MINISTERUL SNTII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA PACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

1. INTRODUCERE Diabetul tulburare etiopatogenie i proteic, zaharat care definete poate o avea prin n sau

diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cronice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. In acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care n procent de 70-80% este determinat de complicaiile acestor cardiovasculare. consecine ale Reducerea diabetului

metabolic multipl, rezultate

caracterizat din deficiena

modificri ale metabolismului glucidic, lipidic insulinosecreie, insulinorezisten

ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei (1). ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, consecine urbanizrii, modificri care ale au drept alimentaiei,

grave

zaharat este posibil prin: depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile pacienilor populaionale odat cu risc, tratarea conform instalrii diagnosticai prevenirea

adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalenta diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socioeconomic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2). Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm din cauza complicaiilor cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul

protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale, complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente complicaiilor specifice cronice, Ingrijirea inseriei fie n n cazul agravrii cu

colaborare

specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ameliorarea trebuie s pacienilor familiale, de o diabetici sociale, echip impune de asemenea asisten psihologic, profesionale. Ingrijirea pacienilor diabetici efectuat n care multidisciplinar coordonarea

acesteia revine specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului populaional pe care l reprezint.

Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete de 3-5 ori dac apar complicaiile macroangiopate. prevenirea diabetului cronice complicaiilor zaharat micro este cronice i/sau c ale

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate

Concluzia amelioreaz

impactul

clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita n precizeaz standardele,

diabetul zaharat

principiile i aspectele fundamentale ale managementului zaharat. pacientilor cu diabet

2. SCOP Prezentul Ghid clinic isi propune sa comunice cercetatorilor, clinicienilor, asiguratorilor pacientilor, obiectivele

3. METODOLOGIE DE ELABORARE 3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor a dr.Constantin membrii agreate i din

terapeutice si instrumentele de evaluare a calitatii asistentei medicale. Preferintele pot impune dar

individuale, modificarea

comorbiditatile obiectivelor

terapeutice,

acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile pentru zaharat. Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice majoritatea pacientilor cu diabet

Ionescu-Tirgoviste

desemnat i

Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate de

principiile, formatul

metodologia ghidului. Dupa

elaborare verificarea

punctual de vedere al structurii si formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experti selectati. Coordonatorul si Grupului Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat propunerile experti. dupa de caz comentariile transmise si de

modificare

3.2 Principii Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 1. 3.3 Disclaimer Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientilor cu diabet zaharat. El prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi si alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului care trebuie n fiecare s ia caz n i individual. considerare opiunea Decizia medical este un proces integrativ circumstanele individuale

pacientilor

funcie

de

particularitile

acesora, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.

3.4 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute. 4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice: Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulina) Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secretiei de insulina pe fondul rezistentei la insulina) Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale functiei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice in actiunea insulinei, afectiunile pancreasului exocrine, afectiuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substante chimice). Diabetul gestational

pacientului, precum i resursele i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician n scopul care aplic recomandrile diagnosticrii,

definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, clinic n contextul pentru a al circumstanial decide orice individual, sau

ngrijire

tratament

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ) Diabet Zaharat tip1 autoimun idiopatic Diabet Zaharat tip2 cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit secretor relativ de insulin cu predominana deficitului secretor de insulin asociat cu insulinorezisten Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

Stadiile afeciunea respectiv:

clinice

reflect mai

faptul

parcurge

multe

etape

1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii (1999) include stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun <110 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz <140 mg/dl. 2. glucoz reprezint Prediabet - alterarea toleranei la i alterarea un stadiu glicemiei bazalentre intermediar

3. Diabetul zaharat. Criteriile de diagnostic (OMS) ale DZ sunt: simptome de DZ + glicemie plasmatic n orice moment al zilei 200 m/dl (11,1 mmol/l) sau glicemie plasmatic jeun 126 mg% (7 mmol/l) sau glicemie plasmatic 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup ncrcarea oral cu 75 g de glucoz O valoare a HbA1c 6.5% puate fi utilizat ca i criteriu de diagnostic a DZ. Utilizarea HbA1c pentru diagnosticul DZ n Romnia considerm c nu este oportun, cel puin n prezent, datorit lipsei de standardizare a metodei i a costului relativ ridicat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).

tolerana normal la glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126 mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.

Stadii clinice evolutive Stadii evolutive Tipuri de diabet Normoglicemie Glicoreglare normal Hiperglicemie Diabet zaharat Nu necesit insulin Necesit insulin pentru control Necesit insulin pentru supravieuire

Alterarea toleranei la gluc. Glicemie bazal modificat

DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet gestaional

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT 5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2. Rolul metodelor de screening n

diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz sau glicemie bazal modificat*, persoane supraponderale sau obeze, sindromul

diagnosticul diabetului

zaharat tip 2 la

persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening. Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii.

ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl (B). R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C). R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * si glicemia

Recomandari standard: R 1. Se recomand

efectuarea

bazala < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana

glicemiei bazale (din plasm venoas): vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui copil > 4kg sau

a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6) Recomandari standard: R 4. Se vor investiga copiii

pacientii

asimptomatici

nu

poate

fi

recomandata in prezent ca modalitate de depistare a pacientilor cu risc (6).

5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestational. Recomandari standard: R7. Evaluarea riscului diabetului

gestational se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C). R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestational vor fi supuse screening-ului

supraponderali (indicele de masa corporala > percentila 85 pentru varsta si sex, greutate ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideala) care au doi din urmatorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestational, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezistenta sau afectiuni asociate cu insulinorezistenta, istoric matern de diabet gestational (C). R 5. Testarea trebuie sa inceapa la varsta de 10 ani sau la pubertate, daca pubertatea apare mai devreme si se va repeta la fiecare 2 ani (C). R 6. Glicemia bazala este testul preferat (C).

pentru diabet zaharat cat mai curand posibil dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severa, diagnostic sau anterior de diabet feti cu gestaional macrosomie glicozurie nasterea varsta unor

pentru

gestationala, de

persistent,

diagnosticul

sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale zaharat tip 2 (C). R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening ul pentru diabet gestational n sptmnile 24 28 de sarcin (C). R 10. In cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care ntrunesc toate criteriile:vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absenta istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranta la glucoza sau probleme obstetricale (C). semnificative de diabet

5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1. In general diabetul zaharat tip 1 debuteaza cu simptome marcate si valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curand dupa instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toti

R 11. Femeile cu diabet gestational vor fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau prediabetului (C). Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut. Diagnosticul n dou etape cuprinde screening iniial cu 50g glucoz a dministrate oral i determinarea glicemiei la 1or; la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin TTGO. Diagnosticul de diabet

gestational

presupune

doua

valori

ale

glicemiei peste limitele urmtoare:

TTGO cu 100g glucoz Glicemie jeun 1h 2h 3h 95mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl 5,3mmol/l 10 mmol/l 8,6 mmol/l 7,8 mmol/l

crescut 6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite in mod oficial prediabet. Ambele forme

de

dezvolta

diabet

zaharat.

Programul de preventie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele elemente:

constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior si pentru aparitia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evidentiat faptul ca pentru pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista interventii adecvate care sunt capabile sa reduca rata de aparitie a diabetului. n anul 2007 Federatia Internat ional de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenia Strategia diabetului IDF de zaharat preventie tip 2 (7). urmreste

istoricul familial de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste 45 ani n Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau cronic hormoni suferin de cardiovascular, nicotinic, consumul beta-

acid

glucocorticoizi,

tiroidieni,

antagoniti

adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa. n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea

controlul factorilor de risc modificabili n populatia general si la persoanele cu risc

glicemiei bazale (in condiiile n care aceasta este ntre 110-125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), colesterolului, nivelul LDL-

vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i recomande n preven ia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).

trigliceridelor,

HDL-

colesterolului, tensiunea arterial. Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia medicamentoas. n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de masa corporala (IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor. Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntarzia apariia diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolidindionele, acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (8). n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5-10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n prevenia diabetului zaharat, acelai grup de exper i a precizat c doar metformin trebuie avut n

Recomandari standard: R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta includerea modificarea diabet in zaharat programe de tip 2 necesita vizeaza incluzand

care viata

stilului

scaderea moderata in greutate si activitate fizica regulata (A). Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar.

7. EDUCATIA TERAPEUTICA Educatia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiillor. Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical

antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).

Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc. 7.1 Managementul stilului de via Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale glicemice, ideale, scderea valorilor valorilor lipidelor

15

Monitorizarea

aportului

de

carbohidrati este o componenta esentiala a strategiei de obtinere a controlului glicemic optim (A). R 16 Se restricioneaz consumul de alcool (C). R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul caloric total (A). R18 Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C). R19 Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A). R20 In absenta contraindicatiilor

normalizarea

serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific (18-27). Fumatul reprezint un factor de risc

persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie incurajate sa practice antrenamente de

rezistenta de trei ori pe saptamana (A). R 21 Renuntarea la fumat (A). Studiile epidemiologice au asigurat o documentatie convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat si riscul de sanatate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti diabetici au evidentiat constant un risc crescut de boal cardiovascular si deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu aparitia prematur a

cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol.

Recomandari standard: R 13 Se recomand obiceiurilor alimentare

modificarea i se

complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in aparitia diabetului zaharat de tip 2 (28). 7.2. inte terapeutice actuale Importanta controlului glicemic a fost demonstrata in numeroase trialuri clinice,

anterioare

asigur accesul la un dietetician (A). R 14 Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur (E).

10

controlul reducerea

glicemic riscului a

adecvat

generand

R 26. Valori tinta mai putin stricte ale Hb A1c vor putea fi admise la persoanele vrstnice, cu frecvente hipoglicemi sau cu tulburri psihice (E). R 27. Se recomand valori ale LDL-colesterol 100 mg/dl; HDL-colesterol >40 <

evenimentelor (29-32).

cardiovasculare,

mortalitatii

Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34-41).

mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la Recomandari standard: R 22. Tintele ideale recomandate, n general, pentru adulti in afara sarcinii sunt HbA1c <7%, glicemie preprandriala din sange capilar 80 130 mg/dl, R femei; Trigliceride 28. < 150 mg/dl (C). tensiunii arteriale Meninerea

sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm Hg (C). R 29. Mentinerea indicelui de masa corporala < 25 kg/m (C). intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.

glicemie

postprandriala din sange capilar < 140 mg/dl (A). Obiectivele terapeutice cont de: vor fi individualizate innd vrsta

pacientului, sperana de via, complicaii micro i macrovasculare prezente, riscul cardiovascular, nivelul de nelegere, factori socio-economici etc. R 23. In ceea ce priveste controlul

glicemic la femeile cu diabet gestational, se recomanda reducerea concentratiilor de

7.3 Automonitorizarea glicemiei Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral (44-51). n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.

glucoza in sangele capilar integral matern pana la : preprandraial 95 mg/dl si 140 mg/dl la 1 ora dupa masa si 120 mg/dl la 2 ore dupa masa (42, 43) (C). R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de cel putin doua ori pe an la pacientii care indeplinesc obiectivele terapeutice si au control metabolic stabil (C). R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacientii a caror terapie a fost modificata sau care nu indeplinesc obiectivele

Recomandari standard:

controlului glicemic (C).

11

R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai si la femeile cu diabet gestational (C). R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informaii evidenia despre variaiile

34.

Corelarea

dozei

de

insulina

prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia preprandiala si activitatea fizica anticipata (C). R 35. Terapie nutritionala (A). R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

hipoglicemie,

poate

8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2 Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin si cresterea productiei hepatice de glucoza. Diferitele modaliti terapeutice progresiv reflect ct i att acest caracter bolii heterogenitatea

glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E). R 32. Automonitorizarea este benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist (C).

rezultat, ntre altele, din asocierea n cotepri diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociatia Americana de Diabet

(ADA) si Asociatia Europeana pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat in septembrie

8. STRATEGII TERAPEUTICE

2006 si revizuit in anul 2008 o declaratie de consens privind abordarea terapeutica in

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1 Studiul DCCT (Trialul complicatiilor si

hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele esentiale ale acestei strategii sunt: interventia momentul terapeutica cu inca din

controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa de insulina a reprezentat o componenta cheie a programului de ameliorare a glicemiei si in acelasi timp de imbunatatire a prognosticului (52).

diagnosticului

metformin

combinat cu masuri de modificare a stilului de viata intensificarea continua a terapiei prin adaugarea de alti agenti farmacologici

(inclusiv initierea precoce a insulinoterapiei) Recomandari standard: R 33. Administrarea de insulina in doze injectabile insulin) (C). multiple sau prin perfuzie ca modalitate de obtinere si mentinere a nivelurilor glicemic. Principalele clase terapeutice utilizate in terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: recomandate pentru controlul

subcutanata continua de insulina (pompa de

biguanidele,

sulfonilureicele,

glinidele,

12

inhibitorii de glucozidaza, agonistii PPAR, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), agonitii receptorului glucagon-like peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplica principiul fundamental conform caruia diabetul zaharat este o boala progresiva si ca atare farmacoterapia va fi si ea progresiva, raportata permanent la

vor

utiliza

ca

prima

linie

terapeutica

secretagogele, inhibitorii de glucozidaza, tiazolidindionele sau chiar insulina in diferite regimuri terapeutice. A doua linie terapeutica consta in

asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele si glinidele), inhibitoriilor de glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei in functie de severitatea

realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomanda ca

momentul care obliga la actiune in sensul initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta unei HbA1c >7%. Realitatea ne arata ca acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat si judecata clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile si riscurile initierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte legate de speranta de viata si de riscul pentru hipoglicemii trebuie sa fie luate in consideratie pentru fiecare pacient inainte de intensificarea regimului terapeutic. Biguanidele (Metformin si Buformin)

hiperglicemiei. Segretaogele glinidele). (sulfonilureicele si reduc

Sulfonilureicele

hiperglicemia prin stimularea secretiei de insulina, avand un efect similar cu

metforminul in ceea ce priveste scaderea HbA1c. Cea mai importanta reactie adversa este posibilitatea aparitiei episoadelor de hipoglicemie, indeosebi la persoanele in varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele apartin clasei de secretagoge, avand o durata de actiune mult mai redusa comparativ o cu

reprezinta prima linie terapeutica alaturi de optimizarea stilului de viata Efectul major al biguanidelor consta in reducerea productiei hepatice de glucoza si scaderea glicemiei bazale. In monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% si nu genereaza

sulfonilureicele.

Determina

crestere

ponderala similara cu sulfonilureicele. Inhibitorii de -glucozidaza reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subtire, actionand in principal pe reducerea

hipoglicemie. In general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reactii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul ca nu

hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce hipoglicemii. Sunt mai putin eficiente in scaderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducand HbA1c doar cu 0,50,8%. Principalele de efecte adverse sunt ale cele inhibitorilor -glucozidaza

produc crestere in greutate, ci, dimpotriva, in asociere cu un stil de viata corespunzator, determina o reducere ponderala. Persoanele cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide

gastrointestinale.

13

Tiazolidindionele cresc

(agonistii la

PPAR), nivelul

Agonistii de amilina sunt utilizati ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza subcutanat, special in preprandial, controlul avand efect in

insulinosensibilitatea

musculaturii scheletice, al tesutului adipos si al ficatului. Experienta utilizarii lor in

hiperglicemiei

post-

monoterapie este limitata, ducand la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt si cresterea inciden

prandiale si reduc HbA1c cu 0,5-0,7%. Principalul dezavantaj il reprezint efectele secundare gastrointestinale (pana la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere in greutate de 1-1,5 kg in 6 luni. Insulina este cea mai eficienta medicatie hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate, poate reduce HbA1c pana la atingerea tintei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride si HDL colesterol, dar se insoteste de un castig ponderal de

ponderala,

retentia

hidrica

crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mnii i braului) la pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele produc cresterea tesutului adipos subcutanat si reducerea tesutului adipos visceral, in special a celui hepatic, care este una din cele importante cauze de insulinorezistenta la persoanele cu diabet zaharat tip 2. Agonitii receptorului glucagon-like

aproximativ 2-4 kg, proportional cu reducerea glicozuriei si corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulina este riscul aparitiei hipoglicemiilor. Analogii de insulina, atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi, implica un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare si regulare, i multe studii au indicat o ameliorare clasic. Cea de-a treia treapta terapeutica se adreseaza initierii sau intensificarii a controlului metabolic in comparaie cu tratamentul cu insulina umana

peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti antihiperglicemianti. Determina o reducere a HbA1c de 0,5-1%, in special prin scaderea hiperglicemiei post-prandiale. Se

administreaza in injectii subcutanate o data sau de doua ori pe zi. Nu produc

hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de frecvent de reactii gastrointestinale (30-45% dintre cazuri). Reduc greutatea corporala cu 2-3 kg in 6 luni. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhiba degradarea hormonilor incretinici,

determinand stimularea sintezei si secretiei de insulina, modularea apetitului prin actiune la nivelul sistemului nervos central, existand insa si o serie de evidente care

insulinoterapiei. In cazul in care HbA1c este peste 8%, se are in vedere si posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficienta este inferioara

demonstreaza capacitatea lor de prezervare a celulei pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,51%.

initierii/intensificarii insulinoterapiei. Obiectivul antihiperglicemiant este tratamentului atingerea si

14

mentinerea tintelor glicemice. in conditii de siguranta.

9 . HIPOGLICEMIA Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ in managementul glicemic al

Recomandari standard R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c (C). R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via (C). R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice (C). R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: pacienti cu scadere ponderala sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severa, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).

diabetului zaharat tip 1 si al diabetului zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral sau cu insulin.

Recomandari standard: R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele constiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat daca la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se mentin scazute. Odata ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie sa consume o gustare sau o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei hipoglicemii (C). La pacienii cu com hipoglicemic se indic glucagon im sau glucoz hiperton (33%) iv. R 43. Glucagonul se recomanda a fi prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severa (C).

10.

PREVENTIA,

SCREENINGUL

SI

cardiovasculara iar diabetul reprezinta un risc independent in sine. Numeroase studii au evidentiat eficacitatea controlului factorilor de

MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

10.1 Boala cardiovasculara Boala cardiovasculara reprezinta

risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii diabetici (6, 53-61). Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple si

principala cauza de morbiditate si mortalitate la pacientii cu diabet. Afectiunile frecvente care coexista cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arteriala si dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuti pentru boala

15

grave, iar tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei de unui numr

R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune arteriala diastolica de 80 - 89 mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza modificarea ponderal, consumului stilului diet de de via (scdere reducerea combaterea hiposodat, alcool,

impresionant antihipertensive.

medicamente

Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul

sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie adaugati agenti farmacologici. Pacientii cu valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg trebiuie sa primeasca terapie farmacologica alaturi de interventii ce vizeaza modificarea stilului de via. la Iniierea terapiei se

descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

hipotensoare

pacientii

diabetici

recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina. Daca una din clase nu este tolerata va fi inlocuita cu cealalta. Daca este necesar

Recomandari standard: R 44. Screening si diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultatie de rutina dup repaus de minim 5 minute, in pozitie sezanda. La pacientii la care se descopera o tensiune arteriala sistolica 130 mmHg sau o tensiune arteriala diastolica 80 mmHg valorile trebuie confirmate in alta zi. Repetarea unei valori 130 mmHg pentru tensiunea arteriala sistolica sau 80 mmHg pentru tensiunea arteriala diastolica confirma diagnosticul de hipertensiune arteriala (C). R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).

pentru atingerea valorilor tinta ale tensiunii arteriale, se vor adauga alte clase

hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic

(blocantele canalelor de caciu, diuretice tiazidice etc). (C). R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantilor

receptorilor pentru angiotensina, diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor serice de potasiu (C).

Managementul dislipidemiei/lipidelor Pacientii cu diabet zaharat au o

prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidentiat

efectele benefice ale terapiei farmacologice

16

asupra

evenimentelor

cardiovasculare

la

R 51. Hipertrigliceridemia severa poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de via si terapie farmacologica (derivati de acid fibric si niacina) pentru reducerea riscului de pancreatita acuta (C). R 60. Terapia combinata cu statine si alti agenti hipolipemianti poate fi luata in

subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in preventia primara a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si studiile specifice subiectilor cu diabet au demonstrat beneficiile in ceea ce priveste preventia primara si secundara a

evenimentelor cardiovasculare (6, 62- 75).

considerare pentru a obtine valorile tinta ale lipidelor (C).

Recomandari standard: R 48. Screening. La majoritatea

Agentii antiplachetari Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru preventia primara si secundara a evenimentelor cardiovasculare la pacientii diabetici. Doza utilizata in majorititatea

pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel putin o data pe an (C). R 49. Obiective : obiectivul primar nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si nivelul HDL colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C). R 50. Recomandari terapeutice.

studiilor a fost intre 75 si 325 mg/zi. Exista putine dovezi care sa sprijine o anumita doza dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogrel trebuie luata in considerare ca alternativa terapeutica la pacientii cu

intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).

Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grasimi saturate de tip trans si de colesterol, cresterea activitatii fizice) sunt necesare lipidic Terapia al pentru imbunatatirea cu diabet profilului zaharat. adaugata Recomandari standard : R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie primara la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele in varsta de >50 de ani brbaii i > 60 de ani femeile, care au factori de risc suplimentari istoric familial de boala cardiovasculara, hipertensiune arteriala,

pacientilor cu statine

trebuie

modificarilor stilului de viata idiferent de valorile initiale ale lipidelor la pacientii

diabetici cu boala cardiovasculara manifesta si la cei fara boala cardiovasculara dar in varsta de peste 40 de ani care prezinta unul sau mai multi factori de risc pentru boala cardiovasculara (A).

fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A). R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie secundara la toate persoanele diabetice cu antecedente de boala cardiovasculara (A).

17

R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandata persoanelor in varsta sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu si este contraindicata persoanelor in varsta sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C). R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc inalt si alergie la aspirina (C).

Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de risc includ: hipertensiunea arterial,

dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariana precoce si prezenta microsau a macroalbuminuriei. Este necesara o examinare cardiologica detailiata in prezenta simptomelor cardiace tipice sau atipice de si/sau repaus a unei

electrocardiograme Renuntarea la fumat Recomandrile medical Diabet ale includ standard de ingrijire de Asocia iei

anormale.

Screening-ul pacientilor asimptomatici este controversat.

Americane la

renun area

fumat.

Recomandari standard: R 65. La pacientii cu boala

Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n recenzia tehnic i declara ia Asocia iei Americane de Diabet pe aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat o documenta e convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sanatate. Cea mai mare parte a cercetarilor care documenteaza impactul fumatului asupra snt ii nu au discutat separat rezultatele pacien ilor cu cu diabet, sugernd faptul c riscul identificat este cel pu in echivalent celui din popula ia general. Alte studii pe pacien i diabetici au eviden iat constant un risc crescu de boal cardiovascular si deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apari ia prematur a complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in apari ia diabetului zaharat de tip 2 (14-17, 28).

cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a

angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A). R 66. La pacientii cu un infarct miocardic in antecedente se recomanda asocierea unui beta blocant cardioselectiv (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A). R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani fara alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B). R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva tratata, utilizarea metforminului si

Screening-ul si tratamentul bolii cardiace ischemice

a tiazolindionelor este contraindicata (C).

18

10.2

Screeningul

si

tratamentul de

R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad edem macular, retinopatie sau diabetica retinopatie

retinopatiei Retinopatia diabetica este o complicatie specifica diabetului zaharat, prevalenta sa fiind asociata cu durata de evolutie a diabetului. Pe langa durata diabetului alti factori de risc sunt reprezentati de

neproliferativa

severa

diabetica proliferativa indiferent de stadiul evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog

informat si cu experienta in managementul si tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicata pentru a reduce riscul de cecitate la pacientii edem

hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si hipertensiunea arteriala (6, 82, 83).

Recomandari standard : R 69. Recomandari generale : pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomanda optimizarea controlui glicemic si a tensiunii arteriale (A). R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic initial minutios, cu midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic initial minutios, cu

macular diabetica

semnificativ

clinic,

retinopatie sau

neproliferativa

severa

retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta retinopatiei nu reprezinta o contraindicatie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceasta terapie nu creste riscul de hemoragii retiniene (A).

10.3

Screeningul

si

tratamentul

neuropatiei Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt

midriaza indusa farmacologic la scurt timp dupa stabilirea diagnosticului. Ulterior

pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi reexaminati anual. Examinarile trebuie sa fie mai frecvente daca retinopatia progreseaza. Femeile cu diabet zaharat pre existent care isi propun sa ramana insarcinate sau care sunt deja insarcinate trebuie sa beneficieze de un examen oftalmologic minutios si sa fie consiliate cu privire la riscul aparitiei si/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologica trebuie efectuata in primul trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum (B).

heterogene, cu manifestari clinice diverse. Cele mai frecvente sunt diabetic motorie periferic si polineuropatia senzitivoautonoma. majore ale simetric,

neuropatia clinice

Consecinele

polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie.

19

Recunoasterea managementul

precoce la

si pacientii

si reducerea sensibilitatii vibratorii au valoare predictiva pentru ulcerele piciorului (C). R 73. Screening-ul semnelor si

neuropatiei

diabetici sunt importante deoarece: neuropatiile non-diabetice pot fi

simptomelor de neuropatie autonoma trebuie instituit in momentul diagnosticului la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa diagnosticul diabetului zaharat tip1.

prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot fi tratabile exista o serie de optiuni terapeutice pentru neuropatia diabetica simptomatica pana la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice si pacientii respectivi prezinta un risc crescut de a nu constientiza leziunile la nivelul piciorelor neropatia autonoma poate interesa toate aparatele si sistemele organismului neuropatia cardiovasculara cauzeaza autonoma morbiditate si

Manifestarile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea ortostatica, constipatia, gastropareza, disfunctia erectila, disfunctia sudo motorie, disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat labil si insuficienta autonoma hipoglicemica (C). R 74. Se recomanda pentru specifice terapie

mortalitate substantiale (6). In momentul de fata nu exista un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente controlului , altul decat care imbunatatirea poate incetini

farmacologica simptomelor

ameliorarea acestea

deoarece

amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).

glicemic,

10.4 Screeningul si tratamentul nefropatiei Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienta renala cronica evideniate anual sunt datorate diabetului (6, 92-101) Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea s se poate face strict prin screening de laborator.

progresia, dar care nu anuleaza distructia neuronala deja prezenta (84-91).

Recomandari standard : R 72. Toti pacientii diabetici trebuie investigati simetrica ulterior testarea pentru in cel polineuropatie distala si

momentul putin anual.

diagnosticului Se

urmareste: a

sensibilitatii

dureroase,

sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon de 128 Hz), a sensibilitatii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara a ambelor haluce si a articulatiilor

metatarsiene, precum si evaluarea reflexului ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului

Recomandari standard: R 75. Recomandari generale : pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei

20

diabetice se recomanda optimizarea controlui glicemic si a tensiunii arteriale (A). R 76. Screening. Excretia urinara de albumina va fi evaluata anual la pacientii cu diabet zaharat tip 1 in evolutie 5 ani si la toti pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina serica va fi reevaluata cel putin anual la toti adultii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excretiei urinare de albumina. Creatinina serica trebuie folosita pentru a estima rata filtrarii

un blocant al receptorilor pentru angiotensina (A). R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantilor

receptorilor pentru angiotensina, diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor serice de potasiu (C). R 79. Aport proteic 0.8 gr/kg corp/zi la pacientii cu diabet zaharat si boala renala cronica in stadii incipiente si moderate ; ulterior, aportul proteic va fi redus in functie de severitatea alterrii functionale renale (B). R 80. Se recomanda monitorizarea

glomerulare (RFG) si pentru a stadializa gradul bolii renale cronice daca exista (C). R 77. Tratament. In tratamentul

continua a excretiei urinare de albumina pentru a evalua atat raspunsul la terapie cat si progresia bolii (C).

pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu exceptia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau

Anomaliile excretiei urinare de albumina Proba intamplatoare (g/mg creatinina) < 30 30 - 299 > 300

Normal Microalbuminurie Macroalbuminurie

Stadializarea bolii renale cronice (BRC) Stadiul 1 2 3 4 5 Descriere Afectare renala cu RFG normala sau crescuta Afectare renala cu RFG usor scazuta RFG moderat scazuta RFG sever scazuta Insuficienta renala RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafata corporala) 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15 sau dializa

10.5 Ingrijirea piciorului diabetic

21

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul realiza amputaiilor. numai cu Aceasta se poate echipe

Patologie unghiala severa Recomandari standard : R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minutios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputatii (B). R 82. Toti pacientii diabetici vor primi instructiuni generale privind ingrijirea

piciorului diabetic (B). R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu sensibilitate scazuta si anomalii structurale sau antecedente de complicatii la nivelul extremitatilor inferioare vor fi indrumati la specialistul in ingrijirea piciorului diabetic pentru asistenta profilactica permanenta si supraveghere continua (C). R 84. Screening ul initial pentru boala arterialala periferica trebuie sa includa

ajutorul

unei

multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6). Urmatoarele conditii se asociaza cu risc crescut de amputatie: Neuropatia periferica cu pierderea

istoricul de claudicatie si evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua in considerare indicele glezna brat, deorece majoritatea pacientilor cu boala arterialala periferica sunt asimptomatici (C). R 85. Pacientii cu antecedente

semnificative de claudicatie intermitenta sau cu indicele glezna brat pozitiv vor urma investigatii ale functiei vasculare si vor lua in (in prezenta considerare activitatea fizica, medicatia si optiunile de tratament chirurgical (C).

sensibilitatii dureroase Biomecanica neuropatiei) Semne de presiune crescuta (eritem, hemoragie subiacenta unui calus) Puls pedios slab sau absent Istoric de ulcere sau amputatii alterata

22

11. BIBLIOGRAFIE 1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes

resistance in high-risk Hispanic women. Diabetes 2002;51:2796-803. 11. Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes, Obesity and

mellitus and its complications. Geneva, 1999. 2. Diabetes Atlas-Executive Summary.

International Diabetes Federation, 2003. 3. Hncu N. Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 th EASD

Metabolism 2004;6:280-5. 12. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al. STOP-NIDDM Trial Group. Acarbose

Congress, Glasgow, 2001. 4. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes Spectrum,17(3):171175, 2004. 5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club intervention for diabetes self-management. Australian Journal of Primary Health12(1):91100, 2006. 6. American Diabetes Association. A position statement of American Diabetes Association, Diabetes Care 31: S61-S78, 2008. 7. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 2007 24, 451-463. 8. Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin," N. Engl. J. Med. 346(6): 393-403, 7 February 2002. 9. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care vol 2007, 30: 753-759. 10. Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic beta-cell

treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. JAMA 2003 23;290(4):486-94. 13. TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care

2004;27:155-61. 14. Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male Physicians. Am J Med. 109:538-542, 2000. 15. Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 82:3619 3624, 1997. 16. Ronnemaa T, Ronnemaa EM, Puukka P, Pyorala K, Laakso M: Smoking is

independently associated with high plamsa insulin levels in nondiabetic men. Diabetes Care 19:12291232, 1996. 17. K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.

function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin

23

18. Connor H, Annan F, Bunn E et al. The implementation of nutritional advice for

25. Stern L, Iqbal N, Seshadri P et al. The effects of low-carbohydrate versus

people with diabetes. Diabetic Medicine 20(10):786807, 2003. 19. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: the prevention,

conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of of a

randomized

trial.

Annals

Internal

Medicine,140(10):778785, 2004. 26. The Diabetes and Nutrition Study Group of the Spanish Diabetes Association and

identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children (CG43). London: NICE, 2006. 20 Li Z, Hong K, Saltsman P et al. Long-term efficacy of soy-based meal replacements vs an individualized diet plan in obese type II DM patients: Relative effects on weight loss, metabolic protein. parameters, European and C-reactive of Clinical

(GSEDNu).

Diabetes

nutrition

complications trial: adherence to the ADA nutritional recommendations, targets of

metabolic control, and onset of diabetes complications. A 7-year, prospective, multicenter & its

population-based,observational study. Journal of

Journal

Diabetes

Nutrition. 59(3):411418. 2005. 21. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJA et al. A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care, 29(8):1777 1783, 2006. 22. Brinkworth GD, Noakes M. Long-term

Complications, 20(6):361366, 2006. 27. Van ST, Van de Laar FA, Van Leeuwe JF et al. The dieting dilemma in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: does dietary restraint predict weight gain 4 years after diagnosis? Health Psychology 26(1):105112, 2007.. 28. Rohde l.e.p.; Hennekens c.h.; Ridker p.m. Cross-Sectional Study of Soluble and

effects of advice to consume a high-protein, low-fat diet, rather than a conventional weight-loss diet, in obese adults with type 2 diabetes: one-year follow-up of a randomised trial. Diabetologia, 47(10):16771686, 2004. 23. Daly ME, Paisey R. Short-term effects of severe dietary carbohydrate-restriction advice in Type 2 diabetes a randomized controlled trial. Diabetic Medicine, 23(1):1520, 2006. 24. Redmon JB, Susan KR, Kristell PR et al. One-year outcome of a combination of weight loss therapies for subjects with type 2 diabetes: A randomized trial. Diabetes Care, 26(9):2505, 2003.

Intercellular

Adhesion

Molecule-1

Cardiovascular Risk Factors in Apparently Healthy Men, Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 19:1595-1599, 1999. 29. Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective

observational study. British Medical Journal, 321(7258):405412, 2000. 30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes

24

mellitus.

Annals

of

Internal

Medicine,

69).

Archives

of

Opthalmology ,

141(6):421431, 2004. 31. Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis. Diabetologia, 48(9):17491755, 2005. 32. Iribarren C, Karter AJ, Go AS et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation, 103(22):26682673, 2001. 33. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL cholesterol

122(11):16311640, 2005. 37. Bakris GL, Weir MR, Shanifar S et al. Effects of blood pressure level on

progression of diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Archives of Internal Medicine 163(13):15551565, 2003. 38. Estacio RO, Coll JR, Tran ZV et al. Effect of intensive blood pressure control with valsartan on urinary albumin excretion in normotensive patients with type 2 diabetes. American Journal of Hypertension 19(12):12411248, 2006. 39. Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney International 61(3):10861097, 2002. 40. Turnbull F, Neal B, Algert C et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively randomized designed trials. overviews of of

substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220 1226, 2006. 34. Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ et al. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial: clinical implications and limitations. Journal of the American Society of Nephrology, 16(10):30273037, 2005. 35. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al. Impact of achieved blood pressure on

Archives

Internal

Medicine 165(12):14101419, 2005. 41. Torffvit O, Agardh CD. A blood pressure cut-off level identified for renal failure, but not for macrovascular complications in type 2 diabetes: a 10-year observation study. Hormone & Metabolic Research 34(1):3235, 2002. 42. Metzger BE et al. Summary and

cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Journal of the American Society of Nephrology ,16(7):2170 2179, 2005. 36. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus (UKPDS

recommendations of the Fifth International Workshop-Conference 2):S251S260, 2007 on Gestational

Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30 (Suppl.

25

43. Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 31: 10601079, 2008 44. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a metaanalysis (19662004). Current Medical Research & Opinion 21(2):173184,2005 . 45. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 28(6):15101517, 2005. 46. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Cochrane Database of

50. Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et al. Self-monitoring of blood glucose

psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type 2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic medication. Patient Education & Counseling , 62(1):104 110, 2006. 51. Karter AJ, Chan J, Parker MM et al.

Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care, 29(8).260, 2006. 52. DCCT New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993 53. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care

(CG34). London: NICE, 2006. 54 Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in

Systematic Reviews (2):CD005060, 2005. 47. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian metaanalysis of direct and indirect comparisons. Current Medical Research & Opinion 22(4):671681, 2006. 48. Farmer A, Wade A, French DP et al. The DiGEM trial protocol: a randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic control of different strategies of blood glucose self-monitoring in people with type 2

nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine 339(4):229234, 1998. 55. Eddy DM, Schlessinger L. Validation of the archimedes diabetes model. Diabetes Care 26(11):31023110, 2002. 56. Song SH, Brown PM. Coronary heart

disease risk assessment in diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham risk assessment function and its clinical implications. Diabetic Medicine, 21(3):238245, 2004. 57. Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al. Cardiovascular risk and diabetes. Are the methods European of risk prediction of satisfactory?

diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005 49. Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT et al. Use of a blood glucose monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with diabetes: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 166(6):689695, 2006.

Journal

Cardiovascular

26

Prevention and Rehabilitation,11(6): 521 528, 2004. 58. Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. Prognostic value of the Framingham

cardiovascular events inpatients at increased risk of developing cardiovascular disease or those with established cardiovascular

disease (TA94). London: NICE, 2006. 65. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the treatment of primary familial) (heterozygousfamilial hypercholesterolaemia and non-

cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: results from a United Kingdom study. Diabetic Medicine, 22(5):554562, 2005. 59. Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R et al. Framington, SCORE and DECODE do not provide reliable cardiovascular risk

(TA132).

London: NICE, 2007 66. Insull W, Kafonek S, Goldner D et al. of efficacy and safety of

Comparison

atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks. ASSET Investigators. American Journal of Cardiology , 87(5):554559, 2001. 67. Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML et al. Aggressive lipid lowering does not improve endothelial function in type 2

estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care, 30(5):12921293, 2007. 60. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science ,101(6):671 679, 2001. 61. Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology of macrovascular disease and hypertension in diabetes mellitus.International textbook of diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Wiley, 15591583, 1997. 62. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins.366(9493):12671278, 2005. 63. Vijan S, Hayward RA, American College of Physicians. Pharmacologic lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus:

diabetes: the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 25(7):12111216 2002. 68. Miller M, Dobs A, Yuan Z et al. Effectiveness of simvastatin therapy in raising HDL-C in patients with type 2 diabetes and low HDL-C. Current Medical Research & Opinion, 20(7):10871094, 2004. 69. Berne C, Siewert DA, URANUS study investigators. Comparison of rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type 2 diabetes mellitus: results from the URANUS study. Cardiovascular Diabetology 4:7, 2005. 70. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Rapid emergence of effect of atorvastatin on cardiovascular outcomes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

background paper for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 140(8):650658, 2004. 64. National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the prevention of

27

(CARDS). Diabetologia 48(12):24822485, 2005. 71. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid-lowering arm (ASCOTLLA) Diabetes Care, 28(5):11511157, 2005. 72. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL cholesterol

risk patients (MATCH): randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet, 364(9431):331337, 2004. 77. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al.

Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. American Journal of Cardiology, 90(6):625628, 2002. 78. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. New England Journal of Medicine, 345(7):494502, 2001. 79. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al.

substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 29(6):1220 1226, 2006. 73. Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. Effect of fenofibrate on progression of

Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. New England Journal of Medicine, 354(16):17061717, 2006. 80. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary

coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet, 57(9260):905910, 2001. 74. Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et al. Relationships between low-density

intervention: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 288(19):24112420, 2002. 81. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al.

lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS). Circulation , 107(13):1733 1737, 2003. 75. Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects of longterm fenofibrate therapy on

Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet, 358(9281):527533, 2001. 82. Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet, 361(9353):195200, 2003. 83. UK National Screening Committee.

cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet 2005. 76. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-

Essential elements in developing a diabetic retinopathy screening programme. Workbook

28

4:(179).

Available

from:

UK

National

91. Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a doubleblind, placebo-controlled trial. Pain, 110(3):628638, 2004. 92. Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type 1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology & Hypertension, 12(3):317322, 2003. 93. Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of GFR estimation in assessment of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. Journal of the Association of Physicians of India, 53:1814, 2005. 94. Baskar V, Venugopal H, Holland MR et al. Clinical utility of estimated glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes population. Diabetic Medicine, 23(10):10571060, 2006. 95. Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et al. Utility of the Dipstick Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes mellitus type 2 and essential hypertension. Revista de Investigacion Clinica, 58(3):190 197, 2006. 96. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et al. Evaluation of tests for microalbuminuria screening Nephrology in patients Dialysis with diabetes.

Screening Committee. 84. Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Diabetic Medicine, 24(4):377383, 2007. 85. Raskin J, Smith TR, Wong K et al.

Duloxetine versus routine care in the longterm management of diabetic peripheral neuropathic pain. Journal of Palliative Medicine, 9(1):2940, 2006. 86. Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine, 6(5):346 356, 2005. 87. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain, 116(12):109 118, 2005. 88. Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does treatment with duloxetine for neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care, 30(1):2126, 2007. 89. Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, Nascimento O et al. Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing to achieve optimal clinical response. British Journal of Diabetes & Vascular Disease, 4(3):173178, 2004. 90. Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabetic peripheral

Transplantation,

20(11):24022407, 2005. 97. MacIsaac RJ, Tsalamandris C,

Panagiotopoulos S et al. Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care, 27(1):195200, 2004. 98. Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al. The unrecognized prevalence of chronic

neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial. Journal of Pain, 6(4):253260, 2005.

29

kidney disease in diabetes.

Nephrology

chronic kidney disease.

Journal of the

Dialysis Transplantation, 21(1):8892, 2006. 99. Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. Rapid microalbuminuria screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol DialTransplant,

American Society of Nephrology, 16(2):459 466, 2005. 101. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. A simplified Cockcroft-Gault formula to improve the prediction of the glomerular filtration rate in diabetic patients. Diabetes & Metabolism, 32(1):5662, 2006.

19(9):2425, 2004. 100. Poggio ED, Wang X, Greene T et al. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in

30

ANEXA 1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

31