N NG K TH TN DNG HSBC PREMIER MASTERCARD

Thng Tin C Nhn Ca Ch Th Chnh

Tn Khch hng M s Khch hng Premier S CMND hoc H chiu Ni hin nay (1) ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia a ch ng k (2) (Nu khc ni hin nay) ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia a ch di hn (3) (Nu khc ni hin nay) ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia 1. Ni hin nay l ni Khch hng hin ang . 2. a ch ng k: i vi ngi Vit Nam l a ch ni ng k h khu; i vi ngi nc ngoi l a ch ng k nc ngoi. 3. a ch di hn l a ch Khch hng d nh di hn. Tn Cng Ty ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia S in thoi (cung cp t nht hai s) Vn phng Ni Di ng a ch E-mail Ngy cp

a ch cng ty

Thng Tin Ti Chnh

Ti/Chng ti ang c (nhng) khon vay tn dng (c nhn, mua nh, mua xe ,v.v..) ti (cc) Ngn hng/Cng ty ti chnh sau y: Tn Ngn hng Cng ty ti chnh 1 Tn Ngn hng Cng ty ti chnh 2 v ang s hu (nhng) th tn dng sau: Ngn hng pht hnh 1 S th tn dng m th t ngy hn mc tn dng (VND) s tin vay (VND) s tin vay (VND) Tn chp Tn chp Th chp Th chp

Issued by HSBC Bank (Vietnam) Ltd.

PRE-001/0510-FO-VN/PCC

Page 1 of 4

Ngn hng pht hnh 2

m th t ngy S th tn dng hn mc tn dng (VND)

Th Tn Dng Chnh
Ti yu cu Ngn Hng cp cho ti Th Tn Dng HSBC Premier MasterCard v gi th tn dng, m s c nhn (PIN) n ni hin nay; bng sao k giao dch hng thng v cc th t khc n a ch lin lc ng k vi Ngn Hng. Tn trn th (phi tng t nh CMND / H chiu, khng qu 19 k t k c khong trng) Tn trng hc u tin (thng tin dng xc minh ngi ch th) Ti yu cu Ngn hng lin kt th tn dng vi ti khon HSBC ca ti di y s dng ti h thng my ATM ca HSBC ton cu

Ti khon 1 Ti khon 2

Vui lng gi th tn dng v s PIN ca ti/chng ti n ni hin nay, bn sao k hng thng v giy t khc n a ch sau: Ni hin nay a ch cng ty

Vui lng thanh ton t ng cc khon n trn th tn dng ca ti bng cch ghi n vo ti khon ca ti di y trc ngy o hn mi thng. Phng thc thanh ton Thanh ton ti thiu Thanh ton ton b

Th Tn Dng Ph
Ti, Ch Th Chnh, ng v yu cu Ngn hng cp Th Tn Dng Ph cho ngi t nht 16 tui c nu tn di y. Ti ng rng mi giao dch thc hin trn th ny s c lit k v tnh chung trn cng bng sao k giao dch ca ti. ng thi, th tn dng v s PIN ca Th Ph s c gi n ni hin nay m ti ng k vi Ngn hng. Danh xng Tn Tn m ng B C

Tn trn th (phi tng t nh CMND / H chiu, khng qu 19 k t k c khong trng) H tn trc y hoc tn khc (nu c)

S CMND / S h chiu

Issued by HSBC Bank (Vietnam) Ltd.

PRE-001/0510-FO-VN/PCC

Page 2 of 4

Ngy cp (ngy/thng/nm) Ni cp Quc tch Tnh trng c tr Nc ang c tr C Th xanh ca M C Khng C tr Khng c tr

Ngi c tr m c thi gian c tr ti M t nht 31 ngy trong nm dng lch hin ti, v 183 ngy trong 3 nm bao gm nm hin ti v 2 nm trc . C Ngy sinh (ngy/thng/nm) Ni sinh Khng

Quan h vi Ch Th Chnh

V chng*

Con*

ng Ch Ti Khon ca Ti Khon Chung Premier

*Vui lng nh km giy t chng minh quan h gia nh Hin c ng ti ni hin nay ca Ch Th Chnh C Khng (vui lng cung cp di y)**

**Vui lng nh km giy t chng minh a ch ni hin nay ca Ch Th Ph. Nu i ch di hn khc vi ni hin nay, vui lng nh km c giy t chng minh a ch di hn Ni hin nay (1) ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia a ch ng k (2) (nu khc ni hin nay) ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia a ch di hn (3) (nu khc ni hin nay) ng Phng, Qun Thnh ph, Quc gia

1. Ni hin nay l a ch Khch hng hin ang . 2. a ch ng k: i vi ngi Vit Nam l a ch ni ng k h khu; i vi ngi nc ngoi l a ch ng k nc ngoi. 3. a ch di hn l a ch Khch hng d nh di hn.

Ti, Ch Th Tn Dng Ph, yu cu Th Tn Dng Ph c lin kt vi ti khon HSBC ca ti di y s dng ti h thng my ATM ca HSBC ton cu S in thoi (cung cp t nht hai s) -

Vn phng Ni Di ng

Issued by HSBC Bank (Vietnam) Ltd.

PRE-001/0510-FO-VN/PCC

Page 3 of 4

Xc Nhn
Ti/Chng ti xin xc nhn rng cc chi tit thng tin nu trn l chnh xc v y . Ti/Chng ti ng Ngn hng xc thc cc thng tin nu trn t bt k ngun thng tin no m Ngn hng mun bit. Ti/Chng ti ng vic s dng th s tun theo Bn Chp thun S dng Th tn dng dnh cho Ch th m Bn Chp thun S dng Th tn dng s cng vi n ny to thnh mt hp ng s dng th v bn sao s c gi n cho ti/chng ti sau khi Ngn hng chp thun n ng k. Ti/Chng ti hiu rng Ngn hng c ton quyn sa i bt k quy nh no ca Bn Chp Thun ny ty tng thi im, m nhng sa i ny s rng buc ti/chng ti, v Ngn hng c th thng bo cho ti/chng ti v nhng thay i ny theo cch m Ngn hng c th cho l ph hp. Ch k di y s l ch k mu m ti/chng ti dng cho tt c cc giao dch lin quan n th ca ti/chng ti. Ti/Chng ti hiu rng, theo quy nh ca HSBC, cc thng tin m ti/chng ti cung cp trong n ng k ny phi l nhng thng tin mi nht cho d n ng k ca ti/chng ti c c chp thun hay khng. Trong trng hp n ng k c chp thun, mi thng tin k khai trn y s thay th cc thng tin m ti/chng ti ng k vi Ngn hng trc y. Trong qu trnh xt n, ti/chng ti xin xc nhn v ng Ngn hng c t do cung cp thng tin ca ti/chng ti cng nh ca Ch Th tn dng Ph cho bt k n v thnh vin no ca Tp on HSBC v/hoc bt k c nhn hoc t chc m Ngn hng c th xt thy l cn thit v bt k mc ch no bao gm cc c quan c thm quyn c lin quan Vit Nam hay nc ngoi v bt k nh cung cp dch v, bn th ba, bt k i tc kinh doanh no m Ngn hng c quan h giao dch trong qu trnh hot ng ca Ngn hng. Ngoi ra, b phn qun l thng tin ca Ngn hng c php lu tr v s dng nhng thng tin ny vo cc mc ch m h cho l cn thit. Ti/Chng ti xin xc nhn rng bt k th tn dng no m Ngn hng cung cp cho ti/chng ti, k c Th Ph c cp di ti khon ca ti/chng ti, s khng c s dng mt cch trc tip hay gin tip trong bt k hnh vi hoc mc ch no tri vi php lut (k c vic nh bc trn mng). Ch k ca Ch Ti Khon Chnh Premier / Th Tn Dng Chnh Ch k ca Ch Th Tn Dng Ph

Ngy

Ngy

Bn K Cc Giy T Cn Thit ng K Th Tn Dng

n ng k Th Tn Dng HSBC Premier MasterCard 01 bn sao CMND (i vi ngi Vit Nam) hoc H h chiu (i vi ngi nc ngoi) ca Ch Th Ph Cc giy t lin quan khc Thng tin xc nhn a ch ca Ch Th Ph (nu c) Thng tin xc nhn mi quan h vi Ch Th Chnh (nu c)

Phn dnh ring cho Ngn hng kim tra BL kim tra SCC kim tra CRRT kim tra World-check

Issued by HSBC Bank (Vietnam) Ltd.

PRE-001/0510-FO-VN/PCC

Page 4 of 4