, unii rspund doar la carbamazepin, alii au o evoluie mai bun n cazul combinrii carbamazepinei fie cu litiul, fie cu un neuroleptic. Se pare c are un efect mai bun dect litiul la cei cu tulburare bipolar cu cicluri rapide (mai mult de patru episoade afective pe an). Chiar dac se menioneaz astfel de rezultate, oricum acest tip de pacieni este dificil de tratat indiferent de medicamentul folosit. Carbamazepina acioneaz mai bine la pacieni cu manie mai sever, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate dect n cea euforic, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Alt indicaie este tulburarea bipolar circular, unde nu apar perioade de eutimie ntre episoadele bipolare. Trebuie avut n vedere posibilitatea induciei enzimatice atunci cnd se utilizeaz combinaia carbamazepin plus neuroleptic, sau carbamazepin i un AD triciclic, etc. Sunt aplicate n ultimul timp tratamente cu CBZ n cazul unor pacieni violeni nonpsihotici ct i n sevrajele dup alcool i benzodiazepine. i-a dovedit astfel utilitatea n cazul unor pacieni borderline i n alte tulburri caracterizate prin impulsivitate, explozii agresive i instabilitate afectiv, o alt situaie fiind tulburarea de stres posttraumatic. Carbamazepina ar putea fi de folos n diabetul insipid nefrogen, deoarece crete eliberarea de vasopresin. Aceast abilitate este blocat de litiu, de aceea nu se poate aplica n poliuria i polidipsia induse de litiu. n timpul administrrii este necesar reglarea dozelor n primele sptmni, cci

71

nivelul sanguin stabilit la trei sptmni poate scade cu o treime la 6 sptmni n condiiile meninerii constante a dozelor. Se ncepe cu 100 de mg la culcare, pentru a vedea dac apare sedarea excesiv. Dac este tolerat, a doua zi se dau 200 mg de dou ori pe zi. Administrarea celei mai mari pri a medicamentului la culcare poate reduce efectele secundare neplcute. Mecanismul de aciune al carbamazepinei este complex, fapt complicat n plus de prezena unui metabolit cu timp de njumtire lung, carbamazepin epoxid, care are i el efecte psihotrope evidente. Proprietile anticonvulsivante ale medicamentului par s fie datorate capacitii sale de a inhiba canalele ionice rapide de sodiu, ceea poate s nu aib legtur cu efectele sale psihotrope. Ca i litiul, scade eliberarea de nA i reduce activitatea adenilat ciclazei indus de nA dar se pare c nu are efect ca primul pe nivelurile de triptofan sau de 5HT la concentraii terapeutice. Reduce turnoverul dopaminei la maniacali i crete sinteza de acetilcolin n cortex. Efectul carbamazepinei n funcionarea GABAergic pare s fie legat de interaciunea cu receptorii de tip GABAB, relevant pentru utilitate n tratarea nevralgiei de trigemen. Nu exist date c ar influena nivelurile GABA n LCR. Cu toate c se pare c nu are efecte pe receptorii BZD centrali, are n schimb o afinitate mare pentru receptorii BZD de tip periferic. Acest tip de receptori este prezent n creierul de mamifer dar difer de receptorii centrali prin faptul c nu este legat de receptorii GABA i deci nu influeneaz influxul de clor. Principala funcie a tipului periferic de receptori BZD pare s fie controlul canalelor de calciu. Aceasta ar explica unele dintre efectele psihotrope ale carbamazepinei mai ales tiind efectele antimaniacale ale antagonitilor de canale de calciu ca verapamilul. Unele stimulante cum e cafeina acioneaz prin modificarea activitii receptorilor de adenozin, iar carbamazepina exercit o aciune mixt, agonist-antagonist, pe receptorii de adenozin i scderea recaptrii i eliberrii de nA produse de medicament se datoreaz interaciunii cu receptorii de mai sus. Exist numeroase peptide ce par implicate n aciunea carbamazepinei (de ex. opioide, vasopresine, substana P i somatostatina), dar exist dovezi c reducerea nivelurilor de somatostatin din LCR se poate pune n legtur cu efectele carbamazepinei asupra funciilor cognitive i pe axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Somatostatina este un inhibitor modulator major al acestui ax i hipercorticismul se produce frecvent la pacienii crora li se administreaz acest medicament. Efecte adverse. Sunt n general uoare. Includ efecte cardiace (scderea vitezei de conducere atrioventriculare precum i automatismul ventricular la pacienii cu tulburri de conducere preexistente - contraindicat la pacienii cu bloc de ramur, la fel ca AD triciclice), efecte dermatologice (rash, erupie maculopapuloas). Se descriu efecte endocrino-metabolice; fiind agonist de vasopresin, poate da hiponatremie i intoxicaie cu ap (datorit hiponatremiei poate precipita intoxicaia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice), apoi efecte gastrointestinale (grea i vom,

72

mai rar diaree, crampe), efecte hematologice mai ales leucopenie, hepatotoxicitate. Alte efecte secundare includ pe cele neurologice sedare, ataxie, vertij, somnolen, reacii distonice la copii, neurotoxicitate (fasciculaii musculare, nistagmus, confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.) i psihiatrice delirium, halucinaii, insomnii, agitaie, iritabilitate, labilitate emoional (probabil prin aciune anticolinergic). Litiu carbonat Carbamazepin Eskalith, Lithobid Tegretol Cp. 250, 450 mg Cp.200 mg

Acidul valproic, valproat de Depakene, cps. sau cp. 150 mg, 200 Na divalproex sodium Convulex, Orfiril mg, 300 mg, 500 mg, 1000 mg Lamotrigin Gabapentin Topiramat Lamictal Neurontin Topamax tb. 25 i 100 mg cps. 100, 300, 400 mg. 100 mg

Potenatori cognitivi (ageni promnestici) i ageni neuroprotectori Sunt utilizate n special n tratamentul demenei. Avnd n vedere ipoteza deficienei funcionrii colinergice drept cauz a tulburrii de memorie din boala Alzheimer (bA), s-au preconizat mai multe abordri ce intesc sistemul colinergic, respectiv: precursori de acetilcolin, medicamente care elibereaz Ach, colinomimetice cu aciune direct i inhibitori de acetilcolinesteraz. In momentul de fa cele mai bune rezultate s-au obinut prin inhibiia degradrii Ach de ctre acetilcolinesteraz. Aceti ageni inhibitori ai acetilcolinesterazei depind de prezena unor neuroni colinergici intaci, de aceea eficacitatea lor e mai mare n stadiile precoce de boal i nu exist dovezi certe c ar influena n vreun fel evoluia demenei dup momentul instalrii ei clinice. Efectele terapiei sunt de aceea de scurt durat i ameliorarea dispare din cauza progresiunii procesului distructiv. Alt abord presupune aciunea selectiv pe receptorii colinergici cu un agonist colinergic. Sunt n studiu substane care acioneaz ca agoniti pe receptorul M1, ct i pe cel nicotinic (unele studii epidemiologice au gsit un risc mai mic de bA la fumtori; numrul receptorilor nicotinici e redus n creierele pacienilor cu bA). Ipoteza excitotoxicitii a condus la ncercarea de a reduce procesele neurodegenerative (mecanism excitotoxic ce ar ncepe printr-un proces

73

patologic care declaneaz activitatea glutamatergic excesiv, cu efect excitotoxic). Efectul este de ptrundere excesiv de ioni de Ca n neuron care duce la producerea de radicali liberi care exercit o aciune toxic pe membran i organitele celulare. Se ncearc protejarea prin antagoniti de glutamat, prin aciune pe situl de glicin, de poliamin, de zinc sau substane care s mimeze aciunile de blocare ale magneziului sau PCP la acest nivel. S-a ncercat utilizarea antioxidantelor vitamina E sau alte substane pentru a proteja de excesul de radicali liberi din creierul vrstnicilor sau a celor cu bA. Producerea excesiv a radicalilor liberi este legat de efectele neurotoxice ale beta-amiloidului (crete sinteza de peroxid i radicali hidroxid liberi care acioneaz direct pe membrana celular). Se ncearc n prezent unele substane cu aciune mai puternic, aanumitele lazaroide. Ampakinele sunt substane care faciliteaz transmisia prin stimularea receptorilor AMPA de glutamat (receptori cu un rol important n potenarea de lung durat, proces important n formarea memoriei) i ar fi un bun tratament simptomatic n deficitul cognitiv din demen. L-deprenyl (selegilina - Jumex) este un inhibitor ireversibil selectiv de monoaminoxidaz B (care stimuleaz dezaminarea oxidativ a DA) i inhibitor al captrii monoaminelor de ctre neuronii dopaminici; este utilizat n tratamentul bolii Parkinson pentru a potena aciunea antiparkinsonienelor prin augmentarea tonusului dopaminergic, dar i pentru efectul neuroprotector antioxidant. Nimodipina este un antagonist de canale de calciu folosit n boli cerebrovasculare datorit efectului vasodilatator asupra circulaiei cerebrale, de normalizare a nivelurilor de calciu intracelular sau influenrii unor enzime implicate n cogniie. n literatur se descriu i o serie de alte medicamente cu o eficacitate limitat sau nedovedit. ntre acestea se numr inhibitorii de anhidraz carbonic, anticoagulantele, acidul nicotinic, piritinolul, meclofenatul, oxigenul hiperbaric, vasodilatatoarele cerebrale (papaverina, vincamina, cinarizina, pentoxifilina), potenatori metabolici cum sunt amestecurile de alcaloizi de ergotamin cu aciune antagonist slab pe receptorii alfaadrenergici i modificator al nivelurilor de AMPc, posibil i aciune agonist parial pe receptorii dopaminergici, serotoninergici i nA. Vitaminele, hormonii, chelatorii au dat rezultate echivoce. Nootropele sunt o clas de psihotrope care au aciune de potenare a memoriei i nvrii. Acetil-L-carnitina are o structur analog Ach i e clasificat ca agonist slab Ach. Piracetamul este un derivat de GABA;

74

ulterior au aprut pramiracetam (Pramistar), oxiracetam, aniracetam. Se pare c mecanismul ar implica eliberare crescut de Ach, mai ales n hipocamp. Se socotete c ar fi utile la pacieni cu forme uoare de demen, ameliornd memoria, dispoziia i comportamentul. Psihostimulantele (de ex. Metilfenidaltul ) pot ameliora dispoziia la depresivii demeni, dar nu amelioreaz cunoaterea. Procaina hidroclorid poate aciona ca slab inhibitor de MAO, avnd aciuni similare. Antiinflamatoarele nesteroidiene ar putea avea unele efecte benefice, unele studii epidemiologice artnd c aspirina, ibuprofenul i naproxenul administrate n artrita cronic au efecte protectoare contra bolii Alzheimer; e de menionat c plcile din creierul pacientului cu bA sunt nconjurate de macrofage care produc variate citokine i prostaglandine care ofer o baz raional pentru utilizarea antiinflamatoarelor ca ageni neuroprotectori poteniali. Rolul neuroprotector al estrogenilor ar fi o explicaie pentru modificarea vulnerabilitii femeilor la bA dup instalarea menopauzei. Se ncearc metode de prevenire a formrii beta-amiloidului prin inhibarea proteazei care elibereaz amiloidul din precursorul proteic sau prevenirea agregrii beta amiloidului n forma anormal, mai puin solubil i neurotoxic. Apoi s se dezvolte substane care s scad concentraia de APOE4 n creier, posibil prin utilizarea de ageni hipocolesterolemiani sau s se ncerce reducerea fosforilrii proteinei tau.

75

TA B E L . M O D I F I C R I A L E N T N C R E I E R N B O A L A A L Z H E I M E R

76

SISTEMUL DE NT SISTEMUL COLINERGI C

MODIFICRI N BOALA ALZHEIMER Scderea activitii colinacetiltransferazei i acetilcolinsterazei Reducerea captrii de colin i de sintez de Ach Pierdere celular n nucleul bazal i producerea de gheme n restul de celule din aceast arie cerebral

SISTEMUL NORADREN ERGIC

Scderea dopamin-betaoxidazei i reducerea sintezei de noradrenalin. Pierdere celular n locus coeruleus i producerea de gheme n restul de celule Uoar reducere a dopaminei

SISTEMUL D O PA M I N E R GIC SISTEMUL SEROTONIN ERGIC

Reducerea sintezei de 5HT cu pierdere celular n nucleii rafeului i producerea de gheme n celulele rmase

77

SISTEMUL PEPTIDERG IC

Reducerea la nivelul cortexului a s o m a t o s t a t i n e i i C R F. D a t e i n c e r t e p r i v i n d m o d i f i c r i a l e s u b s t a n e i P, e n c e f a l i n e l o r, c o l e c i s t o k i n i n e i , n e u r o p e p t i d u l u i Y, g l u t a m a t u l u i , aspartatului, GABA

TA B E L . I P O T E Z E T E R A P E U T I C E I M E D I C A M E N T E D I S P O N I B I L E / N C E R C E TA R E IPOTEZA DEFICIT COLINERGIC DEFICIT ESTROGENIC T O X I C I TAT E A R A D I C A L I L O R LIBERI INFLAMAIE D E F I C I T A L FA C TO R U L U I D E CRETERE NEURONAL T O X I C I TAT E / D E P U N E R E D E AMILOID *donepezil (Aricept),
rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl), raloxifen (Evista), selegilina (Deprenyl, Jumex), celecoxib (Celebrex), r o f e c o x i b ( Vi o x x ) , l e t e p r i n i m ( N e o t r o f i n )

T R ATA M E N T donepezil, rivastigmin, galantamin estrogeni conjugai, raloxifen v. E , s e l e g i l i n a , i d e b e n o n e prednison, celecoxib, rofecoxib leteprinim inhibitori de amiloid -secretaze beta i gama

78

BENZODIAZEPINE: Clordiazepoxid Diazepam Temazepam Flurazepam Nitrazepam Oxazepam Lorazepam Clorazepat Medazepam Tofisopam Clonazepam Bromazepam Flunitrazepam BENZODIAZEPINE TRICICLICE Loprazolam Alprazolam Triazolam Midazolam FLUMAZENIL ligand de receptor BZD; contracareaz sedarea BZD i alte efecte adverse DERIVAI DE DIFENILMETAN: Hidroxizin ANTIHISTAMINICE: Cetirizin metabolit major al hidroxizin PIPERAZINE CARBOXILAT Derivai de tiazin / tiazol ALTE HETEROCICLICE Zolpidem Carbamai / derivai Librium Valium, Seduxen Normison, Euhypnos Dalmane Mogadon Seresta Temesta, Merlit, Lorivan, Taver Tranxene Rudotel Grandaxin Rivotril, Klonopin Calmepam, Lexomil, Lexotan Hypnodorm, Rohypnol 5;10;25 mg 5;10 mg 5;10;20 mg 15;30 mg 5;10 mg 1;2;5 mg 5;10;15;50 mg 10 mg 50 mg 0,5;2 mg 1,5;3;6;12 mg 1;2 mg

Havlane Frontin, Helex, Xanax Halcion Dormicum Anexate

1 mg 0,25; 0,5; 1 mg 0,25; 0,5 mg 7,5;15 mg 0,5; 1 mg

Atarax

10; 25 mg

Zyrtec

Zopiclone, Imovane Clometiazol, Distraneurine

7,5 mg 200 mg

Stilnox Equanil

10 mg 400 mg

79

de propandiol: Meprobamat ARILPIPERAZINE Buspirona Buspar, Stresigal, Tensispes 5; 10 mg

FENOTIAZINE ALIFATICE Clorpromazin Largactil, Plegomazin Levomepromazin (Metotrimeprazin) Nozinan

25; 100 mg f 25; 50 mg 5; 25; 50; 100 mg 10; 25 mg 1; 2; 5; 10; 15 mg 25; 100 mg

FENOTIAZINE CU CATEN METILPIPERAZIN Tioproperazin Majeptil Trifluoperazin Stelazine FENOTIAZINE CU CATEN PIPERAZIN ETANOL Flufenazin Lyogen, Moditen, Mirenil, Prolixin FENOTIAZINE CU CATEN PIPERIDIN Tioridazin Meleril Periciazine TIOXANTENE Clopentixol Flupentixol IMAO / RIMAO Tranylcypromine Iproniazide Isocarboxazid Brofaromin Toloxatone Fenelzin Moclobemide Neuleptil Clopixol Fluanxol Paruate Marsilid Marplan Consomar Humoryl Nordil Moclomine / Aurorix

10; 50; 100 mg 5; 10 mg 10; 25 mg

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE Imipramin Tofranil Clomipramin Anafranil Trimipramin Amitriptilin Doxepin Surmontil Elavil, Teperin, Laroxyl, Saroten Sinequan

10; 25 mg 10; 25; 75 mg 25; 100 mg 10; 25; 50; 75 mg 10; 25; 50; 75 mg

80

Tianeptine

Coaxil, Stablon

12,5 mg 10; 30; 60 mg

ANTIDEPRESIVE TETRACICLICE Mianserin Lerivon, Athymil Mirtazapine Maprotiline Remeron Ludiomil, Maprolu

ANTIDEPRESIVE DICICLICE Sertralina Zoloft, Tatig Citalopram Celexa, Seropram, Cipramil Paroxetine Seroxat, Paxil Trazodone Desyrel ANTIDEPRESIVE MONOCICLICE Reboxetina Edronax Fluoxetina Prozac, Fluctin, Magrilan, Flomax Duloxetine Nefazodone Serzone Fluvoxamine Fevarin, Floxyfral, Luvox Venlafaxina Effexor, Efectin, Trevilor Milnacipran Ixel

50; 100 mg 20; 40 mg 20 mg 50; 100; 150 mg 4 mg 20 mg 50; 100 mg 50, 100 mg 37,5; 75 mg 25; 50; 100 mg

81