Dolor Lumbar Inespecifico-Enfermedad Discal

G
A
T
I
S
O

p
a
r
a

D
o
l
o
r

L
u
m
b
a
r

I
n
e
s
p
e
c
f
c
o

y

E
n
f
e
r
m
e
d
a
d

D
i
s
c
a
l
Dolor Lumbar
Enfermedad Discal
Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional
Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar
Inespecfco y Enfermedad Discal Relacionados
con la Manipulacin Manual de Cargas y otros
Factores de Riesgo en el Trabajo
Con la seguridad de que constituyen un aporte
fundamental al desarrollo cientfco y tecnolgico de la
prctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la
certeza de que se erigirn en una herramienta esencial
para la prevencin de las enfermedades profesionales de
mayor frecuencia en el pas, el Ministerio de la Proteccin
Social entrega a los actores del Sistema Integral de la
Seguridad Social cinco Guas de Atencin Integral de Salud
Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):
1. GATISO para desrdenes msculo esquelticos
relacionados con movimientos repetitivos
de miembros superiores;
2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por
ruido en el lugar de trabajo;
3. GATISO para dolor lumbar inespecfco y enfermedad
discal relacionados con manipulacin manual de
cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;
4. GATISO para hombro doloroso relacionado con
factores de riesgo en el trabajo; y
5. GATISO para neumoconiosis.
Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se
han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que
emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible para prevenir, realizar el diagnstico precoz,
el tratamiento y la rehabilitacin de los trabajadores
en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades
profesionales objeto de las GATISO.
Este proyecto ha sido liderado por la Direccin General de
Riesgos Profesionales y fnanciado con recursos del Fondo
de Riesgos Profesionales.
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
2
M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

l
a

P
r
o
t
e
c
c
i
n

S
o
c
i
a
l
Cuiu Je Arencidn lnregrul Je 5uluJ
0cuucienul 8usuJu en lu viJenciu
uru eler Lumbur lneseci6ce
y nIermeJuJ iscul RelucienuJes
cen lu Muniulucidn Munuul Je Curgus
y erres lucreres Je Riesge en el 7rubuje
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES
VICERRECTORAACADMICA EDUCACIN CONTINUA
2
Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro
Doloroso
3
Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Hombro
Doloroso
(GATISO- DLI-ED) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Cuiu Je Arencidn lnregrul Je 5uluJ
0cuucienul 8usuJu en lu viJenciu
uru eler Lumbur lneseci6ce
y nIermeJuJ iscul RelucienuJes
cen lu Muniulucidn Munuul Je Curgus
y erres lucreres Je Riesge en el 7rubuje
4
Doloroso
5
Doloroso
DIEGOPALACIOBETANCOURT
Ministro de la Proteccin Social
CARLOSJORGERODRGUEZRESTREPO
Viceministro Tcnico
BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTA
Viceministra de Salud y Bienestar
ANDRSFERNANDOPALACIOCHAVERRA
Viceministro de Relaciones Laborales
ROSAMARALABORDECALDERN
Secretaria General
ANAMARACABRERAVIDELA
Directora General
de Riesgos Profesionales
Doloroso
7
Doloroso
ISBN978-958-98067-2-2
Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia
para Dolor Lumbar Inespecfco y Enfermedad Discal Relacionados
con la Manipulacin Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo
en el Trabajo
AutorInstitucional:MinisteriodelaProteccinSocial
MinisteriodelaProteccinSocial
Aodelapublicacin:2007
Derechosreservados
Lareproduccintotaloparcialdeestedocumento,puederealizarse
previaautorizacindelMinisteriodelaProteccinSocial.
Interventora:FranciscoJosTafurSacipa
DireccinGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProteccinSocial
DiseoeImpresin
www.imprenta.gov.co
PBX (0571) 457 80 00
Carrera 66 No. 24-09
Bogot, D.C., Colombia
8
Doloroso
9
Doloroso
Directora del Proyecto
BERTHAEUGENIAPOLOALVARADO
MdicoEspecialistaenSalud
Ocupacional
Equipo Base de Investigacin
SCARNIETOZAPATA
MdicoMScenSaludOcupacional
ADRIANACAMACHOHERRERA
MdicoEspecialistaenSalud
Ocupacional
JORGEHUMBERTOMEJAALFARO
MdicoEpidemilogo
MARACLEMENCIARUEDA
MdicoEspecialistaenMedicinaFsica
yRehabilitacinyErgonoma
BIBIANACORTSHURTADO
MdicoEspecialistaenMedicinaFsica
yRehabilitacin
MARTHAELENATORRESAYALA
TerapeutaOcupacionalEspecialista
enSaludOcupacionalyErgonoma
VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA
10
Doloroso
11
Doloroso
La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social
publicenelao2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia20012002,
enelcualsedefneunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el
diagnstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia
en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de Salud
Ocupacional20032007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisterio
frentealtemadelaprevencindelasenfermedadesprofesionales.
Elseguimientorealizadoalosdiagnsticosdeenfermedadprofesional,duranteel
perodo comprendido entre los aos 2001 a 2005, permite llegar a las siguientes
conclusiones:a)seconsolidaelsndromedelconductocarpianocomolaprimera
causademorbilidadprofesionalenelrgimencontributivo.Dichapatologapas
derepresentarel27%detodoslosdiagnsticosenelao2001arepresentarel32%
de los diagnsticos realizados durante el ao 2004, presentando una tendencia
continua al incremento; b) el dolor lumbar contina siendo la segunda causa de
morbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se increment entre
el ao 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el ao 2004, cuando
representel15%delosdiagnsticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoal
aumentodeotrodiagnsticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,los
cualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaos2003y2004;c)la
sorderaneurosensorialocupeltercerlugardurantelosaos2001a2003,peroen
elao2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,
los cuales se triplicaron al pasar de 3% durante el ao 2002 a 9% durante el ao
2004; y d) tres diagnsticos merecen destacarse por su tendencia continua al
incrementodurantelosaos2002a2004,ellossonsndromedemanguitorotador,
epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).
Cuando se agrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que los
desrdenes msculo esquelticos (DME) son la primera causa de morbilidad
profesional en el rgimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua a
incrementarse, pasando de representar el 65% durante el ao 2001 a representar
el82%detodoslosdiagnsticosrealizadosduranteelao2004.EstosDMEestn
afectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.
Presenrucidn
12
Doloroso
Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboracin de las cinco
GuasdeAtencinIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)
queelMinisteriodelaProteccinSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegralde
la Seguridad Social: 1) GATISO para desrdenes msculo esquelticos relacionados
con movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusia
neurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbar
inespecfcoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulacinmanualdecargas
y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro doloroso
relacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.
Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un
enfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidencia
disponibleparaprevenir,realizareldiagnsticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacin
delostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionales
objetodelasGATISO.
Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desde
las cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgo
ocupacional. Es as como la prevencin de las neumoconiosis y de la hipoacusia
neurosensorialseabordafundamentalmentedesdelahigieneindustrial,mientrasque
laprevencindelosdesrdenesmsculoesquelticosseacometedesdelaergonoma.
Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoy
eldiagnsticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmdicas.
Finalmente,larehabilitacinhacenfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegral
propuestoporelManualGuadeRehabilitacin.
La metodologa para la construccin de estas guas se bas en la utilizada para
la elaboracin de guas de prctica clnica, que involucra el rigor cientfco de
la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aporta
herramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas que
debenadoptarseenlaatencinindividualdelpaciente,comolasquecomprometen
a un servicio clnico, a un hospital, o a una red de prestadores. La MBE en un
comienzo estuvo orientada al manejo de los pacientes individuales por parte de
losclnicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosniveles
delossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpblicaysaludocupacional.LaMBE
puedeconcebirsecomoelusoconsciente,explcitoyjuiciosodelamejorevidencia
disponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientes
individuales.(Sackett,1996).
Dicha metodologa involucr una fase de planeacin, de bsqueda, clasifcacin
yvaloracindelaevidencia,deformulacindelasrecomendacionespreliminares
y de validacin. Esta ltima se llev a cabo a travs de evaluacin por pares y
de discusiones pblicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, con
representacin de los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:
EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anterior
garantizalaaceptacindelasGuasporpartedelospotencialesusuarios.
13
Doloroso
De esta manera el Ministerio de la Proteccin Social suministra cinco Guas de
Atencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia, con la seguridad
dequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientfcoytecnolgicodela
prcticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigirnen
unaherramientafundamentalparalaprevencindelasenfermedadesprofesionales
demayorfrecuenciaenelpas.
Ana Mara Cabrera Videla
DirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales
14
Doloroso
Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales
Vicerrectora Acadmica Educacin Continua
Direccin del Proyecto
BERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MdicoEspecialistaenSaludOcupacional
Equipo Base de Investigacin
MARACLEMENCIARUEDA,MdicoEspecialistaenMedicinaFsicayRehabilitacinyErgonoma
NELLYPATRICIAMARTNEZROA,MdicoEspecialistaenMedicinaFsicayRehabilitacin
SCARNIETOZAPATA,MdicoMScenSaludOcupacional
ADRIANACAMACHOHERRERA,MdicoEspecialistaenSaludOcupacional
JORGEHUMBERTOMEJAALFARO,MdicoEpidemilogo
MARTHAELENATORRESAYALA,TerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonoma
Coinvestigador
MAURICIOTORRESAYALA,DiseadorIndustrial
Asesores Metodolgicos
JuanManuelLozano,MdicoPediatra,MScEpidemiologaClnica
CarlosGmez,MdicoPsiquiatra.Psicoanalista.MScEpidemiologaClnica
RocoGordillo.Fisioterapeuta,especialistaenepidemiologaclnica
VICERRECTORA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA
Participantes en las Validaciones
AdrianaAcevedoCOLMDICA
AdrianaVelsquezCompensarEPS
AlciravilaRoldnFlorAmrica
AlfredoPasuyArciniegasARPAlfa
lvaroMuoz-UNIVALLE
AnaLucaCastilloAsociacinColombianade
TerapiaOcupacional
AnaMaraGutirrezUniversidaddelBosque
AndreaRincnARPISS
CarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPS
CarlosCeballosSURATEP
CarlosSabogalGRCha
ClaudiaAzuero-EPSSNITAS
ClaudiaCarreo-UPTCdeTunja
ClaudiaNievesBOLVARARP
ConstanzaLpezMazuera-Ergnoma
DianaConstanzaCuervoCOLMDICA
DianaLorenaBaquero-SegurosLAEQUIDAD
DianaVegaRojasFloresLasPalmas
EdgarVelandiaFASECOLDA
ElizabethVacaAmricaFlor
FernandoRamrezlvarez-SURATEP
GloriaHelenaVillalobos-SSRPPUJ
HenryTocarruncho-PETROBRS
HugoPiedrahta-Ergnomo
HumbertoGmezAdarmeLaPrevisoraVida
JeanetteJuradoSALUDTOTAL
JohnJairoHernndezAsociacinColombiana
paraelEstudiodelDolor
JohnsonNio-ESMIC
JorgeIrneLozada-SOSEPS
JosDavidMeja-COMFENALCOVALLE
JosDelgadilloConfederacindePensionados
deColombia,CPC
JuanSebastinOrtiz-UniversidaddelRosario
JuanVicenteConde-SociedadColombianade
MedicinadelTrabajo
LeonardoQuintana-PUJ
15
Doloroso
NidiaGuerreroAgrcolaGuacar
NormaVargasAcostaSOSEPS
NubiaLilianaRodrguezFloresdelaSabana
OlgaBeatrizGuzmnUniversidadManuelaBeltrn
OlgaLucaRodrguez-LibertyARP
PatriciaBravoBOLVARARP
RuthBibianaNio-ARPISS
SandraAlietteYepes-ARPAlfa
SandraCarvajalCOLMENAARP
SandraLilianaQuintero-PreviATEP
YamileLefontCOLPATRIAARP
LuisaMarcelaArvalolSUSALUD
MarcelaBuitrago-ARPISS
MaraCeciliaNavia-SSRPPUJ
MaraLucaOrtizGrupoHOSA
MayerlyRodrguez-FloresdelaSabana
MercedesCruz-CGTComercialLicorera
MireyaRodrguezCOLMDICA
MoissGuerreroInstitutoNacionaldeSalud
MnicalvarezBautista-ConsejoColombiano
deSeguridad
MnicaPerdomoSSRPPUJ
NelsyArvaloPinilla-ERGOIDEAL
Fecha en la cual se termin de elaborar: 30 de Noviembre de 2006
La gua tendr validez durante un perodo de cuatro aos
1
Doloroso
17
Doloroso
ResumenestructuradodelaGua............................................................................................... 19
Confictosdeinters........................................................................................................................... 25
Introduccin.......................................................................................................................................... 27
1. Objetivo.................................................................................................................... 31
2. Metodologa............................................................................................................ 31
2.1. Descripcindelproceso................................................................................................ 31
2.2. Descripcindelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntas
delaGua............................................................................................................................ 31
2.3. Descripcindelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 31
2.4. Descripcindeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia.........32
2.5. Califcacindelaevidencia.Descripcindelprocesoutilizado
porelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 33
2.6. Formulacinderecomendacionesconnivelesdeevidencia
yGradodelaRecomendacin.................................................................................. 34
2.7. Benefcios,riesgosycostos.......................................................................................... 35
2.8. Descripcindeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones...... 36
2.9. SeguimientoyactualizacindelaGua............................................................... 36
3. Poblacinusuaria.................................................................................................. 36
4. Poblacinobjeto.................................................................................................... 36
5. Resumenesquemticodelasrecomendaciones........................................... 37
5.1. VigilanciaparaDLIrelacionadoconeltrabajo.................................................. 37
5.2. AbordajedelcasodeDLI.............................................................................................. 38
5.3. AbordajedefactoresderiesgodeuncasodeDLI............................................. 39
6. Marcoconceptual.................................................................................................. 40
7. Recomendaciones................................................................................................. 45
7.1. IdentifcacindePeligrosyEvaluacindeRiesgos........................................... 45
7.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 54
7.3. VigilanciadelaSaluddelosTrabajadores........................................................... 61
7.4. Diagnstico....................................................................................................................... 71
7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 79
7.6. ProgramadeRehabilitacinLaboral..................................................................... 92
Agradecimientos............................................................................................................ 95
Referencias....................................................................................................................... 97
Apndices....................................................................................................................... 103
CenreniJe
18
Doloroso
19
Doloroso
Resumen esrrucruruJe Je lu guiu
Objetivo
Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral
(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) del
dolor lumbar inespecfco (DLI) y la enfermedad del disco intervertebral (ED)
relacionadosconfactoresderiesgoenellugardetrabajo.
Defniciones de las Patologas Objeto de la Gua
ElDLI(CIE10:M545)sedefnecomolasensacindedoloromolestialocalizada
entre el lmite inferior de las costillas y el lmite inferior de los glteos, cuya
intensidadvaraenfuncindelasposturasylaactividadfsica.Sueleacompaarse
de limitacin dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido
o irradiado. El diagnstico de lumbalgia inespecfca implica que el dolor no se
debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistmicas (como espondilitis
o afecciones infecciosas o vasculares, neurolgicas, metablicas, endocrinas o
neoplsicas) y que no existe compresin radicular demostrada ni indicacin de
tratamientoquirrgico.
La ED (CIE 10 M544) puede corresponder a: a) la protrusin discal, cuando el
anillo est intacto, pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrusin
discal,cuandoelncleopulposohapenetradoelanillofbrosoypuedealojarse
debajodelligamentolongitudinalposterioroaunromperlo;c)discosecuestrado,
cuandoelmaterialnuclearharotosucontencinenelanilloyelligamentoylos
fragmentoslibresentranencontactoconlaraznerviosa.
Alcance
LaGATISODLI-EDtratadelDLIyabordaalgunosaspectosdelaEDrelacionados
con el trabajo sin considerar otras enfermedades. Las recomendaciones que se
emiten pretenden orientar la buena prctica del quehacer de los usuarios de la
gua, con base en la mejor evidencia disponible, y no adoptarlas deber tener
unajustifcacinsufcientementesoportada.
Opciones
Seconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativas
depromocinyprevencin,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategias
dediagnstico,manejoyrehabilitacin.
20
Doloroso
Desenlaces
LasconsecuenciasevaluadasfueronelDLIylaED,ascomolasrepercusionesde
lasmismassobrelasaludydesempeolaboraldelostrabajadores.
Valores
Eneldesarrollodeestasguasnoseutilizarontcnicasdemaximizacionesdeutilidades
niseincorporlaopinindelapoblacinobjeto.Lavaloracindelaimportanciade
losdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontcnicasexplcitasdeanlisisde
decisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.
Metodologa
La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datos
especializadas, realizada por los epidemilogos asesores metodolgicos y
orientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromocin,laprevencin,
eldiagnstico,eltratamientoylarehabilitacindelDLIylaED,formuladasporel
equipobasedeinvestigacin.Losartculosseclasifcarondeacuerdoconeltipo
deestudio,lacalidaddeeste,elniveldeevidenciaqueaportabayfnalmentese
evaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefn(verDiagrama
deFlujo1yApndice1).Luego,entrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdel
equipo,serealizunavaloracindedichascalifcaciones.
Benefcios, riesgos y costos
Conlaimplementacindeestaguaseesperaobtenerbenefciostantoparalos
empleadorescomoparalostrabajadores,principalmentedesdeelpuntodevista
preventivo,conladisminucinenlaincidenciayenlaprevalenciadelDLIylaED.
Igualmente al clarifcar y unifcar los sistemas de registro, se dispondr de una
estadstica real acerca de la magnitud del problema y al hacer el proceso ms
estandarizado,selogrardisminuirtiempoyrecursostantoenlarealizacinde
losdiagnsticos,comoenladecisinteraputicadecadacaso.Contodosesos
aspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo e
incentivandoelreintegrolaboraltemprano,seesperacontribuirdirectamentea
reducir los costos por carga de enfermedad en el Sistema de Seguridad Social
IntegralColombiano(SSSI).
Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlasrecomendaciones
delagua,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secree
queloscostosquesepuedenderivardelaimplementacindeestaguaserelacionan
directamenteconlaverifcacindelaadherenciaalasrecomendacionesporpartede
lapoblacinusuaria,laimplantacindelosmtodosdecontrol,delaevaluacinde
lospuestosdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamdicaqueserecomiendan
yqueinvolucranlaparticipacinactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelos
trabajadores(incluyesucapacitacinyactualizacin).Adicionalmente,sederivande
labsquedaactivadecasosparalaintervencinprecozyoportunaydelaaplicacin
de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos del Sistema por la
implementacindeprogramasderehabilitacinintegral.
21
Doloroso
Resumen de Recomendaciones Clave
Verdiagramasdefujo2,3y4
Para la prevencin del DLI se recomienda tener en cuenta los siguientes
factoresderiesgo:trabajofsicopesado,levantamientodecargasypostura
forzada a nivel de columna, movimientos de fexin y rotacin de tronco,
exposicin a vibracin del cuerpo entero, posturas estticas, factores
psicosociales y de organizacin del trabajo, ya que han demostrado estar
asociadosconlaocurrenciaelDLI.
ParalaidentifcacindelosfactoresderiesgocausantesdeDLIserecomienda
hacerusodelassiguientesestrategias:identifcacindepeligrosatravsdel
panoramaderiesgos,autorreportesdecondicionesdetrabajo,inspecciones
estructuradasdecondicionesdetrabajo;utilizacindelistasdechequeoo
de verifcacin; encuestas de morbilidad sentida, de confort disconfort;
evaluacin de la situacin de trabajo de acuerdo con las caractersticas
de cada situacin de riesgo y las herramientas disponibles, que incluya la
evaluacindelsistemadetrabajoensuintegralidad;valoracindelacarga
fsica, para lo cual se pueden aplicar herramientas, con el fn de establecer
uninventarioderiesgos,establecerprioridadesdeintervencinyverifcarel
impactodelasaccionesparaelcontrol.
Lasintervencionespreventivasdirigidasespecialmenteamejorarelsistema
de trabajo a travs del diseo del proceso, de herramientas y equipos de
trabajoquedisminuyanalmnimoelesfuerzofsicosonrecomendadaspara
elcontroldelDLIydelaED.Serecomiendalaimplementacinpermanente
de programas orientados a la prevencin primaria, secundaria y terciaria
paraeldolorlumbar,comoestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciade
esteenloslugaresdetrabajo.
Las alternativas de prevencin del DLI o la ED deben ir orientadas a: la
eliminacin del riesgo mediante el reemplazo de la accin, la mitigacin
del riesgo a travs de la modifcacin y la adaptacin de los sistemas de
trabajoquesonidentifcadoscomocausantesderiesgodelDLIolaED,yla
intervencinsobrelascondicionesindividuales.
Elsoportelumbarocinturnergonmiconodebeserutilizadoeneltrabajo
comointervencinpreventivaparaelDLI.
SerecomiendaNOsuministrarrtesis,plantillasytapetesantifatigaparala
prevencindeldolorlumbareneltrabajo.
Todoslostrabajadoresqueseencuentrenexpuestosensuactividadlaboral
amanejodecargas,movimientosrepetidosenfexindetroncoyvibracin
decuerpototaldebeningresaralprogramadevigilanciamdicaparaDLI.
Lavigilanciamdicadelostrabajadoresexpuestosafactoresderiesgopor
carga fsica para DLI y ED se realiza a travs de las evaluaciones mdicas
preocupacionales,deseguimientooperidicosanualesypostocupacionales,
ascomoatravsdelasevaluacionesdereintegrooreubicacin.
22
Doloroso
EltrabajadordefnidocomoCasoseraquelquepresentesintomatologa
dolorosa especfca o el que presente un diagnstico defnido. Estos
continuarn el manejo mdico de acuerdo con las recomendaciones de
diagnsticoytratamiento.
Los trabajadores clasifcados como No Caso continuarn los programas
preventivos y la vigilancia mediante la aplicacin de herramientas de
tamizajeyelexamenmdicoperidico.
EldiagnsticodeDLIydolorradiculareseminentementeclnicoynorequiere
estudios de radiologa o de laboratorio en las 4 a 6 primeras semanas de
evolucin. El diagnstico de DLI y ED se realiza mediante una completa
historia clnica y evaluacin mdica sistemtica, descartando signos de
alarma.Siestosnoexisten,elcuadropuedecatalogarsecomoDLI.
Las herramientas de ayuda diagnstica disponibles (radiografas, TAC, RM,
electromiografa,laboratorioclnico)solamenteseindicanantelapresencia
designosdealarma.
El tratamiento integral del DLI y ED, se compone de informar al paciente
que esta es una entidad autolimitada y que no implica enfermedad o
lesin orgnica grave subyacente y educacin especfca en cuanto a las
caractersticasclnicasyelcontrolderiesgosrelacionados.Cicloscortosde
analgsicosantiinfamatoriosnoesteroideos,intercaladoscontratamientos
conanalgsicostipoacetaminofn,enloscasosenlosqueeldolorqueno
seatolerableoquenoharespondidoaotrosmediosteraputicos.
No es recomendable el reposo en cama en DLI que no genere limitacin
funcional importante. Se recomienda promover la actividad de la vida
diariasegntoleranciadelafectado,comounmedioefcazdetratamiento,
incluidosloscasosdedolorlumbarporEDsinindicacionesquirrgicas.
LaciruganoestindicadacomotratamientoenelDLI,niesrecomendable
laaplicacindetraccincomotratamientodelDLIolaherniadedisco.
Elpacientepuedebenefciarsedelmanejoenlasescuelasdeespaldaquese
centrenenelfomentodelmanejoactivo,peronoserecomiendanaquellas
centradasexclusivaoesencialmenteenconceptosdehigienepostural.
Serecomiendaelmantenimientodemximaactividadfsicadiariaposible
acorde con la capacidad funcional, incluyendo el trabajo, puesto que
se reduce la intensidad del dolor y disminuye los tiempos de limitacin
funcional. Una vez controlados los sntomas agudos, est indicada la
realizacin frecuente de ejercicios aerbicos de bajo impacto con el fn de
mantenerunabuenacondicinfsicayprevenirrecidivas.
Validacin.
Elprocesodevalidacindelaguacomprendilarevisinporparesexternosydos
reunionesdediscusinpblica.Con10dasdeanticipacinalasdos(2)reuniones
dediscusinpblicadelagua,llevadasacaboenBogot,seremitieroncadauna
delasversionespreliminaresdelaGATISODLI-EDjuntoconelinstrumentopara
23
Doloroso
su evaluacin, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones
y sociedades cientfcas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de
la gua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas
y profesionales independientes. Las observaciones de los participantes fueron
analizadas,discutidasydefnidasuinclusinenlaguaporelgrupodetrabajo
ylainterventora.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieron
alprocesometodolgicodescritoanteriormente.
Patrocinio.
EsteproyectofuefnanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionales
del Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato por parte del
MinisteriofueelDr.FranciscoJosTafurSacipa.
24
Doloroso
25
Doloroso
Los confictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que est afliado tienen
relaciones econmicas o personales que infuyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, y
existenindependientementedequeelindividuoencuestincreaquelasmencionadasrelacionespueden
afectaronosujuicio.Estosconfictossoninevitablesenlaprcticayraravezdescalifcanaunautorpara
participareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGua,porloquenoseaspiraaeliminarlos,
peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconfictopotencial.
Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacindelaGuaselespidihacerexplcitas
todaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconfictosdeintersmedianteeldiligenciamiento
del formato correspondiente. El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el
siguientecuadro
Cuadro 1
AUTORES Y ASESORES a b c d e f g
MaraClemenciaRueda x x x x x
NellyPatriciaMartnez x x x x
MarthaElenaTorresAyala
BerthaEugeniaPoloAlvarado
AdrianaCamachoHerrera
scarNietoZapata
JorgeHumbertoMeja. x x x
JuanManuelLozano.
CarlosGmezRestrepo
MauricioTorresAyala
RocoGordillo
EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafrmativasquecadaunodelosautoresdeclarcomo
posibleconfictodeintereses.
a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye pacientes con la
patologaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGua.
b. Tengo publicaciones cientfcas, actividad investigadora o de consultora en curso, en el campo del
objetodelapresenteGua(conindependenciadelorigendesufnanciacin).
c. Enlosltimoscincoaosheaceptadofnanciacinopatrociniodeunaorganizacinquesepueda
benefciardelosresultadosdeestaGua.
Cenicres Je inreres
2
Doloroso
d. En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se pueda benefciar de los
resultadosdeestaGua.
e. Poseoaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizacinquesepuedebenefciardelosresultadosde
estaGua.
f. EsautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGua.
g. Enconsecuencia,declaraquetieneunconfictodeinterspotencial.
27
Doloroso
Enlospasesindustrializadoseldolorlumbaresconsideradounproblemadesalud
pblicadeprimeralneayenellugardetrabajohasidocatalogadocomounode
losdesastresdelossiglosXXyXXI.Esconocidoqueestaenfermedadsepresentaen
algnmomentodelavidaenel80%delapoblacin,ysureporteestanantiguo
comoeldesarrollodelassociedades,talcomoserefejaeneldatoqueelprimercaso
dedolorlumbarenellugardetrabajofueregistradodurantelaconstruccindelas
pirmidesdeEgipto,en2780AC(Brand1987).EnEstadosUnidosaproximadamente
el90%delosadultoshanexperimentadodolorlumbarunavezensuvidayel50%
delaspersonasquetrabajanhapresentadounepisodiodedolorlumbarcadaao.
Sedescribequedel13%al19%delapoblacinmasculinaenedadesentre15y59
aos, que vive actualmente en la subregin de las Amricas, a la cual pertenece
Colombia,estnaltamenteexpuestosalconjuntodefactoresderiesgoderivados
de la carga fsica, descritos como asociados al sndrome doloroso lumbar. Este
porcentajeesde3a6%paramujeresdelamencionadaregin.
El Bureau de Estadsticas del Trabajo de los Estados Unidos (BLS) refere que de
las alteraciones relacionadas con trauma por trabajo repetitivo, el dolor lumbar
correspondi al 40% de los casos durante los aos 80 en dicho pas. En 1993 fue
el responsable del 27% de las lesiones ocupacionales que originaron ausentismo
laboral. Se calcula que se perdieron un milln de das de trabajo cada ao por
ausenciasrelacionadasconeldolorlumbar,siendoestalacausamsfrecuentede
solicitudesdecompensacineconmicalaboral.Adicionalmente,diversosautores
estiman que en un da cualquiera este evento afectar entre el 12% al 22% de la
poblacinyquedichamagnitudaumentarhastael35%siseevaluaraunperiodo
detiempodeunmes.
Hasheimycols.hancalculadoquelaincidenciaanualdeldolorlumbaresdel1al2%
yunterciodelostrabajadoresenAmricaestnexpuestosaactividadeslaborales
que pueden aumentar signifcativamente el riesgo de desarrollar o agravar este
cuadro. En la Tabla 1 se muestran la incidencia y la prevalencia acumulada del
dolorlumbarentodalavida,basadasenlosresultadosdevariosestudios.
lnrreJuccidn
28
Doloroso
Tabla 1.
Prevalencia e incidencia acumulada del dolor lumbar en toda la vida, en varios estudios.
Estudio: Autor (ao) Incidencia
toda la vida
(%)
Prevalencia (%) Grupo estudiado Comentario
Puntual Periodo N Edad Sexo
BieringSorensen(1982)
Hirschetal.(1969)
Hult(1954)
Frymoyeretal(1983)
Nagietal(1973)
Svensson&Andersson(1988;1982)
Valkendurg&Haanen(1982)
Magora&Taustein(1969)
Gyntelberg(1974)w
62.6
48.8
60.0
69.9
-
61
67
51.4
57.8
12.0
-
-
-
18.0
-
-
22.2
30.2
-
-
-
-
-
31.0
35.0
-
25
449
692
1193
1221
1135
716
1640
3091
3493
30-60
15-72
25-59
28-55
18-64
40-47
38-64
20-20-
40-59
M
F
M
M
MF
M
F
M
F
Industrial
Periodo=1mes
Periodo=1ao
Fuente:Pope,Andersson,FrymoyeryChafn1991
Debetenerseencuentaqueenlasltimasdcadaselincrementodeladiscapacidad
en la poblacin mundial ha sido alarmante; especfcamente, el nmero de
reclamaciones asociadas con dolor lumbar en el periodo de 1960 a 1980 creci
14 veces ms que la poblacin. Fordyce (1985) en Inglaterra mostr que en el
programa de discapacidad por seguridad social desde 1957 hasta mediados de
1970, las reclamaciones por todas las causas se incrementaron en un promedio
de 347%, con un asombroso crecimiento de 2.680% para las relacionadas con el
dolor lumbar. Este mismo fenmeno se ha reportado en otros continentes. Ms
de5millonesdeamericanosestndiscapacitadospordolorlumbarylamitadde
estosindividuospresentanestacondicindemanerapermanente.
Grazier(1984),estimaqueloscostosdirectoseindirectospordolorlumbarenEEUU
fueron de 14 billones de dlares en 1984. Para 1990 excedieron los 50 billones de
dlares.Aunqueexistendiferenciasenlosdatosreportados,loquesepuedeafrmar
concertezaesqueeldolorlumbarcomodiscapacidad,correspondeacasiel80%
deltotaldelasindemnizacionesdeorigenlaboral.
En Canad, Finlandia y Estados Unidos se informa que los trastornos msculo
esquelticos de los cuales el sndrome doloroso lumbar es particularmente
relevantesonelprincipalgrupodeenfermedadesquegeneranincapacidad.
Tomando como defnicin de dolor lumbar el trastorno msculo esqueltico no
traumticoqueafectalapartebajadelaespalda(incluyendolosproblemasdediscoy
citica,peroexcluyendolosproblemasdecolumnacervical)yenconsideracinaque
notodosloscasosdesndromedolorosolumbarestnrelacionadosconeltrabajo,se
haestimadoqueenelmundo,37decada100episodiosdedolorenlareginlumbar
sonatribuidosalaocupacin(Punnetetal,2005).Sinembargo,estafraccinvara
segn se trate de hombres (41%) o mujeres (23%). Se explica la mayor proporcin
de hombres, porque estos se ocupan en actividades donde se presenta con mayor
frecuencialaexposicinalevantamientodecargasyvibracindelcuerpoentero.No
haydiferenciasporgruposdeedadencadasexodeestafraccinatribuible.
29
Doloroso
Tambinsecalculaqueenelmundoparaelao2000losefectosdelaexposicin
combinadaalosagentescausantesdecargafsica,dacuentade818.000aosde
vidasaludablesperdidos,siendodenuevo50%msaltoslosaosperdidosporlos
hombresqueporlasmujeres.
La carga de pesos, como los movimientos frecuentes de tronco y la exposicin a
vibracinhansidoaceptadoscomofactoresderiesgorelacionadosconeldolorlumbar
en el trabajo. La literatura muestra una relacin contradictoria entre las demandas
fsicasdeltrabajoyeldolorlumbar,bsicamenteporquelostrabajadoressedentarios
tambin lo sufren. Sin embargo, varios de los estudios son ms consistentes en
demostrarqueelcuadroclnicosepresentamscomnmenteentrabajorelacionado
conmanejodecargas,especialmentecuandosetomandelpiso.
Los efectos dorsolumbares de la manipulacin manual de cargas van desde
molestias ligeras hasta la existencia de una incapacidad permanente. Se trata de
unproblemadelquesederivaunelevadocostosocialyeconmicoentrminosde
incapacidades, prdidas de jornada de trabajo y gasto resultante de prestaciones
asistenciales, pruebas complementarias y tratamientos. De tal forma que estos
efectos dorsolumbares han llegado a ser considerados como uno de los puntos de
actuacinmsimportantesenlaprevencinenelquehacerdelasaludocupacional
yespecfcamentedelaergonoma.
En Colombia, tanto el dolor lumbar como la ED se han encontrado entre las 10
primerascausasdediagnsticodeEPreportadasporlasEPS.Enel2001eldolorlumbar
representel12%delosdiagnsticos(segundolugar),enel2003el22%yenel2004el
15%.Porsuparte,laherniadediscoocupelquintolugarenel2002conel3%delos
casosdiagnosticadosysubialtercerpuestoconel9%enel2004(Tafur,2001,2006).
Desdeelpuntodevistalegal,elpascuentaconvariasnormasrelacionadasconlas
lesionesosteo-musculares.ElCaptuloIdelTtuloXdelaResolucin2400de1979
trataendetalletodolorelacionadoconelmanejodecargas,incluyendolosvalores
lmite para el levantamiento de las mismas. Teniendo en cuenta la orientacin
preventivadeestagua,comosecontemplaenlaResolucin1016de1989,laidea
esdarlosparmetrosquepermitanlapromocin,prevencinycontroldelasalud
deltrabajador,protegindolodelosfactoresderiesgoocupacionales,enelsitiode
trabajo.Asmismo,elDecreto1832de1994(TabladeEnfermedadesProfesionales)
contemplaestegrupodeenfermedadesenlosnumerales31y37.
Esta situacin hace necesario que se genere un avance en la prevencin, el
diagnstico precoz, el tratamiento y la rehabilitacin temprana, por lo cual,
siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional, se ha
desarrolladolapresenteGuadeAtencinIntegralbasadaenlaevidencia,conla
cualseesperadarunarespuestaefcienteyadecuadaalaproblemticaplanteada
enlosprrafosanteriores.
Setratadeunaguadeatencinocupacionalintegralbasadaenlaevidencia,es
decir,unaguasobrelatomadedecisionesqueseleofrecealosprofesionalesque
tienen relacin con la salud de los trabajadores, sobre acciones especfcas en el
30
Doloroso
individuo,elagenteyelambiente.Dichasaccionespuedenserdepromocinde
salud(ej.educacin,hbitosdevidasaludable),prevencinprimaria(ej.deteccin
y modifcacin de factores de riesgo y otras medidas preventivas), prevencin
secundaria (ej. tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de consultas clnicas
de evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin precoz de
tratamiento), prevencin terciaria (ej. determinacin y modifcacin de factores
pronsticos,rehabilitacin).
Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de
decisiones frente a la prevencin y el manejo del DLI y la ED asociado con la
manipulacin de cargas, con un alcance prescriptivo y se recomiendan cursos de
accin ptimos y efcientes, pero no se defnen niveles mnimos de desempeo,
ni se formulan programas o polticas. Esta gua tampoco defne metodologas
o procedimientos especfcos para la evaluacin y el control. No pretende ser un
manualdeergonoma,decalifcacindeorigenodeprdidadecapacidadlaboral,
aunquecontemplaalgunoselementosparaestosprocesos.Lasrecomendaciones
pretendenorientarlabuenaprcticadelquehacerdelosusuariosdelagua,con
baseenlamejorevidenciadisponibleynoadoptarlasdeberatenerunajustifcacin
sufcientementesoportada.
Seesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionales
a quienes va dirigida la Gua, permita mejorar la consistencia y la calidad de la
atencinqueselesbrindaalostrabajadores,ascomolaefcienciayefectividadde
lautilizacindelosrecursosycontribuyaareducirlabrechaentrelaproduccindel
conocimientoysuutilizacinenlaprcticapreventiva.
31
Doloroso
Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccin
precoz,tratamientoyrehabilitacin)delDLIylaEDrelacionadosconlosfactoresderiesgoenellugardetrabajo.
2. MereJelegiu
2.1. Descripcin del proceso
Separtidelaseleccindelequipotcnicoparalaconstruccindelagua,elcualsecapacityestandariz
enlametodologademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodolgicos,adscritosa
laUnidaddeEpidemiologaClnica(UECB)delaPontifciaUniversidadJaveriana.Posteriormenteseiniciel
trabajoconjuntoconelasesormetodolgicodesignado,paralaformulacindelaspreguntasyelabordaje
delagua.Alconcluirlaconstruccindelaspreguntasseprocedialabsquedadelaevidenciacientfca
enparaleloconlaelaboracindelmarcoconceptualatravsdeundocumentollamadoestadodelarte.El
grupodeautoresseencargdecalifcarlaevidenciaconbaseenloscriteriospreviamentedefnidos.Para
loscasosenlosquelaevidencianofuesufcienteseestableciconsensoentreelgrupodetrabajo,basados
enlaexperienciadesusmiembros.Enocasionesseprocedialaconsultaindividualdeexpertos.
2.2. Descripcin de la estrategia empleada para formular
las preguntas de la gua
Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en el cual se defni el abordaje de
lasguasentendidascomoguasdeatencinintegral.Conbaseenestoyconelacompaamientodelos
asesores metodolgicos, se procedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el
agente,elanftrinyelambiente(triadaepidemiolgica),conbaseenelmodelodelahistorianaturalde
la enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Gua. Una vez
defnidaslaspreguntas,seprocediabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.
2.3. Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia
Se utilizaron estrategias estndar formuladas por los expertos metodolgicos designados por la UECB, y
desarrolladasconjuntamenteconlosbiblioteclogosdelaPontifciaUniversidadJaveriana.
Se utiliz el motor de bsqueda de OVID (gateway.ut.ovid.com) y se realiz la bsqueda en las siguientes
basesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),American
CollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEfects(DARE),
1. 0bjerive
32
Doloroso
Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on Line 1966 to date (Ovid MEDLINE(R)) y
OvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.Adicionalmente
secomplementlabsquedautilizandoPUBmedyrecopilacindeFuentesatravsdeotrasestrategias.
Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y aportaron documentos
quetenandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasrecinmencionadas.
Sedeciditrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglsyespaol,perodependiendodelarelevancia
especfcadealgunaspublicacionesseprocediarecuperarytraducirdocumentospublicadosenotrosidiomas.
Entotalserecuperaron180publicacionesdeartculosyestudioscientfcosytcnicos,sinembargo,para
emitirlasrecomendacionesseutilizaron98publicaciones.
2.4. Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia
Parallevaracaboesteprocesoserealizlasiguienteestrategia:
Diagrama de fujo 1
Anlisis de artculos
Artculo
Aportaaldesenlace
1
?
Esanaltico
2
?
Determinelapotenciadelestudio
(niveldeevidencia)
3
Niveldeevidencia12?
Clasifqueelestudiosegnel
tipodeevidenciaqueaporta
4
Aplicarelformatoquecorresponda
5
Descartarlo
Dejarparaanalizaralfnal,
sinohaymejorevidencia
Dejarparaanalizaralfnal,
sinohaymejorevidencia
S
S
S
No
No
No
NOTAS
1 Eldesenlacesereferealapatologadeinters.
2 Seconsideranestudiosanalticosaquellosenloscualessecomparandosomsgruposdepoblacinparainvestigarasociacinentrevariables.Ejemplosdeestudios
analticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclnicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal
(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaractersticadeintersyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.
3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabsicamenteeldiseodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),
casosycontroles,cohortes,ensayoclnicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlagua.(Verloscuadros
deNivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalanIntervencionesyNivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalanPruebasDiagnsticas).
4 Eltipodeevidencia:serefereasielartculoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnstico,intervencinopronstico.
5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervencin, aplica el formato de estudios de prevencin o intervencin. Para los estudios de diagnstico (pruebas
diagnsticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronstico,aplicaelformatodeigualdenominacin.
33
Doloroso
2.5. Califcacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el
grupo para emitir las recomendaciones
Elnivel de evidenciaesunacalifcacindelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualse
emiteunarecomendacin.Esnecesariohacernfasisenqueloquesepretendeescalifcarelconjuntodela
evidenciaqueselogrreunirparaemitirunarecomendacinmsquecadaunodelosestudiosindividuales
queformanpartededichaevidencia.
Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecerel nivel de evidenciay el grado de
las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferencias entre estos sistemas todos ellos tienen el mismo
propsito. A continuacin se presenta un sistema para califcar el nivel de evidencia y el grado de las
recomendacionesutilizadoparalapresentegua,modifcadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:
National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:
Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanu
al(fechadeconsulta:Febrero24de2006)
New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical
practiceguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006)
ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedevelopershandbook.http://www.sign.ac.uk/
(fechadeconsulta:Febrero24de2006)
Paralaapreciacincrticadelaliteraturasesiguielsiguienteprocedimiento:
i. Utilizacindelinstrumentoestandarizadodeevaluacindecalidadmetodolgicadesarrollado
porelScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)http://www.sign.ac.uk/methodology/
checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApndice1).
1. Evaluacindevalidezinterna
2. Evaluacindecalidaddeldiseoydelaconduccindelestudio
3. Determinacindeconsistenciaderesultados,relevanciaclnicayocupacionalylaposibilidad
degeneralizarlos.
ii. Elaboracindetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadascon
cadapreguntaclave.
iii. Asignacindelosnivelesdeevidenciaalconjuntodelaevidenciadisponibleparaunadeterminada
recomendacinrelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacindeldiseoyevaluacin
decalidad.Seutilizlapropuestadegradacindeevidenciaquesedescribeacontinuacin.
Cuadro 2
Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones
Nivel Tipo de Evidencia
1++
Revisionessistemticasometa-anlisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECAs)dealtacalidad(muybaja
probabilidaddesesgos)
1+
ECAsdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)
Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien conducidos (baja
probabilidaddesesgos)
1-
ECAsbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)
Revisionessistemticasometa-anlisisdeECAsoECAsconaltaprobabilidaddesesgos*
2++
Revisionessistemticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontroles
Estudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusin,sesgos
oazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacincausal
34
Doloroso
2+
Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusin,sesgoso
azaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacincausal
2-
Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgo
signifcativodequelarelacinnoseacausal*
3 Estudiosnoanalticos(i.e.,seriesoreportesdecasos)
4 Consensoformal,opinionesdeexpertos
*Losestudiosconunniveldeevidencia:-nodeberanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones.
Cuadro 3
Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas
1a Revisinsistemtica(conhomogeneidad
1
)deestudiosdenivel1
2
1b Estudiosdenivel1
2
2
Revisinsistemtica(conhomogeneidad
1
)deestudiosdenivel2
3
Estudiosdenivel2
3
3
Revisinsistemtica(conhomogeneidad
1
)deestudiosdenivel3
4
Estudiosdenivel3
4
4
Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclnicasinevaluacincrtica,opinionesconbaseen
fsiologaoinvestigacinbsicadelaboratorio
1: Homogeneidadsignifcaquenohayvariacionesenladireccinnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisin,oqueestas
variacionessonmenores.
2: Sonestudiosdenivel1:
Losqueusaronunacomparacinciegadelapruebaconunestndardereferencia(patrndeoro),
Enunamuestradepacientesquerefejalapoblacinenlaqueseaplicaralaprueba.
3: Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:
Usaronunestndardereferenciapobre(lapruebaenevaluacinformpartedelestndardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacininfuyeronen
ladecisinusarelestndardereferencia).
Lacomparacinentrelapruebayelestndardereferencianofueciega.
Estudiosdecasosycontroles.
4: Sonestudiosdenivel3losquetienenmsdeunodelosdefectosmencionadosen3
2.6. Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia
y Grado de la Recomendacin
Los especialistas clnicos del equipo base de investigacin encargados de cada uno de los tpicos de la gua
desarrolllasrecomendaciones,teniendoencuentalaevaluacinpreviadelaevidenciaysuexperiencia.Cada
recomendacinvenaacompaadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendacinylaevaluacin
crtica de la evidencia. Posteriormente, este texto fue revisado por los otros miembros del equipo, quienes se
encargaron de retroalimentar el proceso. Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones
defnitivasconsurespectivosoporte.Seintegreldocumento,fuesometidoalarevisinindividualdecadauno
delosmiembrosdelequipoyenreunindetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavez
concluidoelprocesosepasaevaluacinfnalporelequipoasesormetodolgico.
Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrolllaguateniendoencuenta
lafortalezaoconfanzaquesetieneenque,alseguirlarecomendacin,selograrmsbenefcioquedao
enlossujetosmanejadossegnlasrecomendaciones.Estenivelserefejaenelgradodelarecomendacin,
cuyaescalasepresentaacontinuacin:
Grado de las Recomendaciones
Grado Criterio
A
Larecomendacin(cursodeaccin)seapoyaenevidenciabuena
Laevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseoadecuadopararesponderlapreguntadeinters.
Enconsecuencia,hayrazonesmuyfrmesparasuponerquelosbenefciosdelcursodeaccinsuperansus
riesgososuscostos.
35
Doloroso
Grado Criterio
B
Larecomendacin(cursodeaccin)seapoyaenevidenciaregular
Laevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseoadecuadopararesponderlapreguntadeinters
pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados o a
defectosmenores,o
La evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters
pero los resultados han sido confrmados en estudios separados y son razonablemente consistentes. En
consecuencia,hayrazonesfrmesparasuponerquelosbenefciosdelcursodeaccinsuperansusriesgos
osuscostos.
C
La recomendacin (curso de accin) solo se apoya en evidencia defciente (consensos u opiniones de
expertos)
Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica solo se basa en opiniones de
expertos.
I
Nosepuedeemitirunarecomendacindebidoaquenoexisteningntipodeevidencia
No hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puede
establecerunbalanceentrelosbenefciosylosriesgosoloscostosdelcursodeaccin.
Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la confanza que se tiene al
emitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATISOtienemayor
confanzaensusrecomendaciones.
Adicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisindelasrecomendacioneslosposiblesbenefciosque
la aplicacin de esta gua le pueda aportar a los trabajadores y a la productividad del pas, as como los
siguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad:
Losdepertinencialocalincluyenlaaplicabilidadlocal,lafactibilidadentrminosderecursosparasuaplicacin,
laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblacinobjetoylosposiblesconfictosdeintereses.
Los de equidad contemplaron la aplicabilidad de la Gua independientemente de la afliacin al SSSI, el
tamaodelaempresa,eldesarrollodelprogramadesaludocupacionalyeltipodevinculacinlaboral.
2.7. Benefcios, riesgos y costos
Conlaimplementacindeestaguaseobtendrnbenefciostantoparalosempleadorescomoparalos
trabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminucinenlaincidenciayen
laprevalenciadelDLIylaED.Igualmentealclarifcaryunifcarlossistemasderegistro,sedispondrdeuna
estadsticarealacercadelamagnituddelproblemayalhacerelprocesomsestandarizado,selograr
disminuirtiempoyrecursostantoenlarealizacindelosdiagnsticos,comoenladecisinteraputica
decadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccindelascondicionesgeneradorasdelriesgo
eincentivandoelreintegrolaboraltemprano,seesperacontribuirdirectamenteareducirloscostospor
cargadeenfermedadenelSSSIcolombiano.
Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar las recomendaciones de la gua, en
cuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree que los costos que se pueden
derivardelaimplementacindeestaguaserelacionandirectamenteconlaverifcacindelaadherencia
a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, la implantacin de los mtodos de control, de
la evaluacin de los puestos de trabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y
queinvolucranlaparticipacinactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluye
su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan de la bsqueda activa de casos para la
intervencinprecozyoportunaydelaaplicacindemtodosdetratamiento.Tambin,seimpactarnlos
costosdelSSSIporlaimplementacindeprogramasderehabilitacinintegral.
3
Doloroso
2.8. Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones
Elequipodetrabajosometieldocumentopreliminardelaguaaundebateinternocuyoresultadopermiti
realizarlosprimerosajustes.Simultneamenteseconstruyelinstrumentodeevaluacindelagua,utilizando
comomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).
Elprocesodevalidacindelaguacomprendi:larevisinporparesexternosydosreunionesdediscusin
pblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogot.
Con varios das de anticipacin a la fecha de las dos reuniones de discusin pblica de la gua que se
realizaron,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATISODLI-EDjuntoconelinstrumento
parasuevaluacin(Apndice2),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedades
cientfcas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades, agremiaciones,
centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.
Enlasreunionesdediscusinpblica,eldocumentosesometiaunprocesodeevaluacindesuscontenidos
ydesuvalidezaparente.
Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefnidasuinclusinenlaguapor
el grupo de trabajo y la interventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron al
procesometodolgicodescritoanteriormente(numerales2.4a2.7).
2.9. Seguimiento y actualizacin de la Gua
Una vez sea publicada y ampliamente difundida la versin defnitiva de la Gua, debera establecerse un
mecanismo de auditora para verifcar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, durante el
tiempodevigenciadelaGua(4aos),enlostrminosqueestablezcaelMinisteriodelaProteccinSocial.
Igualmente, se requiere establecer el mecanismo de actualizacin de la presente gua, el cual debera
iniciarseconanticipacinalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacindel
instrumentodeseguimientoylarevisinporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProteccin
Social. Posteriormente estas conclusiones se debern someter a consenso de expertos para establecer la
necesidadylospuntosoaspectosamodifcar,oactualizar,conloquesedefnelaaplicabilidaddelagua.
3. Peblucidn usuuriu
LaGuaestdestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyreasafnes,ascomoalosprofesionales
delasalud(mdicodeltrabajo,mdicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabida
dentrodelSSSI)conelfndebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatencinintegraldelDLI,
asociadoconlamanipulacinmanualdecargasyotrosfactoresderiesgoenloslugaresdetrabajo.
4. Peblucidn ebjere
LapoblacinobjetodeestaGuaesaquellapoblacintrabajadoraafliadaonoalSSSIyquien,envirtudde
laactividaddesempeada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarDLIoED,asociadasconlaexposicin
laboralalosfactoresderiesgoasociadosconlaenfermedad.
37
Doloroso
5.1. Vigilancia para DLI relacionado con el trabajo.
Diagrama de Flujo 2
Vigilancia de DLI
5. Resumen esquemdrice Je lus recemenJucienes
Reconocimientodesituacionesdetrabajo,
Revisinderegistros,tamizajedesntomas
INICIO
Fin
Diseoorediseodel
sistemadetrabajo
Secontrolel
riesgo?
Inspeccindel
puestodetrabajo
Evaluacin
Mdica
Problemasenel
sistemadetrabajo?
DLIrelacionado
coneltrabajo?
ManejoMD ManejoMD
RegistrodelCaso
Sntomasde
DLI?
Vigilancia,
promociny
prevencin
Factoresderiesgo
paraDLI?
Vigilancia,
promociny
prevencin
Finalizaprocesode
intervencin
Evaluacine
intervencin
ergonmica
Mejoraronlos
sntomas?
CierreCaso
S S
No
No
No No
S S
S
Solucionesobvias?
No
No
S
No
S
S
38
Doloroso
5.2. Abordaje del caso de DLI.
Diagrama de fujo 3
Abordaje del caso de DLI.
HistoriaClnicaOcupacionalyexamenfsicoespecfco:
OMyNeurolgico
DLI<6semanas
Reintegrolaboral
progresivo.
Programapreventivo
Requiereintervencinpara
manejodesintomatologa?
Evidenciadeenfermedad
noespinal
Actividadesdeprevencin
Modifcacindecondicionesindividualesderiesgo
Promocindeactividadfsica
Controldesntomas?
Sntomasdealarma
(Apndice4)?
Informacin,
educacinsobreDLI
Evaluacinde
enfermedadseria
S
Si
S
Ver
Flujo4
No
No
Si
Consulta
especializada
Manejomdico(MD)
yRehabilitacin(RHB)
S
S
Cambiodelcuadro
clnico?
No
2
RevisarHistoriaClnica
yexAmenfsico
S
Informacin
Manteneractividadfsica
Reintegroconrestricciones
Iniciarfsioterapiaorientadaaacondicionamiento
Signosdealarma 1
Recurrenciadelossntomas? No 2
Evaluacinespecializadayconparaclnicos
ProgramadeRHBparareintegro
Toleranciaalaactividadantesde6sem.?
1
S
No
S
No
No
S
39
Doloroso
5.3. Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI.
Diagrama de fujo 4
Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI.
Evaluacindelasactividadeslaborales
ysusfactoresderiesgo
PacienteconDLI
S
Interrogatorioacerca
deactividadesextraocupacionales
Lasactividadesimplican
riesgodeDLI?
Existenfactoresderiesgoasociados
conelincrementoderiesgodeDLI?
Selogrcontrolarelriesgo?
Modifcacindelacondicin
deriesgoespecfca
paraelcaso
Prevencin
Estilosdevidasaludable
Asesorayverifcacindel
controldelosfactoresde
riesgoextraocupacionales
Reintegropaulatinocon
restriccinoreubicacin
Reintegropaulatino
deltrabajador
VerFlujo2
Intervencin
No S No
S No
40
Doloroso
El dolor lumbar hace parte de los desrdenes msculo-esquelticos relacionados con el trabajo que
incluyen alteraciones de msculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes de atrapamientos nerviosos,
alteracionesarticularesyneurovasculares.LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)loincluyedentrodel
grupodedesrdenesrelacionadosconeltrabajo,porqueellospuedensercausadostantoporexposiciones
ocupacionalescomoporexposicionesnoocupacionales.
Las causas de dolor lumbar pueden estar relacionadas de forma variable con las estructuras musculares,
ligamentarias u seas de la columna vertebral. El crecimiento seo degenerativo, cambios en el disco o
suherniacinpuedenconduciracompresinradicularomedularycompromisociticooneurolgico.El
dolorpuededeberseaprocesosinfecciosos,infamatorios,tumoralesotraumticos(fracturas).Condiciones
reumatolgicasvariadas,enfermedadescolgenasvasculares,deformidadesposturalesydefectosgenticos
puedenafectarlaestructura,funcinyoriginarsintomatologadelacolumnavertebral.Laetiologaexacta
sedesconoceenmsdelamitaddeloscasos(Freymoyer,1988).
La lumbalgia inespecfca o dolor lumbar inespecfco (CIE 10: M54) se defne como la sensacin de
dolor o molestia localizada entre el lmite inferior de las costillas y el lmite inferior de los glteos, cuya
intensidadvaraenfuncindelasposturasylaactividadfsica.Sueleacompaarsedelimitacindolorosa
delmovimientoypuedeasociarseonoadolorreferidooirradiado.Eldiagnsticodelumbalgiainespecfca
implicaqueeldolornosedebeafracturas,traumatismosoenfermedadessistmicas(comoespondilitiso
afecciones infecciosas o vasculares, neurolgicas, metablicas, endocrinas o neoplsicas) y que no existe
compresin radicular demostrada ni indicacin de tratamiento quirrgico. La duracin promedio de los
episodiossintomticosesdecuatrosemanasconosintratamientomdico.
DeacuerdoconlasguasdeprcticaclnicabasadasenlaevidenciadeDolorLumbarrealizadasporelISS
yASCOFAME(2000),laED(CIE10:M51)puededefnirsecomo:
Protrusindiscalcuandoelanilloestintacto,peroseencuentraengrosadooabultado.
Extrusindiscalcuandoelncleopulposohapenetradoelanillofbrosoypuedealojarsedebajodel
ligamentolongitudinalposterioroaunromperlo.
Discosecuestradocuandoelmaterialnuclearharotosucontencinenelanilloyelligamentoylos
fragmentoslibresentranencontactoconlaraznerviosa.
La hernia del ncleo pulposo ocurre en un 90% en los espacios L5-S1 o L4-L5. Se presenta como dolor
lumbaragudooquemante,quepuedeirradiarsealmiembroinferiorcuandoexistecompromisoradicular.
. Murce cenceruul
41
Doloroso
Eldoloraumentaconlafexin,lasedestacinoelaumentodelapresinabdominalydisminuyeconla
bipedestacinnoprolongadaylamarcha.
Algunasocupacionessehanrelacionadoconunriesgomayorapresentardolorlumbarcomosemuestra
enlaTabla2.
Tabla 2.
Ejemplos de ocupaciones con alto riesgo de desrdenes de la espalda baja
Ocupacin Tipo
Operadoresdevehculos Conductoresdebusesycamiones,ingenierosdesuelos
Vehculosdeminera
Trabajadoresdetrenes,operadoresdetrenessubterrneos
Constructores Trabajadoresymanipuladoresdemateriales
Trabajadoresdeservicios Serviciosdelimpiezayconstruccin
Recolectoresdebasuras
Trabajadoresdemantenimiento
Cuidadoresdesalud/enfermeras
Agricultura,industriapesquera Trabajadoresdefncas,campo
Comercio Mecnicos,reparacindemaquinariapesada,operadoresdemaquinaria
Fuente:JohanningE(2000).
De acuerdo con varios autores y el National Research Council y el Institute of Medicine (1999), el dolor
lumbar,aligualquelosdemsdesrdenesmsculo-esquelticos(DME)mscomunes,nopuedeexplicarse
exclusivamente por los factores de riesgo en el trabajo. El dolor lumbar es considerado una entidad
multifactorialylacontroversiasecentraenlaimportanciarelativadelosvariadosfactoresindividualesy
deltrabajoeneldesarrollodelosDME(NIOSHMusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors,1997).En
generalseconsiderancuatrograndesgruposderiesgo(AyoubyWittels,1989):
Losfactoresligadosalascondicionesdetrabajo(cargafsica)
Losfactoresorganizacionalesypsicolaborales
Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y los sistemas de trabajo
(temperatura,vibracin,entreotros).
Los factores individuales (capacidad funcional del trabajador, hbitos, antecedentes, aspectos
psicolgicos,etc.).
Lamanipulacinmanualdecargasesunadelasactividadeslaboralesmscomunesquedalugaralesiones
msculoesquelticas, especialmente dorso-lumbares. Sus efectos van desde molestias ligeras hasta la
existencia de una incapacidad permanente. El levantamiento y transporte manual de cargas conllevan
la realizacin de esfuerzos intensos, que provocan desgarros y deterioro progresivo de los discos y de las
articulacionesintervertebrales(InstitutodeErgonomaMAPFRE,2001).
De acuerdo con Serrano y Sobrino, se denomina carga a cualquier objeto animado o inanimado que se
caractericeporunpeso,unaforma,untamaoyunagarre.Incluyepersonas,animalesymaterialesque
requieranelesfuerzohumanoparamoverlosocolocarlosensuposicindeterminada.
Lamanipulacin manualdecargasescualquieractividadenlaquesenecesiteejercerelusodefuerzapor
partedeunaovariaspersonas,mediantelasmanosoelcuerpo,conelobjetodeelevar,bajar,transportar
oagarrarcualquiercarga.
42
Doloroso
Lacarga fsica detrabajosedefnecomoelconjuntoderequerimientosfsicosalosqueestsometidoel
trabajadordurantelajornadalaboral.Sebasaeneltrabajomuscularestticoydinmico.Lacargaesttica
viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzo
muscular,losdesplazamientosyelmanejodecargas(FundacinMAPFRE,1998).
Sedefneeltrabajo estticocomoaquelenelquelacontraccinmuscularescontinuaymantenida.Por
elcontrario,enel trabajo dinmico,sesucedencontraccionesyrelajacionesdecortaduracin.
Laposturasedefnecomolarelacindelasdiferentespartesdelcuerpoenequilibrio(Keyserling,1999).
La fuerzasereferealatensinproducidaenlosmsculosporelesfuerzorequeridoparaeldesempeodeunatarea.
Existeriesgoderivadodelafuerzacuando:
Sesuperanlascapacidadesdelindividuo.
Serealizaelesfuerzoencargaesttica
Serealizaelesfuerzoenformarepetida.
Lostiemposdedescansosoninsufcientes.
Elmovimientoeslaesenciadeltrabajoysedefneporeldesplazamientodetodoelcuerpoodeunodesus
segmentosenelespacio.
Factores de riesgo asociados con la aparicin del DLI
De acuerdo con la revisin sistemtica de NIOSH (1997), los factores de riesgo ocupacional para los que
existeevidencia,dediferentesniveles,acercadesuasociacinconlaaparicindelDLI,sonlossiguientes:
Trabajofsicopesado
Levantamientodecargasyposturaforzadaaniveldecolumna
Movimientosdefexinyrotacindetronco
Exposicinavibracindelcuerpoentero
Posturasestticas
Factorespsicosocialesydeorganizacindeltrabajo
NIOSH concluye que el dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar asociado con factores y
caractersticas tanto ocupacionales como no relacionadas con el trabajo. Estas ltimas pueden incluir
factores demogrfcos, actividades de ocio, historial de alteraciones en la espalda y caractersticas
estructuralesdelamisma.
Adicionalmente,NIOSHhabaconcluidoen1981quelaslesionesoriginadasporlamanipulacinmanual
de cargas estaban relacionadas con el peso y el volumen del objeto, el lugar donde se inicia y termina el
levantamiento y la frecuencia de los levantamientos. Mencion que los factores de riesgo se asocian con
ciertascaractersticaspropiasdelamanipulacindelacarga,as:
Caractersticas de la carga
Esdemasiadopesadaogrande.
Esvoluminosaodifcildesujetar.
Estenequilibrioinestableosucontenidocorreelriesgodedesplazarse.
43
Doloroso
Est colocada de tal modo que debe sostenerse o manipularse a distancia del tronco con torsin-
inclinacindelmismo.
Lacarga,debidoasuaspectoexterioroasuconsistencia,puedeocasionarlesionesaltrabajador,en
particularencasodegolpe.
Caractersticas de la tarea
Esfuerzosfsicosdemasiadofrecuentesoprolongadosenlosqueintervengaenparticularlacolumna
vertebral.
Periodoinsufcientedereposofsiolgicooderecuperacin.
Distanciasdemasiadograndesdeelevacin,descensootransporte.
Ritmoimpuestoporunprocesoqueeltrabajadornopuedemodular.
Caractersticas individuales
Lafaltadeaptitudfsicapararealizarlatarea.
Lainadecuacindelasropas,elcalzadouotrosefectospersonales.
Lainsufcienciaoinadaptacindelosconocimientosodelaformacin.
Laexistenciapreviadepatologadorsolumbar.
Caractersticas del entorno
Elespaciolibre,especialmentevertical,resultainsufcienteparaelejerciciodelaactividad.
El suelo es irregular y puede dar lugar a tropiezos o es resbaladizo para el calzado que lleva el
trabajador.
Lasituacinoelmediodetrabajonopermitealtrabajadorlamanipulacinmanualdecargasauna
alturasegurayenunaposturacorrecta.
Elsuelooelplanodetrabajopresentandesnivelesqueimplicanlamanipulacindelacargaenniveles
diferentes.
Elsuelooelpuntodeapoyoesinestable.
Latemperatura,humedadocirculacindelairesoninadecuados.
Lailuminacinesinadecuada.
Existeexposicinavibraciones.
La manipulacin de cargas y la frecuencia con la que se realiza se han relacionado con prolapsos del disco
intervertebral (ED). Sin embargo, desde el punto de vista mdico es conocido que esta patologa puede estar
presenteantesdeleventotraumtico.Tambinserelacionaconlaenfermedaddegenerativa,quepuedeserparte
delcambioconlaedad,aunqueestetipodeestrsmecnicoseharelacionadoconofciosdondelamanipulacin
decargasesmuyfrecuentementecalifcadacomotrabajopesado.Stevenetl.(1997)reportanlaimposibilidad
clnicaparadiferenciarqudependedelaedadycuntodependedelaactividadmecnicarealizada.
Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que infuyen en la gnesis del dolor lumbar, se
describenlaorganizacintemporaldeltrabajo(jornadas,turnos,descansos),tipodeproceso(automatizado,
en cadena, ritmos individuales, entre otros), caractersticas de las actividades, costo cognitivo (toma de
decisiones,atencin,memoria,monotona,entreotros),estrs,bajosoportesocial,jerarquaeneltrabajoe
insatisfaccineneltrabajo.Sinembargo,estosfactoressondifcilesdeobjetivizarysuestudiosefundamenta
en reportes y percepciones individuales. Varios autores anotan que se relacionan principalmente con
ausentismoyrecurrenciasmsqueconlaincidencia(Tubach,2002).
44
Doloroso
Sehaconsideradoqueexistencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasiones
generarDLIoEDtalescomolaedad,elgnero,elhbitodefumarylacondicinfsica.
Enmuchospacienteselenvejecimientofsiolgicodeloselementosespinales(vrtebras,discosyligamentos)
esunafuentepotencialdeproblemas.Esteprocesodeenvejecimientonaturalpuedeseraceleradoeinfuido
por factores externos presentes en el ambiente de trabajo. El entendimiento de la relacin exacta entre el
metabolismo y la degeneracin discal con factores estresores exgenos, aun es limitado. Wickstrom en
1978demostrradiolgicamentequelossujetossometidosafactoresderiesgoporcargafsicamostraban
cambiosdegenerativosprematuramente,hasta10aosantes.
Alverifcarlarelacindeldolorlumbarconlaedad,seencuentraquesuprevalenciaesmayorentrelos35y
55aosdeedad.Algunosautoresreportanmayorprevalenciaconlaedad,peroanotanqueestefenmeno
puede ser debido a mayor tiempo de exposicin a medida que transcurre la vida laboral. Sin embargo,
algunos estudios indican que la recurrencia de los cuadros y el ausentismo por dolor lumbar se pueden
relacionarconlaedad(Wasiak,2004).
Otrosaspectosconsideradossonelgnero,losfactoresgenticosylahistoriafamiliar,elpesocorporal,el
hbitodefumar,losestilosdevida,elestatussocioeconmico,losaspectospsicolgicoscomoansiedady
estrs,laspatologassistmicasycongnitas,losantecedentesdedolorlumbarylassecuelasdetrauma.
45
Doloroso
7.1. Identifcacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos
7.1.1. Cules son las principales caractersticas de los factores de riesgo
ocupacional causantes de DLI?
Recomendacin
7. RecemenJucienes
LosfactoresderiesgoocupacionalesquehandemostradoestarasociadosconlaaparicindelosDLI
sonlossiguientes:
Trabajofsicopesado
Levantamientodecargasyposturaforzadaaniveldecolumna
Movimientosdefexinyrotacindetronco
Exposicinavibracindelcuerpoentero
Posturasestticas
Factorespsicosocialesydeorganizacindeltrabajo
Nivel de evidencia
Existeevidenciadequeeltrabajofsicopesadoseasociaconmayor
frecuenciadedolorlumbarinespecfcoenpoblacintrabajadora.
Nivel2+
Existe evidencia de que el levantamiento de cargas y postura forzada de columna se asocia con mayor
Nivel2+
Existeevidenciadequelosmovimientosdefexinyrotacindeltroncoseasocianconmayorfrecuenciade
dolorlumbarinespecfcoenpoblacintrabajadora.
Nivel2+
Existeevidenciadequelaexposicinavibracindecuerpoenteroseasociaconmayorfrecuenciadedolor
lumbarinespecfcoenpoblacintrabajadora.
Nivel2+
Existe evidencia dbil de que las posturas estticas se asocian con mayor frecuencia de dolor lumbar
inespecfcoenpoblacintrabajadora.
Nivel2+
Existe evidencia de que los factores psicosociales y la organizacin del trabajo se asocian con mayor
Nivel4
Grado de la recomendacin
B:paratodoslosfactoresexceptolospsicosociales
C:parafactorespsicosociales.
4
Doloroso
Resumen crtico de la evidencia
La evidencia epidemiolgica se basa en la revisin sistemtica de NIOSH que tom 40 artculos para
estudiodelarelacinentreeldolorlumbarylosseisfactoresderiesgoocupacionalesmencionadosenla
recomendacin, que actan en forma combinada. Para la evaluacin de estos artculos se utilizaron los
siguientescriterios:
Indicadorderiesgo(riesgorelativo,intervalodeconfanzaoprobabilidad)
Tasadeparticipacinporencimadel70%.
Contenidodeexmenesfsicos.
Tipodeestudio(ciegoodoblementeciego)frentealosvaloresdelestudioy/oalosestadosdeexposicin
18estudioshacenmencindelarelacinentredolorlumbarytrabajofsicopesado.Sinembargo,ninguno
deellostuvouncriteriodeevaluacincompleto.Un78%tuvotasasdeparticipacinaceptables,perosolo
tres defnieron resultados de salud usando criterios de sntomas y evaluaciones mdicas y 2 evaluaron
exposicionesindependientesalreportemismo.
Lasexposicionesfueronevaluadassubjetivamenteyenalgunoscasoslosesquemasdeclasifcacinfueron
pobres. Esta limitacin en la revisin de NIOSH pudo deberse a una clasifcacin mixta en el estatus de
exposicin,loquecausunavariacinenlosestimadosdelriesgoquenofuerondiferenciales.
Existefuerteevidenciadequeeldolorlumbarestasociadoconellevantamientodecargasrelacionadoconel
trabajoylasposturasforzadasdecolumna.Delos18estudiosqueexaminaronesetpico,solounestudiodecasos
ycontroles,completlos4criteriosdeevaluacin.Lamayora(un66%)tuvotasasdeparticipacinadecuada;4
defnieronresultadosutilizandosntomasycriteriodeexmenesmdicos,7estudiaronelusodeevaluacionesde
exposicinqueincluyeronobservacinomedicindirecta;9obtuvieronlainformacindelaexposicinporun
reportepropiodecuestionariooentrevistayslo2mencionaronelcargoparacaracterizarlaexposicin.
De igual forma, este estudio evidenci de manera consistente que el dolor lumbar est asociado con las
posturas forzadas en el trabajo. Se encontr un incremento del riesgo del dolor lumbar en el trabajo por
encimadetresenelriesgoestimadoyenlasrelacionesdosisrespuestaentreexposicinyresultados.
12 estudios examinaron la relacin entre el dolor lumbar y la fexin y rotacin de tronco. La mayora (9)
tambinexaminaronlosefectosdellevantamientodecargaeneltrabajo.Lastasasdeparticipacinfueron
adecuadasparael83%delas12investigacionesrevisadas.4estudiosevaluaronposturasutilizandomediciones
objetivas.En4investigacioneslosresultadosfuerondefnidosutilizandocriteriosmdicosysntomas,yslo
unainvestigacin,elestudiodecasosycontroles,cumpliconloscuatrocriteriosdeevaluacin.
Existe fuerte evidencia de una asociacin positiva entre la vibracin del cuerpo entero y el dolor lumbar
eneltrabajo.Lamayoradelosestudiosqueexaminaronrelacionesengruposdealtaexposicinusando
medidasdeexposicindetalladacuantitativa,encontraronasociacionesfuertementepositivasyrelaciones
exposicin-respuesta entre la vibracin de cuerpo entero y el dolor de espalda. Estas relaciones fueron
observadasyajustadasporedadygnero,incluidoestadodefumador,medidasantropomtricas,actividad
recreacionalyfactoresfsicosypsicosocialesrelacionadosconeltrabajo.
NIOSH reporta que estudios de laboratorio han demostrado efectos de la vibracin de cuerpo entero en
lasvrtebras,discosintervertebralesymusculaturadesoportelumbar.Tantolaevidenciaepidemiolgica
comolaexperimental,sugierenquelavibracindecuerpoenteropuedeactuarencombinacinconotros
factoresrelacionadosconeltrabajocomoposturasedenteprolongada,levantamientodecargasyposturas
forzadas,loquecausaunincrementoenelriesgoparaeldolorlumbareneltrabajo.
47
Doloroso
Diez estudios examinaron la relacin entre el dolor lumbar ocupacional y las posturas estticas de trabajo,
que podan incluir postura sedente prolongada, postura bpeda o trabajo sedentario. La informacin de
exposicinfuedeterminadaporentrevistaennuevedelosdiezestudios.Enconjunto,losresultadosdeestos
estudios arrojaron evidencia inadecuada de la relacin existente entre las posturas estticas de trabajo y el
dolorlumbar.
En la revisin efectuada por NIOSH, el nmero de estudios epidemiolgicos que abordan los factores de
riesgopsicosocialyorganizacionalduranteeltrabajoesconsiderablementemenorquelosestudiosbasados
enlacargafsica.Adems,lafuerzadeasociacinengeneralesmayorparalosfactoresbiomecnicos.No
obstante,vanenaumentolaspruebasquevinculanestosfactoresconelDLI.
Losfactorespsicolgicos(depresin,inconformidadconlasactividadesrealizadas)segnHarknessycols.
(2003),tambinsehanrelacionadomsfuertementeconlaevolucindelcuadrohacialacronicidad,pobre
respuestaaltratamientoconausentismoyrecidivaselevadascuandolapoblacinlaboralmenteactivase
comparaconlapoblacingeneral.Tubach(2002)anotaqueelbajoapoyosocialylainsatisfaccinlaboral
serelacionanmsconausentismoqueconprevalenciadedolorlumbar.
Comosemencionenelmarcoconceptual,NIOSHenfatizaenlanatularezamultifactorialenelorigendel
dolorlumbarocupacional,enlaquedebenconsiderarselosfactoresycaractersticastantoocupacionales
comolasnorelacionadasconeltrabajo.
Referencias
1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), Low back musculoskeletal disorders:
Evidences for work relatedness. In musculoskeletal disorders and workplace factors: A critical review
ofepidemiologicevidenceforworkrelatedmusculoskeletaldisordersoftheneck,upperextremityand
lowback,B.P.Bernard(ed)pp.6.1-6.96Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.
2. Bravo, P. A. y Gonzlez Durn, R. Sociedad Espaola del Dolor. Valoracin clnica de los factores
psicosocialesqueintervieneneneldolorlumbar.Supl.II,4869,2001.
3. Harkness,E.F.,Macfarlane,G.J.,Nahit,E.S.,Silman,A.J.yMcbeth,J.Riskfactorsfornewonsetlowback
painamongstcohortsofnewlyemployedworkers(2003).
4. Keer, Michael. Bio mechanical and social risk factor for low back pain at work. American Journal of
PublicHealth.Vol.91July20011067-1075.
5. HoogendoormWilhelminaE.Flexionandrotationoftrunkandliftingatworkareriskfactorsforlow
backpain.Spinevol25,2000,3087-3092.
6. Palmer,K.T.Therelativeimportanceofwholebodyvibrationandoccupationalliftingasriskfactorsfor
low-backpainOccupationalEnvironmentMedicine.Vol.602003715-721.
7. Latza, Ute, Karmaus Wilfred, Sturmer, Till, Steiner, Arkus, Neth, Axel, Rehder, Uwe. Cohort study of
occupationalriskfactorsoflowbackpainIconstructionworkers.OccupationalEnvironmentMedicine
Vol.58p28,342000.
8. Tubach,F.ycols.Riskfactorsforsickleaveduetolowbackpain.AprospectivestudyJournalOccupational
environmentmedicine.Volume4,Number5,mayo2002:451-458.
48
Doloroso
Se recomienda hacer uso de las siguientes estrategias para la identifcacin de los factores de riesgo
causantesdeDLI:
Identifcacin de peligros a travs del panorama de riesgos, autorreportes de condiciones de
trabajo,inspeccionesestructuradasdecondicionesdetrabajo.
Utilizacindelistasdechequeoodeverifcacin.
Encuestasdemorbilidadsentida,deconfortdisconfort.
Evaluacindelasituacindetrabajodeacuerdoconlascaractersticasdecadasituacinderiesgoy
lasherramientasdisponibles,queincluyalaevaluacindelsistemadetrabajoensuintegralidad.
Valoracindelacargafsica,paralocualsepuedenaplicarherramientas,conelfndeestablecer
un inventario de riesgos, establecer prioridades de intervencin y verifcar el impacto de las
accionesparaelcontrol.
Cadaherramientatienesuspropiasindicacionesylimitacionesquedebenserconocidasaldetallepara
hacerunaaplicacinadecuadadelinstrumentoseleccionado.
Serecomiendalaparticipacinactivadelostrabajadoresenelprocesodeidentifcacindelosfacto-
resderiesgo.
7.1.2. Cules seran las estrategias para la identifcacin de los factores de

riesgo asociados con el DLI y ED?
Recomendacin
Nivel de evidencia: 4
Grado de la recomendacin: C.
Aunquenoexisteunaevidenciafuertesobrelasestrategiasyherramientasutilizadasenlaidentifcacinde
peligrosycondicionesderiesgo,setomancomoreferencialasmetodologasplanteadasporlosexpertos
paralosprogramasdeprevencin,loscuales,enprimerainstancia,utilizanelrecursopropiodelaempresa,
enfatizandoenlaparticipacindeltrabajadorylosdemsactoresinvolucradosdelaempresa.
ParalaidentifcacindepeligrosasociadosalDLIsepuedenutilizardiversasestrategiastalescomo:
Observaciones y registro a travs de panorama de riesgos, autorreportes de condiciones de trabajo,
inspeccionesestructuradasdecondicionesdetrabajo,listasdechequeooverifcacin,entreotros.Enestas
se registran los peligros detectados a partir de observaciones estandarizadas con la participacin de los
trabajadores,serealizaninventariosderiesgosdesdediversasperspectivasyseregistralainformacinde
modoquesefaciliteelseguimientodelasaccionesimplementadasensucontrol.
Dentrodelasvariablesaincluirrecomendadasestnlosaspectostalescomo:pesodelacargaointensidad
delesfuerzo,frecuencia,duracindelesfuerzo,posturasobrelaqueserealiza,planosyzonasdealcance,tipo
de esfuerzo (isomtrico, dinmico), mecnica del esfuerzo (agarres, equilibrio, polgono de sustentacin),
desplazamientosanivelhorizontaloverticalyotrosaspectosrelevantescomolascaractersticasdelacarga.
Los aspectos psicosociales, organizacionales y ambientales, debern ser identifcados como factores
potenciadores, incluyendo aspectos como estrs laboral, organizacin del proceso laboral, exposicin a
temperaturasaltas,entreotros.
49
Doloroso
Losmtodosparticipativosyobservacionaleshastaaquexpuestospermiteidentifcarlospeligros,peroa
travsdeellosnoseobtieneunvalorderiesgoasociadoalpuestodetrabajo.Conestefnsepuedenutilizar
herramientasqueproporcionanunvalorrepresentativodelaprobabilidaddedaodebidoalatarea,junto
conlaprioridaddeintervencinconsiguiente.
ExistencentenaresdeherramientasautilizarenlaevaluacindelosriesgoscausantesdeDLI,ysuseleccin
dependedeltipodetrabajoaevaluar,elalcancedeseadoylaexperienciadeevaluador.Algunosdelosms
utilizadosennuestromedioson:
NOMBRE DE LA
HERRAMIENTA
PRINCIPALES CARATERSTICAS LIMITACIONES
M
t
o
d
o

N
I
O
S
H
Combina los factores biomecnicos, fsiolgicos y
psicofsicosyestableceunacargamximaqueresponde
almenorpesoobtenido.Elcriteriobiomecnicolimita
el esfuerzo sacro - lumbar, que es el ms importante
en tareas de levantamiento frecuentes. El criterio
fsiolgico limita el esfuerzo metablico y la fatiga
asociada con tareas repetitivas de levantamiento. El
criteriopsicofsicolimitalacargadetrabajobasndose
en la percepcin que los trabajadores tienen sobre su
propiacapacidaddelevantar.
Estemtodoseutilizasloparadeterminarloslmites
de levantamiento manual de cargas y es el ms
completoenestecampo.
No tiene en cuenta el riesgo potencial asociado
conlosefectosacumulativosdeloslevantamientos
repetitivos.Noconsideraeventosimprevistoscomo
deslizamientos, cadas ni sobrecargas inesperadas.
Tampoco est diseado para evaluar tareas en las
quelacargaselevanteconunasolamano,sentado
oarrodilladoocuandosetratedecargarpersonas,
objetos fros, calientes o sucios, ni en las que el
levantamiento se haga de forma rpida y brusca.
Consideraunrozamientorazonableentreelcalzado
yelsuelo.Silatemperaturaolahumedadestnfuera
delrangode19C-26Cy35%-50%respectivamente,
seranecesarioaadirevaluacionesdelmetabolismo
alestudioconelfndetenerencuentaelefectode
dichas variables en el consumo energtico y en la
frecuencia cardiaca. Cuando la carga levantada
sea inestable, no ser posible aplicar la ecuacin,
debido a que la localizacin del centro de masas
varasignifcativamenteduranteellevantamiento.
M
t
o
d
o

d
e

l
a

C
o
m
u
n
i
d
a
d

E
c
o
n
m
i
c
a

E
u
r
o
p
e
a
Considera valores tericos mximos de peso de la
carga,quesirvandereferenciaparaunamanipulacin
manual en condiciones adecuadas de seguridad y
salud.
Yaquelaproblemticadelamanipulacinmanualno
se centra exclusivamente en el peso de la carga, este
mtodo pretende realizar una evaluacin desde un
puntodevistaergonmico,contemplandolosfactores
relacionados con las caractersticas de la carga, el
esfuerzo fsico necesario, las caractersticas del medio
detrabajo,lasexigenciasdelaactividadylosfactores
individualesderiesgo.
Elmtodopermitiridentifcarlastareasosituaciones
dondeexistaunriesgonotolerable,y,portanto,deban
ser mejoradas o rediseadas o bien, requieran una
valoracinmsdetalladarealizadaporunexpertoen
Ergonoma.
Estemtodohasidodiseadoparaevaluarlosriesgos
derivadosdelastareasdelevantamientoydepsitode
cargasenposturadepie.
Notieneencuentalosfactoresderiesgoderivados
delamanipulacinmanualdecargaenposiciones
diferentesalasdepie.
No se puede utilizar en puestos de trabajo que
tengan multitareas en manipulacin manual de
cargas
No contempla las tareas que conlleven un factor
postural adicional a la manipulacin manual de
lacarga
50
Doloroso
NOMBRE DE LA
HERRAMIENTA
PRINCIPALES CARATERSTICAS LIMITACIONES
M
t
o
d
o

O
W
A
S

Es considerado el mtodo para la evaluacin de
la carga postural por excelencia, basado en una
clasifcacin simple y sistemtica de las posturas de
trabajoyenobservacionesdelatarea.
El mtodo fue desarrollado en la industria fnlandesa
delaceroenladcadadelossetentaydesdeentonces
se ha aplicado con xito en el anlisis de tareas en
la industria minera, servicios de limpieza, talleres
mecnicos, industria de la construccin, aserraderos,
ferrocarriles,enfermera,produccin,trabajodegranja,
entreotrasreas.
El proyecto para mejorar las posturas de trabajo se
desarrolla con base en fotografas de las diferentes
posturasenelpuestodetrabajo.Secreaunsistemade
clasifcacin de las posturas, con lo que identifcaron
las posibles combinaciones de cuatro posturas de
espalda, tres posturas de brazos y siete posturas de
piernas.
La principal limitacin del mtodo de OWAS es
quenosepuedeutilizarsisequierenidentifcarlos
gradosonivelesdegravedaddelaposturabsica
analizada; es decir, con el mtodo se identifca
si una persona est inclinada o no, pero no
caracterizalosgradosdeinclinacin.
Adicionalmente, existen herramientas que se basan en grfcos de 3D, anlisis de vdeo y captura de
movimiento, desarrollados en laboratorio, que pueden utilizarse para problemas concretos y ser las
herramientasqueafuturopodranremplazarlasconvencionalesmencionadasanteriormente.
Lacaractersticacomndetodosestosmtodosesque,auncuandosonherramientassencillas,debenser
administradosporunexpertoorequierenentrenamiento.
Laaplicacindeencuestasdemorbilidadsentidaodeconfort-disconfortalostrabajadoresexpuestosalriesgo,
permitelaidentifcacindemolestiasysntomasrelacionadosconeldesempeodelaactividadlaboral,como
unaformadeobjetivizarlapercepcincorporaldeltrabajadoranteunaexigenciafsicadeterminada.
Unavezseobtenganlosresultadosdelosanlisisanterioresseprocedearealizarinspeccindelpuestodetrabajo,
conelfndeelegirlaintervencindelriesgodeformaparticipativaporpartedetodoslosactoresdelsistemay
determinarlasituacindetrabajoquerequieremodifcacionesyprocederahacerlabsquedadesoluciones.
Referencias
1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Work Practices Guide for Manual
Lifting.NIOSHTechnicalReportNo.81-122USDepartmentofHealthandHumanServices,Cincinnati:
NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1981.
2. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH).Waters,T.R.,Putz-Anderson,V.Applications
Manual for the revised NIOSH lifting equation. Publication No. 94-110. US. Department of Health and
HumanServices.Cincinnati:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1994,OH.
3. Malcahire, J. Diagnsticos participativos de Riesgos Profesionales. Universidad Catlica de Lovaina.
Blgica.2002.
4. National Research Council. Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.
WashingtonD.C.NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
5. American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational Medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.287-326.
51
Doloroso
7.1.3. Qu factores deben tenerse en cuenta en la valoracin del riesgo
de DLI asociado con la manipulacin de cargas?
Recomendacin
Se recomienda que al evaluar una situacin de trabajo que involucre la manipulacin manual de
cargas,setengaencuentalossiguientesfactoresderiesgoyexposicin,paraprevenirelDLI:
Factorbiomecnico
Factorpsicofsiolgico
Factoresambientalesyorganizacionales
Laevaluacindecadasistemadetrabajo,debeserespecfcoeindividual,deacuerdoconlatareayel
niveldeexposicinalqueseveenfrentadoeltrabajadorencadaunodeestostresaspectos,asqueel
procesodeevaluacinserealizaacadasituacinenparticular.
Grado de la recomendacin: C.
LaevidenciadeunlmitepermisibleparamanipulacinmanualdecargasparaevitarelDLI,esinsufciente.
Sinembargo,serecomiendatenerencuentalossiguientesfactores,conelfndeprevenirelDLI:
Elfactor biomecnicovaloralasdemandasexternasyseenfocaenpredecirlarespuestamuscularaun
ejercicioespecfco.Incluyeelestudiode:
Lamagnitudydireccindelasfuerzasejercidasduranteeltrabajo(pesolevantado,brazodepalanca,
ejercitacinrequeridaenlaoperacindeherramientas,etc.)
Localizacindeactuacindeesafuerzaexternasobreelcuerpo
Laposturarequeridapararealizareltrabajo
Dinmicadelmovimiento(velocidadyaceleracin)
En los estudios adelantados con modelos estticos (Chafn, 1984) las condiciones crticas asociadas con
levantamientosson:
Elpesodelacargalevantada
Localizacindelacarga(distanciahorizontal)
Laposturaenfexindeltronco(queincrementalacargaenlareginlumbar).
Dadoqueestosmodelosserealizanconbaseentrabajosisomtricos,tiendenasobreestimarlacapacidad
defuerzadelosindividuosencondicionesdinmicas.
En los modelos dinmicos es posible considerar los efectos de la aceleracin y la inercia, al estimar el estrs
biomecnicoenlareginlumbarduranteellevantamientodecargas.Enestosestudiosyenconcordanciacon
losestudiosepidemiolgicos,losfactoresderiesgocrticosrelacionadosconellevantamientodecargasson:
Losmomentosgeneradosenlacolumna(pesopordistanciahorizontalparalacargaylossegmentos
corporalessuperiores)
Velocidaddellevantamiento
Frecuencia
52
Doloroso
Asimetra(velocidadeslateralesydegiro)
ngulodefexinsagital.
Enlevantamientosmuyrpidosdepesosrelativamentelivianossepuedengenerarfuerzasdecompresin
queexcedenlos3400N,umbralestablecidoporelNIOSH.
Los factores psicofsiolgicos se utilizan para medir las respuestas subjetivas al trabajo, tales como el
disconfortolafatigayevalanlasrespuestasdelostrabajadoresalasdemandasdetrabajodistribuidasa
lolargodelajornada.Atravsdedichasrespuestas,secalculaelpesomximo(PM)ylafuerzamxima(FM)
quelostrabajadoresconsideranquepuedenejercerenlasactividadesdelevantamientoylasdeempujeo
arrastredecargas,respectivamente.Lossiguientesaspectoshansidodefnidoscomocrticos:
Amedidaqueaumentanlafrecuenciaolarepeticin,sehaencontradoquelostrabajadoresconsideran
quedeberandisminuirelPMylaFM.
PosturaPosicinvertical:elPMylaFMdeberandisminuircuandoelesfuerzoserealizaporencima
delniveldelhombro.
Posturaasimtrica:elPMdeberareducirsecuandolaactividaddelevantamientoserealizaporfuera
delplanosagitalyrequiererotacindeltronco.
Desplazamientoodistancia.ElPMylaFMsedeberandisminuiramedidaqueaumentaladistancia
dedesplazamiento.
Tamaodelobjeto:ElPMdeberadisminuiramedidaqueaumentaeltamaodelobjeto.
Agarraderas:elPMdeberadisminuirsinosecuentaconagarraderasadecuadas.
Duracindelturno:ElPMdeberadisminuircuandolosturnossondemsde8horas.
Capacidadindividualoefectossubjetivos:dentrodelapoblacintrabajadoraexistegranvariabilidad
en las capacidades para realizar trabajos de manipulacin de cargas. A pesar de que las diferencias
de gnero son estadsticamente signifcativas (PM y FM son mayores en hombres) existe notoria
sobreposicinentrelasdistribucionesdehombresymujeres.
La evidencia que soporta los estudios psicofsiolgicos es limitada para el diseo de labores de
manipulacin.
Losfactoresambientalesyorganizacionales,incluyen:
Elespaciolibreparalamanipulacindelacarga.
Lascaractersticasdelsuelo.
Lasituacinoelmediodetrabajo.
Elplanodetrabajo.
Latemperatura,humedadocirculacindelaire.
Lailuminacin.
Laexposicinavibraciones.
Tiemposdedescansoyrecuperacin.
Jornadasdetrabajo.
Tipodetarea.
Organizacindelprocesodetrabajo.
Aspectosorganizacionalesdelaempresa.
53
Doloroso
En cada situacin particular de trabajo confuyen diferentes aspectos a la vez lo que, adems de las
condiciones propias del individuo, conforman un sinnmero de opciones de riesgo y por tanto es
prcticamente imposible establecer lmites permisibles de las variables por separado. Se cuentan con
algunosreferentes,queseexponenacontinuacin:
Desdeelpuntodevistalegal,anivelnacionaleinternacional,seencuentralosiguienteenlorelacionadocon
los valores permitidos para manipulacin de cargas y acciones a seguir de acuerdo con estos valores, as: en
ColombialaResolucin2400de1979(artculos390-392),seplanteaquelosvaloresmximosdelevantamiento
ytransportedecargacompactaparatrabajadoresadultosdelgneromasculinosonde25y50Kg,yparamujeres
12.5y20Kg,respectivamente.Dichopesomximoquedfjadodetalmaneraqueseevitelafatigafsica.Sin
embargo,elesfuerzototaldesarrolladoporeltrabajadoralolargodeunajornadadetrabajopuedesobrepasar
loslmitesquepermitanunarecuperacinnormalydeahlaaparicindelafatigacrnica.
Porotrolado,laComisindeSaludySeguridaddeGranBretaaestablecelossiguientesnivelesdeaccin
segnlosvaloresdepesosmanejados:
Pordebajode16Kg,norequiereaccinespecial.Sloencasosexcepcionalesdeciertostrabajadores
quesonpredisponentesalaslesionesportenercaractersticasindividuales.
Entre 16 y 34 Kg, se requiere procedimientos administrativos para identifcar los individuos que sean
capaces de manejar estas cargas sin que sufran un riesgo inaceptable, a menos que se provean de
ayudasmecnicas.
Entre34y55Kg,serecomiendaqueseantrabajadoresseleccionadosyentrenadosparaello;sedeber
emplearsistemasdeayudamecnica.
Por encima de 55 Kg, se contempla siempre la posibilidad de emplear sistemas de manipulacin
mecnica,dadoquemuypocaspersonaspuedenmanejarregularmenteestascargasconseguridad.
Con respecto a los factores posturales de columna vertebral que pueden provocar estrs biomecnico, se
hanestablecidolasnormasCENPREN1005-4(CEN1996)eISO/CD11226(ISO1995),enlasqueseproponen
losrangosaceptablesdemovilidadparalasdiferentesarticulaciones.LanormaISOestablececriteriosde
aceptabilidadposturaldelacolumnalumbarcomosemuestraenlaTabla3:
Tabla 3.
Aceptabilidad postural en relacin con el movimiento de la columna lumbar.
Localizacin
Factor biomecnico
postural
Accin de riesgo (movimientos
combinados)
Factores biomecnicos asociados
Duracin
(h/da)
C
o
l
u
m
n
a

L
u
m
b
a
r
Flexinlumbar>30 Trabajoconfexindetronco
No posibilidad de cambio
depostura
>4h/da
Flexinlumbar>45 Trabajoconfexindetronco
depostura
>2h/da
Extensinlumbar Trabajoconextensindetronco
depostura
>2h/da
Manejodecarga>12.5Kg. Repeticin>1lev/5min.
>3h/da
Manejodecarga512.5Kg. Repeticin>1lev/min.
Empuje/Traccin>10Kg.
Defuerzainicial
Fuente:ISO/CD11226(ISO1995).
Desde la perspectiva biomecnica se puede considerar que existe asociacin entre los movimientos de
fexin y extensin de columna lumbar con la manipulacin de cargas, la imposibilidad de cambio de
postura,ascomoladuracindelesfuerzo.
54
Doloroso
Cabeenfatizarqueenlaevaluacindelriesgosedebernincluirotrosaspectos,ademsdelbiomecnico,
talescomolosorganizacionales,psicosocialesyambientalesquepuedenpotenciaromodularelriesgo.
Referencias
1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Work Practices Guide for Manual
Lifting.NIOSHTechnicalReportNo.81-122USDepartmentofHealthandHumanServices.Cincinnati,
OH:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1981.
2. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH).Waters,T.R.,Putz-Anderson,V.Applications
Manual for the revised NIOSH lifting equation. Publication No. 94-110. US. Department of Health and
HumanServices.Cincinnati,OH:NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,1994.
3. InstitutoNacionaldeSeguridadeHigieneenelTrabajo.NormaNTP219.Espaola.
4. Chafn,D.B.,Andreson.OccupationalBiomechanics.NewYork:JohnWiley&Sons,1984.
5. International Organization For Standardization ISO. Standard 11226. Evaluation of Static Working
PosturesGeneva.2000.Disponibleenhttp://www.iso.ch/so/en.
7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo
7.2.1. Cmo se fundamentan los programas de promocin de la salud
y prevencin de DLI y ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
Los programas de prevencin se fundamentan en el control de riesgos especfcos e incluirn los
siguientesaspectos:
Identifcacin,evaluacinycontroldelosriesgospresentesenelpuestodetrabajo(incluido
elentorno),mediantelaintervencinergonmica,incluyendoaspectosdediseodelpuestode
trabajo,manejodecargas,superfciesdetrabajo,dimensionesdelosobjetosmanipulados,ayudas
mecnicas,herramientas,materialesyequipos,organizacindeltrabajo,aspectospsicolaborales
(Verrecomendacionesdelosnumerales7.1y7.2)
Promocin de estilos de vida y trabajo saludables, enfatizando en correccin de factores de
riesgo individuales modifcables (Ver recomendacin 7.3.2) a travs de estrategias variadas de
educacin, capacitacin, induccin especfca al puesto de trabajo, desarrollo de condiciones
fsicas,entreotras.
Correcta vigilancia mdica para la deteccin y manejo tempranos de susceptibles y casos. (Ver
recomendacin7.3.1,7.3.2,7.3.3y7.3.4)
Nivel de evidencia:
LosaltosnivelesdeejercitacinfsicaserelacionanconlaaparicindeDLIyED. Nivel2+
Laincidenciadedolorlumbarreportado,lesinodiscapacidadesmayorenindividuosqueestnexpuestos
acargafsicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores
Nivel3
La modifcacin de los factores de riesgo permite acortar los tiempos de ausentismo laboral y permite los
procesosderecuperacinfsiolgica
Nivel4
AlgunosfactoresindividualespuedeninfuirenlaocurrenciaonodeDLIyEDrelacionadosconeltrabajo Nivel2+
Laidentifcacintempranadelcasoysuintervencinserelacionaconmsrpidarecuperacin Nivel4
55
Doloroso
Grado de la Recomendacin
B:paraelcontroldefactoresderiesgolaboralesycondicionesindividuales
C: paravigilanciamdica
Resumen Crtico de la Evidencia
Hasta el momento es claro que patologas como el DLI y la ED deben ser consideradas como entidades
multicausales, por esto para su prevencin siempre se han propuesto modelos integrales de prevencin
primaria,secundariayterciaria,queabordensimultneamentelasvariadascausasdeestasentidades.
Es de suma importancia que para el xito de los programas de promocin y prevencin de traumas
acumulativosoaccidentesaniveldecolumnasepromuevalaparticipacinactivadetodaslasreasdela
empresa,enespecialelnivelgerencialylosdepartamentosquemanejenlapartedeingenierayproyectos,
de organizacin del personal, de medicina del trabajo, seguridad e higiene industrial y lgicamente a los
trabajadoresobjetoafectadosporsuaplicacinyresultados.
Esporesto,quelosprogramasdeprevencindebencontemplarvariasfases:
Identifcacin de los posibles riesgos causantes de la lesin: Esta fase contempla la utilizacin de
herramientas que busquen la identifcacin de los posibles riesgos asociados al manejo de cargas
causantesdelapatologaenlaempresa.
Identifcacin de las reas de mayor riesgo, teniendo en cuenta como prioritarias aquellas donde
se presenta la mayor frecuencia de riesgo por manipulacin de cargas, asociados con movimiento
repetitivo,fuerza,posturayvibracin.
Cuandosedefnenlasreasdeestudioesimprescindibleadquirirlosconocimientosnecesariossobre
elsistemadetrabajoaestudiar.
Con los riesgos ya identifcados se deben escoger los mtodos a utilizar para la medicin y
cuantifcacindelriesgo,conjuntamenteconlaconformacindegruposdetrabajodelaempresa
(ergonomaparticipativa).
Sedebeprocesarlainformacinobtenidaylosmecanismosdeaccinparaprevenirycontrolarelriesgo.
Los resultados obtenidos se presentan a los actores del sistema de trabajo estudiado, con el
objetivodeadquirirelconocimientosobrelamagnituddelmismoyobtenerlaparticipacinen
laintervencindecontrol.
Seplantealaestrategiadeintervencinanivelorganizacionalodeingenieraquepermitaelcontrol
efectivodelfactorderiesgo.
La implementacin del programa de intervencin contar con la participacin de todos los
actoresdelsistema.
El control del programa de intervencin se realizar a travs de indicadores de gestin que midan
la efectividad y la calidad del programa establecido para las patologas desencadenadas por la
manipulacindecargas.
Finalmente,serealizaseguimientoyseestablecenloscontrolesperidicosmidiendolosresultados
delprograma.
Soportanestarecomendacinlosdatospresentadosenlosresmenescrticosdelasrecomendacionesde
losnumerales7.1y7.2,ascomolosdelasrecomendaciones7.3.1ala7.3.4.
5
Doloroso
Referencias
1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Low back musculoskeletal disorders:
lowback.B.P.Bernard(ed)pp.6.1-6.96Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.
2. National Research Council. Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.
WashingtonD.C.:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
3. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational Medicine Practice
Guidelines,OEMPress,2004.
7.2.2. Qu intervenciones se recomiendan para el control de los factores
de riesgo causantes de DLI y ED?
Recomendacin
Se recomienda que para el control del DLI y de la ED se realicen intervenciones preventivas, dirigidas
especialmenteamejorarelsistemadetrabajoatravsdeldiseodelproceso,deherramientasyequipos
detrabajoquedisminuyanalmnimoelesfuerzofsico.
Losprincipalesaspectosatenerencuentaeneldiseodelossistemasdetrabajoson:
Organizacin del trabajo (sistemas de produccin, mtodos operativos, tiempos establecidos entre
otros).
Requerimientosdelpuestodetrabajo(postura,movimiento,manipulacindecarga,repetitividad,
tipodetrabajoestticoy/odinmico).
Interaccin del sistema de trabajo entre el operario, la mquina, las herramientas y el entorno
(ayudasmecnicas,superfciesdetrabajo,espaciodetrabajo,sistemasdeagarredelacarga).
Factoresambientalesydeseguridad(exposicinavibracin).
El conocimiento de las caractersticas de los sistemas de trabajo conduce a optimizar el diseo y a
alcanzarlaefectividaddelossistemasdetrabajo.
Eneldiseodepuestosdetrabajo:
Espaciossufcientesdeaccesibilidadyejecucindelesfuerzo.
Alturadeplanosdetrabajosegneltipodeesfuerzo.
Zonasdealcance.
Mobiliario.
Diseodeherramientas,equipos,mquinas.Incluirayudasmecnicas,sistemasdecontroldela
vibracin.
Eldiseodelprocesocontemplaraspectoscomosecuencias,reprocesos,gradodeautomatizacin,otros.
Se recomienda la implementacin permanente de programas orientados a la prevencin primaria,
secundariayterciariaparaeldolorlumbar,comoestrategiaefectivaparareducirlaprevalenciadeeste
enloslugaresdetrabajo.
57
Doloroso
Grado de la Recomendacin: C
Las revisiones efectuadas permiten concluir que la intervencin fsica en el puesto de trabajo por s sola,
no reduce la prevalencia y severidad de dolor lumbar en el trabajo. Se deben considerar los factores
organizacionales,ascomoelconsensodelpersonalexpuestoalfactorderiesgo,paradeestamanerahacer
uncontrolmsefectivoeintegraldeeste.Seafrmaquelasintervencionesfsicasergonmicasqueincluyen
una dimensin organizacional, que involucran directamente a los trabajadores y llevan hacia cambios
sustancialesenexposicinalosfactoresderiesgo,pueden(enprincipio)sermsefectivas.
NIOSH,afrmaqueeldesarrolloeimplementacindeprogramasergonmicospermanenteseneltrabajo
orientados a la intervencin primaria, secundaria y terciaria una estrategia efectiva para mantener
controladoslosfactoresderiesgocausantesdedolorlumbaryreducirlaprevalenciadedolorlumbarenlos
lugaresdetrabajo.Establecequeexistenciertoselementosquenecesariamentedebenserconsideradosen
losprogramasergonmicosenfocadosalaprevencindelaslesionesmsculoesquelticas,as:
1. Observacindelossignosdeposiblesalteracionesmsculosesquelticasenelpuestodetrabajo,as
comoreportesfrecuentesdeltrabajadordedoloresymolestias.
2. Compromisoenelmanejodirigidoalosposiblesproblemasyparticipacindeltrabajadorinvolucrado,
enlasactividadesdeproblemasolucin.
3. Oferta de entrenamiento para expandir el manejo y la habilidad del trabajador para evaluar los
problemasmsculoesquelticospotenciales.
4. Recoleccin de informacin para identifcar las tareas o condiciones de trabajo que son ms
problemticas,usandofuentescomo:molestias,registrosmdicosyanlisisdetrabajo.
5. Identifcacindeloscontrolesefectivossuevaluacinunavezhayansidoinstituidasparaversiseha
reducidooeliminadoelproblema.
6. Establecimientodelasintervencionesdesaludparaenfatizarlaimportanciadeladeteccintemprana
yeltratamientodelosdesrdenesmsculoesquelticosparaprevenirincapacidades.
7. Minimizacin de los factores de riesgo que causan desrdenes de trauma acumulativo cuando
se planeen nuevos procesos de trabajo y operaciones, teniendo en cuenta que es menos costoso
desarrollarunbuendiseodentrodelpuestodetrabajoqueredisearoretroalimentardespus.
Eneldiagramadefujo2presentadoaliniciodelaguaserealizaunabordajedelosfactoresderiesgoen
cuantoasuidentifcacin,evaluacinycontrol,delasiguientemanera:
1. Identifcacin de los puestos de trabajo donde existen factores de riesgo para el dolor lumbar en el
trabajo,comolosmencionadosenelmarcoconceptualdelagua.Esteprimertempermiteconocer
en forma global el puesto y/o la tarea analizada identifcando todos los factores a intervenir para el
controldelriesgo.
2. Una vez identifcados los factores de riesgo se debe realizar la evaluacin respectiva, mediante la
utilizacinlasherramientasindicadas.
3. Finalmente,generarlatomadedecisionesdeacuerdoconlosnivelesdeaccinidentifcados.
Lasconsideracionesatenerencuentaparalaprevencindeldolorlumbareneltrabajo,seclasifcanenel
niveldeintervencindelasiguientemanera:
Intervencinprimaria:seaplicaenlafasedediseodelospuestosdetrabajooconcepcindeunanueva
tarea,considerandotodosloselementosnecesariosparaeldiseoptimodelpuesto,eliminandolos
posiblesriesgosgeneradoresdedolordeespaldabaja.
58
Doloroso
Intervencinsecundaria:sedebeaplicarcuandoyasehaidentifcadoelposibleriesgo,porlotantose
debeempezaraestudiarelpuestodetrabajoolaactividadidentifcada.
Intervencin terciaria: en esta ya deben aplicarse las intervenciones correctivas, modifcando los
elementosdetrabajodeacuerdoconlanecesidadidentifcada.
Las medidas basadas en el diseo de los puestos de trabajo deben ser acciones destinadas a mejorar
los espacios o lugares de trabajo y/o herramientas y maquinarias utilizadas en la realizacin del mismo
aplicandolosprincipiosbsicosdelaergonoma,comoson:
Alturasdesuperfciedetrabajo
Espaciosufcienteparalamanipulacindelacargaenformasegura
Ayudasmecnicasparalamanipulacindelascargas
Lasmedidasbasadasencambiosdelaorganizacindeltrabajodebenincluirritmosdetrabajo,descansos
y pausas, supervisin e instruccin, sistemas de rotacin y cambios en la secuencia de realizacin de
operaciones. Estas medidas pueden reducir tanto la carga fsica como psquica y deben ser tenidas en
cuentaencualquiertipodeintervencinpreventivajuntoconlasrelacionadasaldiseo.
Las medidas dirigidas a la mejoras de los mtodos de trabajo consisten en la informacin sobre riesgos y la
formacindelostrabajadoressobrelaformacorrectaderealizarlastareasparaprevenirlaslesiones.Laformacin
yelentrenamientosonnecesariosperoinsufcientesporssolosparasolucionarlosproblemasderivadosdeuna
malaorganizacindeltrabajooeldiseoincorrectodelosespaciosoherramientasdetrabajo.
Las modifcaciones realizadas en la actividad laboral y en el puesto de trabajo muestran una moderada
evidencia de efectividad en el tratamiento integral de dolor lumbar. Estas modifcaciones se orientan al
control de los factores que promueven estrs postural o elevan los requerimientos de fuerza tales como
dotacindesistemasdemanipulacindecargas,modifcacindeplanosyzonasdetrabajo,herramientas,
sistemasdetransporte,reduccindeexposicinalavibracin,entreotros.
Referencias
1. Burton,A.K.etal.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.
2. Byrns,G.Riskfactorsforworkrelatedlowbackpaininregisterednurses,andpotentialobstaclesinusing
mechanicalliftingdevices.JournalofOccupationalandEnvironmentalHygiene,1:1121.2004.
3. Malchaire,J.Estrategiadeprevencin.Unidaddehigieneyfsiologadeltrabajo.UniversidadCatlica
deLovainaBlgica.1997.
4. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. A
primerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.
7.2.3. Qu alternativas de prevencin se deben plantear para controlar los
factores de riesgo causantes de DLI o ED?
Recomendacin
LasalternativasdeprevencindelDLIoEDdebenirorientadasa:laeliminacindelriesgomedianteel
reemplazodelaaccin,mitigacindelriesgoatravsdelamodifcacinylaadaptacindelossistemas
detrabajoquesonidentifcadoscomocausantesderiesgodelDLI,ylaintervencinsobrecondiciones
individualespredisponentes.
59
Doloroso
Las revisiones efectuadas concluyen que existe evidencia positiva entre las alternativas de prevencin en
formacombinadaparacontrolarlosriesgoscausantesdeDLI,enlasiguienteforma:
Eliminacin de los factores de riesgo al colocar dispositivos mecnicos resuelve buena parte de los
problemas de manipulacin de cargas, pero hay que tener cuidado de no introducir otros riesgos al
hacerlaseleccin.
Modifcacin de los factores de riesgo a travs de la organizacin del trabajo, buscando disminuir el
peso de la carga o la frecuencia de la manipulacin, mejorando la disposicin de los elementos o el
diseodelospuntosdeagarre,acondicionandoelsueloparalosdesplazamientos,evitandoescaleras
paralamanipulacindelacarga,realizandoprogramasdesealizacinyalmacenamientocorrecto,
ascomodistribuyendoreasdetrabajoymodifcandocondicionesambientalescomolosfactoresde
vibracineiluminacin.
Verifcacin de aptitudes del trabajador para el esfuerzo fsico requerido en la ejecucin de la labor.
Desarrollodehabilidadestcnicasyfsicasdeltrabajadoracordeconlasexigencias.
Desarrollodeconductasprotectivasmedianteprogramasdeinstruccinysupervisindeconductasseguras.
Adaptacinenlaseleccindecargasenfuncindelacapacidaddeltrabajador,realizandoprogramas
deinstruccinentcnicasdemanejodecargasysupervisandolosmtodosdemanipulacin.
Referencias
1. Burton,A.K.etl.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.
2. Spengler,D.M,andGuyD.IndustriallowbackpainApracticalapproach.InWeinstein,J.N.,andWiesel,
S.W.(eds).ThelumbarspinePhiladelphia,W.B.Saunders,1990.
7.2.4. El uso de cinturn ergonmico o lumbar es un mecanismo de
prevencin para el DLI?
Recomendacin
El soporte lumbar o cinturn ergonmico no debe ser utilizado en el trabajo como intervencin
preventivaparaelDLI.
Grado de la recomendacin: B
Varios organismos internacionales, estudiosos del tema, como el NIOSH (Instituto Nacional de Seguridad
y Salud de los EEUU), American Industrial Higiene Association, Bureau of Mines, Alberta Ministry of
Occupational Safety, Construction Safety Association of Ontario, han realizado estudios especfcos para
evaluarlapertinenciaybenefciodelusodecinturonesergonmicos,concluyendolosiguiente:
Existe evidencia de que el uso de cinturones de espalda y soportes lumbares no ayuda a la prevencin
delDLIenellugardetrabajo.ElNIOSHrealiz7revisionesdepruebasaleatoriascontroladasendondese
0
Doloroso
evaluelusodecinturonesdeespalda;tresdeestasrevisionesconcluyeronqueexistefuerteevidenciade
quelossoporteslumbaresnosonefectivosparalaprevencindeldolorlumbarocupacionalinespecfco.
Unarevisinconcluyqueexistemoderadaevidenciaylasotrasconcluyeronquenoexisteevidenciadela
utilidaddeloscinturonesdeespaldaenlaprevencindeldolorlumbarenellugardetrabajo.
Se han expresado como mecanismos preventivos de los cinturones de espalda a la reduccin de fuerzas
internasespinalesdurantelosesfuerzosenextensin,alaumentodelapresinintraabdominal,alsoporte
alacolumnavertebralyalarestriccindearcosdemovilidad.Adicionalmente,sehanconsideradocomo
unsistemaderecordacin.Ningunodeestosmecanismoshasidoadecuadamenteprobado.Sinembargo,
siestosefectosrealmenteseproducen,nosehademostradosuaccinpreventiva.
Sehaplanteadoadicionalmentelaposibilidaddequeloscinturonesergonmicospuedanserlesivosper
se,alasociarseconunafalsasensacindeseguridadylapercepcinequivocadadelostrabajadoresdeun
aumentodelacapacidaddemanipulacindecargasolapercepcindelempleadordeestarcontrolando
elriesgodelesinsinhaberintervenidolascondicionescausalesderiesgo.
Referencias
1. Wassell,J.T.,Gardner,L.I.,Landsittel,D.P.,Johnston,J.J.,Johnston,J.M.JAMA,December6,Vol.284.
No.21;2000.
2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Back Belts Do they Prevent Injury?
Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.
7.2.5. El uso de rtesis, plantillas y tapetes antifatiga son mecanismos
de prevencin para el DLI?
Recomendacin
Grado de la recomendacin: B.
Existeevidenciadequelasrtesis,lasplantillas,lassuperfciesdetrabajoylasesterasdepisoantifatiga,no
tienenningnefectoenlaprevencindeldolorlumbareneltrabajo,locualestconcluidoen2pruebas
aleatorias controladas que reportaron los efectos no preventivos en el dolor lumbar. No hay evidencia
cientfcadequeelusodeestasayudastengaefectospreventivos.
Referencia
No es necesario suministrar rtesis, plantillas ni tapetes antifatiga para la prevencin del dolor
lumbareneltrabajo.
1
Doloroso
7.3. Vigilancia de la Salud de los Trabajadores
7.3.1. Qu trabajadores deben ingresar a la vigilancia mdica para DLI-ED
relacionados con el Trabajo?
Recomendacin
Los trabajadores que deben ingresar a la vigilancia mdica para DLI-ED, son los que se encuentren
expuestosensuactividadlaboralamanipulacinmanualdecargas,movimientosrepetidosenfexin
detroncoyvibracindecuerpoentero,puesestossonlosfactoresmsfrecuentementerelacionados
desdeelpuntodevistaocupacionalconelcuadrodeDLI-ED.
Se considerarn como factores potenciadores o coadyuvantes a los aspectos psicosociales y
organizacionalestalescomotrabajomontono,faltadeapoyosocialeneltrabajo,inconformidad
coneltrabajo,bajonivelenlaescalalaboral,factoresquedebentenerseencuentaenlavigilancia.
Nivel de evidencia:
Las demandas fsicas en el trabajo (manipulacin de cargas, fexin y rotacin del tronco, y vibracin
del cuerpo entero) se asocian con aumento de reportes de sntomas lumbares, empeoramiento de los
sntomasylesionesaestenivel.
Nivel1+
Existe plausibilidad biolgica de generar sobrecarga y lesiones lumbares relacionadas con la intensidad
delesfuerzo,pesodelacarga,posturasdeltronco,frecuenciayduracindelaactividadlaboral.
Nivel1+
El incremento de la carga y los cambios en la postura, afectan independientemente el reclutamiento
muscularylacargaespinal
Nivel1+
Lasdemandasfsicasdeltrabajojueganunpapelmenorenladegeneracindeldiscointervertebral. Nivel2+
Labsquedadeatencinmdica,elausentismoyladiscapacidaddependenmsdefactoresindividuales
y factores psicosociales relacionados con el trabajo, que de las caractersticas clnicas o las demandas
fsicasdeltrabajo
Nivel2+
Grado de la Recomendacin:
A:paralosfactoresderiesgoporcargafsicarelacionadosconDLI.
B: Para la relacin de las demandas fsicas con cambios degenerativos del disco intervertebral y para la
relacindelosfactoresindividualesconatencinmdica,ausentismoydiscapacidad.
Larealizacindecualquiertarea,porlivianaqueseconsidere,imponealgngradodecargafsicayorigina
enconsecuenciaunesfuerzofsicodeterminado.
EckardJohanning,enlarevisinpublicadaenelao2000,concluyequeelriesgodeDLIaumentaamedida
que lo hacen las demandas de la tarea de levantamiento y el esfuerzo fsico. El trabajo ser considerado
riesgososilacargaimpuestaexcedelacapacidaddefuerza,toleranciayresistenciadelindividuo.
Existeunnmeroimportantedeestudiosepidemiolgicosquemuestranevidenciadeasociacinentreeldolor
lumbaryfactoresfsicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacindefactores(NAS,1998;Bernard,1997).
EnlarevisinsistemticarealizadaporelNIOSHen1997seanalizaronlascaractersticasfsicasdeltrabajo,
encontrandolosiguiente:
2
Doloroso
Existe evidencia de la relacin del dolor lumbar con la exposicin a trabajo fsico pesado, aunque
endiversosestudiosanalizadosseencontrquelavaloracindelriesgofuesubjetiva.Elaumentode
riesgofuedeleveamoderado.
En cuanto al levantamiento de cargas y movimientos forzados se encontr fuerte evidencia de
asociacin; se estima que el riesgo se incrementa 3 veces con la exposicin al mismo. Se encontr
asociacindosisrespuesta,implicandoqueamayorintensidadofrecuenciadeexposicin,mayor
probabilidaddepresentarlalesin.Susefectosvandesdemolestiasligerashastalaexistenciadeuna
incapacidadpermanente.Ellevantamientoytransportemanualdecargas,segnelestudiodeNIOSH,
conlleva la realizacin de esfuerzos intensos, que provocan desgarros y deterioro progresivo de los
discos y de las articulaciones intervertebrales. Se relacion frecuentemente con la presencia de otros
riesgoscomolasposturasforzadas.
Generalmente,amayorfuerza,mayorgradoderiesgo.Algunosautoreshanreferenciadoquefuerzas
altasseasocianconriesgodelesinenespaldabaja(Herrinycol.1986).
AdemsdelDLI,lamanipulacindecargasseharelacionadoconprolapsosdeldiscointervertebral
sin embargo, desde el punto de vista mdico es bien conocido que esta patologa puede estar
presenteantesdeleventotraumtico.Laenfermedaddegenerativapuedeserpartedelcambiocon
la edad, aunque se puede presentar por estrs mecnico derivado de ofcios donde el manejo de
cargasesmuyfrecuentementecalifcadocomotrabajopesado.UteLatzaycols.(2000),reportaron
laimposibilidadclnicaparadiferenciarqucambiosdependendelaedadycuntosdependende
laactividadmecnicarealizada.
Lasposturasforzadaspresentaronevidenciadeasociacinyaumentode3veceselriesgodepresentar
dolorlumbar.Asmismo,sepudoverifcarlaasociacindosis-respuesta.Serelacionfrecuentemente
conlapresenciadeotrosriesgoscomolevantamientodecargasymovimientosforzados.
La vibracin de cuerpo entero tambin mostr fuerte evidencia de asociacin en grupos de alta
exposicinyfuedemostradoenlaboratorio.Seponedemanifestoquepuedeactuarencombinacin
con otros riesgos tales como sedestacin prolongada, levantamiento de cargas y posturas forzadas,
enunindeloscualessepotenciaelriesgo.Tambinseencontrqueelriesgopuededependerdela
fuente; la asociacin fue muy alta en pilotos de helicptero, pero no se encontraron diferencias en
conductoresdeotrotipodevehculos.
Laexposicinaposturasestticasenlamayoradelosestudiosnoeraconsideradalavariabledeinters,
sinocomounpotenciadordelriesgoyademslasdefnicionesdeestefueronmuyvariadas,portanto
esdifcilestablecerlafuerzadeasociacinylaevidenciaencontradafueconsideradainadecuada.
La literatura ha mostrado una relacin contradictoria entre las demandas fsicas del trabajo y el dolor
lumbar,bsicamenteporquelostrabajadoressedentariostambinsufrendeestapatologa.Sinembargo,
la relacin con el DLI est establecido en varios de los estudios (Danish Institute for Health) donde los
resultadossonmsconsistentesendemostrarqueelcuadroclnicoesmscomnmenterelacionadocon
trabajadoresquemanejancargasdondeelriesgoesmayorcuandosetomandelpiso.
Estos hallazgos epidemiolgicos son congruentes con hallazgos de investigaciones biomecnicas. Para
defnir el riesgo objetivamente, como lo explica Keyserlig (2000), tradicionalmente la carga fsica ha sido
valorada a travs de mtodos biomecnicos y psicofsicos, como una forma de valorar la relacin causal
entrelaexposicinarequerimientosdefuerza,posturasforzadasyvibracin,coneldolorlumbar.
SeanGallagherycols.(2002)evaluaronlascargasespinalesasociadasconellevantamientoymanipulacinde
cablemineroquepesa10kgpormetro.Sietehombresdesempearon8tareasdelevantamientoymanipulacin
decablesminerosqueestabanconstituidasporlacombinacinde4posturas(bipedestacin,bipedestacincon
3
Doloroso
fexindeltronco,arrodilladosenunaodosrodillasydosnivelesdecargadelcablede0100Nencondiciones
delaboratorio,mientrasseobtenandatoscinemticosyelectromiogrfcosdeltronco).Secalcularonlasfuerzas
ymomentosactuantesenlamusculaturaespinalydemostraronqueelincrementodelacargayloscambios
enlaposturaafectabanindependientementeelreclutamientomuscularylacargaespinal.Elaumentodelpeso
delcableresultenmayoractividad,EMG,detodoslosmsculosdeltroncoylosmomentosaxialesylaterales
sobrelaespina.Loscambiosdeposturacausaronmodifcacionesmsselectivasenreclutamientoyafectaron
losmomentossagitales.Apesardeestoscambiosmsselectivosconlapostura,lamagnituddeloscambiosde
cargaespinalfuedramtica.Losvaloresdecompresinexcedieronlos3400Nparalevantamientosdelcable.
Brisccolliycols.enel2004verifcaronenmodelosfelinosvivoslalaxitudviscoelsticaylaactividadmuscular
refeja de los multfdos en 6 series cortas de 10 min de fexiones seguidas por perodos de reposo iguales,
conaplicacindecargasde20,40y60N.Sedemostrqueperiodosdefexinestticarepetidosresultaron
en un desorden neuromuscular transitorio caracterizado por alteracin acumulativa de la laxitud e
hiperexitabilidadmuscular.Suintensidadserelaciondirectamenteconlamagnituddelacarga;sedebe
considerarcomounriesgocompuesto.
Los factores psicolgicos (depresin, inconformidad con las actividades realizadas) segn Harkness y cols.
(2003),tambinsehanrelacionadomsfuertementeconlaevolucindelcuadrohacialacronicidad,pobre
respuesta al tratamiento con ausentismo y recidivas elevadas cuando la poblacin laboralmente activa se
comparaconlapoblacingeneral.Tubach(2002)anotaqueelbajoapoyosocialylainsatisfaccinlaboralse
relacionanmsconausentismoqueconprevalenciadedolorlumbar.Enlosestudiosanalizados,losfactores
psicosocialessepresentaronconcomitantementeconfactoresderiesgoporcargafsicayesdifcilestablecer
elpesorelativodelosmismosensucontribucinalriesgo.Sinembargo,surelacinconelausentismoylas
recidivaseselmsrelevante.
Referencias
1. Yates, E., Burton, J., International examinations of medical-legal aspects of work injuries. Scarecrow
Pressinc,LanhamMaryland,1998.
2. Steven,J.Scherer,etl.IndustrialRehabilitationmedicine.Casestudiesinoccupationallowbackpain.
ArchivesMedicinePhysicalandRehabilitations.Vol.78.March1997.
3. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH). Low back musculoskeletal disorders:
lowback,B.P.Bernard(ed)pp.6.1-6.96.Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.
4. Tubach,FlorencesyCols.,Riskfactorsforsickleaveduetolowbackpain.Aprospectivestudy.Journal
OccupationalEnvironmentMedicine,volume4,Number5,mayo2002.451-458.
5. Harkness, G.J. Risk factors for new onset low back pain amongst of newly employed workers,
Rheumatology2003,Vol.42959-968.
6. Jinky,l.p.luRiskfactorsforlowbackpainamongstFilipinomanufacturingworkersandtheiranthropometric
measurements.AppliedOccupationalandenvironmentalhygiene.Vol.182003170-176.
7. Keer, Michael. Biomechanical and social risk factor for low back pain at work. American Journal of
PublicHealth.Vol.91.July20011067-1075.
8. Hoogendoorm,WilhelminaE.Flexionandrotationoftrunkandliftingatworkareriskfactorsforlow
backpain.Spinevol-25,2000,3087-3092.
9. Palmer,K.T.Therelativeimportanceofwholebodyvibrationandoccupationalliftingasriskfactorsfor
low-backpainOccupationalEnvironmentMedicine.Vol.60,2003,715-721.
4
Doloroso
10. Ute Latza, Wilfred Karmaus, Till Sturmer, Arkus Steiner, Axel Neth, Uwe Rehder. Cohort study of
occupationalriskfactorsoflowbackpainIconstructionworkers.OccupationalEnvironmentMedicine
Vol.58p28,34,2000.
11. Wadell,G.Burton,K.,Occupationalhealthguidelinesforthemanagementoflowbackpainatwork:
evidencereview.OccupationalMedicine,Vol.51No.2124-135,2001.
12. Danish Institute for Health Technology assesment Low-Backpain Frequency, managment and
preventionfromanHTAperspectivehttp://www.chiro.org/LINKS/GUIDELINES/FULL/Low_Back_Pain_
Frequency_Managment.html.
13. Gallagher,S.,W.S.Marras,K.G.Davis,andK.Kovacs.2002.Efectsofpostureondynamicbackloading
duringacableliftingtask.Ergonomics45:380-98.
14. Marras,W.,Allread,W.,Burr,D.,Fathallah,A.Prospectivevalidationofalow-backdisorderriskmodeland
assessmentofergonomicinterventionsassociatedwithmanualmaterialshandlingtasks.Ergonomics,
Vol.43,No.11,18661886,2000.
15. Briccoli, P. y cols. Static load magnitude is a risk factor in the development of cumulative Low back
disorder.MuscleNerve29:300308,2004.
7.3.2. Cules son los factores de riesgo individuales relacionados con la
presentacin de DLI relacionado con el Trabajo?
Recomendacin
EnlavigilanciadelDLIlosprofesionalesdelasaluddebentomarenconsideracinquealgunosfactores
de riesgo individuales no modifcables (edad, talla, somatotipo, gentica, antecedentes laborales) o
modifcables (factores psicolgicos, obesidad, actividad fsica extralaboral) pueden ser coadyuvantes
enlaaparicinyposiblecronifcacindedichapatologa.
Nivel de Evidencia:
Existeevidenciadequelaprobabilidaddepresentardolorlumbaraumentaconlaedadyconeltiempode
exposicinalolargodelavida.
Nivel2+
Soncontroversialeslosestudiosquerelacionandolorlumbarycaractersticasantropomtricas Nivel3
ExistepredisposicingenticaparalapresentacindeDLI. Nivel2+
La gentica es ms importante que los factores de riesgo ocupacionales en la determinacin de la
degeneracindiscal.
Nivel3
Las alteraciones de alineacin de columna vertebral no se relacionan directamente con la aparicin y
mantenimientodeldolorlumbar.
Nivel4
Existepocaevidenciadecorrelacinentreelsobrepesoyeldolorlumbar. Nivel2+
Elsobrepesoseasociaconcambiosdegenerativosdiscalesencolumnalumbar. Nivel2+
Los factores psicosociales de mal pronstico infuyen en la evolucin de DLI a crnico y en el grado de
incapacidad.
Nivel2+
Elhbitodefumarpresentacontroversiaencuantoasurelacinconlapresentacindedolorlumbar. Nivel2+
Existecontroversiaencuantoaquelaactividadfsicaseaconsideradacomofactorprotectordedolorlumbar. Nivel2+
C:paraalteracionesdealineacinydolorlumbar
B:pararelacionesantropomtricascondolorlumbar
B:conrespectoalaedadylapredisposicingentica.
5
Doloroso
Laevidenciasealaquevariosfactorespersonalesnomodifcablespuedeninfuirenlaaparicinyevolucin
clnicadeldolorlumbar,comolosealaHoSuzanneycols.(2001).
Eldolorlumbarsehadefnidocomounapatologamulticausal,dondefactoresfsicosypsicolgicosjuegan
unpapelenelmantenimientodelossntomas.Sinembargo,lahistoriadedolorlumbarenlaadolescencia
se ha asociado con dolor lumbar crnico en adultos, implicando que la prevencin en la adolescencia
puede tener un impacto positivo en la edad adulta. De acuerdo con Ehrmann y cols. (2001), los estudios
realizadosporOlsenyDearwatermostraronquecercadel30%delosadolescenteshanexperimentadoal
menosunepisodiodedolorlumbar.Burtonreportaenunestudiobritnicounaincidenciadel12al21.5%
delapatologaconlaedadcuandoelcuadroseiniciaenlaadolescencia.
Ahorabien,laprevalenciadedolorlumbarincrementaenlaedadadultahastala4y5dcadasdemanera
constante.Larelacindelossntomasdolorososconloscambiosdegenerativossehaestudiadoampliamente
encadveres.Millerycols.(1988),hallaronqueel7%delapoblacinenlasegundadcadadelavidamostraba
desgarrosdeldisco,el20%enlaterceradcada;el41%enlacuarta,el53%enlaquinta;el85%enlasexta
dcadayel92%enpersonasdemsde70aos.Otrosautoresanotanqueaproximadamenteel50%delas
personasmayoresde50aospresentancambiosdegenerativosenlacolumnavertebral,perolaincidenciadel
dolorlumbaresequivalenteenpersonasconysinestetipodedegeneracin.
Nieuwenhuyseycols.(2004)estudiaronlosfactoresderiesgoparaelprimerepisodiodedolorlumbarentre
trabajadoresensuprimerempleoyencontraronqueesteserelacionconlaedad.Igualmente,Byrns(2004),
en una poblacin de enfermeras, encontr una fuerte correlacin con la edad. Por el contrario, Florence
Tubachycols.(2002)hallaronquelaedadnoeraunfactorpredictivoparaeldesarrollodedolorlumbar.En
losestudiosseenfatizaquelaedadyeltiempodevinculacinlaboraltienenunarelacindirectapuesto
queusualmenteamayortiempodevinculacinlaboral,mayoredad.
Algunosestudiosreportanmayorprevalenciadedolorlumbarenmujeres.Estasdiferenciaspuedendeberse
a diferencias fsiolgicas o a diferencias en exposicin, por alteraciones posturales secundarias a la falta
de adaptacin de los puestos de trabajo a las condiciones antropomtricas de la mujer. Otra condicin
reportada por Keer Michael y cols. (2001) es una mayor tendencia de las mujeres a reportar el dolor y a
buscaratencinmdica.
Otros han reportado mayor frecuencia de dolor lumbar en hombres, que se explica por la exposicin a
trabajosconmayoresrequerimientosdeesfuerzofsicoymanipulacindecargas.
Conelfndesepararlosefectosdelosfactoresderiesgoocupacionalesdelosefectospotencialesatribuibles
algneropordiferenciasbiolgicas,esnecesarioevaluarestacondicinensituacioneslaboralessimilares
parahombresymujeres.
Sehademostradoqueeldolorlumbartieneunapredisposicinfamiliar.Battieycols.estudiaron45paresde
gemelosmonocigticosquepresentabanpatronesdiferentesdeexposicinalaconduccindevehculosa
lolargodesusvidas,controlandodiferentesfactoresdeconfusin.Encontraronque,aunquelaconduccin
devehculospuedeexacerbarsntomasdedolorlumbar,ladegeneracindiscalverifcadaporresonancia
magntica (RM) no difera entre los gemelos, concluyendo que la gentica es ms importante que los
factoresderiesgoocupacionalesenladeterminacindeladegeneracindiscal.
Lascaractersticasantropomtricasdetallayconstitucincorporalsonconfictivasperoengeneral,nose
encuentra fuerte correlacin de estos factores con el dolor lumbar. Las personas muy altas tienen mayor
Doloroso
riesgodepresentarDLIoherniasdiscalesqueelpromedioenalgunosestudios.Enotrosseobservaqueal
compararpersonascondolorlumbarconpersonassaludables,lasprimerassonenpromediomsaltas.
ElestudiodeNIOSH1997,reportaalgunosestudiosquerelacionanelsobrepesocondolorlumbar(Hrubec
andNashold[1975],[Rowe1965;Tauber1970;Merriametal.1980;Biering-Sorensen1983].Helivaaraetal.
[1987],paraED,MagoraandSchwartz[1978]paradegeneracindiscal).Enotrosnosepudoestablecerla
correlacin(Kelsey[1975a]andKelseyetal.[1984]paraED,KellgrenandLawrence[1958]condesrdenes
lumbares).Concluyequelainformacinesconfictivaperoengeneralindicaquenoexistefuertecorrelacin
entreelpesocorporalyeldolorlumbar.
Lukeycols.(2005)estudiaronlapresenciadecambiosdegenerativosdelosdiscosintervertebraleslumbares
entrabajadoresdelaconstruccin,operadoresdemaquinariapesadayofcinistas,divididosendosgrupos:
jveneshastade25aosypersonasdeedadmediaentre40y45aos.Demostraronqueelriesgoaumenta
conIMCmayoresde25Kg/m,elcualaparentementeesmayorenlapoblacinjoven.
Frecuentemente se sugiere que la escoliosis puede ser causa de dolor lumbar pero no existe evidencia de
tal relacin. Alguna relacin puede observarse si el ngulo de escoliosis de Cobb es mayor de 80 o si la
escoliosisinvolucralacolumnalumbar.Variosautores(Malcomycols.,1991;DeLisa,2004)sugierenquelas
posturaslordticasocifticasnopresentanaumentodeprevalenciadedolorlumbar.Sinembargo,seha
encontradoqueelaplanamientodelalordosislumbarenpersonasquereferendolorlumbar,serelaciona
con el cuadro doloroso como causado por espasmo muscular y no por el dolor en s. La discrepancia de
longituddemiembrosinferiorescomocausalesdedolorlumbarhapresentadograncontroversia.Unode
losmayoresproblemasparaestablecerestarelacineslainexactituddelosmtodosclnicosyradiolgicos
paraestudiarlasdiscrepancias.
Algunos estudios (Ho y Chang, 2001) proponen que las condiciones psicolgicas individuales y factores
motivacionales son importantes en la prediccin de discapacidad por dolor lumbar. Byrns (2004) anota
quelosfactorespsicosocialestalescomobajoapoyosocialeinsatisfaccinlaboralserelacionanmscon
ausentismoqueconprevalenciasdedolorlumbar.
Sibiennosehanencontradodiferenciasencuantoaenfermedadmentalenpersonasquepresentandolor
lumbarconrespectoalapoblacingeneral,sseprecisanalgunosaspectospsicolgicos,entreotros:pobre
capacidad intelectual, habilidades sociales disminuidas, difcultades comunicativas, distrs, depresin y
ansiedad. Los factores psicosociales pueden representar factores de riesgo generales para el desarrollo de
dolorlumbarcomolohacenparaotrasenfermedadesydebenserinvestigadosrutinariamente.
Tradicionalmente el dolor lumbar se ha dividido en dolor orgnico y dolor no orgnico o funcional. En el
ltimo grupo es ms frecuente encontrar factores psicolgicos asociados, los cuales se caracterizan por
mayoresdifcultadesenaceptacindeldolor,evolucintrpida,malarespuestaaltratamiento,abusode
medicamentos,depresin,mayorduracindeloscuadrosyderecidivas,ademsdemayorausentismo.El
problemaradicaenqueconlastcnicasactuales(clnicasyparaclnicas)porlomenosun50%deloscasos
nopuedenserasignadosespecfcamenteaunacategoradecasoorgnicoofuncional.
Laasociacinentreelhbitodefumaryeldolorlumbaresincierta;variosestudiosmuestranrelacinpositiva
yotrosestudios,negativa.Tubachycols.(2002)reportanqueelhbitodefumarmsde20cigarrillosalda
fuepredictivodeausenciaslaboralesyrecurrenciaspordolorlumbar.Sehanplanteadovariasexplicaciones
paralarelacindeldolorlumbarconelhbitodefumar.Unahiptesisesquesedebealatosinducidapor
el cigarrillo, que aumenta la presin intra-abdominal y la presin intradiscal, causando tensin sobre la
7
Doloroso
columna. El otro mecanismo propuesto incluye la disminucin del riego sanguneo a tejidos vulnerables
similares al descrito en el sndrome de Raynoud (Frymoyer y cols. 1983) y/o la disminucin de contenido
mineralseoquecausamicrofracturasinducidoporlanicotina(SvensonyAndersson,1983).
En algunos de los estudios en los que la relacin entre el dolor lumbar y el hbito de fumar fue positiva
se encontr que esta se daba solamente en los trabajadores expuestos a trabajo fsico pesado, tanto en
hombrescomoenmujeresmayoresde50aosyenotrosestudiosseobservquelaprevalenciadedolor
lumbar era mayor en fumadores pesados, relacionada con el nmero de cigarrillos diarios y el tiempo
transcurridocomofumador.
Larelacindeldolorlumbarconlaactividadfsicaesmscomplicadaqueunarelacincausaefecto.La
faltadeejercitacinfsicaaumentalasusceptibilidadalalesin.Sinembargo,elejerciciofsicoperse,puede
producirlesin.
Apesardequeelacondicionamientofsicoesgeneralmenteaceptadocomounaformadereducirlesiones
osteomusculares relacionadas con el trabajo, la literatura no es tan clara a este respecto. Cuando se
valoraelacondicionamientofsicocomofactorderiesgoparalesionesosteomusculareseneltrabajo,los
resultados son variados. Se ha postulado adicionalmente la relacin entre el dolor lumbar y la falta de
equilibrioentrelafuerzafsicaylosrequerimientosdefuerzadelatarea.Aumentaelriesgo3vecesenlos
trabajadoresmsdbilesylostrabajosadaptadosalascaractersticasdefuerzadelosindividuostienenun
efectoprotectivo.Yinkiycols.afrmanqueannosehapodidodemostrarquelostrabajadoresmsfuertes
tienenmenorriesgodepresentardolorlumbar.Ladebilidaddelosmsculosparavertebralesserelaciona
conlarecurrenciadecuadrosdedolorlumbarperonoconincidencias.Sinembargo,nosehaesclarecido
correctamentesiladebilidaddelamusculaturadeltroncoescausaoefectodeldolorlumbar.
En1991NIOSHpropusoquelaspersonasconcapacidadaerbicaaltapresentanmayorcapacidadpara
desempeartrabajosquerequierenaltosconsumosdeoxgenoperononecesariamenteparaaquellosque
requierenaltasfuerzasestticasydinmicasyviceversa.
Enmedicinadeportivaseestablecequelaprcticadeportivaqueincluyeactividadesdefuerzadecarcter
repetitivo, se relacionan con lesiones por sobreesfuerzo, a pesar de que los deportistas tienen mayores
tiemposdepausasydescansoscomparadosconlostrabajadores.
Referencias
1. Eckard J. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American Journal of
IndustrialMedicine37:94111,2000.
2. EhrmannFD,ShrierI,RossignolM.andAbenhaimL.Riskfactorsforthedevelopmentoflowbackpain
inadolescence,AmericanJournalofEpidemiologyVol.154No.1;2001.
3. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH) low back musculoskeletal disorders:
4. Miller, J., et al. Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex and spine level in 600 autopsy
specimens.Spine1988;vol13173-178
5. TubachFycols.Riskfactorsforsickleaveduetolowbackpain.AprospectivestudyJournalOccupational
environmentalmedicine,volume4,Number5,mayo2002.
6. MatsuiH,KanamoriM,etal.Familiarpredispositionforlumbardegenerativediscdisease.Spine1998;
vol.23,1029-1039
8
Doloroso
7. Malcom,H.GunnarB.,Frymoyer,J.,ChafnDonB.,OccupationalLowBackPain,Assessment,Treatment
andPrevention,MosbyYearBook,St.Louis,1991.
8. Yip Y.B., Ho Suzanne C., Chan S.-Rn Identifying risk factors for low back pain I Chinese middle-aged
women:acase-controlstudy.Healthcareforwomeninternational,vol.35.Pg.358-3692004.
9. DeLisaJ.RehabilitationmedicinePrinciplesandPracticeEdLippincottPhiladelphia2004.
10. HoS.ChanS-G.Socio-psychologicalstressorsasRiskFactorsforLowBackPaininChinesemiddle-aged
Women,J.ofAdvancedNursing,36(3),409-416,2001.
11. Ehrmann, D., Shrier, I, Risk factors for the development of low back pain in Adolescence. American
JournalofEpidemiology.Vol.154,No.1,2001.
12. Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13.Gua de Prctica Clnica de Lumbalgia
Inespecfca.URL:www.REIDE.org,visitadael15dediciembrede2005.
13. NieuwenhuyseAycol,RiskFactorsforfrst-everlowbackpainamongworkersintheirfrstemployment.
OccupationalMedicine,54:513-519,2004.
14. Feuerstein M., Berkowitz S., Grant H. Predictors of Occupational Low Back Disability: Implications for
secondaryprevention.JOEM41(12):1024-1031,1999.
15. KerrMycols.BiomechanicalandPsicosocialRiskFactorsforLowBackPainalCork.AmJ.PublicHealth,
91:1069-1075,2001.
16. HarknessEycols.Rheumatology,42:959-968,2003
17. Luke M., Solovieva S., Lamminen A., Riimiki H. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to
overweight.IntJ.Obes(Lond):29(8),903-908,2005.
18. ByrnsG.Riskfactorsforworkrelatedlowbackpaininregisterednurses,andpotentialobstaclesinusing
7.3.3 Qu pruebas de tamizaje se pueden aplicar para deteccin
de susceptibles o sintomticos?
Recomendacin
Losprofesionalesrelacionadosconlasaluddelostrabajadorespuedenaplicarencuestasdemorbilidad
sentidaparacolumnavertebralatrabajadoresqueestnexpuestosalosfactoresderiesgoparaDLI,se
incluirnpreguntassobrecaractersticasfsicasypsicosocialeseneltrabajoycondicionesindividuales
deriesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomticos.
Los trabajadores que sean defnidos como susceptibles por presencia de condiciones individuales de
riesgo, requieren valoracin individual por profesional de la salud. Los trabajadores defnidos como
sintomticossernconsideradoscasosprobablesyrequierenvaloracinmdicaespecfca.
Nivel de Evidencia:
Loscuestionariosdesntomasencolumnasontilescomopruebastamiz Nivel4
Lascaractersticasfsicasypsicolgicasdeltrabajopuedenpredecirlanecesidaddeconsultamdica
pordolorlumbar
Nivel3
Grado de la recomendacin: C
Lasvaloracionesindirectasconocidascomoloscuestionariosdeautorreportedemolestiasosntomas,
buscandetectartrabajadoressintomticos,conelfndedefnirloscomocaso,oderemitirlosavaloraciones
9
Doloroso
clnicas con el fn de aplicar los criterios clnicos especfcos para determinacin de los diagnsticos
especfcosparacolumnavertebral.
EnlaactualidadsemencionanelcuestionarioNrdico(Kuorinka,1987),laencuestapropuestaporNIOSH,
la encuesta descrita en el Programa de Vigilancia Epidemiolgica de Cargas y Posturas del ISS. Aunque
noseconoceinformacinacercadelasensibilidadyespecifcidadenladeteccindecasosespecfcos,su
aplicacinesaceptadaporexpertosanivelmundial.
Boos y Col (2000), realizaron una investigacin orientada a determinar la historia natural de individuos
asintomticos con anormalidades de discos intervertebrales lumbares detectados por RM y defnir
predictores de consulta mdica por dolor lumbar e incapacidad laboral. Incluyeron 46 trabajadores
asintomticos de los cuales el 73% presentaban hernias discales. Todos fueron observados por 5 aos
valorandolossiguientesaspectosalinicioydurantelosseguimientos:valoracinmdica,RMcondefnicin
dealteracionesdediscosintervertebrales,factorespsicolgicosgenerales,caractersticasfsicasdeltrabajo
y aspectos psicolgicos del trabajo. Encontraron que la herniacin del disco y el compromiso neural no
empeoraron signifcativamente en el seguimiento, mientras que los cambios degenerativos progresaron
en el 42% de los participantes. El 45% refrieron episodios menores de dolor lumbar pero slo 6 personas
consultaron y 5 de ellas se ausentaron temporalmente del trabajo. La insatisfaccin laboral, turnos del
trabajopredijerondeformamuyexactalanecesidaddeconsultamdicayelausentismoporlacargafsica
de trabajo, la insatisfaccin laboral y turnos de trabajo. Si bien concluyeron que las caractersticas fsicas
y psicolgicas del trabajo son ms poderosas que las alteraciones discales encontradas en la RM como
predictoresdeconsultamdicayausentismo,estosresultadosdebenserconsideradospreliminares.
Referencias
1. Kuorinka I. et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.
AppliedErgonomics.18.3,233237,1987.
2. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational medicine practice
guidelines.2004.Pags.253273.
3. Boos N., Semmer N. et al. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in
magnetic resonance imagining: predictors of low back pain- relates medical consultation and work
incapacity.Spine,25(12):1484-1492,2000.
7.3.4. Cmo se debe realizar la vigilancia mdica de la salud de los trabajadores
expuestos a factores de riesgo por carga fsica para DLI y ED?
Recomendacin
Lavigilanciamdicadelasaluddelostrabajadoresexpuestosafactoresderiesgoporcargafsicapara
DLI y ED se realiza a travs de las evaluaciones mdicas preocupacionales, ocupacionales peridicos
anuales y postocupacionales, para trabajadores expuestos al riesgo y los exmenes de reintegro o
reubicacin. Estos se orientarn a la deteccin de condiciones individuales de riesgo, presencia de
morbilidadasociadaycapacidadfuncional.
En estas evaluaciones mdicas, se registran y analizan condiciones individuales (edad, gnero e
IMC), se interrogan sntomas osteomusculares y neurolgicos, antecedentes mdicos, enfermedades
coexistentes (dolor lumbar previo, diagnstico de ED obesidad, enfermedades sistmicas, etc.)
70
Doloroso
Nivel de Evidencia:
EldiagnsticodeDLIydeEDrelacionadoconeltrabajo,requiereunaaproximacinclnicasistmica,a
travsdeunaevaluacinintegral.
Nivel4
AlgunosfactoresindividualespuedeninfuirenlaocurrenciadeDLIyEDrelacionadosconeltrabajo Nivel2+
Puedeconsiderarselavigilanciamdicasistemticacomounaherramientaparaeldiagnsticotemprano
depatologasrelacionadasconDLIyEDentrabajadoresexpuestosafactoresderiesgoporcargafsica
Nivel2+
C: paraperiodicidadycontenidodelosexmenesmdicosparalavigilanciamdicayparaladefnicin
decaso
B: parafactoresindividualesyvigilanciamdicasistemtica
Resumen Crtico de la evidencia
Varios estudios epidemiolgicos muestran evidencia de asociacin entre DLI, ED y factores fsicos
relacionadosconeltrabajoounacombinacindeestos(NAS,1998;Bernard,1997),raznporlacuallos
trabajadoresexpuestosdebenservigiladosparaladeteccintempranadecasos.
Existen condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en ocasiones generar DLI y ED:
edad,gnero,peso,hbitodefumar,patologassistmicas,obesidad,secuelasdetrauma.EnNIOSH(1997)
seestablecequelosfactoresindividualespuedeninfuirenelgradoderiesgodeexposicionesespecfcas.
Dentrodelosfactoresindividuales,sehanincluidolascondicionesfsicasparticularesquepuedenpredisponer
a la aparicin de DLI o ED, bsicamente por disminuir la tolerancia a un esfuerzo dado. Entre otras se
proponenlafexibilidad,capacidaddefuerzaycapacidadaerbica,losresultadosnosonconcluyentes.En
cuantoalaalineacinpostural,noaparececomounarelacincausaldirectadelostrastornosposturales
yelDLI.Sinembargo,seproponesuvaloracinenlaevaluacinmdicaparaverifcarlascapacidadesde
desempeofsicodelindividuo(verrecomendacin7.3.2).
CuandoserealizaelseguimientoestrechodelaaparicindesntomasrelacionadosconelDLIylaED(ver
recomendacin7.3.1)atravsdeunsistemadevigilancia,sedebenestablecerclaramentelosparmetros
deintervencin,nosloenlosfactoresmodifcablesynomodifcablesdelindividuo,sinoenlospuestosde
trabajo.Perpetuarcondicioneslaboralesconcargafsicaelevadapermitirelestablecimientodepatologas
crnicasenlaespaldabajaconmuypobrepronsticocuandosehaobviadodichaintervencin.
antecedentes familiares, hbitos (actividades extralaborales y deportivas, consumo de licor, tabaco,
otros) y antecedentes ocupacionales, enfatizando en condiciones de riesgo individual. En el examen
fsico se incluye la inspeccin de la postura, marcha, evaluacin osteomuscular y neurolgica con
nfasis en la alineacin de toda la columna vertebral, la fuerza muscular de los paraespinales y de
losmsculosdelasextremidadesinferiores.Serecomiendanpruebasespecfcascuandosesospecha
irritacinradicular(SignodeLasgue).
El trabajador defnido como Caso ser aquel que presente sintomatologa dolorosa especfca
o el que presente un diagnstico defnido. Estos continuarn el manejo mdico de acuerdo con las
recomendacionesdediagnsticoytratamiento.
LostrabajadoresclasifcadoscomoNo Casocontinuarnlosprogramaspreventivosylavigilanciaa
travsdeherramientasdetamizajeyexamenmdicoperidico.
71
Doloroso
El diagnstico de DLI y ED se realiza mediante una completa historia clnica y evaluacin mdica
sistemtica.Alelaborarlahistoriaclnicaserequierelarecoleccindetodalainformacinpertinente,as:
Iniciodeldolor(Eventoprecipitante,horadelda,otros)
Localizacindeldolor(ubicacin,irradiacin)
Tipoycaractersticasdeldolor(porejemplosordo,quemante,tipopunzada,tiempodeduracin,
evolucin,etc.)
Factoresquealivianoagravaneldolor(reposo,sedestacin,marcha,bipedestacin,tos,etc.)
Signos de alarma (sntomas asociados que indiquen compromiso general, patologa sistmica,
sntomasneurolgicos.Verrecomendacin7.4.2)
Antecedentesmdicosincluyendoantecedentesdedolorlumbar.
Actividadesocupacionalesyextraocupacionales
Estresorespsicosocialeseneltrabajooelhogar
Historiaclnicaocupacionalcompleta
Elexamenfsicorequiereunaevaluacinsistemticaycompletaqueincluye:
Observacin informal (postura durante el interrogatorio, expresiones, conducta dolorosa,
limitacindemovimientosespontneos,otros)
Examen clnico general (atencin especfca en las reas indicadas por la historia clnica, peso,
talla,examentorcicoyabdominal,pulsosperifricos)
Evaluacin neurolgica (siempre incluir sensibilidad, fuerza, refejos osteotendinosos, tono,
trofsmomuscular)
Evaluacindelaregindorsolumbar
Alineacinpostural
Palpacin
Referencias
1. NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence
for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. National
InstituteforOccupationalSafetyandHealth.July1997.
2. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.
www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.
3. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.
WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
4. American College of Occupational and Environmental Medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004,287-326.
7.4. Diagnstico
7.4.1. Cmo se hace el diagnstico especfco de DLI y ED relacionados
con el Trabajo?
Recomendacin
72
Doloroso
Marcha
Movilidad
Lasgue(Otraspruebassegnhallazgos)
Balancemecnico(simetra,longituddemiembrosinferiores,retraccionesyfuerzademusculatura
detroncoymiembrosinferiores,balanceplvico.
Lahistoriaclnicayelexamenmdicodeterminansiexistensignosdealarma(Verrecomendacin7.4.2
yApndice4).Siestosnoexisten,elcuadropuedecatalogarsecomoDLI.
Nivel de evidencia:
Elexamenfsicoaportainformacinsufcienteparadefnirelcasocomolumbalgiainespecfca Nivel3
Elexamenneurolgicopermitedescartarcompromisoradicular. Nivel3
ComosehadefnidoenlosdiferentesdocumentosestudiadosyespecfcamenteenlasGuasdePrctica
MdicaOcupacionaldelAmericanCollegeofOccupationalMedicine(2004),lasGuasdePrcticaClnica
propuestasporlaUniversidaddeCalifornia(2002),eldocumentoAssessmentofLow-BackPainFrequency,
Managment and Prevention from an HTA Perspective del Danish Institute for Health Technology y la
revisinclnicaadelantadaporEckardten2000,eldiagnsticodelDLIyEDrelacionadoconeltrabajoes
bsicamente clnico, requiriendo una aproximacin sistemtica a partir de anamnesis y una evaluacin
fsica completa y explorando la exposicin a factores de riesgo especfcos. Al igual que en la mayora de
losdesrdenesosteomuscularesrelacionadosconeltrabajo,noexistenpruebasparaclnicasquepuedan
reemplazarelexamenmdicoenladeteccintempranayevaluacindeloscasos.
Eldiagnsticoprimariodedolorlumbardebercontenercomomnimosuclasifcacinportiempo,sistema
comprometidoyetiologapresuntiva.Laprimerametaenlaevaluacinydiagnsticodeldolorlumbares
defnirsisetratadeunDLIqueeselmsfrecuenteyautolimitadoosetratadeundolorlumbarrelacionado
con compromiso neurolgico o de otros sistemas y rganos (dolor referido) y en casos ms crticos que
puedanponerenriesgolavidaolasaludglobaldeltrabajador.
Sedebeindagarsuhistoriamdicapasadaincluyendoantecedentesdeenfermedadosteomuscular,traumas
recientes, medicacin, cirugas, historia psicolgica o trastornos del desarrollo; la historia familiar, as como
hbitospersonalesydecomportamiento(consumodecigarrillo,prcticadeportiva,otros).Enlaanamnesis
se deben incluir factores laborales indicando los ofcios desempeados, el tipo de carga fsica y psicosocial
y caractersticas de exposicin durante su vida laboral. Informacin particularmente til es el registro de
ausentismo,solicitudespreviasdecompensacin,accioneslegalespendientes,indemnizaciones,etc.
Laformadelcomienzodeldolordespusdeuntraumaoejerciciointenso,oelcomienzoespontneosin
causa desencadenante, orienta el diagnstico. Su intensidad en el dolor lumbar agudo, o su duracin
prolongadaenelcrnico,sulocalizacinytipodeirradiacin,suscausasagravantesodemejora,lomismo
quesucarcterprogresivooregresivo,continuoointermitente,lapersonalidaddelpaciente,laexistenciao
nodemanifestacionesdeansiedadodepresinasociadasyfnalmentesurelacinlaboralconeltrabajo,el
origensecundarioaaccidentesdetrabajoydemandasporcompensacin,sondatosfundamentalespara
establecerlacausa.
73
Doloroso
Eldolorlumbarsepuedeoriginarenlacolumnavertebralopuedeserundolorreferidoalareginlumbar
desdelasvscerasabdominalesoplvicas.
Eldolordeorigenraqudeoesinfuenciadosiempreporelmovimientooporlaposicin;encambioeldolor
referido a regin lumbar de origen visceral no tiene ninguna relacin con el movimiento de la columna,
perosconlosperiodosdeactividadvisceral.Asporejemploeldolorreferidodeunavsceraduodenalala
parteposteriordelcuerpotieneperiodosdeagravacindeacuerdoconlaactividaddigestiva.
Los sntomas asociados pueden ser importantes aportes para aclarar el diagnstico, por ejemplo en un
paciente de edad avanzada con dolor lumbar progresivo y con sntomas urinarios, se debe pensar en la
posibilidaddemetstasisdeuncarcinomadeprstata.Siporelcontrariolossntomassonrespiratoriosy
tienesintomatologasimilar,sedebesospecharmetstasisdeuncarcinomabronquial.
Finalmenteencasosdedolorlumbarrelacionadoconlaactividadlaboral,debeexplorarsedetalladamentelas
tareasdesarrolladasylaposibilidaddecompensacinlegallocualpuedeinterferirconeltratamientointegral.
El examen fsico inicia desde la observacin del paciente durante la anamnesis para evaluar su actitud
postural,limitacinenmovimientosespontneos,cmosesientayquposicinadoptaenlasilla.Elexamen
fsico en general comienza con la determinacin del peso y la talla para hallar el ndice de masa corporal
(IMC)yevaluarlo,debidoaquelaobesidadpuedeaumentarlasintomatologadolorosa.Continaconuna
evaluacindelpatrndemarcha,apoyodelospies,sipresentaalteracindelapelvisylasrodillas.Lainspeccin
detalladadelacolumnaparaevaluarlascurvaturasnormales,sitieneonodesviacioneslaterales,siexisten
abdominalesfcidos.Sedebenbuscarlesionesestructuralesenlacolumnalumbar(quistepilonidal,traumas,
cirugas previas, etc.). En la misma posicin se evaluar si existe atrofa de la musculatura paraespinal. La
exploracindelamovilidaddelacolumnaenfexinyextensinascomoenfexioneslateralesyrotaciones
es necesaria. En los casos en los cuales se sospeche patologa radicular relacionada con ED debe evaluarse
detalladamente el trofsmo muscular comparativamente con la extremidad sana y se anotar si existen
alteracionesenlaactividadrefeja.
En posicin sedente se realizar la percusin de los cuerpos para buscar signos de irritacin radicular y en
decbitosebuscarelsignodeLasgue.Laevaluacindelasensibilidad,laactividadmotoraylaactividad
refejadelosmiembrosinferioresseaconsejarealizarlaporracesnerviosasparaubicarlalesinfcilmente.
En un paciente con dolor lumbar el diagnstico se hace, en la mayora de los casos, con la correcta
interpretacindelainformacinobtenidaenladescripcindelaenfermedadactualyelexamenfsico.
Apesardelacomplejidaddeldiagnsticoydeloscostosexcesivosreportados,AtlasyVolinn(1997),afrman
que el DLI puede ser el diagnstico hasta en el 85% de los pacientes en los cuales aislar la causa de sus
sntomashasidoimposible.Sinembargo,debetenerseencuentaquemuchosdeestospacientesnohan
sidoestudiadossufcientemente.LosestudiosrevisadosporAbrahamycols.(2002),hansidorealizadospor
unsolomdicoyenunsolositiodeatencinlocualnopermitetenerotrosconceptosclnicosquepuedan
aclararlacausadeldolorpersistiendoaselconceptodedolorinespecfco.
En el 70 a 80% de los pacientes no es posible establecer un diagnstico preciso despus de un valoracin
mdicacompleta.
Referencias
1. HoS.,ChanS-G.Socio-psychologicalstressorsasRiskFactorsforLowBackPaininChinesemiddle-aged
Women,J.ofAdvancedNursing,36(3),409-416,2001.
2. Atlas SJ, Volinn E. Classics from the spine literature revisited: a randomized trial of 2 versus 7 days of
recommendedbedrestforacutelowbackpain.Spine.1997Oct15;22(20):2331-7.
74
Doloroso
3. Abraham,I.etal.,Lackofevidence-basedresearchforidiopathiclowbackpain,archinternalmedicine,
Volume162,July8,2002.
4. Danish Institute for Health Technology assessment Low-Back pain Frequency, management and
5. Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica de Lumbalgia
6. Burton AK, Wadell G. Clinical Guidelines in the management of low back pain. Baillieres Clinical
Rheumatology,12(1)1998.ISBN0-7020-2380-9.
7. Patel A, Ogle A. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain. American Academy of Family
Physicians,Marzo15,2000.afpserv@aafp.org.
guidelines,OEMPress,2004.
9. Eckard Johanning. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American
JournalofIndustrialMedicine37:94111,2000.
10. California Industrial Medical Council. Low Back Problems, 1997. http://165.235.90100/imc/
LOWBACK.HTML.
7.4.2. Cules son los signos de alarma y los diagnsticos diferenciales de DLI y
de ED relacionados con el Trabajo?
Recomendacin
El mdico, a travs de la historia clnica y examen fsico, debe realizar el diagnstico diferencial y
descartarenfermedadpotencialmenteseria,tomandoenconsideracinlossiguientescriterios:
DLI:Norequiereremisinaespecialista
Sepresentaentrelos20y55aos
Dolorlumbosacro,englteosymuslos.
Dolormecnico
Buenestadogeneral
Dolorradicular:Nosiemprerequiereremisinaespecialistaenlasprimeras4semanas
Dolorenunapiernademayorintensidadqueeldolorlumbar
Seirradiaalpieydedos
Adormecimientoyparestesiasendistribucinradicular
Lasguereproduceeldolor
Signosneurolgicoslocalizados
Posiblescausasdepatologaespinalseria.Remisinurgenteaespecialista
Presentacinenpersonasmenoresde20aosomayoresde55aos
Dolornomecnico
Dolortorcico
75
Doloroso
Antecedentesdecncer,consumodeesteroides,VIH
Signosconstitucionalestalescomofebre,prdidadepeso,malestargeneral.
Signosneurolgicosgenerales
Deformidadestructural
Antecedentesdetrauma
SndromedeColadeCaballo:Remisininmediataaespecialista
Disfuncindeesfnteres
Alteracionesdelamarcha
Anestesiaensillademontar
Nivel de evidencia:
ElTriageDiagnsticoeslabaseparalaevaluacin,evaluacinyremisin Nivel3
Ante cualquier signo de alarma encontrado durante el interrogatorio y examen clnico el paciente
requiereremisinalmdicoespecialista.
Nivel2+
C:paraeltriagedediagnstico
B:parareferenciaaespecialistasegndeteccindesignosdealarma.
Antesderealizarladescripcindeloscuadrososteomuscularesmsfrecuentesenlapoblacintrabajadora,
seenfatizaenlaobligacindelmdicodedescartarenprimerainstancialasposiblescausasquerequieran
evaluacin inmediata por ciruga: trauma severo, tumores, enfermedades infecciosas, alteraciones
neurolgicasprogresivas(sndromedecoladecaballo,compresinradicularsevera,sndromesmedulares,
entre otros) y alteraciones extraespinales (aneurisma artico abdominal disecante, clico renal, apndice
retrocecal,enfermedadplvicainfamatoria,infeccinurinaria,entreotros).
Cuando se evala un trabajador por dolor lumbar, lo recomendado es descartar patologas que puedan
comprometer la vida o generar lesiones irreversibles por la falta de atencin inmediata. Por esta razn
es mandatoria una historia clnica detallada con una revisin por sistemas donde se interrogue eventos
traumticosrecientesysobreesfuerzos;elfuncionamientoderganosysistemasdirectamenterelacionados
conlareginlumbarasaber:sistemagenitourinario,sistemadigestivo,sistemareproductivomasculinoy
femenino,ascomootrosdatosdeimportanciasimilarcomoprdidadepesodemaneradramticaenlos
ltimosmeses,entreotras.Sialgunodeestospuntosresultapositivoduranteelexamenfsico,seenfocarla
bsquedadelossignosrelacionadosconlossntomasreferidosparadefnirunasospechadiagnsticaque
deberserconfrmadaconelparaclnicodeeleccin.
En la revisin sistemtica realizada por Burton y Wadell (1998) se indica que en los ltimos aos se han
producidonumerosasguasbasadasenlaevidenciaparaelmanejodeldolorlumbar,basadasusualmente
enlamismaevidenciayquemuestranpocasdiferenciasentreellas.Elfactorcomnentreestasguasesel
usodeltriagediagnsticoalolargodelosperodosdeevaluacinparaguiarlasestrategiasdemanejodel
dolorlumbaragudo,correspondientealarecomendacinenunciada.
EnelApndice4sepresentanlasalteracionesespinalesyextraespinalesqueserelacionancondolorlumbar
signosdealarma.
7
Doloroso
Referencias
2. DeLisaJ.,RehabilitationmedicinePrinciplesandPracticeEd.LippincottPhiladelphia2004.
4. Patel A., Ogle A. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain. American Academy of Family
5. American College of Occupational and Environmental Medicine. Occupational medicine practice
7. CaliforniaIndustrialMedicalCouncil.LowBackProblems,1997.http://165.235.90100/imc/LOWBACK.
HTML.
7.4.3. Se requieren paraclnicos para confrmar los diagnsticos de DLI y ED
relacionados con el trabajo?
Recomendacin
EldiagnsticodeDLIyEDeseminentementeclnicoynorequiereestudiosderadiologaodelaboratorio
en las 4 a 6 primeras semanas de evolucin, puesto que estos diagnsticos se fundamentan en la
sintomatologadelpacienteyenloshallazgosclnicos.
Las herramientas diagnsticas disponibles, radiografas, tomografa axial computarizada (TAC),
resonanciamagntica(RM),electromiografa,laboratorioclnico,solamenteseindicanantelapresencia
designosdealarma.
Engeneral,laherniadiscalconirritacinradicularrequierelaindicacindeRMporelmdicoespecialista
paradecidirunposibletratamientoquirrgico.
Nivel de evidencia
ResultairrelevantesolicitarrayosXenDLIyenED.Ladisminucindelespaciointervertebralnodefneestos
diagnsticos.
Nivel2
ElTACyRMnosonrequeridosenDLI.Suutilidadestdefnidaencasosdondeexistensignosclnicosde
alarma(infecciosaotraumtica)deacuerdoconlasospechaclnica.Tambinsehaprobadosuutilidaden
casosdeEDconcompromisoradicular.
Nivel1b
EnlospacientesconDLI,loshallazgosradiolgicosyRMnosecorrelacionanconlossntomasclnicos Nivel2
LaelectromiografahademostradoserinnecesariaparaeldiagnsticodeDLI.Sinembargo,encasosdeED
(dependiendodeltiempodeevolucin)elestudiopuededefnirgradodecompromisoyseveridadsiexisteun
sndromeradicular
Nivel2
Grado de la Recomendacin: B
Cuandoseevalaunpacientecondolorlumbaryseencuentraqueelinterrogatorioesnegativoaligual
queelexamenfsicoencuantoaladeteccindesignosdealarma,sepuedeafrmarqueelcuadroclnicoes
deDLI(verrecomendacin7.4.2yApndice4).
77
Doloroso
LaliteraturamdicaquedocumentaelusodeayudasdiagnsticasparaDLIesescasa,teniendoencuenta
quesetratadeuncuadroautolimitado.Aesterespectoexisteconsensoenlainformacinregistradaenlas
diversas guas de prctica clnica para el Dolor lumbar (Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo
COST, Burton & Wadell, American Academy of Family Physicians, American College of Occupational and
EnvironmentalMedicine,EckardJohanning,CaliforniaIndustrialMedicalCouncil).
DeacuerdoconlosestudiosdeAmmendoliaycols.(2004),sehasobredimensionadolautilidaddelosrayos
XcomoherramientadiagnsticaenDLI,puessibienpermitegenerartranquilidadenlapersonaevaluada,
suutilidadesmnima.
EnunestudiorealizadoporJoiceycols.(1995)seencontrqueseencuentrananormalidadesradiolgicas
enel20%delapoblacinasintomtica.Nosiempreexistecorrelacinentrelasmanifestacionesclnicasylo
queseveenlasradiografas.Confrecuenciaseencuentracomohallazgoadicionalenpacientessometidos
a urografas intravenosas o a exploraciones radiolgicas o gastrointestinales, anomalas tales como
espondilolisis, espondilolistesis, sacralizacin incompleta de la 5 vrtebra lumbar, espina bfda oculta y
otraseriedeanomalas.SegnAckermanycols.(1997),debetenerseencuentaqueel20%deindividuos
asintomticosparadolorlumbar,presentanED.
Ammendolia y cols. (2004), luego de realizar un estudio cuasi experimental verifcando la solicitud de los
rayosXendoscomunidadesdiferentesparaestudiardolorlumbaragudomostraron,comoloinformala
literaturamundialenotrosestudios,quenoexisteunvaloragregadoenlasolicituddeesteparaclnicopara
un cuadro de dolor lumbar agudo, sugieren fnalmente realizar una intervencin educativa tanto en los
mdicoscomoenlapoblacinqueconsultaparalimitarelexcesivousodelosrayosX.
SegnelgrupodeCalifornia,lasradiografassimplesserecomiendanparadescartarfracturasenpacientes
condolorlumbaragudoconhistoriadetraumasignifcativoreciente,otraumaleveenpersonasmayores
de50aos,usoprolongadodeesteroides,osteoporosisopacientesmayoresde60aos.Encombinacin
con los laboratorios clnicos apropiados pueden descartar tumores o infecciones cuando se encuentran
lossignosdealarmacorrespondientes.Algunosautoresinformanquemenosdel6%deloscasosdedolor
lumbarcorrespondenalasanteriorescausas.
EncuantoalosestudioscomolaTACylaRMserecomiendansolamenteencasosdedolorlumbardems
de6semanas(noantes)conuncomponenteradicularadicionalcuandosesospechaED.Sinembargo,no
handemostradoserlapruebadeoroparaeldiagnsticodeestaspatologas.
El TAC es una buena alternativa para defnicin sea, as que es el medio diagnstico de eleccin cuando se
sospechapatologaaestenivel(fracturasvertebralesparavisualizarlosfragmentoshaciaelinteriordelcanal,en
infeccionesdevrtebrasodeldiscointervertebral,enneoplasiasyantelasospechadedefectosquirrgicos).
Jensen y cols. (1994), anotan que la RM es un estudio que permite observar cualquier variacin de la
anatomanormalygrancantidaddelasvariacionesrelatadasenelinformepuedenrepresentarcambios
normalesenelprocesodeenvejecimientodelacolumnalumbar,porloquesusresultadossiempredeben
serinterpretadosalaluzdelaclnica.Encontraronquesepresentancambiosdeprotrusindiscalenel25%
depacientesasintomticosmenoresde60aosyen33%delosmayoresde60aos.Estindicadapara
evaluarconomedularytejidosblandos,peropuededarfalsospositivosenunterciodelospacientes,yaque
puedeteneranormalidadesquesonasintomticas.LaRMpermitetomarmedidasdelcanalraqudeo,en
cualquierdimetroyestudiarsuconfguracineidentifcarlaspartesblandasparavertebralesquepueden
invadirelcanalraqudeoascomolascontenidasdentrodelcanalquecrecenhaciaafuera.Solamentese
debeconsiderarenpacientesconEDydolorradicularcuandoempeoranlossignosneurolgicos,trauma
78
Doloroso
raquimedularosesospechaunacausasistmicadedolorlumbarcomoneoplasmasoinfecciones.Tambin
estnindicadascuandoserequieretomarladecisindeunaposibleintervencinquirrgicaenpacientes
conEDuotrapatologaquirrgica.
Lagamagrafaseaesunaalternativabastantesensibleperopocoespecfcaparaestudiosdelsistemaseo,
especialmentepocosensiblesenDLI.Esunaalternativadiagnsticacuandosesospechanenfermedades
infamatorias sistmicas, infecciosas, lesiones malignas o metstasis a nivel de los cuerpos vertebrales,
pero no es diagnstica y requiere estudios complementarios. El valor diagnstico depender de la clnica
obtenidaduranteelexamenclnico.
La evaluacin electrofsiolgica mediante velocidades de neuroconduccin, refejo H y electromiografa
constituyeunaprolongacindelexamenclnicoquepuederealizarseencasodedolorlumbarquepresente
alteracionessensitivasy/omotoras.Enloscasosdedolorlumbaragudosinestascaractersticaselexamen
esinnecesario.Enloscasosagudossereservaparacuadrosconclarocompromisoderaznerviosaencuyo
caso, por consenso de expertos, los cambios electrofsiolgicos solo sern evidentes despus de la tercera
semanadeiniciadoslossntomas.
Pueden ser necesarios exmenes de laboratorio, tales como cuadro hemtico completo con velocidad
de sedimentacin, parcial de orina, perfl reumatolgico y otros exmenes especfcos relacionados
directamente con los hallazgos clnicos. En general son tiles si la primera sospecha del cuadro clnico
actualestrelacionadaconunapatologainfecciosa,infamatoriareumticaomaligna.
Referencias
1. Patel,Atuletal.,DiagnosisandManagementofacutelowbackpain.AmericanFamilyPhysician,Vol.
61No.6March152000.
2. Ammendolia,Carloetal.,Implementingevidence-basedguidelinesforradiographyinacutelowback
pain:Apilotstudyinachiropracticcommunity,JournalofManipulativeandphysiologicaltherapeutics
March/April2004.
3. Ackerman,SatceyJ.SteinbergEarlP.BryanNickR.BenDebbaMohammed,LongDonlinM.Trendsin
DiagnosticImagingforlowbackpain:HasMRbeenasubstituteorAdd-on?Neuroradiology,1997Vol.
203:533-538.
5. JoiceEW,RichardAD.LowBackpain.MedicalClinicsofNorthAmerica.79:231-246,1995.
6. Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obuchowski N et al., Magnetic Resonance Imaging of thr Lumbar
SpineinpeoplewithoutBackPain.NewEnglandJournalofMedicine331:69-73,1994.
79
Doloroso
7.5. Tratamiento
7.5.1. Qu debera incluir la educacin del paciente como parte del manejo
del DLI y ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
Como parte del tratamiento integral del DLI y ED, los profesionales de la salud deben informar al
pacientequeestaesunaentidadautolimitadayquenoimplicaenfermedadolesinorgnicagrave
subyacente. Adems es necesaria la educacin especfca en cuanto a las caractersticas clnicas y el
controlderiesgosrelacionados.
Nivel de evidencia:
En el DLI la informacin adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperacin y reduce
elnmerodevisitasalmdico
Nivel4
LaeducacindelpacientetieneaplicacinenelcontextopreventivodelaenfermedaddeDLIydeED. Nivel4
Enmuchoscasoselmanejoclnicodelospacientescondolorlumbaragudoysimpledebenseguirlasguas
generalesdetratamientomdico,queincluyelacombinacindevariadasmodalidadesdependiendodela
historiadelpaciente,hallazgosclnicosyentrenamientoyexperienciadelmdicotratante.
Lasmetasdeltratamientosedividenentresaspectosprincipales:
Reduccindeldolorylimitacinfuncional.
Rpidarecuperacinfuncionalyreintegrolaboral.
Evitarrecidivasosntomaspersistentesquellevenalacronifcacindeldolor.
En diferentes escuelas de espalda se fomenta la informacin al paciente, indicndole que el DLI no se
debe a enfermedad o lesin orgnica grave ni irremediable, que no requiere estudios imagenolgicos
complementarios y que usualmente es autolimitada. Reportan que esta accin puede acelerar la recu-
peracin,disminuirlaslimitacionesfuncionalesyreducirelnmerodeconsultasmdicasinnecesarias.
Laeducacinensaludincluyelainstruccinensntomas,hallazgos,pronsticoyentrenamientoconductual
especfcotalescomohigienedecolumna,mecnicacorporalcorrecta,estilosdevidasaludables,ejercicios
preventivos,manejodelestrs,entreotros.Losprogramasdeeducacinalparecernoreducenlafrecuencia
derecidivas.Suimpactoseobservaenlareduccindelaintensidaddelosepisodios,lapercepcindefatiga
yladuracindelaincapacidaddenuevosepisodios.
Echard(2000)haencontradoquelasintervencionestempranasendeterminadospacientessoninnecesarias
y es ms, estos se recuperan sin tratamiento alguno basndose en el conocimiento de la historia natural
favorableenlamayoradeepisodiosdolorososlumbares.Conociendoesto,losautoressugierenquepuede
predecirseladiscapacidaddeunindividuoevalundoloenelprimerepisodio.
Referencias
80
Doloroso
3. AustralianAcademyPress.Evidencebasedmanagementmusculoskeletalacutepain.Australianacute
musculoskeletalpainguidelinesgroup.2003.
6. Danish Institute for Health Technology assessment Low-Back pain Frequency, management and
Frequency_Managment.html
10. CaliforniaIndustrialMedicalCouncil.LowBackProblems,1997.http://165.235.90100/imc/LOWBACK.
HTML
7.5.2. Est indicado el manejo farmacolgico en pacientes con DLI y ED
relacionados con el trabajo?
Recomendacin:
Elmdicopuedeprescribircicloscortosdeanalgsicosantiinfamatoriosnoesteroideos(1a2semanas
dependiendodelfrmaco).Sepuedenintercalarcontratamientosconanalgsicostipoacetaminofn
para el manejo del paciente con diagnstico de DLI y ED que presente dolor que interfera con las
actividadesdelavidadiariaoquenoharespondidoaotrosmediosteraputicos
Nivel de evidencia:
ExisteevidenciapositivafrentealusodeanalgsicosnoopiceosparaeltratamientodeDLIyED. Nivel2+
Existeevidenciaencontradelusodelacolchicina,antidepresivoycorticoidevaoral,lascualespueden
sercoadyuvantesdedolorencasodecuadroscrnicos.
Nivel2+
LosrelajantesmuscularesmuestrandiscretaefectividadeneltratamientodeDLI. Nivel2+
Revisin crtica de la evidencia
Losmedicamentosdeeleccinsonlosanalgsicosnonarcticos,puestoquecontrolanlossntomasyno
producenadiccin.
Analgsicoscomoelacetaminofnylosantiinfamatoriosnoesteroideos,hanmostradoefcaciaenalgunos
casosporelcontroldelasvasdedolor,perosolamentemuestranunmnimoimpactoenlarecuperacin
funcional, de acuerdo con las referencias de estudios de Mahmud y cols. (2000). En el caso de dolores
neuropticoscomolosproducidosporlacompresinradicularsecundariosaunaED,medicamentoscomo
lacarbamazepinaylaamitripitilinapuedenmostrarresultadospositivos(DeLisa,2004).
81
Doloroso
Algunos autores referen efectividad en el tratamiento utilizando relajantes musculares como la
ciclobenzaprina o diazepn. Pocos miorrelajantes han mostrado efectos directos sobre el espasmo
muscularyproducendepresindelsistemanerviosocentral,porloquedebenserusadosconprecaucin,
principalmente si se toma en consideracin que una de las metas es el reintegro laboral temprano. Es
importanteconsiderarlasreaccionesadversas,dependenciayefectossecundariostalescomodisminucin
delaatencin,interferenciaconlaoperacinsegurademquinasyvehculos,portantonoseconsideran
deeleccinencuadrosdeDLI.
Las infltraciones epidurales con esteroides pueden ser tiles en casos de dolor lumbar radicular. Van
Tulderycols.(2000),encontraronreferenciassobrelosefectosdelacolchicina,antidepresivosycorticoides
va oral, como coadyuvantes de dolor en caso de cuadros crnicos. Sin embargo, existe poca literatura
alrespecto.
Referencias
1. MahmudMA,WebsterBS,CourtneyTK,MatzS,Clinicalmanagementandthedurationofdisabilityforwork
relatedlowbackpain.JournalOccupationalEnvironmentMedicine2000;Vol.42No.121178-1187.
2. VanTulderMW,ScholtenRJ,KoesBW,DeyoRA.Nonsteroidealanti-infammatorydrugsforlowback
pain: A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group
Spine.2000,Vol.252501-2513.
5. AbenhaimL,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;251s-33s
6. AustralianAcademyPressEvidencebasedmanagementmusculoskeletalacutepain.Australianacute
7. Silvano,Mior,Exerciseinthetreatmentofchronicpain.TheClinicalJournalofPain.Vol.17No.42001
s77-s85.
9. CaliforniaIndustrialMedicalCouncil.LowBackProblems,1997.http://165.235.90100/imc/LOWBACK.HTML.
7.5.3. Es el reposo en cama una medida de tratamiento efectiva en el caso de
DLI y ED relacionadas con el trabajo?
Recomendacin:
NoesrecomendableelreposoencamaenDLIquenogenerelimitacinfuncionalimportante;encaso
de presentarse, los profesionales de la salud procurarn que el reposo en cama no se prolongue por
ms de dos das. Es importante enfatizar que la actividad de la vida diaria segn tolerancia es una
indicacinindispensableparadisminuirlaintensidaddeldolorypromoverlamsrpidarecuperacin.
EstarecomendacinesaplicableacasosdedolorlumbarporEDsinindicacionesquirrgicas.
82
Doloroso
Nivel de evidencia:
El reposo en cama tiene efectos negativos en la evolucin del dolor lumbar crnico (inespecfco o por ED)
puestoqueaumentalaintensidadyduracindelossntomas,elausentismolaboralydisminuyelacapacidad
funcional.Seconstituyeenunriesgoparalacronifcacindelcuadro.
Nivel2+
Elreposoencamaessimilaropeorquenoaplicarningntratamiento. Nivel2+
Revisin crtica de la evidencia
Existecontroversiacuandoeneltratamientoseincluyencortosperiodosdedescanso,puestoque,sibien
haba sido una prctica considerada como parte del tratamiento, Gunnar y cols. (1991) y otros autores
han encontrado que a pesar de los sntomas dolorosos, el mantener la actividad fsica con restricciones
limitaelcuadro.ElColegioAmericanodeMedicinaOcupacionalyAmbientalanotaquelosperodoslargos
de reposo como se prescriban hace algunos aos se relacionan con cambios propios de la inmovilidad
como disminucin de la fuerza muscular y fexibilidad que se relacionan con cronifcacin del dolor por
imbalancemecnicoyretrasalareincorporacinlaboral.
Para Abenhaim y cols. (2000), el descanso por dos das es tan, o ms efectivo como el reposo por 7 das
enelcontroldeldolor,cronicidadyrecidivasyademsreducelosperodosdedisfuncincomparadocon
perodosmslargos.Solamenteseproponeelreposoencamaporperodoscortos,cuandolamovilizacin
tempranaylaactividadfsicaliviananoestoleradaporelpaciente.
Referencias
1. Gunnar B., Frymoyer, J., Chafn Don B., Occupational Low Back Pain, Assessment, Treatment and
Prevention,MosbyYearBook,St.Louis,1991.
2. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;25
1s-33s
3. Glass, L. S.Occupational medicine practice guidelines, evaluation and management of common health
problemsandfunctionalrecoveryworkers,OEMpress,secondedition,BeverlyFarms,Massachusetts,1997.
5. California Industrial Medical Council, Low Back Problems, Published California Industrial Medical
Council,April,1997.
7.5.4. Qu benefcios tienen las intervenciones de fsioterapia, la manipulacin
y la traccin sobre el DLI y la ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
LafsioterapiaparaeltratamientodeDLIyEDpuedebrindaralivioyreducirlostiemposdelimitacin
funcionalpordolor.Eltratamientopuedeserrealizadoinicialmenteporunfsioterapeutaycontinuado
medianteplanescaserosconcontrolporfsioterapeutaomdico.
83
Doloroso
Elprogramateraputicodebeinsistirenlaresponsabilidaddelpacienteenelcuidadodesuespalday
prevencindelesiones.
No es recomendable la aplicacin de traccin como tratamiento del DLI o la hernia de disco. La
manipulacin puede ser practicada por un profesional entrenado, puede indicarse para reduccin
inicialdeldolorperonomuestraresultadosduraderos.
Nivel de evidencia:
Las diferentes modalidades de fsioterapia pueden ayudar a acelerar la mejora del cuadro doloroso
lumbarinespecfco.
Nivel4
Laevidenciacientfcaquesoportalasdiferentesmodalidadesutilizadasenfsioterapiaesbaja Nivel3
Los resultados de los estudios que evalan los efectos de la manipulacin vertebral y la traccin son
contradictorios.
Nivel3
Existen variados tratamientos usualmente aplicados por fsioterapeutas, que incluyen calor, fro, masaje,
diatermia y ultrasonido. A pesar de que se proponen fuertemente como parte integral del tratamiento, el
fundamentocientfcodecadaunaesconjeturalyprincipalmentebasadoenexperienciasparticulares.
Enlafaseagudadeldolornoseindicanprogramasdeejercicio,puestoquepuedenincrementareldolor.
Una vez los sntomas disminuyen a un nivel tolerable, los programas de ejercicio muestran efectividad
moderada. Los ejercicios isomtricos muestran la mejor efectividad. Posteriormente se introducen
programasdefortalecimientoenfexin(contraindicadosencuadrosconcompromisoradicularoED)oen
extensin.Otrasaccionessedirigenalograrbalancemecnico,fexibilidad,resistenciayrecuperacindel
controlpropioceptivoycinestsicodelaposturaymovimiento.
Elmanejoconmanipulacinfsicaresultacontroversial.Lastcnicasdemanipulacinsonmuyvariadasy
vandesderotacionesgruesasfuerteshastamovilizacionessuavesdepocaamplitud.Dadalavariedadde
tcnicasyescuelasylanaturalezabenignadeldolorlumbar,esdifcilestablecersuefectividad.Sinembargo,
deacuerdoconalgunaevidenciaylaexperienciaclnicasepuedenplantearlassiguientessituaciones:
En el dolor lumbar agudo una o dos manipulaciones son efectivas en la reduccin de la severidad y
mejoranligeramentelafuncionalidad.
Laefectividaddelamanipulacinparecelimitarsealaprimeraosegundasemana,conpocobenefcio
ulterior.
Larealizacindemanipulacionesdeformarepetidaoprolongadanodemuestramayorefectividad,
nocorrigecondicionesdedolorlumbarcrniconiprevienerecurrencias.
Losmecanismosmedianteloscualeslamanipulacincausasusefectossondesconocidos.Seproponen
muchasteorasentrelascualeslamsfrecuenteaunquemenosplausibleesquerealinealacolumna
vertebraloreubicatejidosdesplazados.
La frecuencia de efectos secundarios de la manipulacin es desconocida y van desde molestias locales
hastacompromisovrtebro-basilar,EDysndromedecoladecaballo.
Lamanipulacinhademostradonosermsefectivaquecualquierotrotratamientohabitualdeatencin
primaria en el DLI. Adicionalmente los estudios realizados para comprobar el benefcio de este tipo de
84
Doloroso
tratamientopresentanerroresmetodolgicosimportantesqueimpidentomarloscomofundamentoslido
pararecomendarestatecnologa.
Deacuerdoconlaevidenciaclnica,latraccintambinestcontraindicadaenpacientesconEDquepresenten
compromisoradicularodenervioperifricopuestoqueaumentalaposibilidaddelesindelaestructura.
Referencias
3. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;251s-33s.
Council,April,1997.
7.5.5 Son las escuelas de espalda una forma efectiva de tratamiento en DLI y
ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
ElpacienteconDLIoEDpuedebenefciarsedelmanejomultidisciplinarioenescuelasdeespaldaquese
centrenenelfomentodelmanejoactivo(promocindelaactividadfsica,elmantenimientooreinicio
tempranodelaactividadencasodedolor,etc.).
Noserecomiendaelmanejocentradoexclusivaoesencialmenteenconceptosdehigienepostural.
Nivel de evidencia
Eltrabajomultidisciplinarioderehabilitacinpuedegenerarresultadosmsalentadoresqueutilizaruna
nicamodalidad
Nivel2+
No existe evidencia cientfca sobre los benefcios de la escuela de espalda sobre otras modalidades de
tratamientoparaelDLI
Nivel3
B:paratrabajomultidisciplinario
C:paraescuelasdeespalda
Las escuelas de espalda renen una gran variedad de aproximaciones teraputicas que van desde la
valoracin mdica inicial, informacin, programas de ejercicio hasta los tratamientos conservadores
85
Doloroso
o quirrgicos que requiera el paciente. Su funcin principal es facilitar la comprensin y adaptacin del
pacienteasupatologalumbar,fundamentadaenlaeducacincomoprincipalestrategiadeintervencin.
Laaplicacinmsfrecuenteesparacasosdedolorlumbarcrnico,entidadquenoeselobjetodeestagua.
Sinembargo,enloscasosdeDLIsehanobservadobenefciossobretodoconlasactividadesdeeducacin,
capacitacinyactividadfsica.
El primer paso es dar informacin al paciente, desmitifcar conceptos preconcebidos que rodean el dolor
lumbar tales como gravedad, interferencia con desempeo y funcionalidad en la vida diaria, aspectos
legales,etc.yorientarlostratamientosdeacuerdoconeldiagnsticoespecfco,condicionespredisponentes
yagravantesdelcuadro.Buscaintegraralpacientecomoactorprincipaldeltratamiento.
AlgunosestudioscomoeldelConsensoMdicodeCalifornia1997muestranqueexistemoderadaevidenciade
quelasescuelasdeespaldatienenmejoresefectosacortoplazoqueotrostratamientos,tambinexistemoderada
evidenciadequelasescuelasdeespaldaenuncontextolaboralsonmsefectivascomparadasconplacebo.Sin
embargo,esdifcilsepararlosefectosdelasvariadasintervencionesquecomponenlasescuelasdeespalda.
Referencias
1. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;25
1s-33s.
2. Eckard Johanning. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American
JournalofIndustrialMedicine37:94111,2000.
Council,April,1997.
7.5.6. Se puede recomendar actividad fsica y ejercicio aerbico en pacientes
con DLI y ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
Los profesionales de la salud, como parte del tratamiento deben recomendar el mantenimiento de
mximaactividadfsicadiariaposible,incluyendoeltrabajo,acordeconlacapacidadfuncional,puesto
quesereducelaintensidaddeldolorysedisminuyenlostiemposdelimitacinfuncional.
Unavezcontroladoslossntomasagudos,estindicadalarealizacinfrecuentedeejerciciosaerbicos
debajoimpactoconelfndemantenerunabuenacondicinfsicayprevenirrecidivas.
Nivel de Evidencia
Elejerciciofsicoregularluegodelepisodioagudopuedeevitarnuevosepisodios Nivel1+
Elmantenerlamayoractividadfsicaposibledisminuyeeldoloryelgradodeincapacidadydisminuye
lostiemposdeausentismolaboral.
Nivel2+
ElejercicioaerbicomejoraloscuadrosdeDLIydisminuyerecidivas. Nivel3
8
Doloroso
B:paramantenimientodeactividadfsicayejercicioaerbicocomotratamiento.
A:paraejercicioaerbicoparaevitarrecidivas.
Resumen crtico de evidencia:
Bart Stall y cols. (2004), hallaron que la actividad fsica gradual para dolor lumbar ocupacional tiene un
efectobenfcoentrabajadores.Sinembargo,notieneunefectoestadsticamentesignifcativo.
Deacuerdoconlasguasdemanejoclnicoconsultadasyvariosautores,msimportantequelosejercicios
defortalecimientoeslaimplementacindeprogramasdirigidosdeejercicioaerbicoquehandemostrado
una infuencia positiva en la recuperacin funcional. En estados iniciales se promueve la realizacin de
ejercicios de bajo impacto tales como caminata, natacin o bicicletas estacionarias con graduacin
controlada de la resistencia. Como base de estos programas de ejercicio es el conocimiento cada vez
mayor de la biomecnica acerca de las estructuras de soporte de la columna vertebral y muscular, que
indican efectos benefciosos de la actividad fsica en la funcin de ligamentos, msculos, huesos y discos
intervertebrales.
Referencias
2. BartStaal,J.,HynekHiobil,JosW.R.TjabeSmid,AlbertJ.A.KokeP.T.Gradedactivityforlowbackpain
inoccupationalhealthcarearandomizedcontrolledtrial.AnnalsInternalMedicineVol.140p.77-84,
2004.
6. Silvano,Mior,Exerciseinthetreatmentofchronicpain.TheClinicalJournalofPain.Vol.17No.42001s77-
s85.
7. Nutter P. Aerobic exercise in the treatment and prevention of low back pain. Occup Med 3:137-145,
1988.
8. Patel, A., Ogle A. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain. American Academy of Family
7.5.7. Es necesaria la intervencin sobre las demandas fsicas en el trabajo en
los casos de DLI relacionados con el trabajo?
Recomendacin:
SerecomiendarealizarlaevaluacinintegraldelpuestodetrabajodelpacienteconDLIorientadaala
descripcinyvaloracindelasdemandasfsicasconelfndedetectarycorregirlosaspectosgeneradores
delriesgo(delaactividad,diseo,organizacin),paralimitarlasrecidivasdeDLI.
87
Doloroso
Nivel de evidencia:
La evaluacin integral del puesto de trabajo y las modifcaciones del mismo pueden limitar la
aparicindenuevosepisodiosdeDLI.
Nivel2+
La modifcacin sobre los aspectos que reducen la intensidad de la carga reducen la frecuencia de
dolorlumbar
Nivel2+
Las modifcaciones realizadas en la actividad laboral y en el puesto de trabajo muestran una moderada
evidencia de efectividad en el tratamiento integral de dolor lumbar. Estas modifcaciones se orientan al
control de los factores que promueven estrs postural o elevan los requerimientos de fuerza tales como
dotacindesistemasdemanipulacindecargas,modifcacindeplanosyzonasdetrabajo,herramientas,
sistemas de transporte, reduccin de exposicin a la vibracin, entre otros. En cuanto a la actividad se
restringen las actividades de levantamiento y manipulacin de cargas, se promueven conductas seguras
enelmanejocorporal.
Marras y cols. (1993) realizaron un estudio prospectivo para verifcar el impacto de las intervenciones
ergonmicas en relacin con el dolor lumbar. Se utiliz el modelo de Marras en 32 trabajos que fueron
intervenidos,comparndoloscon4nointervenidosen142trabajadoresverifcandovariablesbiomecnicas
ypsicofsicasantesydespusdelaintervencin,paraestimarelriesgolumbar.Seencontrcorrelacinentre
loscambiosylasincidenciasdeDL.Elriesgosepudoevaluarconelmodeloylasevaluacionesergonmicas
que redujeron las incidencias, adems de la dotacin de mesas de alturas variables y ayudas mecnicas
paralamanipulacindecargas.Otrascomorediseodereaydeherramientasnofuerontanefectivas,
perolosautoresanotanqueestasnofueronrealizadasporexpertos.
Referencias
1. Steven,JScheer,etal.,IndustrialRehabilitationmedicine.Casestudiesinoccupationallowbackpain,
ArchivesMedicinePhysicalandRehabilitationVol.78,March1997.
2. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH) low back musculoskeletal disorders:
4. Keer Michael. Bio mechanical and social risk factor for low back pain at work. American Journal of
PublicHealth.Vol.91July2001,1067-1075.
5. HoogendoormWilhelminaE.Flexionandrotationoftrunkandliftingatworkareriskfactorsforlow
backpain.Spinevol.25,2000,3087-3092.
6. Tuback F. Risk factors for sick leave due to low back pain: A prospective study. Journal Occupational
EnvironmentVol.44No.5,May2002,451-458.
9. AbenhaimL.,etal.;Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;251s-33s
88
Doloroso
10. Glass,LeeS.MD.,Occupationalmedicinepracticeguidelines,evaluationandmanagementofcommonhealth
Council,April,1997.
musculoskeletalpainguidelinesgroup.AustralianAcademyPress2003.
14. MarrasW.,AllreadW.,BurrD,FathallahA:Prospectivevalidationofalow-backdisorderriskmodeland
vol.43,no.11,18661886,2000.
15. Briccoli P. y cols.: Static load magnitude is a risk factor in the development of cumulative Low back
7.5.8. Es la ergonoma una herramienta en la intervencin integral y la prevencin
de nuevos casos de DLI y ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
Para reducir la prevalencia y severidad de los cuadros de DLI y ED en el trabajo, se requiere la
implementacin de programas de ergonoma que incluyan la intervencin sistmica e integral del
trabajo,conlaparticipacindelostrabajadoresydelaempresa
Nivel de evidencia 4
Las revisiones efectuadas permiten concluir que la intervencin fsica en el puesto de trabajo por s
sola no reduce la prevalencia y severidad de dolor lumbar en el trabajo. Se debe involucrar los factores
organizacionalesascomoelconsensodelpersonalexpuestoalfactorderiesgo,paradeestamanerahacer
un control ms efectivo e integral del mismo. Se afrma que las intervenciones fsicas ergonmicas que
incluyen una dimensin organizacional, que involucran directamente a los trabajadores y llevan hacia
cambiossustancialesenexposicinalosfactoresderiesgo,pueden(enprincipio)sermsefectivas.
Referencias
1. BurtonA.K.,etal.Europeanguidelinesforpreventioninlowbackpain,2004.
2. MalchaireJ.Estrategiadeprevencin.UnidaddeHigieneyFisiologadelTrabajo.UniversidadCatlica
7.5.9 Es necesario intervenir los factores psicosociales relacionados con DLI y
ED relacionados con el trabajo?
Recomendacin
Realiceunavigilanciaycontrolactivosdefactorespsicolgicos,socialesypsicolaboralesloscualespuedenrelacionarse
conpeorpronsticoclnicoydeausentismolaboralenloscasosdeDLIyED.
89
Doloroso
Una variedad de pruebas se han aplicado para evaluar la discapacidad por dolor lumbar, la mayora de
estudiosutilizanelMinnesotaMultiphasicPersonalityInventory(MMPI)queindicaqueladiscapacidadse
caracterizaporalteracionesenlasescalasdehisteria,hipocondriasisydepresin.
Herron(1988)reportaquealtaspuntacionesenhisteriaehipocondriasissonpredictoresdediscapacidad
a largo plazo cuando se realizan intervenciones quirrgicas. Varios autores han cuestionado la utilidad
delMMPIendolorlumbaryhancreadootrosinstrumentosqueyahansidovalidados,dentrodeestosse
encuentraeltestclnicodedolorlumbardeMensanayeltestdedimensinpsicosocialquehandemostrado
lainterrelacinentrelosfactorespsicolgicosyladiscapacidad.
Sehaestablecidoqueotroshbitoscomoelfumaryelabusodesustanciascomoelalcoholoestimulantes
seasocianamayordiscapacidad.
Svensson y Anderson en 1983, referenciados por Cats y cols. (1991), demostraron en sus estudios que el
ambiente laboral era el mayor determinante de la discapacidad a largo plazo por dolor lumbar. La
insatisfaccinlaboral,lascondicionesdetrabajopocoplacenterasoruidosasyunatarearepetitivafueron
identifcadascomovariablesindependientesasociadascondiscapacidad.
Referencias
1. Wadell,G.,Kummel,E.,andWeennwe,R.,M.:Nonorganicphysicalsignsinlowbackpain.Spine5:117,1980.
2. HerronL.,Turner,J.,DoestheMMPipredictchemonucleolysisoutcome?Spine13:84,1988.
3. Hendler,N.Mollett,A.TaloS.AcomparisonbetweentheMinnesotaMultiphasicPersonalityInventory
and the Mensana Clinic Back pain test for validating the complaint of chronic back pain. Journal
OccupationalMedicine30:98,1988.
4. Cats, W. Frymoyer J. Identifying Patients at risk of becoming disabled because of low back pain. The
VermontRehabilitationEngineeringCenterPredictiveModel.Spine,Vol.16No.6,1991,605-607.
5. Wadell,G.,MainC.,MorrisE.,etal.Chroniclowbackpain,psychologicaldistressandillnessbehavior.
SpineVol.9,1984,209-214
6. FrymoyerJ.W.Predictingdisabilityfromlowbackpain,ClinicalOrthopedicsandRelatedResearch.N.
279June1992,p.101-109.
7.5.10. La ciruga est indicada para el tratamiento de DLI o de la ED?
Recomendacin
LaciruganoestindicadacomotratamientoenelDLI.
EltratamientodelospacientesconherniadiscaloED,aunsipresentandolorradicularesconservador
enprimerainstancia(Verrecomendaciones7.5.1a7.5.9).
Puedeconsiderarselaaproximacinquirrgicaenlassiguientescircunstancias:
Eldolorylalimitacinfuncionalpersistanapesardeltratamientonoquirrgicoactivo.
90
Doloroso
Predominiodeldolorradicularsobreeldolorlumbar.
Dfcitneurolgicoobjetivo,progresivo.
En los estudios de RMN o MieloTAC se encuentra objetivamente una condicin remediable
quirrgicamenteyquesecorrelacionaconelcuadroclnico.
No existe co-morbilidad fsica o psicolgica que pueda conducir a un pobre resultado
postoperatorio
LacirugaesurgentecuandoserelacionaconelSndromedecoladecaballo.
Nivel de evidencia
LospacientesseleccionadosparamanejoquirrgicoporEDconcompromisoradiculardebenserseleccionados
cuidadosamenteclnicamenteyestudiosdeRMquecompruebencondicinremediablequirrgicamente.
Nivel2++
Ladisectomaquirrgicaenpacientescuidadosamenteseleccionadosconciticadebidaaprolapsodediscos
lumbaresproporcionaunaliviomsrpidodelataqueagudoencomparacinconelmanejoconservador.
Nivel2+
La aproximacin quirrgica no muestra diferencias con el tratamiento conservador en cuanto a control de
sntomasyevolucinfuncionalalargoplazo.
Nivel3
A:encuantoanecesidaddeseleccinclnicaeimagenolgicacuidadosaysuimpactoenalivioagudodeldolor.
C:encuantoalasdiferenciasencontroldesntomasymejorcalidaddevidaalargoplazo.
La ciruga solamente est indicada si el cuadro clnico es coherente con el diagnstico imagenolgico y la
RMdemuestraunacondicincorregiblequirrgicamente(Patel,CaliforniaIndustrialMedicalCouncil,Eckardt,
AmericanCollageofOccupationalandEnviromentalMedicine).LapresenciadecambiosenlaRMsinrelacin
con la clnica no es criterio quirrgico. Jensen y cols. anotan que la RM es un estudio que permite observar
cualquiervariacindelaanatomanormalygrancantidaddelasvariacionesrelatadasenelinformepueden
representarcambiosnormalesenelprocesodeenvejecimientodelacolumnalumbar,porloquesusresultados
siempre deben ser interpretados a la luz de la clnica. Encontraron que se presentan cambios de protrusin
discalenel25%depacientesasintomticosmenoresde60aosyen33%delosmayoresde60aos.
En un estudio adelantado por Hagg y Nordwall 2002 se compararon las caractersticas de 294 pacientes
con dolor lumbar crnico seleccionados para ciruga con 278 sujetos la poblacin general. Encontraron
queelgrupodeestudiodiferadeloscontrolesencuantoalhbitodefumar,morbilidadgeneralysntomas
depresivos as como ocupaciones con mayor demanda fsica. Esta diferencia no era evidente con los
controlesquepresentabandolorlumbar.
Kagayaycols.(2006)realizaronunaevaluacindecalidaddevidaatravsdelcuestionariodeEvolucin
Mdica y del JOA (15 puntos de la Sociedad Japonesa de Ortopedia) antes y despus de mnimo un ao
de ciruga discal en 45 pacientes, para calcular la magnitud del efecto. Los posibles factores predictores
tomados en consideracin fueron: funcionamiento corporal, rol fsico, dolor, salud general, vitalidad,
funcionamiento social, roles emocional y mental, sntomas subjetivos y signos clnicos; edad, gnero,
ocupacin, historia de dolor lumbar y radicular. Todos los puntajes mejoraron en los seguimientos de 6
mesesy1ao,principalmenteenlosaspectosdedoloryelmnimoimpactoensaludgeneral.Losresultados
de la ciruga fueron buenos en 29 pacientes, regulares en 11 y pobres en 1. Los factores predictivos que
afectaron la evolucin fueron la edad y el funcionamiento social. Concluyeron que la ciruga mejor la
91
Doloroso
calidad de vida. Los pacientes elegibles eran menores de 50 aos y califcaron buena funcin social. No
compararonsusresultadosconotrostiposdetratamientoyelperododeseguimientofuede1ao.
Atlas y cols. (2005) siguieron 404 pacientes 10 aos despus del diagnstico de ED con compromiso
radicular,221tratadosquirrgicamentey183tratadosnoquirrgicamente.El25%delprimergruporequiri
reintervencin quirrgica y el 25% del segundo requiri una primera intervencin quirrgica durante los
10 aos de seguimiento. Los pacientes tratados quirrgicamente presentaron alivio ms completo del
sntomaprincipalymejoraronlafuncionalidadysatisfaccinalcompararlosconelgruponoquirrgico.
Aunaslamejoraenelsntomapredominante,laevolucineneltrabajoydiscapacidadfueronsimilares
independientementedeltratamientorecibido.
Escarpanter y cols. revisaron la evolucin clnica de 100 pacientes con ED y dolor radicular intervenidos
quirrgicamenteyencontraronquesolamenteel52%reportaronresultadosexcelentesobuenos.Enelresto
persistieronmnimolossntomasdedolorlumbaroelcuadropermaneciigualoempeoryconcluyenque
noesrecomendablerealizarladisectomadeundiscoherniadoexceptoenloscasosimposiblesderesolver
mediantetratamientosnocruentos.
En una revisin de Cochrane de ciruga para prolapso de discos lumbares encontraron 27 ensayos
relacionadosconeltema,muchosdeellosconfallasmetodolgicas.11comparabantcnicasquirrgicas
y1comparabalacirugaconeltratamientoconservador.Losrevisoresconcluyeronqueladiscectoma
fue la tcnica quirrgica ms efectiva cuando es aplicada a pacientes seleccionados con citica por
prolapsosdediscoslumbaresproporcionaaliviomsrpidoenlosepisodiosagudosqueconelmanejo
conservador, pero sus efectos positivos o negativos sobre la historia natural de la ED subyacente
permanecenpococlaros.
Hodgesycols.(2001)estudiaronlosfactorespredictivosderecuperacinpostoperatoriaen87trabajadores
que fueron evaluados antes y despus de la ciruga utilizando la escala de disabilidad de Owestry y la
escala anloga visual para dolor. Encontraron que factores como edad, gnero, consumo de cigarrillo,
compensaciones legales no tenan valor en la prediccin de la evolucin del cuadro. El tipo de ciruga s
present variaciones importantes; los pacientes con microdisectoma presentaron mayor reduccin del
dolorylimitacinfuncionalconrespectoalosintervenidosconfusinespinal.Deltotaldepacientesel55%
regresasutrabajo.(72%demicrodisectomay43%defusin).
Ostelo RWJG, Wadell G. y cols. realizaron una revisin para Cochrane con respecto a la rehabilitacin
despusdelacirugadiscal.Incluyeron13estudios,6deloscualesmostraronaltacalidadmetodolgicay
concluyeronquenoexisteevidenciapararestringirlaactividaddespusdelaprimeracirugadiscal.Existe
fuerte evidencia para recomendar un programa intensivo de ejercicio para mejorar el estatus funcional y
elretornoaltrabajoynohayevidenciadequeestaindicacinaumentelafrecuenciadereintervenciones
quirrgicas.Nohayevidenciaencuantoalcontenidodelosprogramasosisedebeniniciarinmediatamente
o4a6semanasdepostoperatorio.
Referencias
Council,April,1997.
92
Doloroso
4. HodgesS.D.,HumphreySC.,EckJ.C.,CovingtonLA.,HarromH.:Predictingfactorsforsuccessfulrecoveryfrom
lumbarspinesurgeryamongworkerscompensationpatients.JAmOsteopathAssoc101(2):78-83,2001.
5. Boos N. y cols. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic
resonance imaging: predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity.
Spine25(12):1484-1492,2000.
6. AtlasSJ.yCol.Long-termoutcomesofsurgicalandnonsurgicalmanagementofsciaticasecondaryto
alumbardischerniation:10yearresultsfromthemainlumbarspinestudy.30(8):927-935,2005.
7. HaggO.ycols.Characteristicsofpatientswithchroniclowbackpainselectedforsurgery:acomparison
RuththegeneralpopulationreportedfromSwedishlumbarspinestudy.Spine27(11):1223-1231,2002.
8. Kagaya y cols. Quality of life assessment before and alter lumbar disc surgery. Journal of Orthopedic
Science,SpringerJapan:10(5):486-489,2006.
7.6. Programa de Rehabilitacin Laboral
En qu momento debe iniciarse la rehabilitacin profesional en pacientes con DLI y ED y cules son los
componentesdelamisma?
Recomendacin
La rehabilitacin profesional debe ser iniciada desde el comienzo del cuadro clnico, orientada hacia
la prevencin primaria (prevencin en otros trabajadores), la prevencin secundaria y terciaria. El
programa de rehabilitacin profesional ser ajustado en sus estrategias y alcances de acuerdo con
las caractersticas del caso, factores individuales, ocupacionales, extraocupacionales, de tratamiento
mdico,etc.Elconocimientoyaplicacindelosdiferentesnivelesdeatencinysuaplicacinprevienen
nuevosepisodiosyestablecenpautasparaunprogramaderehabilitacinprofesional.
Unprogramaderehabilitacinlaboraldebetenerunabordajemultidisciplinarioeincluirlossiguientes
componentes:
Clnico
Ocupacional
FuncionalyFisiolgico
Educativoycomportamental
Ergonmicoyorganizacional
Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitacinlaboral:
Identifcacindelcaso.
Evaluacinclnicadelsujetoyergonmicadelpuestodetrabajo.
Seguimientodelarehabilitacinintegral.
Retroalimentacinatravsdeindicadores.
Aunque la evidencia en programas de rehabilitacin laboral es poca, se plantea la recomendacin con
baseenconsensodeexpertosysiguiendocomodocumentosoporteelManualdeGuadeRehabilitacin
93
Doloroso
Colombiano y algunos documentos encontrados que demuestran la efectividad de realizar programas
integrales para rehabilitacin; no solo incluyendo la funcional, sino tambin el reintegro laboral con las
modifcacionesnecesariasenelpuestodetrabajo,controlandolosfactoresderiesgodesencadenantesde
losDMEsegnelcaso.
Diferentes estudios para dolor lumbar (Splenger, 1990 y Frymoyer, 1988) han defnido tres estrategias
preventivasparaestapatologa:primaria,secundariayterciaria,alserevaluadasdemuestranlaintegracin
defactoresindividuales,ocupacionales,extraocupacionales,detratamientomdico,etc.,buscandocomo
resultadounprocesoderehabilitacinintegraldelapatologa.
Prevencinprimaria:Sefundamentaeninduccinalpuestodetrabajoycapacitacinespecfca.Rediseode
lospuestosdetrabajo,tcnicasparareduccindeestrsyrealizacindeejercicioaerbico.Algunosestudios
sugierenrealizarevaluacionespreocupacionalesparamedirlafuerza,laresistenciaconnormasyaestablecidas
conresultadosvariables.Paraqueestaestrategiaseaefectivadebedesarrollarseantesdelaaparicindelos
sntomas.
Prevencin secundaria: El objetivo de esta intervencin es minimizar la discapacidad a corto plazo y
prevenirlaalargoplazocuandoyasehaestablecidoeldolorlumbar.Seenfocahaciatratamientoscortos
comounmnimoreposoencama,acompaadosdeprogramasintensivosdeejerciciosdirigidosamejorar
lafexibilidad,elestiramientodelosmsculosdeltroncoylacapacidaddecargarpesos.
Prevencinterciaria:Estaintervencinestdirigidaapacientesqueyapresentandiscapacidadsecundariaa
dolorlumbarporED,porejemplo.Lametaeselretornoalaactividadylaaceptacinporpartedelpaciente
deladiscapacidad.Enestoscasosesnecesariorealizarmodifcacionesenlaactividadlaboral.
Comolodemuestranlasdiferentesfasesdeprevencinmencionadasexistenherramientasdesdeelpunto
devistalaboralquepermitenlareincorporacindeltrabajadorluegodeunepisodiodeDLIodedolorpor
EDteniendoencuentasuscapacidadesremanentesdesdeelpuntodevistaproductivo.
En cualquier fase de prevencin debe incluirse la formacin en la que debe instarse al paciente para que
adquieraestilosdevidasaludableymantengaelplandeejerciciosencasa.Porestaraznlosprogramas
de Rehabilitacin laboral deben ser multidisciplinarios para permitir el abordaje desde todas las reas de
conocimientoyrealizarlaintervencinadecuada.
ElManualdeGuadeRehabilitacinColombiano,planteaelprogramaderehabilitacinenetapasopasos,
loscualesconsistenen:
ETAPA I
Identifcacin de casos para ingresar en el programa de rehabilitacin de patologas
ocupacionales
Al programa de rehabilitacin se debe incluir a todos los trabajadores que presenten una alteracin en
su sistema msculo esqueltico temporal o permanente que altere su capacidad en la ejecucin de su
actividadlaboral.
ETAPA II
Evaluacin de caso
Paralaevaluacindeloscasos,separtedelasactividadesdiagnsticas:
Diagnsticoclnico
94
Doloroso
Diagnstico del requerimiento del puesto de trabajo, el cual se realiza por medio del anlisis integral
de las tareas a travs de la descripcin de las condiciones de trabajo en requerimientos de manejo de
carga, postura, fuerza y repeticin, as como todos los aspectos organizacionales de la tarea y aspectos
ambientales.
Conbaseenlosdosdiagnsticosanteriores,construirelperfldelcargovs.elperfldeltrabajador,buscando
modifcareltrabajodeacuerdoconlascaractersticasclnicasdetrabajador.
Realizar el pronstico funcional de la columna del trabajador con base en la informacin recolectada
durantelosprocesosdeevaluacin.
Disear el plan de rehabilitacin especfco a nivel de rehabilitacin funcional, profesional y social del
trabajador,defniendolasactividadesnecesarias,yaseadereadaptacinoreinsercinlaboral.
Paraaquelloscasosquenopuedencumplirconlareinsercinlaboral,debidoaquelacapacidadfuncional
nocumpleconlasexigenciasdelpuestodetrabajo,sedebeplantearalternativaocupacionalqueincluya
las capacidades residuales de la incapacidad e intereses del trabajador para seguir con el desarrollo
personal,laboralysocialdeltrabajadorafectado.
ETAPA III
Manejo de rehabilitacin integral
Plantear las medidas de la rehabilitacin funcional y profesional del trabajador, que incluya las siguientes
actividades:
Plantearelprogramateraputicodirigidoaobtenerlamximafuncionalidaddelsegmentocomprometido
incluyendoelmanejomdicoylaformulacindeprtesisnecesariasparafacilitareldesempeofuncional,
ocupacionalysocialdeltrabajador(rehabilitacinFuncional).
Realizar desde salud ocupacional los ajustes necesarios para el reintegro del trabajador, a travs del
desarrollo y la recuperacin de habilidades, actitudes, hbitos seguros y destrezas para desempear la
actividadlaboral.Asmismo,serealizarnlasadaptacionesfsicasnecesariasparaeldesempeonormal
yadecuadodelaactividadlaboral.
ETAPA IV
RETROALIMENTACIN DEL SISTEMA
Laretroalimentacindelprocesosedebehaceratravs:
Procesosdeverifcacindeldesempeodeltrabajadorensuactividaddesdetrminosdeseguridadyconfort
Verifcarprocesosdeproductividaddeltrabajador
Verifcarelprogramaderehabilitacin,conbaseeninstrumentosdeevaluacinyseguimientodelmismo,
pararealizarajustesnecesarios,encaminadosalpuestodetrabajooaldesempeodeltrabajador.
Referencias
1. FrymoyerJ.W.Backpainandcitica.NewEnglandJournalMedicine,vol.3181988.
2. Spengler,D.M,andGuyD.IndustriallowbackpainApracticalapproach.InWeinstein,J.N.,andWiesel,S.
W.(eds)ThelumbarspinePhiladelphia,W.B.Saunders,1990.
3. MinisteriodelaProteccinSocial.RepblicadeColombia.Manualguaderehabilitacin.2004.
95
Doloroso
Losautoresdelapresenteguaagradecenlacolaboracindelossiguientesprofesionales:
UnidaddeEpidemiologaClnicaHospitalSanIgnacio
ErgosourcingLtda.ysuequipodetrabajo
Ingeniero Leonardo Quintana. Director de Centro de Ergonoma de Facultad de Ingeniera de la
PontifciaUniversidadJaveriana.
LeonardoBriceo.UniversidadElRosario.
NohoraValvuena.Ergnoma.
NelcyArvalo:Ergnoma.
LosmiembrosdelequipodetrabajodelSubcentrodeSeguridadSocialyRiesgosProfesionales
AgruJecimienres
9
Doloroso
97
Doloroso
1. Abenhaim,L.,etal.Theroleofactivityinthetherapeuticmanagementofbackpain.Spine2000;251s-
33s.
2. Abraham,IrwinMD.etal.Lackofevidence-basedresearchforidiopathiclowbackpain,archinternal
medicine,Volume162,July8,2002.
3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.
www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.
4. Ackerman,SatceyJ.SteinbergEarlP.BryanNickR.BenDebbaMohammed,LongDonlinM.Trendsin
DiagnosticImagingforlowbackpain:HasMRbeenasubstituteorAdd-on?Neuroradiology,1997Vol.
203:533-538.
guidelines,OEMPress,2004287-326.
6. Ammendolia,Carloetal.Implementingevidence-basedguidelinesforradiographyinacutelowback
pain:Apilotstudyinachiropracticcommunity,JournalofManipulativeandphysiologicaltherapeutics
March/April2004.
7. Atlas-SJ; Volinn-E: Classics from the spine literature revisited: a randomized trial of 2 versus 7 days of
recommendedbedrestforacutelowbackpainSpine.1997Oct15;22(20):2331-7.
8. Atlas-SJyCol.Long-termoutcomesofsurgicalandnonsurgicalmanagementofsciaticasecondaryto
alumbardischerniation:10yearresultsfromthemainlumbarspinestudy.30(8):927-935,2005.
9. BartStaal,J.,HynekHiobil,JosW.R.TjabeSmid,AlbertJ.A.KokeP.T.Gradedactivityforlowbackpainin
occupationalhealthcarearandomizedcontrolledtrial.AnnalsInternalMedicineVol.140p.77-84,2004.
10. BrandP\RaufS.[RelevanceofImhotepandEdwinSmithpapyrus[BrIndMed1987:44-68].
11. BekkeringG.E.,Hendriks,H.J.M.,KoesB.W.,OstendorpR.A.,OsteloR.W.,TomassenJ.M.,VanTulderM.W.
DutchPhysiotherapyguidelinesforlowbackpain.PhysiotherapyFebruary2003Vol.89No.282-96.
12. Bigos, S., Battie, M., Spengler, L. Longitudinal, prospective Study of Industrial Back Injury reporting.
ClinicalOrthopedicsandrelatedresearch.No.279,June,1992,21-33.
13. Boos, N., Semmer, N. et al. Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in
magnetic resonance imagining: predictors of low back pain- relates medical consultation and work
incapacity.Spine,25(12):1484-1492,2000.
14. Boresnstein,V.,LowBackPainmedicaldiagnosisandcomprehensivemanagement,WieselSaunders
companyNewYork,1986.
15. Briccoli, P. y cols.: Static load magnitude is a risk factor in the development of cumulative Low back
ReIerencius
98
Doloroso
16. Burton,A.K.etal.EuropeanGuidelinesforPreventioninLowBackPain,2004.
17. Burton, A. K. Wadell G. Clinical Guidelines in the management of low back pain. Baillieres Clinical
Council,April,1997.
19. Cats, W. Frymoyer J.: Identifying Patients at risk of becoming disabled because of low back pain. The
VermontRehabilitationEngineeringCenterPredictiveModel.Spine,Vol.16No.61991605-607.
20. Chafn,D.B.,Andreson.OccupationalBiomechanics.JhonWiley&Sons,NewYork,1984.
22. Danish Institute for Health Technology assessment Low Back Pain Frequency, managment and
23. Evidence-basedclinicalguidelinessubmittedtotheAustraliannationalhealthandmedicalresearch
council for the management of acute low back pain: A critical Review. Journal of manipulative and
physiologicalTherapeutics.Volume24,No.22001131-139.
24. Evidence-based clinical guidelines for the management of acute low back pain: Response to the
guidelines prepared for the Australian medical health and research council Journal of manipulative
andphysiologicalTherapeutics.Volume24,No.32001214-220.
25. Eckard, J. Evaluation and Management of Occupational Low Back Disorders. American Journal of
26. AustralianAcademyPress.Evidencebasedmanagementmusculoskeletalacutepain.Australianacute
musculoskeletalpainguidelinesgroup2003.
27. Ehrmann Feldman Debbie, Shrier Ian, Rossignol Michael and Abenhaim Lucien; Risk factors for the
developmentoflowbackpaininadolescence,AmericanJournalofEpidemiology,Vol.154No.12001.
28. Feuerstein, M., Berkowitz S., Grant H. Predictors of Occupational Low Back Disability: Implications for
secondaryprevention.JOEM41(12):1024-1031,1999.
29. Fordyce, W. Back pain, compensation, and public policy, Prevention in Health Psychology. Edited by
Rosen,J.Solomon,L.Hanover,VT,UniversityPressofNewEngland,1985.
30. Frymoyer,J.W.Backpainandsciatica.NewEnglandJournalMedicinevol.3181988.
31. Frymoyer,J.W.Predictingdisabilityfromlowbackpain,ClinicalOrthopedicsandRelatedResearch.N.
279June1992p.101-109.
33. Grazier,K.L.,Kelsey,J.L.etal.Thefrecuencyofoccurrence,impact,andcostofmusculoskeletalconditions
intheUnitedStates.Chicago,AmericanAcademyofOrthopedicSurgeons,1984.
35. Gunnar, B., Frymoyer, J., Chafn Don B., Occupational Low Back Pain, Assessment, Treatment and
Prevention,MosbyYearBook,St.Louis,1991.
36. Glass, L. S. Occupational medicine practice guidelines, evaluation and management of common health
37. Byrns,G.Riskfactorsforworkrelatedlowbackpaininregisterednurses,andpotentialobstaclesinusing
99
Doloroso
38. Gallego, Y. Mtodos de evaluacin de la carga fsica de trabajo. Instituto de ergonoma MAPFRE 2001.
Barcelona.
39. Ho, S. Chan, S-g. Socio-psychological stressors as Risk Factors for Low Back Pain in Chinese middle-
agedWomen,JofAdvancedNursing,36(3),409-416,2001.
40. Hagg,O.ycols.Characteristicsofpatientswithchroniclowbackpainselectedforsurgery:acomparison
Ruth the general population reported from Swedish lumbar spine study. Spine 27(11):1223-1231,
2002.
42. Hoogendoorm,WilhelminaE.Flexionandrotationoftrunkandliftingatworkareriskfactorsforlow
backpain.Spinevol.25,2000,3087-3092.
43. Hanley, E. H. and Levy, J. A. Surgical treatment of ischemic lumbosacral spondylolisthesis Analysis of
variablesinfuencingresultsSpine14:48,1989.
44. Herron,L.,Turner,J.DoestheMMPpredictchemonucleolysisoutcome?Spine13:84,1988.
45. Hendler,N.Mollett,A.TaloS.:AcomparisonbetweentheMinnesotaMultiphasicPersonalityInventory
and the Mensana Clinic Back pain test for validating the complaint of chronic back pain. Journal
OccupationalMedicine30:98,1988.
46. Hodges, S. D, Humphrey, S. C., Eck, J. C., Covington, L. A, Harrom, H. Predicting factors for successful
recovery from lumbar spine surgery among workers compensation patients. J Am Osteopath Assoc
101(2):78-83,2001.
47. InstitutodeSegurosSociales,AsociacinColombianadeFacultadesdeMedicinaAscofame.Guasde
prcticaclnicabasadasenlaevidencia,dolorlumbar.Ao2000.
48. InstitutoNacionaldeSeguridadeHigieneenelTrabajo.NormaNTP219.Espaola.
49. ISO/CD11226(ISO1995).
50. Johanning,E.Evaluationandmanagementofoccupationallowbackdisorders.AmJofIndMed37:94-
111(2000).
51. Jinky, l.p.lu. Risk factors for low back pain amongst Filipino manufacturing workers and their
anthropometrics measurements. Applied Occupational and environmental hygiene Vol. 182003 170-
176.
52. Joice,EW,Richard,AD.LowBackpain.MedicalClinicsofNorthAmerica.79:231-246,1995.
53. Jensen,M.C.,Brant-ZawadskiMN,ObuchowskiN.etal.MagneticResonanceImagingoftheLumbar
SpineinpeoplewithoutBackPain.NewEnglandJournalofMedicine331:69-73,1994.
54. Kagaya y cols. Quality of life assessment before and alter lumbar disc surgery. Journal of Orthopedic
Science,SpringerJapan:10(5):486-489,2006.
55. Keer, Michael. Biomechanical and social risk factor for low back pain at work. American Journal of
PublicHealth.Vol.91July20011067-1075.
56. Kappa, E. Eh. Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapist for chronic
nonspecifclowpain:arandomizedtrial.
57. Kuorinka, I. et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.
AppliedErgonomics.18.3,233237,1987.
58. Luke, M., Solovieva, S., Lamminen A., Riimiki H. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to
overweight.IntJObes(Lond):29(8),903-908,2005.
59. MusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors.AcriticalReviewofEpidemiologicEvidenceforWork
RelatedMusculoskeletalDisordersoftheNeck,UpperExtremityandLowBack.NIOSH.July1997.
100
Doloroso
60. Miller, J., et al., Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex and spine level in 600 autopsy
specimens.Spine1988;vol.13173-178.
61. Matsui,H.,KanamoriM.,etal.Familiarpredispositionforlumbardegenerativediscdisease.Spine1998;
vol.23,1029-1039.
63. MahmudMA,WebsterBS,CourtneyTK,MatzS.Clinicalmanagementandthedurationofdisabilityforwork
relatedlowbackpain.JournalOccupationalEnvironmentMedicine2000;Vol.42No.121178-1187.
64. MalchaireJ.Estrategiadeprevencin.Unidaddehigieneyfsiologadeltrabajo.UniversidadCatlica
65. Malcahire J. Diagnsticos participativos de Riesgos Profesionales. Universidad Catlica de Lovaina.
Blgica.2002.
66. MarrasW,AllreadW,BurrD,FathallahA.Prospectivevalidationofalow-backdisorderriskmodeland
vol.43,no.11,18661886,2000.
67. MinisteriodelaProteccinSocial.RepblicadeColombia.Manualguaderehabilitacin.2004.
68. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:
Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanu
al(fechadeconsulta:Febrero24de2006).
69. New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical
practiceguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006).
70. NIOSH1994.Waters,T.R.,Putz-Anderson,V.ApplicationsManualfortherevisedNIOSHliftingequation.
Publication No. 94-110. US. Department of Health and Human Services, National Institute for
OccupationalSafetyandHealth,Cincinnati,OH.
71. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH) Back Belts Do they Prevent Injury?
Cincinnati,Ohio:NIOSH,1997.
72. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. A
primerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.
73. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH). Low back musculoskeletal disorders:
74. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.
WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
75. NIOSH1981.WorkPracticesGuideforManualLifting.NIOSHTechnicalReportNo.81-122USDepartment
ofHealthandHumanServices,NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth,Cincinnati,OH.
76. NieuwenhuyseA.ycols.,RiskFactorsforfrst-everlowbackpainamongworkersintheirfrstemployment.
OccupationalMedicine,54:513-519,2004.
77. NutterP.Aerobicexerciseinthetreatmentandpreventionoflowbackpain.OccupMed3:137-145,1988.
78. Occupational medicine practice Guidelines. American College of Occupational and environmental
Medicine.2004.Pag.253273.
79. Patel,Atuletal.,DiagnosisandManagementofacutelowbackpain.AmericanFamilyPhysician,Vol.
61No.6March152000.
80. PalmerK.T.Therelativeimportanceofwholebodyvibrationandoccupationalliftingasriskfactorsfor
low-backpainOccupationalEnvironmentMedicine.Vol.602003715-721.
101
Doloroso
81. Pope Malcolm, Andersson Gunnar, Frymoyer John y Chafn Don. Occupational low back pain.
Epidemiologyandcost,St.Louis,Mo:Mosby-YearBook;1991.pp.95113.
82. PunnettL.etal.-Estimatingtheglobalburdenoflowbackpainattributabletocombinedoccupational
exposures.Americanjournalofindustrialmedicine.2005vol.48.
83. ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedevelopershandbook.http://www.sign.ac.uk/
(Fechadeconsulta:Febrero24de2006).
84. Snook Stover H. Self-Care Guidelines for the management of nonspecifc low back pain, Journal of
OccupationalRehabilitation.Vol.14No.4December2004243-253.
85. Steven,J.Scheer,etal.,IndustrialRehabilitationmedicine.Casestudiesinoccupationallowbackpain,
ArchivesMedicinePhysicalandRehabilitationVol.78,March1997.
86. Silvano,Mior,Exerciseinthetreatmentofchronicpain.TheClinicalJournalofPain.Vol.17No.42001s77-s85.
87. Spengler,D.M,andGuyD.IndustriallowbackpainApracticalapproach.InWeinstein,J.N.,andWiesel,
S.W.(Eds)thelumbarspinePhiladelphia,W.B.Saunders,1990.
88. TafurF.MinisteriodelaProteccinSocial.Primerinformedeenfermedadprofesional,periodo2000-2001.
89. TafurF.J.MinisteriodeProteccinSocial.Documentodetrabajo.Enero2006.(Comunicacinpersonal).
90. Tubach F. Risk factors for sick leave due to low back pain: A prospective study. Journal Occupational
EnvironmentVol.4No.5May2002451-458.
91. Ute Latza, Wilfred Karmaus, Til Sturmer, Arkus Steiner, Axel Neth, Uwe Rehder. Cohort study of
occupationalriskfactorsoflowbackpain.Iconstructionworkers.OccupationalEnvironmentMedicine
Vol.58p.28,342000.
92. VanTulderMW,ScholtenRJ,KoesBW,DeyoRA.Nonsteroidealanti-infammatorydrugsforlowback
pain: A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group
Spine.2000,Vol.252501-2513.
93. Wadell,G.,Kummel,E.,andWennwe,R.,M.:Nonorganicphysicalsignsinlowbackpain.Spine5:117,1980.
94. Weber,HLumbardischerniation:AcontrolledprospectivestudywithtenyearsofobservationSpine8,1983.
95. Wadell,G.,MainC.,MorrisE.,etal.Chroniclowbackpain,psychologicaldistressandillnessbehaviors.
SpineVol.91984209-214.
96. Wadell,G.Burton,K.,Clinicalguidelinesinthemanagementoflowbackpain.ClinicalRheumatology,
Vol.12,No.1February199817-35.
97. Wadell, G., Burton A. K., Occupational health guidelines for the management of low back pain at
work:Evidencereview.OccupationalMedicineVol.51No.2pp.124-135,2001WassellJT.,GardnerLI.,
LandsittelDP.JohnstonJJ.,JohnstonJM.JAMA,December6,Vol.284.No.21;2000.
98. Yip Y.B., Suzanne C. Ho, Chan, Rn. Identifying risk factors for low back pain I Chinese middle-aged
women:acase-controlstudy.Healthcareforwomeninternational,vol.35Pg.358-3692004.
99. Yates, Elizabeth, Burton, John, International examinations of medical-legal aspects of work injuries.
ScarecrowPressinc,LanhamMaryland,1998.
102
Doloroso
103
Doloroso
AenJices
104
Doloroso
A
P
N
D
I
C
E

1
L
i
s
t
a

d
e

c
h
e
q
u
e
o

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o
s
P
a
t
o
l
o
g
a
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
F
e
c
h
a
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
N
o
m
b
r
e

d
e

q
u
i
e
n

r
e
a
l
i
z
a

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i
n
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
R
e
f
e
r
e
n
c
i
a
d
e
l
a
r
t
c
u
l
o
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
D
e
t
e
r
m
i
n
e
c
u
g
r
u
p
o
d
e
e
s
t
u
d
i
o
c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
e
e
l
a
r
t
c
u
l
o
q
u
e
v
a
e
v
a
l
u
a
r
e
n
s
e
g
u
i
d
a
,
t
e
n
i
e
n
d
o
e
n
c
u
e
n
t
a
l
o
s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
Q
u
p
r
e
g
u
n
t
a
t
r
a
t
a
r
o
n
d
e
r
e
s
o
l
v
e
r
l
o
s
a
u
t
o
r
e
s
?
C
a
u
s
a
l
i
d
a
d

o

r
i
e
s
g
o
:

s
e
a
s
o
c
i
a
l
a
e
x
p
o
s
i
c
i
u
n
o
v
a
r
i
o
s
f
a
c
t
o
r
e
s
c
o
n
e
l
r
i
e
s
g
o
d
e
p
r
e
s
e
n
t
a
r
u
n
d
e
s
e
n
l
a
c
e
n
o
d
e
s
e
a
d
o
?
D
i
a
g
n
s
t
i
c
o
:
l
l
e
v
a
r
e
l
e
m
p
l
e
o
d
e
u
n
a
p
r
u
e
b
a
(
c
l
n
i
c
a
p
a
r
a
c
l
n
i
c
a
)
u
n
a
u
m
e
n
t
o
e
n
l
a
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
d
e
d
e
t
e
c
t
a
r
d
e
s
c
a
r
t
a
r
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
s
?
I
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n
:

l
l
e
v
a
e
l
u
s
o
d
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
u
n
a
r
e
d
u
c
c
i
e
n
e
l
r
i
e
s
g
o
d
e
p
a
d
e
c
e
r
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
e
n
s
u
j
e
t
o
s
l
i
b
r
e
s
d
e
e
l
l
a
,
p
r
e
s
e
n
t
a
r
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
i
n
d
e
s
e
a
b
l
e
s
e
n
q
u
i
e
n
e
s
y
a
l
a
p
a
d
e
c
e
n
?
P
r
o
n
s
t
i
c
o
:

c
u
l
e
s
s
o
n
l
a
s
c
o
n
s
e
c
u
e
n
c
i
a
s
b
u
e
n
a
s
m
a
l
a
s
_
p
a
r
a
l
o
s
i
n
d
i
v
i
d
u
o
s
q
u
e
p
a
d
e
c
e
n
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
s
?
Q
u
t
i
p
o

d
e

e
s
t
u
d
i
o

s
e
a
d
e
l
a
n
t
(
e
n
s
a
y
o
c
o
n
t
r
o
l
a
d
o
,
c
o
h
o
r
t
e
,
m
e
t
a
-
a
n
l
i
s
i
s
,
c
a
s
o
s
c
o
n
t
r
o
l
e
s
,
c
o
r
t
e
t
r
a
n
s
v
e
r
s
a
l
,
e
t
c
.
.
)
E
S
T
U
D
I
O
S

D
E

P
R
E
V
E
N
C
I
N

O

I
N
T
E
R
V
E
N
C
I
N
R
E
S
P
U
E
S
T
A
/
C
O
M
E
N
T
A
R
I
O
S
V
a
l
i
d
e
z

i
n
t
e
r
n
a
:
F
u
e
a
p
r
o
p
i
a
d
o
e
l
e
s
t
u
d
i
o
p
a
r
a
l
a
p
r
e
g
u
n
t
a
d
e
i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
s
e
a
d
e
l
a
n
t
c
o
r
r
e
c
t
a
m
e
n
t
e
?
F
u
e
a
l
e
a
t
o
r
i
a
l
a
a
s
i
g
n
a
c
i
d
e
l
o
s
g
r
u
p
o
s
d
e
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
d
e
c
o
n
t
r
o
l
?
L
a
a
l
e
a
t
o
r
i
z
a
c
i
s
e
h
i
z
o
d
e
f
o
r
m
a
c
i
e
g
a
?
S
e
h
i
z
o
e
l
a
n
l
i
s
i
s
d
e
l
o
s
p
a
r
t
i
c
i
p
a
n
t
e
s
e
n
l
o
s
g
r
u
p
o
s
e
n
l
o
s
c
u
a
l
e
s
f
u
e
r
o
n
a
l
e
a
t
o
r
i
z
a
d
o
s
?
A
l
i
n
i
c
i
a
r
e
l
e
s
t
u
d
i
o
,
l
o
s
g
r
u
p
o
s
d
e
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
c
o
n
t
r
o
l
t
e
n
a
n
p
r
o
n
s
t
i
c
o
s
i
m
i
l
a
r
?
D
e
s
c
o
n
o
c
a
n
l
o
s
p
a
r
t
i
c
i
p
a
n
t
e
s
l
o
s
g
r
u
p
o
s
l
o
s
c
u
a
l
e
s
f
u
e
r
o
n
a
s
i
g
n
a
d
o
s
?
D
e
s
c
o
n
o
c
a
n
l
o
s
i
n
v
e
s
t
i
g
a
d
o
r
e
s
l
a
a
s
i
g
n
a
c
i
d
e
l
o
s
g
r
u
p
o
s
?
D
e
s
c
o
n
o
c
a
n
l
o
s
e
v
a
l
u
a
d
o
r
e
s
d
e
l
d
e
s
e
n
l
a
c
e
l
a
a
s
i
g
n
a
c
i
d
e
l
o
s
g
r
u
p
o
s
,
e
s
d
e
c
i
r
,
s
e
h
i
z
o
e
v
a
l
u
a
c
i
c
i
e
g
a
d
e
l
d
e
s
e
n
l
a
c
e
?
F
u
e
c
o
m
p
l
e
t
o
e
l
s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o
?
E
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

l
a

i
m
p
o
r
t
a
n
c
i
a

d
e

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
Q
u
t
a
n
g
r
a
n
d
e
f
u
e
e
l
e
f
e
c
t
o
d
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n
?
Q
u
t
a
n
p
r
e
c
i
s
a
f
u
e
l
a
e
s
t
i
m
a
c
i
d
e
l
e
f
e
c
t
o
d
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n
?
R
i
e
s
g
o
r
e
l
a
t
i
v
o
(
R
R
)
I
n
t
e
r
v
a
l
o
d
e
c
o
n
f
a
n
z
a
.
S
i
s
t
e
n
o
a
p
a
r
e
c
e
,
b
u
s
q
u
e
e
l
v
a
l
o
r
d
e
p
V
a
l
i
d
e
z

e
x
t
e
r
n
a
:
Q
u
t
a
n
a
p
l
i
c
a
b
l
e
s
s
o
n
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
d
e
l
e
s
t
u
d
i
o
l
a
p
o
b
l
a
c
i
d
e
m
i
i
n
t
e
r
s
?
F
u
e
r
o
n
l
o
s
p
a
r
t
i
c
i
p
a
n
t
e
s
d
e
l
e
s
t
u
d
i
o
s
i
m
i
l
a
r
e
s
l
o
s
q
u
e
h
a
c
e
n
p
a
r
t
e
d
e
l
a
p
o
b
l
a
c
i
d
e
m
i
i
n
t
e
r
s
?
F
u
e
r
o
n
c
o
n
s
i
d
e
r
a
d
o
s
t
o
d
o
s
l
o
s
h
a
l
l
a
z
g
o
s
c
l
n
i
c
a
m
e
n
t
e
i
m
p
o
r
t
a
n
t
e
s
?
S
o
n
s
u
p
e
r
i
o
r
e
s
l
o
s
p
o
s
i
b
l
e
s
b
e
n
e
f
c
i
o
s
d
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
l
o
s
r
i
e
s
g
o
s
l
o
s
c
o
s
t
o
s
a
s
o
c
i
a
d
o
s
?
Q
u
n
i
v
e
l
d
e
e
v
i
d
e
n
c
i
a
a
p
o
r
t
a
e
s
t
e
e
s
t
u
d
i
o
?

105
Doloroso
L
i
s
t
a

d
e

c
h
e
q
u
e
o

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o
s
P
a
t
o
l
o
g
a
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
F
e
c
h
a
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
N
o
m
b
r
e

d
e

q
u
i
e
n

r
e
a
l
i
z
a

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i
n
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
R
e
f
e
r
e
n
c
i
a
d
e
l
a
r
t
c
u
l
o
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
D
e
t
e
r
m
i
n
e
c
u
g
r
u
p
o
d
e
e
s
t
u
d
i
o
c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
e
e
l
a
r
t
c
u
l
o
q
u
e
v
a
e
v
a
l
u
a
r
e
n
s
e
g
u
i
d
a
,
t
e
n
i
e
n
d
o
e
n
c
u
e
n
t
a
l
o
s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
Q
u
p
r
e
g
u
n
t
a
t
r
a
t
a
r
o
n
d
e
r
e
s
o
l
v
e
r
l
o
s
a
u
t
o
r
e
s
?
C
a
u
s
a
l
i
d
a
d

o

r
i
e
s
g
o
:

s
e
a
s
o
c
i
a
l
a
e
x
p
o
s
i
c
i
u
n
o
v
a
r
i
o
s
f
a
c
t
o
r
e
s
c
o
n
e
l
r
i
e
s
g
o
d
e
p
r
e
s
e
n
t
a
r
u
n
d
e
s
e
n
l
a
c
e
n
o
d
e
s
e
a
d
o
?
D
i
a
g
n
s
t
i
c
o
:

l
l
e
v
a
r
e
l
e
m
p
l
e
o
d
e
u
n
a
p
r
u
e
b
a
(
c
l
n
i
c
a
p
a
r
a
c
l
n
i
c
a
)
u
n
a
u
m
e
n
t
o
e
n
l
a
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
d
e
d
e
t
e
c
t
a
r
d
e
s
c
a
r
t
a
r
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
s
?
I
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n
:

l
l
e
v
a
e
l
u
s
o
d
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
u
n
a
r
e
d
u
c
c
i
e
n
e
l
r
i
e
s
g
o
d
e
p
a
d
e
c
e
r
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
e
n
s
u
j
e
t
o
s
l
i
b
r
e
s
d
e
e
l
l
a
,
p
r
e
s
e
n
t
a
r
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
i
n
d
e
s
e
a
b
l
e
s
e
n
q
u
i
e
n
e
s
y
a
l
a
p
a
d
e
c
e
n
?
P
r
o
n
s
t
i
c
o
:

c
u
l
e
s
s
o
n
l
a
s
c
o
n
s
e
c
u
e
n
c
i
a
s
b
u
e
n
a
s
m
a
l
a
s
p
a
r
a
l
o
s
i
n
d
i
v
i
d
u
o
s
q
u
e
p
a
d
e
c
e
n
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
s
?
Q
u
t
i
p
o

d
e

e
s
t
u
d
i
o
s
e
a
d
e
l
a
n
t
(
e
n
s
a
y
o
c
o
n
t
r
o
l
a
d
o
,
c
o
h
o
r
t
e
,
m
e
t
a
-
a
n
l
i
s
i
s
,
c
a
s
o
s
c
o
n
t
r
o
l
e
s
,
c
o
r
t
e
t
r
a
n
s
v
e
r
s
a
l
,
e
t
c
.
)
P
R
U
E
B
A
S

D
E

D
I
A
G
N
S
T
I
C
O
R
E
S
P
U
E
S
T
A
/
C
O
M
E
N
T
A
R
I
O
S
V
a
l
i
d
e
z

i
n
t
e
r
n
a
H
u
b
o
u
n
a
c
o
m
p
a
r
a
c
i
c
i
e
g
a
i
n
d
e
p
e
n
d
i
e
n
t
e
c
o
n
u
n
e
s
t
n
d
a
r
d
e
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
(
p
r
u
e
b
a
d
e
o
r
o
)
?
L
a
m
u
e
s
t
r
a
d
e
l
e
s
t
u
d
i
o
i
n
c
l
u
y
u
n
e
s
p
e
c
t
r
o
a
p
r
o
p
i
a
d
o
d
e
s
u
j
e
t
o
s
s
i
m
i
l
a
r
e
s
a
q
u
e
l
l
o
s
e
n
l
o
s
c
u
a
l
e
s
s
e
a
p
l
i
c
a
r
l
a
p
r
u
e
b
a
?
S
e
d
e
s
c
a
r
t
q
u
e
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
d
e
l
a
p
r
u
e
b
a
q
u
e
s
e
e
x
a
m
i
n
a
h
a
y
a
n
t
e
n
i
d
o
i
n
f
u
e
n
c
i
a
e
n
l
a
d
e
c
i
s
i
d
e
a
p
l
i
c
a
r
l
o
s
p
a
c
i
e
n
t
e
s
l
a
p
r
u
e
b
a
d
e
o
r
o
c
o
m
o
p
r
u
e
b
a
c
o
n
f
r
m
a
t
o
r
i
a
?
S
e
d
e
s
c
r
i
b
e
n
l
o
s
t
o
d
o
s
d
e
l
a
p
r
u
e
b
a
e
n
s
u
f
c
i
e
n
t
e
d
e
t
a
l
l
e
p
a
r
a
p
e
r
m
i
t
i
r
s
u
r
e
p
r
o
d
u
c
c
i
n
?
E
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

l
a

i
m
p
o
r
t
a
n
c
i
a

d
e

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
S
e
p
r
e
s
e
n
t
a
n
l
a
s
r
a
z
o
n
e
s
d
e
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e
s
l
o
s
d
a
t
o
s
n
e
c
e
s
a
r
i
o
s
p
a
r
a
c
a
l
c
u
l
a
r
l
a
s
?
V
a
l
i
d
e
z

e
x
t
e
r
n
a
S
e
r
s
a
t
i
s
f
a
c
t
o
r
i
a
s
e
n
n
u
e
s
t
r
o
m
e
d
i
o
l
a
r
e
p
r
o
d
u
c
i
b
i
l
i
d
a
d
d
e
l
a
p
r
u
e
b
a
d
e
l
a
i
n
t
e
r
p
r
e
t
a
c
i
d
e
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
?
S
o
n
a
p
l
i
c
a
b
l
e
s
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
d
e
l
e
s
t
u
d
i
o
m
i
p
o
b
l
a
c
i
d
e
i
n
t
e
r
s
?
C
a
m
b
i
a
r
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
e
l
m
a
n
e
j
o
q
u
e
h
a
g
a
d
e
l
a
p
a
t
o
l
o
g
a
?
E
s
t
a
r
m
e
j
o
r
l
o
s
s
u
j
e
t
o
s
d
e
m
i
p
o
b
l
a
c
i
d
e
i
n
t
e
r
c
o
n
l
a
a
p
l
i
c
a
c
i
d
e
l
a
p
r
u
e
b
a
?
Q
u
n
i
v
e
l
d
e
e
v
i
d
e
n
c
i
a
a
p
o
r
t
a
e
s
t
e
e
s
t
u
d
i
o
?

10
Doloroso
L
i
s
t
a

d
e

c
h
e
q
u
e
o

p
a
r
a

e
s
t
u
d
i
o
s
P
a
t
o
l
o
g
a
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
F
e
c
h
a
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
N
o
m
b
r
e

d
e

q
u
i
e
n

r
e
a
l
i
z
a

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i
n
:

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
R
e
f
e
r
e
n
c
i
a
d
e
l
a
r
t
c
u
l
o
:
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
D
e
t
e
r
m
i
n
e
c
u
g
r
u
p
o
d
e
e
s
t
u
d
i
o
c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
e
e
l
a
r
t
c
u
l
o
q
u
e
v
a
e
v
a
l
u
a
r
e
n
s
e
g
u
i
d
a
,
t
e
n
i
e
n
d
o
e
n
c
u
e
n
t
a
l
o
s
i
g
u
i
e
n
t
e
:
Q
u
p
r
e
g
u
n
t
a
t
r
a
t
a
r
o
n
d
e
r
e
s
o
l
v
e
r
l
o
s
a
u
t
o
r
e
s
?
C
a
u
s
a
l
i
d
a
d

o

r
i
e
s
g
o
:
s
e
a
s
o
c
i
a
l
a
e
x
p
o
s
i
c
i
u
n
o
v
a
r
i
o
s
f
a
c
t
o
r
e
s
c
o
n
e
l
r
i
e
s
g
o
d
e
p
r
e
s
e
n
t
a
r
u
n
d
e
s
e
n
l
a
c
e
n
o
d
e
s
e
a
d
o
?
D
i
a
g
n
s
t
i
c
o
:

l
l
e
v
a
r
e
l
e
m
p
l
e
o
d
e
u
n
a
p
r
u
e
b
a
(
c
l
n
i
c
a
p
a
r
a
c
l
n
i
c
a
)
u
n
a
u
m
e
n
t
o
e
n
l
a
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
d
e
d
e
t
e
c
t
a
r
d
e
s
c
a
r
t
a
r
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
s
?
I
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n
:

l
l
e
v
a
e
l
u
s
o
d
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
u
n
a
r
e
d
u
c
c
i
e
n
e
l
r
i
e
s
g
o
d
e
p
a
d
e
c
e
r
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
e
n
s
u
j
e
t
o
s
l
i
b
r
e
s
d
e
e
l
l
a
,
p
r
e
s
e
n
t
a
r
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
i
n
d
e
s
e
a
b
l
e
s
e
n
q
u
i
e
n
e
s
y
a
l
a
p
a
d
e
c
e
n
?
P
r
o
n
s
t
i
c
o
:
c
u
l
e
s
s
o
n
l
a
s
c
o
n
s
e
c
u
e
n
c
i
a
s
b
u
e
n
a
s
m
a
l
a
s
p
a
r
a
l
o
s
i
n
d
i
v
i
d
u
o
s
q
u
e
p
a
d
e
c
e
n
l
a
p
a
t
o
l
o
g
d
e
i
n
t
e
r
s
?
Q
u
t
i
p
o

d
e

e
s
t
u
d
i
o

s
e
a
d
e
l
a
n
t
(
e
n
s
a
y
o
c
o
n
t
r
o
l
a
d
o
,
c
o
h
o
r
t
e
,
m
e
t
a
-
a
n
l
i
s
i
s
,
c
a
s
o
s
c
o
n
t
r
o
l
e
s
,
c
o
r
t
e
t
r
a
n
s
v
e
r
s
a
l
,
e
t
c
.
)
E
S
T
U
D
I
O
S

D
E

P
R
O
N
S
T
I
C
O
R
E
S
P
U
E
S
T
A
/
C
O
M
E
N
T
A
R
I
O
S
V
a
l
i
d
e
z

i
n
t
e
r
n
a
H
u
b
o
u
n
a
m
u
e
s
t
r
a
r
e
p
r
e
s
e
n
t
a
t
i
v
a
b
i
e
n
d
e
f
n
i
d
a
d
e
p
a
c
i
e
n
t
e
s
e
n
u
n
e
s
t
a
d
i
o
s
i
m
i
l
a
r
d
e
l
a
p
a
t
o
l
o
g
a
?
F
u
e
e
l
s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o
s
u
f
c
i
e
n
t
e
m
e
n
t
e
l
a
r
g
o
c
o
m
p
l
e
t
o
?
S
e
u
t
i
l
i
z
a
r
o
n
c
r
i
t
e
r
i
o
s
o
b
j
e
t
i
v
o
s
n
o
s
e
s
g
a
d
o
s
d
e
d
e
s
e
n
l
a
c
e
?
S
e
h
i
z
o
a
j
u
s
t
e
p
a
r
a
f
a
c
t
o
r
e
s
p
r
o
n
s
t
i
c
o
s
i
m
p
o
r
t
a
n
t
e
s
?
E
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

l
a

i
m
p
o
r
t
a
n
c
i
a

d
e

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
Q
u
t
a
n
a
l
t
a
e
s
l
a
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
d
e
l
o
s
e
v
e
n
t
o
s
d
e
l
d
e
s
e
n
l
a
c
e
e
n
u
n
p
e
r
o
d
o
d
e
t
i
e
m
p
o
e
s
p
e
c
i
f
c
a
d
o
?
Q
u
t
a
n
p
r
e
c
i
s
a
s
s
o
n
l
a
s
e
s
t
i
m
a
c
i
o
n
e
s
d
e
p
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
?
V
a
l
i
d
e
z

e
x
t
e
r
n
a
F
u
e
r
o
n
l
o
s
p
a
c
i
e
n
t
e
s
e
s
t
u
d
i
a
d
o
s
s
i
m
i
l
a
r
e
s
l
o
s
s
u
j
e
t
o
s
d
e
m
i
p
o
b
l
a
c
i
d
e
i
n
t
e
r
s
?
L
l
e
v
a
r
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
s
e
l
e
c
c
i
o
n
a
r
e
v
i
t
a
r
d
i
r
e
c
t
a
m
e
n
t
e
l
a
i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n
?
S
e
u
t
i
l
i
z
a
n
l
o
s
r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
p
a
r
a
t
r
a
n
q
u
i
l
i
z
a
r
a
c
o
n
s
e
j
a
r
l
o
s
p
a
c
i
e
n
t
e
s
?
Q
u
n
i
v
e
l
d
e
e
v
i
d
e
n
c
i
a
a
p
o
r
t
a
e
s
t
e
e
s
t
u
d
i
o
?

107
Doloroso
Instrumento de evaluacin guas de atencin integral (gatis)
(adaptado del instrumento agree
1
)
Proyecto: Elaboracin y validacin de cinco guas de atencin integral basadas en la evidencia para las
cincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia.
Esta es una herramienta de evaluacin basada en el instrumento AGREE
2
(APPRAISSAL OF GUIDELINES
RESEARCH & EVALUATION), con las modifcaciones pertinentes para poder evaluar las guas de atencin
integralenelreaocupacional.
Escala de respuestas
1. Muyendesacuerdo
2. Endesacuerdo
3. Deacuerdo
4. Muydeacuerdo
Estructura del instrumento
Esteinstrumentoincluyelaevaluacindelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuacin.
Alcance y objetivo
1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguaest(n)especfcamentedescrito(s).
2. El(los)aspecto(s)relacionado(s)conpromocin,prevencin,atencinyrehabilitacinest(n)cubierto(s)
porlagua.
3. El grupo poblacional (poblacin objeto) a quien se pretende aplicar la gua est especfcamente
descrito.
4. Elgrupoquedesarrolllaguaincluyindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.
5. Losusuarios(poblacinusuaria)delaguaestnclaramentedefnidos.
Rigor en la elaboracin
6. Sehanutilizadomtodossistemticosparalabsquedadelaevidencia.
7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.
8. Losmtodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestnclaramentedescritos.
1 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org.
2 Herramientagenricadiseadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguasdeprcticaclnica,enlaevaluacindelacalidadmetodolgicadeestas.
Apndice 2
108
Doloroso
9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbenefciosensalud,losefectossecundarios
ylosriesgos.
10. Hay una relacin explcita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se
basan.
11. Seincluyeunprocedimientoparaactualizarlagua.
Claridad y presentacin
12. Lasrecomendacionessonespecfcasynosonambiguas.
13. Las distintas opciones en promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedadocondicinsepresentanclaramente.
14. Lasrecomendacionesclavesonfcilmenteidentifcables.
Aplicabilidad
15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones.
16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacindelasrecomendaciones.
17. Laguaofreceunarelacindecriteriosclaveconelfnderealizarmonitorizaciny/oauditora.
Independencia editorial
18. Laguaeseditorialmenteindependientedelaentidadfnanciadora.
19. Sehanregistradolosconfictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.
Evaluacin global
RecomendaraestaGuaparasuusoenlaprctica?
___Muyrecomendada
___Recomendada(concondicionesomodifcaciones)
___Norecomendada
Comentarios
109
Doloroso
Matriz de responsabilidades.
Lasrecomendacionesquesepresentaronalolargodeldocumentoseresumendemaneraesquemticaen
lasiguientematrizfuncionalderesponsabilidades,cuyoalcanceestdefnidoporlalegislacinNacional.
Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrgimencontributivo
asalariado, sin embargo, ellas aplican a las entidades equivalentes de los otros regmenes y pueden ser
acogidasporellos.
Para aquellas recomendaciones en las cuales la implementacin sea objeto de una sola disciplina, se
especifcaelprofesionalqueinterviene,peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipar
distintasreasdelconocimientoseutilizlasiglaSGC,quesignifcaquelosprofesionalesresponsablesde
implementarlasrecomendacionesestarnestablecidosporlosestndaresdecalidaddeterminadosporel
sistema.
Adicionalmenteenelttulodelatablaseutilizarnlassiguientessiglas:NE:Niveldeevidencia,GR:Gradode
recomendacin,ENT:Entidades,PROF:Profesionales
FASE
FUNCIONAL
RECOMENDACIN NE/GR ENT PROF.
I
d
e
n
t
i
f
c
a
c
i
n

d
e

p
e
l
i
g
r
o
s

y

e
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

r
i
e
s
g
o
s
Serecomiendahacerusodelossiguientesinstrumentosparalaidentifcacinde
losfactoresderiesgocausantesdeDLI:
Identifcacindepeligrosatravsdelpanoramaderiesgos
Encuestasdemorbilidadsentida
Utilizacindelistasdechequeoodeverifcacin
Evaluacin ergonmica de acuerdo con las caractersticas de cada situacin de
riesgoylosmtodosdisponibles,talescomolosmtodosOWAS,delaComunidad
Econmica Europea y del NIOSH, cada uno de los cuales tiene sus propias
indicaciones y limitaciones que deben ser conocidas al detalle para hacer una
aplicacinadecuadadelmtodoseleccionado(Recomendacin7.1.1)
4/C
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
Se recomienda que al evaluar una situacin de trabajo que involucre la
manipulacin manual de cargas, se tenga en cuenta los siguientes factores de
riesgoyexposicin,paraprevenirelDLI:
Factorbiomecnico
Factorpsicofsiolgico
Factoresambientalesyorganizacionales(Recomendacin7.1.2).
4/C
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
Apndice 3
110
Doloroso
FASE
FUNCIONAL
I
n
t
e
r
v
e
n
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

d
e

l
o
s

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
s
g
o

Se recomienda que para el control del DLI y de la ED, se realicen intervenciones
preventivas, dirigidas especialmente a mejorar el sistema de trabajo a travs del
diseodeherramientasyequiposdetrabajoquedisminuyanalmnimoelesfuerzo
fsico,estasson:
Disearayudasmecnicas,quedisminuyanelpesodelamanipulacin.
Disearmesaselevadorasquepermitancontrolarlaalturadelamanipulacin
delacarga
Disearasasquepermitanunbuenagarreymanipulacindelacarga
Disear reas de trabajo con sufciente espacio de confort para el
desplazamientodelacarga
Recubrirlassuperfciesdetrabajoconmaterialantideslizante,quepermitaun
buenagarredelzapato
Evitar el uso de equipos que generen vibracin. Si se requieren, controlar el
tiempodelaexposicin.
Esimportanteparalaefcaciadelasintervencionesergonmicas,laparticipacin
activadetodoslostrabajadoresparasuidentifcacinyadopcindelasmedidas
recomendadas(Recomendacin7.2.1).
4/C
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
La implementacin permanente de programas ergonmicos orientados a la
prevencinprimaria,secundariayterciariaparaeldolorlumbar,esunaestrategia
efectivaparareducirlaprevalenciadeesteenloslugaresdetrabajo.
Las medidas de intervencin a implementar en el medio y el ambiente de
trabajo, deben estar dirigidas a los diseos de puesto de trabajo, los cambios en
la organizacin del trabajo y la mejora de mtodos de trabajo (Recomendacin
7.2.2).
4/C
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
Lasalternativasdeprevencinenelmanejomanualdecargasdebenirorientadas
a: la eliminacin, la modifcacin y la adaptacin de los puestos de trabajo que
sonidentifcadoscomocausantesderiesgodelDLI(Recomendacin7.2.3). 4/C
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
Elsoportelumbarocinturnergonmiconodebeserutilizadoeneltrabajocomo
intervencinpreventivaparaelDLI(Recomendacin7.2.4).
2/B
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
Se recomienda NO suministrar rtesis, plantillas y tapetes antifatiga para la
prevencindeldolorlumbareneltrabajo.(Recomendacin.7.2.5).
2/A
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
V
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d

d
e

l
o
s

t
r
a
b
a
j
a
d
o
r
e
s
LostrabajadoresquedebeningresaralSistemadeVigilanciaMdicaparaDLI,son
losqueseencuentrenexpuestosensuactividadlaboralamanipulacinmanual
de cargas, movimientos repetidos en fexin de tronco y vibracin de cuerpo
entero, pues estos son los factores ms frecuentemente relacionados desde el
puntodevistaocupacionalconelcuadrodeDLI.Seconsiderarncomofactores
potenciadores o coadyuvantes a los aspectos psicosociales y organizacionales
talescomotrabajomontono,faltadeapoyosocialeneltrabajo,inconformidad
coneltrabajo,bajonivelenlaescalalaboral,factoresquedebentenerseencuenta
enlavigilancia.(Recomendacin7.3.1).
1+,2+
/A,B
Empresa
con
asesora
dela
ARP
SGC
EnlavigilanciadelDLIlosprofesionalesdelasaluddebentomarenconsideracin
que algunos factores de riesgo individuales no modifcables (edad, talla,
somatotipo, gentica) o modifcables (factores psicolgicos, obesidad, actividad
fsica) pueden ser coadyuvantes en la aparicin y posible cronifcacin de dicha
patologa.(Recomendacin7.3.2).
2+,3,4
/B-C
Empresa
con
asesora
delaEPS
SGC
111
Doloroso
FASE
FUNCIONAL
V
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d

d
e

l
o
s

t
r
a
b
a
j
a
d
o
r
e
s
Los profesionales de salud ocupacional pueden aplicar encuestas de morbilidad
sentidaparacolumnavertebralatrabajadoresqueestnexpuestosalosfactores
deriesgoparaDLI,seincluirnpreguntassobrecaractersticasfsicasypsicosociales
en el trabajo y condiciones individuales de riesgo, para detectar tempranamente
personassusceptiblesytrabajadoressintomticos.
Lostrabajadoresqueseandefnidoscomosusceptiblesporpresenciadecondiciones
individualesderiesgo,requierenvaloracinindividualporprofesionaldelasalud.
Lostrabajadoresdefnidoscomosintomticossernconsideradoscasosprobables
yrequierenvaloracinmdicaespecfca(Recomendacin7.3.3).
3,4/C
Empresa
con
asesora
delaEPS
SGC
La vigilancia mdica de la Salud de los trabajadores expuestos a factores de
riesgo por carga fsica para DLI y ED se realiza a travs de los exmenes mdicos
preocupacionales, ocupacionales peridicos anuales y postocupacionales, para
trabajadoresexpuestosalriesgoylosexmenesdereintegrooreubicacin.Estos
se orientarn a la deteccin de condiciones individuales de riesgo, presencia de
morbilidadasociadaycapacidadfuncional.
En estas evaluaciones mdicas se registran y analizan condiciones individuales
(edad, gnero e IMC), se interrogan sntomas osteomusculares y neurolgicos,
antecedentesmdicos,enfermedadescoexistentes(dolorlumbarprevio,diagnstico
de ED, obesidad, enfermedades sistmicas, etc.), antecedentes familiares, hbitos
(actividades extralaborales y deportivas, consumo de licor, tabaco, otros) y
antecedentes ocupacionales, enfatizando en condiciones de riesgo individual.
En el examen fsico se incluye la inspeccin de la postura, marcha, evaluacin
osteomuscular y neurolgica con nfasis en la alineacin de toda la columna
vertebral, la fuerza muscular de los paraespinales y de los msculos de las
extremidades inferiores. Se recomiendan pruebas especfcas cuando se sospecha
irritacinradicular(SignodeLasgue).
EltrabajadordefnidocomoCasoseraquelquepresentesintomatologadolorosa
especfcaoelquepresenteundiagnsticodefnido.Estoscontinuarnelmanejo
mdicodeacuerdoconlasrecomendacionesdediagnsticoytratamiento.
Los trabajadores clasifcados como No Caso continuarn los programas
preventivosylavigilanciaatravsdeherramientasdetamizajeyexamenmdico
peridico.(Recomendacin7.3.4).
2+,4/
B,C
Empresa
con
asesora
delaEPS
Mdico
Losprogramasdeprevencinsefundamentanenelcontrolderiesgosespecfcos
eincluirnlossiguientesaspectos:
Identifcacin, evaluacin y control de los riesgos presentes en el puesto de
trabajo, mediante la intervencin ergonmica, incluyendo aspectos de diseo
del puesto de trabajo, manejo de cargas, superfcies de trabajo, dimensiones de
losobjetosmanipulados,ayudasmecnicas,herramientas,materialesyequipos,
organizacindeltrabajo,aspectospsicolaborales.
Promocindeestilosdevidaytrabajosaludables,enfatizandoencorreccinde
factoresderiesgoindividualesmodifcables(Verrecomendacin7.3.2)atravsde
estrategiasvariadasdeeducacin,capacitacin,induccinespecfcaalpuestode
trabajo,desarrollodecondicionesfsicas,entreotras.
Correctavigilanciamdicaparaladeteccinymanejotempranosdesusceptibles
ycasos.(Recomendacin7.3.5).
2+,3,
4/B,C
Empresa
con
asesora
delaEPS
SGC
112
Doloroso
FASE
FUNCIONAL
D
i
a
g
n
s
t
i
c
o
El diagnstico de DLI y ED se realiza mediante una completa historia clnica
y evaluacin mdica sistemtica. Al elaborar la historia clnica se requiere la
recoleccindetodalainformacinpertinente,as:
Iniciodeldolor(Eventoprecipitante,horadelda,otros)
Localizacindeldolor(ubicacin,irradiacin)
Tipo y caractersticas del dolor (por ejemplo sordo, quemante, tipo punzada,
tiempodeduracin,evolucin,etc.)
Factores que alivian o agravan el dolor (reposo, sedestacin, marcha,
bipedestacin,tos,etc.)
Signos de alarma (sntomas asociados que indiquen compromiso general,
patologasistmica,sntomasneurolgicos).
Antecedentesmdicosincluyendoantecedentesdedolorlumbar.
Actividadesocupacionalesyextraocupacionales
Estresorespsicosocialeseneltrabajooelhogar
(Recomendacin7.4.1y7.4.2)
3/C
Empresa,
EPS
Mdico
Elmdico,atravsdelahistoriaclnicayexamenfsicodeberealizareldiagnstico
diferencial y descartar enfermedad potencialmente seria, tomando en
consideracinlossiguientescriterios:
DLI:Norequiereremisinaespecialista
Dolor radicular: No siempre requiere remisin a especialista en las primeras 4
semanas
Posiblescausasdepatologaespinalseria.Remisinurgenteaespecialista
SndromedeColadeCaballo:Remisininmediataaespecialista
(Recomendacin7.4.2)
2+,3/
B,C
EPS,ARP Mdico
El diagnstico de DLI y dolor radicular es eminentemente clnico y no requiere
estudiosderadiologaodelaboratorioenlas4a6primerassemanasdeevolucin,
puestoqueestosdiagnsticossefundamentanenlasintomatologadelpaciente
yenloshallazgosclnicos.(Recomendacin7.4.3).
1b,2/A EPS Mdico
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
Como parte del tratamiento integral del DLI y ED, los profesionales de la salud
deben informar al paciente que esta es una entidad autolimitada y que no
implica enfermedad o lesin orgnica grave subyacente. Adems es necesaria la
educacinespecfcaencuantoalascaractersticasclnicasyelcontrolderiesgos
relacionados.(Recomendacin7.5.1)
4/C
Empresa,
EPS-ARP
SGC
El mdico puede prescribir ciclos cortos de analgsicos antiinfamatorios no
esteroideos (1 a 2 semanas dependiendo del frmaco). Se pueden intercalar con
tratamientosconanalgsicostipoacetaminofnparaelmanejodelpacientecon
diagnsticodeDLIyEDquepresentedolorqueinterferaconlasactividadesdela
vidadiariaoquenoharespondidoaotrosmediosteraputicos.(Recomendacin
7.5.2)
2+/B EPS Mdico
NoesrecomendableelreposoencamaenDLIquenogenerelimitacinfuncional
importante; en caso de presentarse, los profesionales de la salud procurarn
que el reposo en cama no se prolongue por ms de dos das. Es importante
enfatizar que la actividad de la vida diaria segn tolerancia es una indicacin
indispensableparadisminuirlaintensidaddeldolorylamsrpidarecuperacin.
EstarecomendacinesaplicableacasosdedolorlumbarporEDsinindicaciones
quirrgicas.(Recomendacin7.5.3)
2+/B EPS-ARP SGC
La fsioterapia para el tratamiento de DLI y ED puede brindar alivio y reducir los
tiempos de limitacin funcional por dolor. El tratamiento puede ser realizado
inicialmente por un fsioterapeuta y continuado mediante planes caseros con
controlporfsioterapeutaomdico.
El programa teraputico debe insistir en la responsabilidad del paciente en el
cuidadodesuespaldayprevencindelesiones.Noesrecomendablelaaplicacin
detraccincomotratamientodelDLIolaherniadedisco(Recomendacin7.5.4)
3,4/C EPS SGC
113
Doloroso
FASE
FUNCIONAL
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
El paciente con DLI o ED pueden benefciarse del manejo en escuelas de espalda
quesecentrenenelfomentodelmanejoactivo(promocindelaactividadfsica,el
mantenimientooreiniciotempranadelaactividadencasodedolor,etc.
Noserecomiendaelmanejocentradoexclusivaoesencialmenteenconceptosde
higienepostural(Recomendacin7.5.5)
2+,
3/B,C
EPS SGC
Los profesionales de la salud, como parte del tratamiento deben recomendar el
mantenimientodemximaactividadfsicadiariaposibleacordeconlacapacidad
funcional,incluyendoeltrabajo,puestoquesereducelaintensidaddeldoloryse
disminuyenlostiemposdelimitacinfuncional.
Unavezcontroladoslossntomasagudos,estindicadalarealizacinfrecuentede
ejerciciosaerbicosdebajoimpactoconelfndemantenerunabuenacondicin
fsicayprevenirrecidivas.(Recomendacin7.5.6)
1+,
2+,
3/A,B
EPS SGC
Serecomiendarealizarlaevaluacinintegraldelpuestodetrabajodelpacientecon
DLI, la correccin del mismo y la generacin de las recomendaciones necesarias
sobre los requerimientos de desempeo laboral, para limitar las recidivas de DLI.
(Recomendacin7.5.7)
2+/B
Empresa,
EPS-ARP
SGC
Para reducir la prevalencia y severidad de los cuadros de DLI y ED en el trabajo,
se requiere la implementacin de programas de ergonoma que incluyan la
intervencinintegraldesistemasdetrabajo,conlaparticipacindelostrabajadores
ydelaempresa(Recomendacin7.5.8)
4/C
Empresa,
EPS-ARP
SGC
Realice una vigilancia y control activos de factores psicolgicos, sociales y
psicolaborales los cuales pueden relacionarse con peor pronstico clnico y de
ausentismolaboralenloscasosdeDLIyED.(Recomendacin7.5.9)
3/C EPS-ARP Mdico
LaciruganoestindicadacomotratamientoenelDLI.
Puedeconsiderarselaaproximacinquirrgicaenlassiguientescircunstancias:
Eldolorylalimitacinfuncionalpersistanapesardeltratamientonoquirrgico
activo.
Predominiodeldolorradicularsobreeldolorlumbar.
Dfcitneurolgicoobjetivo,progresivo
EnlosestudiosdeRMNoMieloTACseencuentraobjetivamenteunacondicin
remediablequirrgicamenteyquesecorrelacionaconelcuadroclnico.
No existe co-morbilidad fsica o psicolgica que pueda conducir a un pobre
resultadopostoperatorio
LacirugaesurgentecuandoserelacionaconelSndromedecoladecaballo.
2++,
2+,3/
A,C
EPS Mdico
R
e
h
a
b
i
l
i
t
a
c
i
n
La prevencin del dolor lumbar puede ser enfocada hacia la rehabilitacin
tempranadependiendodeltipodecuadroclnico,desifueonodefnidocomocaso
ysiademspresentaundiagnsticoestablecido.Elconocimientoyaplicacinde
losdiferentesnivelesdeatencinprevienennuevosepisodiosyestablecenpautas
paraunprogramadeRehabilitacinlaboral.(Recomendacin7.6)
3/C
Empresa,
ARP
SGC
114
Doloroso
Alteraciones espinales y extraespinales que se relacionan
con dolor lumbar signos de alarma
Alteraciones espinales
Infamatorias
Comoenespndiloartropatastalescomoespondilitisanquilosante,sndromedeReiter,otrasenfermedades
reumticas y del colgeno. El dolor usualmente es insidioso, produce rigidez principalmente matutina y
disminuyealolargodelda.Loshallazgosradiolgicossonusualmentenormalesporaosyevolucionan
desde cambios erosivos, osteopenia hasta anquilosis franca. El diagnstico de laboratorio confrma la
etiologa.Eltratamientoesfarmacolgicoyderehabilitacin.
Traumticas
Lasfracturasydislocacionesagudasindicanlaaplicacindefuerzasexternasquesuperanlacapacidadde
fuerzadelostejidosylalesinresultanteestenfuncindelavelocidad,aceleracinydireccindelacarga
aplicada.
Lasformasmsfrecuentesdetraumason:Fracturavertebralporcompresin,queproducenacuamiento
oestallidodelcuerpovertebral,ocasionalmenterelacionadacondislocacinsialtraumaaxialselesuman
fuerzasrotacionalescondisrupcindeligamentosyfacetas.Fracturadelasapfsisespinosasotransversas,
frecuentesenexplosionesymenosfrecuentementeenesfuerzosseverosenrotacin.
Eldiagnsticoesradiogrfco,TACoRMsegnelcasoylostejidoscomprometidos.
Eltratamientoquirrgicosolamentesecontemplaenfracturasconestallidodelcuerpo,prdidadealtura
delcuerpodemsdel50%,dislocacioneseinestabilidadvertebral.Lamayorasondemanejoconservador
mdicoyrehabilitacin.
Infecciosas
Lasinfeccionesbacterianasagudas(porbacteremiaoenespacioepidural)ocrnicassoninfrecuentespero
puedenocurrirespontneamenteodespusdeunaintervencinquirrgica.Otroscasoscorrespondenala
infeccintuberculosa,particularmenteenpasesenvasdedesarrollo.Enlaanamnesispuedenencontrarse
antecedentes de infeccin bacteriana (por ejemplo urinaria), abuso de drogas endovenosas, diabetes o
supresininmunolgica(corticosteroides,SIDA,otros).
Apndice 4
115
Doloroso
Elcuadroesmuyvariabledesdeagudoyseveroenenfermedadsistmicaoinsidiosoentuberculosis.Escaracterstico
eldolornocturno.Seacompaadesntomasgeneralescomoescalofro,febreoprdidainexplicabledepeso.
Enlaosteomielitisvertebraleldolorlumbarenestoscasosessubagudo,inicialentamenteyesprogresivo,
afectaahombresmayoresde50aos.Adiferenciadeotraspatologasnorespetalaplacavertebralniel
espaciointervertebral.Elgermenaisladoconmayorfrecuenciaeselestaflococoaureus.Elactinomicesyel
coccidiomicesinvolucranloselementosposteriores.
Enelexamenfsicoseencuentradolorsobrelasapfsisespinosas,disminucindelosarcosdemovilidad
y signos vitales consistentes con cuadros infecciosos (taquicardia, febre, taquipnea, hipotensin, masa o
sensibilidadabdominal).
El dolor cede cuando el manejo antibitico se instaura y se adiciona opiodes analgsicos y descanso. En
estadosinicialeslasradiografassonnormalesyeldiagnsticorequiereTACoRM.
Neoplsicas
Frecuentemente son producto de metstasis de cncer mamario, prosttico, pulmonar, renal y tiroideo.
El primario ms frecuente es el mieloma mltiple y otros primarios seos y de tejido nervioso son menos
frecuentes.Eldolorenel95%deestospacientessedebeacompresindelcordnespinalporeltumor.
Generalmenteesundolorprofundoylocalizado,frecuentementeenlanocheoduranteelreposoypuede
tenercaractersticasradiculares.Laintensidaddeldolorpuedeaumentarendasosemanassinunacausa
clara.Antecedentesdecncer,edaddemsde50aosysntomasconstitucionalescomofatigayprdida
depeso,hacensospechareldiagnstico.
Alexamenfsicoseevidenciaunasensibilidadexquisitaalapercusindeloscuerposvertebralesafectados
ydisminucindelosarcosdemovilidadcomoproteccinconespasmomuscular.
En los rayos X se observan lesiones lticas aunque en tumores primarios de prstata o pulmn las lesiones son
esclerticas.EltratamientodeldolorestardefnidoinicialmenteconAINESmsopiodesocorticoidessistmicos.
Metablicas
Lamsimportanteeslaosteoporosis,aunquetambinsereportaenenfermedadestiroideasyadrenales,
usoprolongadodecorticoidesyenreposoprolongado.
Generalmente esta enfermedad no es dolorosa a menos que los huesos se fracturen como lo que ocurre
generalmente. En un proceso de microfracturas el dolor es intermitente, generalmente profundo, con
ocasionalirradiacinacadera.Cuandoestospacientessonsometidosaejerciciosaerbicosconcargade
pesoeldolordisminuye.Lospacientesquepresentanestasintomatologasonmujeresposmenopusicas
derazablancaquerecibentratamientoconesteroidesportiempoprolongado.
En los rayos X puede observarse los signos de la osteoporosis, cuerpos bicncavos, el adelgazamiento de la
corticalyenocasioneslasmicrofracturas.Paracorroborarelriesgodefracturasenestospacientesesnecesario
solicitar una densitometra sea. El tratamiento de esta patologa depender de los hallazgos clnicos y
paraclnicos.
ED y compromiso radicular
Laprotrusindiscalpuedeserdebidaadebilitamientodegenerativootraumticoysubsecuentedesgarro
del anillo fbroso. Esto usualmente sucede antes de que ocurra la degeneracin fbrosa del ncleo. Los
11
Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar
fragmentos del ncleo protruyen posterior o posterolateralmente y frecuentemente pinzan estructuras
sensiblesaldolorcomoracesnerviosasovainasdurales.
El 90% de las hernias discales se presentan en los tres ltimos niveles lumbares. El pico de ocurrencia en los
trabajadoresestentrelos30y50aosdeedad.Suiniciopuedeseragudo,subagudoodebidoamicrotrauma
crnico. Dependiendo del desplazamiento y ubicacin puede comprimir races nerviosas, frecuentemente
comprometesolamenteuna.Encasodepresentarunsndromeradicularelcuadrosecaracterizapor:
Distribucin del dolor en el territorio correspondiente al dermatoma inervado por la raz afectada,
asociadoaparestesias,hipoestesiaotrastornosmotores(debilidad)condistribucinradicular.
Disminucindelaactividadrefejadelnivelcomprometido.
AumentodelasintomatologaconmaniobrasdeValsalvaqueaumentanlapresindelLCR(Lquido
Cefalorraqudeo)queprovocanlacompresinotraccindelaraz.
Aparicinoaumentoporlasmaniobrasqueprovocanestiramientodelnervioalquepertenecelaraz
afectada.
Cuando se encuentra un sndrome radicular se debe realizar diagnstico diferencial con otras patologas
que lo producen tales como: tumores primitivos como meningiomas o neurinomas y ependimomas del
flum termnale, tumores metastticos, aracnoiditis, osteoartritis, espondilitis, espondilolistesis y lesiones
traumticasdelacolumnalumbarydelacoladecaballo.
Eldiagnsticoesfundamentalmenteclnico.Seconfrmaelcompromisomedianteestudiosimagenolgicos
(ResonanciaMagnticaytomografa)yelcompromisoneurofsiolgicosevaloramedianteelectrodiagnstico
(EMG,RefejoH,Potenciales).
Lamayoradelospacientescorrectamentediagnosticadosserecuperandelossntomasagudosytienen
disminucin mnima de la capacidad funcional laboral residual, pero son ms susceptibles de presentar
recurrencias.Enloscasosenlosquelasintomatologayelcompromisoneurolgicosonseverosypersistentes
esnecesariovalorarlapertinenciadeltratamientoquirrgico.
Alteraciones extraespinales
Aneurisma disecante de la aorta abdominal: Se debe sospechar esta entidad cuando el paciente refere
dolorlumbarmuyagudoytienehistoriadeenfermedadaterosclerticaodehipertensinarterial.Sepalpa
unamasaabdominalpulstil.Requiereremisininmediataalserviciodeurgencias.
Clico renal: Dolor lumbar muy agudo, localizado desde el ngulo costovertebral hasta los genitales.
Usualmentehayhistoriadeurolitiasis.Alexamenfsicoseencuentradolorenelngulocostovertebral.
Apendicitisretrocecal:Dolorsubagudosineventodesencadenanteevidente,constipacinyfebrcula.
Enfermedad plvica Infamatoria: Dolor lumbar relacionado con fujo vaginal y dolor plvico. Al examen
fsicoseencuentrasensibilidaduterina,masaplvicaydescargavaginal.
Infeccin de vas urinarias: disuria, a veces febre, historia de infecciones de vas urinarias y sensibilidad
suprapbica.
G
A
T
I
S
O

p
a
r
a

D
o
l
o
r

L
u
m
b
a
r

I
n
e
s
p
e
c
f
c
o

y

E
n
f
e
r
m
e
d
a
d

D
i
s
c
a
l
Dolor Lumbar
Enfermedad Discal
Gua de Atencin Integral de Salud Ocupacional
Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar
Inespecfco y Enfermedad Discal Relacionados
con la Manipulacin Manual de Cargas y otros
Factores de Riesgo en el Trabajo
Con la seguridad de que constituyen un aporte
fundamental al desarrollo cientfco y tecnolgico de la
prctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la
certeza de que se erigirn en una herramienta esencial
para la prevencin de las enfermedades profesionales de
mayor frecuencia en el pas, el Ministerio de la Proteccin
Social entrega a los actores del Sistema Integral de la
Seguridad Social cinco Guas de Atencin Integral de Salud
Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):
1. GATISO para desrdenes msculo esquelticos
relacionados con movimientos repetitivos
de miembros superiores;
2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por
ruido en el lugar de trabajo;
3. GATISO para dolor lumbar inespecfco y enfermedad
discal relacionados con manipulacin manual de
cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;
4. GATISO para hombro doloroso relacionado con
factores de riesgo en el trabajo; y
5. GATISO para neumoconiosis.
Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se
han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que
emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible para prevenir, realizar el diagnstico precoz,
el tratamiento y la rehabilitacin de los trabajadores
en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades
profesionales objeto de las GATISO.
Este proyecto ha sido liderado por la Direccin General de
Riesgos Profesionales y fnanciado con recursos del Fondo
de Riesgos Profesionales.
2
M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

l
a

P
r
o
t
e
c
c
i
n

S
o
c
i
a
l

Dolor Lumbar Inespecifico-Enfermedad Discal

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dolor Lumbar Inespecifico-Enfermedad Discal

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

G

7.1.2. Cules seran las estrategias para la identifcacin de los factores de

You might also like