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REVISIN DE TEMA

Clasificacin y fisiopatologa de los clculos biliares

DAVID GMEZ JARAMILLO1

Resumen
Los clculos biliares son frecuentes en la poblacin general y Latinoamrica es una de las zonas con mayor prevalencia a nivel mundial. Esta revisin resume los principales hallazgos fisiopatolgicos y bioqumicos de los varios tipos de colelitiasis; adems, revisa los principales esquemas de clasificacin. Se identifica la importancia de la inspeccin macroscpica de los clculos por parte del cirujano, ya que las caractersticas morfolgicas externas y la apariencia al corte de los clculos nos brindan informacin primordial sobre su etiologa. Adems, el conocimiento y el entendimiento de la fisiopatologa generan las herramientas necesarias para enfocar de manera ms precisa el tratamiento que, en muchos casos, va ms all de la colecistectoma. Palabras clave: clculos biliares, fisiologa, clasificacin, colecistectoma, colesterol

Title:
Classification and physiopathology of gallstones

Abstract
Gallstones are very frequent in the general population and Latin America is one of the regions with the highest prevalence worldwide. We review the principal physiopathological and biochemical findings among the various types of gallstones and the multiple classification schemes based on these findings. The importance of the macroscopic examination of the stones by the surgeon is identified given that the external morphology of gallstones can provide key information regarding their etiology. Furthermore, an indepth understanding of the physiopathology and classification of gallstones can supply us with the tools needed to focus treatment, which in many occasions goes beyond a cholecystectomy. Key words: gallstones, physiology, classification, cholecystectomy, cholesterol.

M.D., Research Fellow, Trauma and General Surgery, St. Michaels Hospital Toronto, ON, Canada. Recibido: 12-09-2008 Revisado: 15-11-2008 Aceptado: 15-01-09

Univ. Med. Bogot (Colombia), 50 (1): 91-97, enero-marzo de 2009

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Introduccin
En la poblacin general, la presencia de clculos en la vescula biliar es una patologa muy comn y causa frecuente de consulta. La prevalencia a nivel mundial en adultos vara entre 5,9% y 21,9%, con grandes variaciones geogrficas y regionales; Latinoamrica es una regin con alta prevalencia[1]. Las poblaciones ms afectadas por los clculos biliares son los indios nativos americanos. Los estudios de prevalencia realizados en la dcada de 1970 en nativos americanos (pima, chippewa y micmac, entre otros), revelaron una prevalencia de 64% en mujeres y 29,5% en hombres mayores de 30 aos. Siguen muy de cerca los indios mapuche de Chile, con una prevalencia reportada de 49,4% para mujeres y 12,6% para hombres[1]. El estudio MICOL evalu 29.739 personas de 10 regiones italianas y report una prevalencia de 18,8% para las mujeres y 9,5% para los hombres[2]. La menor carga de la enfermedad se observa en las tribus masi y bantu de africanos negros, con una prevalencia reportada menor de 5%[1]. El entendimiento de la fisiopatologa y la clasificacin de los clculos biliares es de suma importancia, ya que aporta claves para su tratamiento.

Naunyn, en 1896, quien tan slo describa dos etiologas: infecciosa y por estasis biliar. Ms adelante, en 1924, Aschoff aadi las causas metablicas. La clasificacin ideal de los clculos biliares debe cumplir cuatro caractersticas principales: aportar datos sobre la posible etiologa, utilizar terminologa simple y universal, aportar datos relevantes al manejo y poseer aceptacin internacional. No fue sino hasta 1981 que los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos y el International Workshop on Pigment Gallstone Disease crearon una nomenclatura basada en las caractersticas morfolgicas, composicin, etiologa y localizacin de los clculos biliares[3]. En 1986, la Japanese Society of Gastroenterology , mediante su Gallstone Research Committee, complement esta clasificacin y la resultante es la ms completa y la de mayor aceptacin a nivel mundial (figura 1).

Clasificacin de los clculos biliares

Los clculos de la va biliar se dividen segn su localizacin, en dos tipos: primarios y secundarios. Se consideran primarios cuando permanecen en el sitio en que se forman y, secundarios, cuando se forman en la vescula biliar y migran a la va biliar. Los primarios se subdividen en intrahepticos y extrahepticos, y el lmite es la unin de los conductos hepticos derecho e izquierdo[3].

Historia
La primera clasificacin para la enfermedad litisica biliar la propuso

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Clasificacin NIH 1981

Clculos de colesterol Clculos de pigmento - Clculos negros - Clculos cafs

Clasificacin Japonesa 1986

Clculos de colesterol - Clculos de colesterol puro - Clculos combinados - Clculos mixtos Clculos de pigmento - Clculos de bilirrubinato de calcio - Clculos negros

Comparacin de las clasificaciones ms utilizadas de los clculos biliares

Figura 1. Comparacin de las clasificaciones ms utilizadas en colelitiasis

Adems, se clasifican segn su apariencia morfolgica y sus componentes, en dos grupos principales: clculos de pigmento y de colesterol. Los clculos de colesterol se subdividen en puros, combinados o mixtos, mientras que los clculos de pigmento se subdividen en clculos negros o caf. Para obtener datos relevantes para el diagnstico etiolgico de los clculos biliares, se deben tener en cuenta tres factores principales: el color, la forma y la apariencia al corte. El anlisis del color nicamente no es til, ya que clculos de diferentes composiciones

comparten colores; adems, el color de la superficie puede variar cuando los clculos se secan (figura 2). Clculos de colesterol Los clculos de colesterol puros generalmente son blancos o amarillos, nicos, ovales, duros, y al corte tienen cristales en el centro y apariencia radiada del centro a la periferia. Deben tener un contenido mayor de 70% de colesterol para ser clasificados como puros. Se pueden asociar a la presencia de pigmento en su centro, pero ca-

Tipo de clculo Colesterol puro Colesterol mixto Colesterol combinado Pigmento caf Pigmento negro

Color Blanco-amarillento Caf oscuro-verdoso Caf claro-oscuro Caf oscuro Negro

Forma Oval-redondo Redondo-facetado Oval-redondo Facetados Irregulares

Apariencia al corte Radiado del centro a la periferia Capas concntricas y radiadas Capa externa >1 mm y radiacin centrpeta Capas concntricas ausencia de radiacin Amorfos

Figura 2. Caractersticas de los clculos biliares segn su clasificacin

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ractersticamente corresponde a menos de 1/3 del dimetro del clculo. Los clculos de colesterol mixtos son redondos o con facetas, amarillos, caf claro, caf oscuro o verdosos. Al corte existen capas concntricas y radiadas con una capa externa no definida. Los clculos de colesterol combinados son ovalados o redondos, caf claro o caf oscuro y en su apariencia al corte se pueden definir dos capas: una central con estructura radiada del centro a la periferia con presencia de cristales y una externa concntrica definida de ms de 1 mm de espesor[3]. Los clculos de colesterol son ms frecuentes en el grupo de las denominadas 3 F: mujeres en la cuarta dcada de la vida, multparas y obesas (>30 IMC). La asociacin con obesidad otorga un riesgo relativo de 3,7 (IC95% 2,3 - 5,3) y las prdidas sbi-

tas de peso (>1,5 kg semanales) o cclicas (>9 kg) otorgan un riesgo relativo de 2 (IC95% 1,3-2,1) para el desarrollo de este tipo de clculos[4]. Otros factores de riesgo incluyen el uso de anticonceptivos orales y ciertas hiperlipemias. Su formacin no se asocia a procesos infecciosos y tampoco se asocia a estenosis o dilatacin de la va biliar. Existen tres factores clave en la fisiopatologa de los clculos de colesterol (figura 3). El principal factor necesario para la formacin de clculos de colesterol es la sobresaturacin de la bilis por colesterol. Este fenmeno se ha asociado en algunos estudios a dos factores principales: la gran concentracin de la enzima limitante para la formacin de colesterol en el hgado (hidroximetil glutaril-coenzima-A) y la poca concentracin de la enzima limitante para la conversin de colesterol en cidos biliares (7-alfa-hidroxila-

Figura 3. Factores involucrados en la colelitiasis

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sa). Las vesculas de lpidos en la bilis estn conformadas por colesterol y fosfolpidos, a una razn de 0,34-0,38 a 1. En la bilis litognica, esta razn se altera (2 a 1) y conlleva a la formacin de micelas multilaminares de mayor tamao[5]. El proceso de sobresaturacin depende de la litogenicidad de la bilis, pero es promovido en la vescula por la gran concentracin de sales biliares y colesterol biliar. El segundo factor de gran importancia es la cristalizacin acelerada. Esta velocidad de cristalizacin est mediada por el equilibrio entre los factores promotores e inhibidores de la misma. Los factores promotores son las glucoprotenas de mucina producidas en la vescula y las glicoprotenas diferentes a la mucina de origen heptico. La hipersecrecin de mucina por parte de las glndulas de la vescula usualmente precede el primer paso en la cascada litognica: la precipitacin. El resultado de la unin de este gel viscoso de mucina con cristales de colesterol se denomina barro biliar[5]. Otros factores diferentes a la mucina con actividad promotora in vitro son aminopeptidasa N, fosfolipasa C, IgM, IgA, IgG, fibronectina, reactivos de fase aguda y haptoglobina[5]. Otro factor asociado a aumento de la velocidad de formacin de cristales es una mayor concentracin de sales biliares hidrofbicas (deoxicli-

co > quenodeoxiclico > clico > tauroclico > ursodeoxiclico). Los factores inhibidores de la cristalizacin descritos hasta el momento son la apolipoprotena A-1 y la apolipoprotena A-2[5-7]. La precipitacin de los cristales ocurre cuando la concentracin excede el lmite de solubilidad micelar. El tercer factor es la alteracin en la motilidad de la vescula biliar y el trnsito intestinal lentificado. Los estudios de la motilidad vesicular preprandial en casos de colelitiasis han demostrado que algunos pacientes tienen un vaciamiento alterado de la vescula biliar[8]. Adems, se identific una disminucin del vaciamiento que ocurre fisiolgicamente entre las fases II y III del complejo mayor migratorio, periodo en el cual se evaca alrededor del 25% del contenido de la bilis[8,9]. Esta prolongacin de la presencia de bilis litognica dentro de la vescula hipotticamente impondra una carga mayor sobre la cascada litognica, ya que es en los periodos de ayuno cuando existe una mayor concentracin de la bilis y, por lo tanto, una mayor saturacin de sta con el colesterol. Existe el dilema de si esta alteracin es causa o efecto de la colelitiasis, ya que en modelos animales con colelitiasis y alteraciones en el vaciamiento de la vescula se ha observado infiltracin del sarcolema de las clulas musculares de la vescula por co-

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lesterol, lo cual altera su contractilidad y relajacin[8]. Existen muchas otras situaciones que predisponen a colelitiasis y se asocian a alteraciones de la motilidad de la vescula, como el embarazo, la diabetes mellitus, la obesidad, la terapia con octretido y las dietas bajas en caloras. Clculos caf Los clculos caf, tambin denominados de bilirrubina, terrosos o lodosos, son terrosos, friables, pequeos, mamelonados y varan de tonos de verdes a caf. Se componen en 40% a 60% de bilirrubinato de calcio y, en menos de 30%, por colesterol. Los diferentes tonos de caf reflejan la dilucin del bilirrubinato de calcio por el colesterol y los cidos grasos. Su apariencia al corte es concntrica y caractersticamente no presentan estructuras radiadas ni cristalinas (figura 2). Si se presentan en pases occidentales, comnmente son de localizacin extraheptica, pero, en los pases orientales, su localizacin intraheptica es comn, al punto de llegar a conocerse en occidente como la colangiohepatitis oriental[5]. Se asocian principalmente a estasis biliar e infeccin. La estasis biliar puede conllevar a un crecimiento bacteriano exagerado y posterior degradacin de la bilis por las bacterias; los factores

que predisponen a la estasis biliar son la ectasia en los conductos con estenosis y la estenosis papilar. La direccin ms horizontal del conducto heptico izquierdo, conlleva a un menor flujo de bilis y predispone a la estasis; esto puede explicar la mayor prevalencia de clculos caf a este nivel. Los divertculos duodenales contiguos al esfnter de Oddi se asocian comnmente con este tipo de clculos, dada la gran concentracin bacteriana que puede causar reflujo bacteriano a travs del esfnter, cuya funcionalidad est alterada por los mismos divertculos. Los factores bacterianos involucrados en la fisiopatologa de estos clculos son muy variados. La presencia de la beta glucoronidasa, al parecer, juega un papel muy importante. Esta enzima est presente en Escherichia coli, Bacteroides y Clostridium spp . Esta enzima deconjuga al diglucornido de bilirrubina; la bilirrubina libre resultante se une con el calcio y forma un precipitado insoluble denominado bilirrubinato de calcio. Otras enzimas bacterianas deconjugan y dehidroxilan los cidos biliares; esto conlleva a una disminucin de los agentes que hacen soluble el colesterol. La infestacin parasitaria tambin juega un papel importante; los principales parsitos implicados son Clinorchus sinensis, Opistochus vivarini y Ascaris sp.[10]. La asociacin de todos estos factores conlleva a la formacin de una bilis sobresaturada lo

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que, en un entorno de estasis e infeccin, lleva a la secuencia de nucleacin y crecimiento[6].

Bibliografa
1. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease . Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:981-96. Festi D, Sottili S, Colecchia A, Attili A, Mazzella G, Roda E, et al . Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL). Hepatology . 1999;30:839-46. Kim IS, Myung SJ, Lee SS, Lee SK, Kim MH. Classification and nomenclature of gallstones revisited. Yonsei Med J. 2003;44:561-70. Bellows CF, Berger DH, Crass RA. Management of gallstones. Am Fam Physician. 2005;72:637-42. Portincasa P, van Erpecum KJ, Vanberge-Henegouwen GP. Cholesterol crystallisation in bile. Gut. 1997;41:138-41. Thistle JL. Pathophysiology of bile duct stones . World J Surg. 1998; 22:1114-8. Mittal B, Mittal RD. Genetics of gallstone disease. J Postgrad Med. 2002; 48:149-52. van Erpecum KJ, van BergeHenegouwen GP. Gallstones: an intestinal disease? Gut. 1999;44:435-8. Corazziari E, Shaffer EA, Hogan WJ, Sherman S, Toouli J. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut. 1999;45(suppl.2):II48-54.

Clculos negros
Los clculos negros, tambin denominados de pigmento puro, son pequeos (<5 mm), irregulares, negros y mltiples. Se componen, principalmente, de bilirrubinato de calcio y su apariencia al corte es amorfa. No se asocian con infeccin ni estasis; su principal asociacin es con las alteraciones hemolticas, como la esferocitosis hereditaria y la anemia de clulas falciformes. Tambin, se ha visto una asociacin con la cirrosis, el antecedente de reseccin de leo y el uso de nutricin parenteral por largos periodos. Son ms comunes los de origen vesicular, aunque representan el 15% de los clculos intrahepticos.
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Conclusin
Las caractersticas morfolgicas externas y la apariencia al corte de los clculos nos brindan una informacin primordial acerca de su etiologa. Adems, el conocimiento y entendimiento de la fisiopatologa generan las herramientas necesarias para enfocar de manera ms precisa el tratamiento que, en muchos casos, va ms all de la colecistectoma. Esta informacin es clave, ya que puede alterar nuestro algoritmo de manejo y seguimiento de estos pacientes.
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10. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:981-96.

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