PEMERINTAH KOTA KEDIRI

KECAMATAN MOJOROTO KELURAHAN SUKORAME

Jl. Veteran No. 72 Telp. (0354) 779346 KEDIRI Kode Pos 64114 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU NO. 478/ /419.72.09/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Sukorame Kecamatan Mojoroto Kota Kediri menerangkan dengan sesungguhnya Kepada siswa SMK PGRI 2 KEDIRI. A. IDENTITAS DIRI 1. Nama siswa (lengkap) 2. Tempat dan tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Alamat Rumah Lengkap

6. Anak ke 7. Jumlah Saudara

:TRI OVTAPIYASAKTI : Kediri, 1 Oktober 1994 : Perempuan : Islam : Jalan Mastrip No. 93 DSN Waung Ds.Kel. Sukorame RT 29 RW. 09 Gg. IV No. 93 Kec. MOJOROTO Kota/Kab. KEDIRI :3 :2

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID 1. Nama Orangtua Kandung a. Ayah : SUGITO Pekerjaan ( Sebenarnya ) : TUKANG BECAK Alamat : Jl. Mastrip Gg. IV RT 29 RW. 09 No.TELP/HP :b. Ibu : SRI HARTATIK Pekerjaan ( Sebenarnya ) : BURUH TANI Alamat : Jl. Mastrip Gg. IV RT 29 RW. 09 No.TELP/HP : 2. Nama Wali 1) Pekerjaan (Sebenarnya) : Alamat : No.TELP/HP : Hubungan Keluarga antara Wali dengan siswa 2) : -C. Keperluan Surat Keterangan in idigunakan untuk keperluan persyaratan pengajuan/permohonan Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) siswa SMK PGRI 2 KEDIRI. Demikian Surat Keterangan ini digunakan untuk sebagaimana mestinya. Kediri, 29 Juli 2012 PEMOHON, Kepala Desa

SUGITO

______________