MPM/S1

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

BORANG TUNTUTAN SIJIL STPM
Catatan:

Calon diberi tempoh masa 12 bulan selepas keputusan peperiksaan diumumkan untuk
mengambil sijil mereka. Calon yang ingin mendapatkan sijil selepas tempoh yang ditetapkan,
hendaklah memohon terus kepada Majlis Peperiksaan Malaysia dan dikenakan caj RM50.00.
Bayaran hendaklah dibuat dengan menggunakan Kiriman Wang atas nama Ketua Eksekutif,
Majlis Peperiksaan Malaysia. Wang tunai hanya diterima sekiranya dibayar di kaunter Majlis
Peperiksaan Malaysia sebelum jam 3:00 petang.

_________________________________________________________________________
Alamat Calon:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Tarikh: __________________

_______________________________________________

Ketua Eksekutif
Majlis Peperiksaan Malaysia
Bangunan MPM, Persiaran 1
Bandar Baru Selayang
68100 BATU CAVES
Selangor Darul Ehsan
(u.p. Setiausaha Bahagian Pengendalian STPM dan MUET)
Tuan/Puan
TUNTUTAN SIJIL STPM YANG TELAH DIKEMBALIKAN
KE MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA
Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin menuntut sijil STPM dan butir-butir tentang diri saya
adalah seperti yang berikut:

Nama penuh (huruf besar)

_________________________________

Nombor kad pengenalan (baru/lama)

_________________________________

Nama pusat peperiksaan

_________________________________

Nombor pusat peperiksaan/angka giliran

_________________________________

Tahun menduduki peperiksaan

_________________________________

Bersama-sama dengan surat ini saya sertakan:

(i)

Wang tunai berjumlah RM50.00 (jika datang sendiri ke MPM) dan kiriman wang
bernilai RM50.00 yang bernombor _____________________, sebagai caj perkhidmatan

(ii)

Satu salinan foto slip keputusan peperiksaan STPM

(iii) Satu salinan foto kad pengenalan yang disahkan

(iv)

Permohonan melalui pos hendaklah menyertakan satu sampul surat berukuran

38 cm x 26 cm beralamat sendiri dan bersetem RM2.00 beserta bar code RM1.70 untuk
hantaran pos secara berdaftar
.../2-

-2-

(a)

Saya akan datang sendiri ke MPM untuk mengambil sijil tersebut.

( Tandakan 9 di dalam kotak jika ya )
ATAU

(b)

Saya memberikan kuasa kepada penama di bawah ini untuk mengambil sijil tersebut bagi
pihak saya.
Nama

________________________________________

Nombor kad pengenalan

________________________________________
ATAU

(c)

Sila pos sijil tersebut ke alamat yang berikut:

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Saya faham bahawa pihak Majlis Peperiksaan Malaysia tidak akan dipertanggungjawabkan
sekiranya sijil saya hilang semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas.
Tandatangan pemohon

_________________________________

Nama pemohon

_________________________________

Nombor telefon

_________________________________

------------------------------------------------untuk kegunaan MPM------------------------------------------No. Rujukan: MPM(S)/BPP/STPM25/Jld.

/(

Nama Calon

: ______________________________

No. K/P Calon pada Sijil

: ______________________________

Tahun Peperiksaan

: ______________________________

Angka Giliran

: ______________________________

No. Sijil/No. Siri Sijil

: ______________________________

Dikeluarkan oleh
(Nama dan Tandatangan)

: ______________________________

Tarikh

: ______________________________

Diluluskan oleh

: ______________________________

Tarikh dan Cap

: ______________________________

ATAB/SS/AKHAH/rins 08 Tuntutan Sijil MPM S1. doc