KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA KETERANGAN KELAIKAN ETIK (ETHICAL CLEARANCE) No.

/KEPK-FKUB/ EC / / /2007 Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan : Judul : SEIMUNO (Sea Cucumber Imunomodulator Supplement):

INOVASI PENGEMBANGAN TERAPI TBC INTRA MAUPUN EKSTRA PARU BERBASIS IMUNOMODULASI PADA MENCIT MODEL TBC MENGGUNAKAN EKSTRAK TERIPANG PASIR (Holothuria scabra) Peneliti NIM Unit / Lembaga Tempat Penelitian : : : Dwi Aminah 0910710060 FK UB : Laboratorium Mikrobiologi, Farmakologi dan Biomedik

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat atau laik etik. Malang, 4 Maret 2013 An. Ketua Koordinator Divisi I,

Prof..Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM& H, MSc, SpParK NIP.19520410 198002 1 001

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN 1 Peneliti : Dibawah bimbingan komisi pembimbing a. b. Judul Penelitian : SEIMUNO (Sea Cucumber Imunomodulator Supplement): INOVASI PENGEMBANGAN TERAPI TBC INTRA MAUPUN EKSTRA PARU BERBASIS IMUNOMODULASI PADA MENCIT MODEL TBC MENGGUNAKAN EKSTRAK TERIPANG PASIR (Holothuria scabra) 3. 4. 5. Subyek : Hewan coba Mencit Balb/c Perkiraan waktu Penelitian 3 bulan Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian. Mengetahui pengaruh pemberian ekstrak teripang pasir (Holothuria scabra) dalam menghambat perkembangan bakteriMycobacterium tuberculosis pada tahap infeksi intra paru dan ekstra paru mencit. 6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi) Mencit Balb/c akan diinfeksi M. tuberculosis, lalu akan diinkubasi selama 1 bulan. Selanjutnya akan dibedah untuk diambil paru dan darah utuh. 7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada manusia Tidak menggunakan subyek manusia 8. Prosedur penelitian yang dilakukan : 30 ekor Mencit Balb/c akan dibagi dalam 5 kelompok perlakuan lalu diadaptasi selama 1 minggu di dalam kandang. Selanjutnya, mencit akan diinfeksi M.

2.

tuberculosis lalu diinkubasi selama 1 bulan. 1 mencit akan diambil acak untuk dinekropsi paru untuk pemastian pada hewan coba dengan evaluasi histoPA paru. Selanjutnya ekstrak teripang akan diberikan ekstrak teripang, lalu mengevaluasi ekspresi sitokin dengan ELISA dan histo PA paru. 9 Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) Menggunakan alat pelindung diri setiap kali melakukan penelitian (masker, handscoon). 10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan.

11.

Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ? Tidak menggunakan subyek manusia

12. 13.

Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat Tidak menggunakan subyek manusia Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti dengan subyek yang diteliti Tidak menggunakan subyek manusia Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya Tidak menggunakan subyek manusia Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu Tidak menggunakan subyek manusia Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti rugi bila ada efek samping? Berapa banyak? Tidak menggunakan subyek manusia Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan? Tidak menggunakan subyek manusia

14.

15. 16.

17.

18.

Peneliti 1. Dwi Aminah 2. Fildzah Amalya 3. Ahmad Rizqy Akbar 4. Whinda Industranaya 5. Lailatul Muniroh Pembimbing : 1. Dr. Ir. H. Maftuch, M. S. 2. Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal NIDN. 0025086604 0910710060 105070101111018 105080507111007 105080501111018 115070301111001

............................................................