BAB I PENDAHULUAN

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun (Djokomoeljanto, 2010). Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia (12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010). Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%), sedangkan yang disebabkan karena tiroiditis mencapai 15% dan 5% karena toxic nodular goiter. Prevalensi penyakit Graves bervariasi dalam populasi terutama tergantung pada intake yodium (tingginya intake yodium berhubungan dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves). Penyakit Graves terjadi pada 2% wanita, namun hanya sepersepuluhnya pada pria. Kelainan ini banyak terjadi antara usia 20-50 tahun, namun dapat juga pada usia yang lebih tua (Fauci, et al., 2008). Hipertiroidisme sering ditandai dengan produksi hormone T3 dan T4 yang meningkat, tetapi dalam persentase kecil (kira-kira 5%) hanya T3 yang meningkat, disebut sebagai tirotoksikosis T3 (banyak ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium). Status tiroid sebenarnya ditentukan oleh kecukuan sel atas hormon tiroid dan bukan kadar normal hormone tiroid dalam darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormon yang aktif adalah free hormone, kedua bahwa metabolism sel didasarkan atas

Page 1 Ilmu Penyakit Dalam

tersedianya free T3 bukan free T4, ketiga bahwa distribusi deiodinase I, II, dan III di berbagai organ tubuh berbeda (D1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, DII di otak, hipofisis, dan DIII di jaringan fetal, otak, plasenta), namun hanya D1 yang dapat dihambat oleh PTU (Djokomoeljanto, 2010).

Page 2 Ilmu Penyakit Dalam

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan sternohyoid, terletak di anterior leher sepanjang C5-T1 vertebrae.Kelenjar ini terdiri dari lobus kanan dan kiri di anterolateral dari laring dan trakea.Kedua lobus ini disatukan oleh bagian yang menyatu yang disebut isthmus, di cincin trakea kedua dan ketiga.Kelenjar tiroid dikelilingi oleh suatu fibrous capsule tipis, yang membuat septa kedalam kelenjar.Jaringan ikat padat menempel pada cricoid cartilage dan superior tracheal ring. Dari external ke capsule adalah loose sheath yang dibentuk oleh visceral portion dari lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia.

Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid

Page 3 Ilmu Penyakit Dalam

Arteri; kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular yang tinggi dan disuplai oleh arteri superior dan inferior.Pembuluh darah ini berada di antara fibrous capsule dan loose fascial sheath.Biasanya cabang pertama dari arteri eksternal karotid adalah superior tiroid arteri, turun ke bagian superior kelenjar, menembus lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia, dan membagi kedalam cabang anterior dan superior yang menyuplai bagian anterosuperior dari kelenjar.Arteri inferior tiroid, cabang terbesar dari thyrocervical trunks dari arteri subclavian, ke bagian posterior secara superomedial ke carotid sheath untuk mencapai bagian posterior dari kelenjar tiroid. Merekan terbagi kedalam beberapa cabang yang menembus lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia dan menyuplai bagian posterioinferior, termasuk ke bagian inferior kelenjar.Kanan dan superior kiri dan arteri inferior tiroid beranatomosis kedalam kelenjar dan menyuplai kelenjar. Vena; Tiga pasang vena tiroid biasanya membentuk tiroid plexus vena di permukaan anterior kelenjar tiroid dan anterior trachea.Vena superior tiroid bersama arteri superior tiroid, mereka memperdarahi bagian superior tiroid. Vena middle tiroid tidak disertai arteri dan memperdarahi bagian medial tiroid. Sedangkan vena inferior tiroid memperdarahi bagian inferior tiroid. Vena superior dan middle tiroid akan bermuara ke internal jugular vein sedangkan vena inferior tiroid bermuara ke brachiocephalic vein. Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular, biasanya didekat arteri. Mereka berkomunikasi dengan suatu jaringan capsular pembuluh lymphatic. Dari sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretracheal, dan paratracheal lymph

nodes.Prelaryngeal mengalir ke superior cervical lymph nodes, dan pretracheal dan paratracheal lymph nodes mengalir ke inferior deep cervical nodes.Disamping itu, pembuluh lymph berada di sepanjang vena superior tiroid melewati langsung ke inferior deep cervical lymph nodes.Beberapa pembuluh lymph mengalir ke brachiocephalic lymph nodes atau thoracic duct. Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan inferior cervical (symphatetic) ganglia.Mereka mencapai kelenjar melalui cardia dan superior dan inferior thyroid periarterial plexuses yang bersamaPage 4 Ilmu Penyakit Dalam

sama tiroid arteri.Seratnya adalah vasomotor, bukan secremotor.Mereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah.Sekresi endokrin dari kelenjar tiroid diregulasi secara hormonal oleh kelenjar pituitary. Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang disebut koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin,

merupakan tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan.7 Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium. Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3) mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon yang lebih aktif daripada T4. Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh perubahan sifat responsif jaringan terhadap hormon yang lain. Hormon tiroid mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap sistem organ yang penting. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan

Page 5 Ilmu Penyakit Dalam

tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi 02 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal.

Page 6 Ilmu Penyakit Dalam

Page 7 Ilmu Penyakit Dalam

Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan pembentukan panas.

Page 8 Ilmu Penyakit Dalam

Dua jenis hormon berbeda yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid membentuk hormon tiroid yaitu tiroksin dan triiodotironin. Kedua hormon ini merupakan asam amino dengan sifat unik yang mengandung molekul iodium yang terikat pada struktur asam amino. 2.1.1 Tiroksin (T4) Hormon tiroksin (T4) mengandung empat atom iodium dalam setiap molekulnya. Hormon ini disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat dengan protein di dalam sel-sel kelenjar tiriod; pelepasannya ke dalam aliran darah terjadi ketika diperlukan. Kurang lebih 75% hormon tiroid terikat dengan globulin pengikat-protein (TBG; thyroidPage 9 Ilmu Penyakit Dalam

binding globulin). Hormon tiroid yang lain berada dalam keadaan terikat dengan albumin dan prealbumin pengikat tiroid. Bentuk T4 yang terdapat secara alami dan turunannya dengan atom karbon asimetrik adalah isomer L. D-Tiroksin hanya memiliki sedikit aktivitas bentuk L. Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma, diantaranya : 1) globulin pengikat tiroksin (TBG). 2) prealbumin pengikat tiroksin (TBPA). 3) albumin pengikat tiroksin (TBA). Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG mengikat tiroksin yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat ini di bandingkan dengan

triiodotironin. Secara normal 99,98% T4 dalam plasma terikat atau sekitar 8 g/dL (103 nmol/L); kadar T4 bebas hanya sekitar 2 ng/dL. Hanya terdapat sedikit T4 dalam urin. Waktu paruh biologiknya panjang (6-7 hari), dan volume distribusinya lebih kecil jka dibandingkan dengan cairan ekstra seluler (CES) sebesar IOL, atau sekitar 15% berat tubuh.

Tiroid T4

Hipofisis TSH

T4 bebas (0,002 g/Dl)

T4
Terikat protein plasma (8 g/Dl)

T4
Terikat protein jaringan

Page 10 Ilmu Penyakit Dalam

2.1.2

Triiodotironin (T3) Hormon yang merupakan asam amino dengan sifat unik yang mengandung molekul iodium yang terikat pada asam amino ini hanya mengandung tiga atom iodium saja dalam setiap molekulnya. Hormon tiroksin juga di bentuk di jaringan perifer melalui deiodinasi T4. Hormon triiodotironin (T3) lebih aktif daripada hormon tiroksin (T4). T4 dan T3 disintesis di dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul-molekul tirosin yang terikat pada linkage peptida dalam triglobulin. Kedua hormon ini tetap terikat pada triglobulin sampai disekresikan. Sewaktu disekresi, koloid diambil oleh sel-sel tiroid, ikatan peptida mengalami hidrolisis, dan T3 serta T4 bebas dilepaskan ke dalam kapiler. Triiodotironin mempunyai afinitas yang lebih kecil terhadap protein pengikat TBG dibandingkan dengan tiroksin, menyebabkan triiodotironin lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa aktivitas metabolik triiodotironin lebih besar. T3 mugkin dibentuk melalui kondensasi monoidotirosin (MIT) dengan diidotirosin (DIT). Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa beriodium untuk T3 adalah 7%. Kelenjar tiroid manusia mensekresi sekitar 4 g (7 nmol) T3. Kadar T3 plasma adalah sekitar 0,15 g/dL (2,3 nmol/L), dari 0,15 g/dL yang secara normal terdapat dalam plasma, 0,2% (0,3 ng/dL) berada dalam keadaan bebas. Sisa 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan transtiretin sangat sedikit.

Page 11 Ilmu Penyakit Dalam

Konsentrasi Protein Plasma (mg/dL)

Jumlah

Hormon

Terikat yang berikulasi (%) T4 T3

Globulin pengikat 2 tiroksin (TBG) Transterin (Praalbumin pengikat tiroksin, TBPA) Albumin 3500 13 53 15 20 1 67 46

2.2. Mekanisme iodine pathway dalam tubuh Intake iodine melalui air atau makanan ( garam, seafood ) dalam bentuk iodide atau iodate ion (contoh: daily intake Iodine = 500 g/day)

Iodate ion kemudian akan diubah menjadi Iodide di lambung

Iodide dengan cepat dan efisien diabsorpsi dari GI tract

Iodide didistribusikan di ECF, juga di air liur (salivary), gastric dan breast secretion

Page 12 Ilmu Penyakit Dalam

Membentuk Iodide pool di ECF (150 g I-)

Dengan transport aktif

Di uptake oleh kelenjar tirod (115 g I- / 24 jam)

Sebanyak 40 g kembali ke ECF 75g dari I- digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dlm TGB

Membentuk thyroid pool (8-10mg) (nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)

Dari storage pool ini, 75 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam sirkulasi

Membentuk circulating pool dari sekitar 600 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)

75 g iodine dalam hormonal iodide bentuk T3 dan T4 diambil dan dimetabolisme oleh jaringan.

60 g iodide dikembalikan ke iodide pool

15 g dari hormonal dikonjugasikan dengan glucoronide atau sulfate diliver dan dieksresikan
melalui feces

Page 13 Ilmu Penyakit Dalam

Gambar 2. Metabolisme Iodine

a. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus.TRH ini dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit ( dan ). Sub unit sama seperti (TSH, LH, FSH dan Human Chorionic Gonadotropin / hCG) dan penting untuk kerja hormone secara aktif. Tetapi sub unit adalah khusus untuk setiap hormone. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid TSH receptor (TSH-r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. c. Umpan balik sekresi hormon Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis.Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukan hormone yang terikat.T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. d. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri

Page 14 Ilmu Penyakit Dalam

Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf Chaikoff Escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

Gambar 2.Regulasi Hormon Tiroid Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007

2.3 Sintesa Hormon Tiroid a. Trapping (Tiroid menangkap iodium dr. darah) Oleh pompa Yodida, bagian basal sel folikel, memerlukan energi / ATP untuk mengangkut iodida ke dalam sel masuk dalam koloid (iodine trapping mechanism). b. Oksidasi Oksidasi yodida dibantu enzim tiroid peroksidase (ret. endoplasmic dan ap. Golgi) (bentuk aktif) Iod ion dan sulfonil yodida bergabung dengan sisatirosin / mono iod tirosin pada TG. Dg H2O2 sebagai penerima elektron c. Coupling Sebuah iodium melekat pada sebuah tirosin MIT Dua iodium melekat pada sebuah tirosin DIT Residu tirosil dalam molekul TG terjadi rx. coupling HT (T3 & T4)
Page 15 Ilmu Penyakit Dalam

MIT
oksidatif

iodinasi

DIT
kondensasi

DIT + DIT

T4

DIT + MIT d. T. Penimbunan

kond - oks

T3

Produk hormon disimpan extraseluler koloid TG dikeluarkan bila dibutuhkan. Distribusi rata2 senyawa beriodium : 23 % MIT ; 35 % T4 33 % DIT ; 7 % T3 e. T. Deyodinasi Untuk menghemat pemakaian yodium (daerah GAKI) Yodo tirosin yang terbentuk mengalami de yodinasi yodida + TG + residu tirosin

f. Proteolisis

g. T. Pengeluaran HT dari kelj. T Dipengaruhi TSH, melalui membran basal sistemik. Sirkulasi , ditangkap oleh TBP (TBG) T4 : 80 100 ug / hari ; T3 : 26 39 ug /hari

Page 16 Ilmu Penyakit Dalam

Gambar 3.Sintesa Hormon Tiroid Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007

2.4. Hipertiroidisme 2.4.1 Definisi Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis. 2.3.2 Pengaturan Faal Tiroid Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid3 : 1. TRH (Thyrotrophin releasing hormon)

Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus. TRH ini dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis. 2. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Page 17 Ilmu Penyakit Dalam

Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit ( dan ). Sub unit sama seperti hormon glikoprotein (TSH, LH, FSH, dan human chronic gonadotropin/hCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif. Tetapi sub unit adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel tiroid TSH-reseptor (TSH-r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. 3. Umpan balik sekresi hormon. Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis. Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf-Chaikoff escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun. 2.4.2 Efek Metabolik Hormon Tiroid Efek metabolik hormon tiroid adalah 1. Kalorigenik. 2. Termoregulasi. 3. Metabolisme protein: Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik. 4. Metabolisme karbohidrat: Bersifat diabetogenik, karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat. 5.Metabolisme lipid: T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah.

Page 18 Ilmu Penyakit Dalam

Sebaliknya pada hipotiroidisme, kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 6. Vitamin A: Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. 7. Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun pertama kehidupan. 8. Lain-lain: Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare. 2.4.3 Efek Fisiologik Hormon Tiroid 1. Efek pada perkembangan janin Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11 minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. 2. Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+ K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. 3. Efek kardiovaskuler T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta miosin, sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik,

meningkatkan kontraksi di diastolik jantung dan meningkatkan reseptor adrenergik . Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot jantung. 4. Efek Simpatik Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik- dalam otot jantung, otot skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik- miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat paskareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap

Page 19 Ilmu Penyakit Dalam

ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik- dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardi dan aritmia. 5. Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnia pada pusat pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat. 6. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3 difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. 7. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme.

8. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna. 9. Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan. 10. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Page 20 Ilmu Penyakit Dalam

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. 11. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.

2.5 Etiologi Hipertiroid Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu : a. Penyakit Graves Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai.Penyakit ini biasanya turunan.Wanita 5 kali lebih sering daripada pria.Di duga penyebabnya adalah penyakit autonoium, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating. Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB).Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision.Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid.Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak.

Page 21 Ilmu Penyakit Dalam

b.

Toxic Nodular Goiter Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa

satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

c.

Minum obat Hormon Tiroid berlebihan Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan

kontrol ke dokter yang tidak teratur.Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

d.

Produksi TSH yang Abnormal Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan,

sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak.

e.

Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid) Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis

pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid.

f.

Konsumsi Yoidum Berlebihan Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini

biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

2.6

Patofisiologi Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu

yang menyerupai TSH, Biasanya bahan bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi

Page 22 Ilmu Penyakit Dalam

TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior (Price, 1995). Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar (Price, 1995).

Page 23 Ilmu Penyakit Dalam

2.6.1Patogenesis Pada penyakit graves, limfosit T didensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesa antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu dari antibodi ditunjukan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam peningkatan pertumbuhan dan fungsi. Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetus episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit graves ialah : 1. Kehamilan. 2. Kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida. Dimana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan. 3. Infeksi bakterial atau viral. Diduga stres dapat mencetus suatu episode penyakit Graves, tapi tidak ada bukti yang mendukung.

Gambar 3. Patogenesis hipertiroid

Page 24 Ilmu Penyakit Dalam

Gambar 6.Manifestasi Klinis Hipertiroid Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007

Page 25 Ilmu Penyakit Dalam

2.6.2 Manifestasi Klinik Hipertiroid merupakan keadaan dimana terjadi hipersekresi T3, T4dan TSI,namun TSH malah turun. Oleh karena TSI yang naik secara signifikan, maka terjadihiperplasia tiroid. 1.Vascular bruitTerjadinya hiperplasia itu juga dibarengi oleh pembengkakan pembuluh darah disekitar bagian tiroid yang mengalami hiperplasia yaitu di arteri carotis externa, dan juga terjadi hipervaskularisasi. Oleh karena itu, saat di auskultasi didaerah leher terdengar vascular bruit. 2.Hyperplasia tiroid juga mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid. Sehingga, saat dilakukan palpasi teraba bagian tiroid yang membesar berupa benjolan, dan akan terlihat dengan mata telanjang bila keadaannya sudah parah. Pembesaran kelenjar tiroid tadi jugaakan mengakibatkan konsumsi O2 yang lebih banyak. 3.Hipersekresi T3 oleh sel folikel tiroid pada pasien hipertiroid juga mengakibatkan Peningkatan jumlah Reseptor adrenergik . Oleh karena itu, terjadi Respon terhadap Reseptor adrenergik berlebih saat hormon T3 dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadistimulasi terhadap medula adrenal untuk biosintesis katekolamin oleh hormon T3 dansaat hormon katekolamin itu dilepaskan, maka berikut adalah efeknya : a.Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor 1, mengakibatkan : 1.Pada jantung, akan mengakibatkan peningkatan kerja otot jantung, sehingga denyut jantung meningkat bersamaan dengan meningkatnya cardiac output. Oleh karena itu, terjadi takikardia yang menyebabkan metabolisme basal semakin meningkat.Karena metabolisme basal naik dan tertimbunnya panas tubuh yang semakin lama semakin berlebih, maka terjadi intoleransiterhadappanas dari lingkungan. Oleh karena itu, pada pasien yang terkena hipertiroid umumnya cenderung memilih yang dingin. Selain itu, takikardi tadi juga akan berbanding lurus dengan peningkatan tekanan darah, serta palpitasi pada pasien hipertiroid umumnya.

Page 26 Ilmu Penyakit Dalam

2.Pada sistem saraf, akan terjadi aksi system saraf perifer yang lebih cepat. Mekanisme kontraksi otot perifer umumnya dikontrol lewat serebelum dan ganglion basalis.Namun pada pasien hipertiroid, terjadi rangsangan berlebihan terhadap ganglion basalis. Oleh karena itu, pada otot yang ada di ekstremitas terjadi kontraksi berlebih saat ada kegiatan yang akanmengakibatkan tremor. Tremor ini bebeda dengan tremor pada pasien Parkinson, oleh karena, pada pasien Parkinson tremor akan meningkat pada keadaan istirahat. b. Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan denganreseptor 1 dan 2 mengakibatkan peningkatan Glukoneogenesis, lipolisis danglikogenolisis. Oleh karena itu, pada pasien hipertiroid umumnya beratbadan mereka akan mengalami penurunan. Selain itu, Vasodilatasi perifer pun terjadi di extremitas yang mengakibatkan tangan sering berkeringat. Dalam sebuah penelitian, didapatkan pula bahwa pada pasien hipertiroid, terbentuk suatu antibody terhadap kelenjar tiroidnya itu sendiri, yang bernama cytotoxicantibody yang merangsang peningkatan TSH-R (Thyroid Stimulating Hormone-Receptor) yang ada di fibroblast mata dan sel folikel tiroid. Peningkatan TSH-R itu juga akan merangsang limfosit sehingga mengakibatkan radang pada otot extraocular, proptosis dan diplopia yang meliputi kemerahan, kongesti dan periorbital edema sehingga mengakibatkan eksopthalmus pada pasien hipertiroid .Retensi ion Na juga diketahui sebagai penyebab eksopthalmus ini (Price, 1995).

Page 27 Ilmu Penyakit Dalam

(Sudoyo, 2006) a. Penyakit graves Penyakit graves biasanya terjadi pada tahun tiga puluhan dan empat puluhan dan lebih sering ditemukan pada wanita dari pada pria. Terdapat predisposisi familial terhadap penyakit graves dan sering ada kaitannya dengan bentuk-bentuk endokrinopati autoimun lainya. Pada penyakit grave terdapatgambaran utama tiroidal dan ekstratiroidal, dan keduanya tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter, diakibatkan oleh hiperplasia kelenjar tirod dan hipertiroidisme yang diakibatkan karena sekresi hormon tiroid yang

berlebihan.Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi dan hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas dan waktu udara panas keluar keringat semakin banyak, kulit lembab, berat badan turun, sering disertai nafsu makan yang meningkat, palpitasi, takikardia, diare dan kelemahan atrofi otot (Shahab, 2008) . Manifestasi ekstratiroidal berupa: oftalmofati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya bertangkai bawah. Oftalmofati yang ditemukan pada 50 sampai 80% pasien ditandai dengan yang melotot, celah pelpebra melebar, kedipan berkurang, kelopak mata seakan tertarik ke belakang dan kegagalan konvergensi. Manifestasi

Page 28 Ilmu Penyakit Dalam

kelopak mata berupa gerakan kelopak mata relative lebih lambat dibandingkan dengan bola matanya waktu pasien diminta perlahan-lahan melihat ke bawah. Jaringan orbita, dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limposit, mast sel dan sel-sel plasma yang mengakibatkan aksoftalmos (proptosis bola mata: bola mata menonjol keluar). Okulopati kongastif dan kelemahan gerakan

akstakular.Oftalmopati dapat hebat sekali dan pada kasus yang ekstrim penglihatan mungkin terancam (Shahab, 2008).

(Glasspool, 1990) Penyakit graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimum. Dalam serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin.Antibody ini agaknya bereaksi dengan reseptor ataumembran plasma tiroid.Sebagai akibat intraksi ini antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid.Tidak tergantung dari TSH hifopisis yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Antibodi ini mungkin diakibatkan oleh kelainan imunitas yang bersifat herediter yang memungkinkan kelompok limfosit tertentu dapat bertahan, berkembang biak dan mengsekresi imunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa faktor perangsang. Respon imun yang serupaagak bertanggung jawab atas oftalmopati yang kita temukan pada pasien-pasien tersebut (Shahab, 2008).

b. Toksik nodular goiter Toksik nodular goiter paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi nodular goiter kronik, timbulnya hipertiroidisme pada pasien ini samar-samar dan manifestasi klinik hipertiroidisme ini lebih ringan dari pada penyakit graves. Pasien mungkin menderita aritmia dan payah jantung

Page 29 Ilmu Penyakit Dalam

resisten terhadap terapi digitalis.Pasien mungkin juga memperlihatkan buktibukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot multinodular goiter yang biasanya terdapat pada pasien-pasien tersebut berbeda dengan pembesaran tiroid difus yang ditemukan pada penyakit graves.Pasien penderita toksik nodular goiter mungkin memperlihatkan tanda-tanda pada mata yang diakibatkan karena aktifitas simpatis yang berlebihan (Shahab, 2008). Tetapi, tidak ada manifestasi dramatis oftalmofati infiltratif seperti yang terlihat pada penyakit graves.Pasien yang menderita hipertiroidisme berat mungkin masih menderita krisis tiroid atau strom. Pada kasus seperti ini biasanya manifestasi klinik yang disebutkan diatas semakin parah sehingga akhirnya menjadi faktor yang membahayakan kehidupan, hampir selalu disertai panas dan ini mungkin merupakan petunjuk penting adanya komplikasi yang serius, krisis dapat dipermudah oleh trauma ringan dan stress. Apabila terdapat manifestasi klinik maka tes laboratorium akan menunjukan Uptake resin dan tiroksin serum yang tinggi. Uptake oleh tiroid meningkat dan kadar serum rendah, kecuali tidak dapat memberikan respon terhadap rangsangan. Gejala Hipertiroid Hipertiroid biasanya disertai dengan berbagai keluhan dan

gejala.Padastadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut,lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak.Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat.Keluhan yang sering timbul antara lain adalah : Banyak keringat Tak tahan panas Sering buang air besar, kadang diare Jari tangan gemetar (tremor) Nervus, tegang, gelisah, cemas, mudah tersinggung Jantung berdebar cepat Denyut nadi cepat, seringkali sampai lebih dari 100 kali per menit Berat badan turun, meskipun makan banyak Rasa cape

Page 30 Ilmu Penyakit Dalam

Otot lemas, terutama lengan atas dan paha Rambut rontok Kulit halus dan tipis Pikiran sukar berkonsentrasi Haid menjadi tidak teratur Kehamilan sering berakhir dengan keguguran Bola mata menonjol, dapat disertai dengan penglihatan ganda (double vision) Denyut nadi tidak teratur (atrial fibrillation), terutama pada usia di atas 60tahun.

Individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah lelah dan diare, banyak skeringat, tidak tahan pana, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan.Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksikosis pada mata, dan takikardi ringan umumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya massa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih

Page 31 Ilmu Penyakit Dalam

cepat.Pada pasien di atas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol.Keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispneu deffort, tremor, nervous, dan penurunan berat badan. Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun, namun dapat juga timbul secara dramatic.Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelemahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi, dan pembesaran tiroid.Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat spesifik, sehingga segera dipikirkan adanya hipertiroidisme. Penderita hipertiroidisme memiliki bola mata yang menonjol yang disebut dengan eksoftalmus, yang disebabkan edem daerah retro-orbita dan degenerasi otot-otot ekstraokuli. Penyebabnya juga diduga akibat proses autoimun. Eksoftalmus berat dapat menyebabkan teregangnya N. optikus sehingga penglihatan akan terganggu. Eksoftalmus sering menyebabkan mata tidak dapat menutup sempurna sehingga permukaan epitel menjadi kering dan sering terinfeksi dan menimbulkan ulkus kornea. Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus, sebab tanda dan gejala sistem kardiovaskuler sangat menonjol dan kadang-kadang berdiri sendiri. Pada beberapa kasus ditemukan payah jantung, sedangkan tandatanda kelainan tiroid sebagai penyebab hanya sedikit.Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada umur pertengahan harus dipikirkan hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga curah jantung yang tinggi atau atrium fibrilasi yang tidak dapat diterangkan. Pada usia lanjut ada baiknya dilakukan pemeriksaan rutin secara berkala kadar tiroksin dalam darah untuk mendapatkan hipertiroidisme dengan gejala klinik justru kebalikan dari gejala-gejala klasik seperti pasien tampak tenang, apatis, depresi dan struma yang kecilUntuk mengetahui apakah keadaan seseorang sudah masuk dalam tahap krisis tiroid adalah dengan mengumpulkan gejala dari kelainan organ yakni pada sistem saraf terjadi penurunan kesadaran (sampai dengan kome), hiperpireksia (suhu badan > 40oC), aktivasi adrenergic (takikardi/denyut jantung > 140x/menit), muntah, diare serta ikterus. Gejala lain dapat berupa berkeringat, kemerahan, dan tekanan darah yang meningkat.

Page 32 Ilmu Penyakit Dalam

Pada orang tua, gangguan irama jantung dapat mengakibatkan gagal jantung.Pada kasus yang berat dapat timbul tekanan darah tinggi, demam, gagal jantung, bahkan bisa bingung, gangguan mental sampai tidak sadar.Gejala leher depan bengkak, selalu menggeletar, kuat makan, panas, cepat berpeluh dan mudah marah merupakan tanda orang tersebut mengalami masalahkelenjar tiroid. Masalah kelenjar tiroid ialah dapat di alami kecil oleh yang seseorang terletak di wanita pangkal

yangmengandung.Tiroid

kelenjar

leher.Terdapatdua lobus, di kiri dan kanan trakea (tenggorok) yang disambungkan dengan satugenting (ithmus).Tiroid merembeskan hormon tiroid yang berfungsi mengawalikadar metabolik, mental dan perkembangan fisik yang normal.

Page 33 Ilmu Penyakit Dalam

Patogenesis Atrial Fibrilasi pada Hipertiroid Mekanisme elektrofisiologis fibrilasi atrial diduga karena reentry (masuknya kembali) berbagai gelombang eksitasi yang mengelilingi atrium, sebagai akibat penyebaran (dispersion) yang nonuniform dari kerefraktorian atrium.Secara pasti mekanisme ini belum dapat diketahui, namun kejadiannya mungkin diinisiasi oleh beberapa faktor pencetus seperti kontraksi prematur atrium, terutama pada penderita yang memiliki substrat pokok yang rentan pada atrium. Ada kalanya fibrilasi atrium dapat disebabkan olah peletusan fokus, atrium secara rnendadak. Secara normal bagian atrium yang saling berbatasan mempunyai periode refrakter yang sama(waktu setelah depolarisasi ketika miokardium tidak dapat

Page 34 Ilmu Penyakit Dalam

direstimulisasi) dan menyebabkan penyebaran gelombang yang terdepolarisasi secara teratur diseluruh atrium. Reentry dan fibrilasi atrial dipermudah jika bagian atrium yang saling berbatasan memiliki periode refrakter yang berbeda, sehingga sebuah gelombang yang terdepolarisasi menjadi terpecah karena menghadapi baik refrakter maupun miokardium yang mudah terangsang, Hal ini membuat gelombang yang terdahulu membalik dan menstimulasi miokardium yang sebelumnya refrakter, tapi sekarang terepolarisasi, sehingga menyebabkan perambatan yang tak henti-hentinya dari gelombang terdahulu dan reentry. Hormon tiroid memberikan efek multipel pada jantung.Sebagian disebabkan oleh kerja langsung T3 pada miosit, tetapi interaksi antara hormonhormon tiroid, katekolamin, dan sistem saraf simpatis juga dapat mempengaruhi fungsi jantung, dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan oleh peningkatan umum metabolisme. Hipotesis, bahwa fibrilasi atrial akibat hipertiroid berkaitan dengan perubahan ekspresi gen (mRNA) merupakan suatu penjelasan dimana efek hormon tiroid pada ekspresi mRNA meningkat sebesar 1,5Kv dan menurunkan channel kalsium pada ekspresi mRNA. Hormon tiroid berpotensi memberikan efek adrenergik pada jantung. Konsetrasi Catecholamine dapat normal atau berkurang pada penderita hipertiroidism. Mekanisme kerja catecholamines yaitu meningkatkan kepekaan jaringan memalui peningkatan reseptor adrenergi. Hyperthyroidism berhubungan dengan aktifitas vagal dan mengurangi variabilitas denyut jantung. Pada atrial fibrilasi terjadi pelepasan beberapa sitokin. Sitokin tersebut berpengaruh pada pembentukan T3, sehingga pada beberapa pasien atrial fibrilasi akan diikuti dengan penurunan kadar hormon T3. Penurunan hormon tersebut berpengaruh pada transkripsi myosin a dan yang merupakan pembentuk utama otot jantung kontraktil, protein retikulum sarkoplasmik, Ca2+ ATP-ASE dan fosfo lamban. Masing-masing protein tersebut tergantung pada transkripsi genetik yang diregulasi oleh T3. Dilain pihak penurunan T3 juga dapat menyebabkan peningkatan Ca2+ intraseluler, yang pada akhirnya akan berpengaruh terhadap kinerja otot jantung maupun kemungkinan timbulnya penyulit atrial fibrilasi

Page 35 Ilmu Penyakit Dalam

melalui terjadinya stunned myocardium dan hybernating cardiac. Pengaruh hormon tiroid terhadap waktu aksi potensial otot jantung juga berpeluang terhadap Dapat disimpulkan bahwa sistem hormon tiroid secara cepat mengalami down-regulation saat terjadi fibrilasi atrial.Kejadian ini bisa bermanfaat saat terjadinya iskemia akut. Pasien dengan angina memiliki kadar interleukin-6 dan protein reaktif C yang lebih tinggi serta sistem hormon tiroid yang lebih tertekan. Penekanan kadar tiroid pada pasien dengan angina mungkin telah terjadi sebelum proses infark dimulai. Temuan baru ini membutuhkan evaluasi lebih lanjut dengan penelitian yang lebih besar untuk lebih memastikan hubungan sebab akibatnya. Diagnosis Hipertiroid Gejala dan tanda Pemeriksaan laboratorium

Tes tiroid terdiri atas : A. Tes untuk mengukur aktivitas/fungsi tiroid terdiri dari : Tiroksin serum (T4) Tri-iodotironin serum (T3) Kadar T4 bebas (FT4) Kadar T3 bebas (FT3) Indeks T4 bebas (FT4I) Tes TSH Tes TRH.

B. Tes untuk menunjukkan penyebab gangguan fungsi tiroid : Tes Antibodi antitiroid Antibodi Tiroglobulin (anti Tg) Antibodi tiroid peroksidase (anti TPO) /Antibodi mikrosomal Thyroid Stimulating Antibodies (TSAb)

C. Tes untuk monitoring terapi : Tiroksin serum (T4) Tri-iodotironin serum (T3) Tes FT4 Tes FT3 Tes TSH

Page 36 Ilmu Penyakit Dalam

TES FUNGSI TIROID Tes fungsi tiroid bertujuan untuk membantu menentukan status tiroid.Tes T4 digunakan untuk menentukan suatu hipotiroidisme atau hipertiroidisme, menentukan maintenance dose tiroid pada hipotiroidisme dan memonitor hasil pengobatan antitiroid pada hipertiroidisme. Tes T3 digunakan untuk mendiagnosis hipertiroidisme dengan kadar T4 normal . TSHs (Thyroid Stimulating Hormon sensitive) adalah tes TSH generasi ke tiga yang dapat mendeteksi TSH pada kadar yang sangat rendah sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan tunggal dalam menentukan status tiroid dan dilanjutkan dengan tes FT4 hanya bila dijumpai TSHs yang abnormal. FT4 lebih sensitif daripada FT3 dan lebih banyak digunakan untuk konfirmasi

hipotiroidisme setelah dilakukan tes TSHs . Tes Thyroid Releasing Hormone (TRH) digunakan untuk mengukur respons hipofisis terhadap rangsangan TRH, yaitu dengan menentukan kadar TSH serum sebelum dan sesudah pemberian TRH eksogen. Pada hipertiroidisme klinis atau subklinis tidak tampak peningkatan TSH setelah pemberian TRH. Sebaliknya bila pasien eutiroid atau sumbu hipotalamus-hipofisis masih intak, maka hipofisis akan memberikan respons yang adekuat terhadap rangsangan TRH. Tes TRH yang normal menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme . Tes TRH hanya dilakukan pada pasien yang dicurigai hipertiroidisme sedangkan kadar FT4 dan FT3 masih normal atau untuk mengevaluasi kadar TSH yang rendah atau tidak terdeteksi dengan atau tanpa hiper/hipotiroidisme yang penyebabnya tidak diketahui .

TES UNTUK MENUNJUKKAN GANGGUAN FUNGSI TIROID Antibodi Tiroglobulin (Tg) merupakan salah satu protein utama tiroid yang berperan dalam sintesis dan penyimpanan hormon tiroid. Tujuan tes : terutama diperlukan sebagai petanda tumor dalam pengelolaan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (well differentiated thyroid carcinoma). Kadar Tg akan meningkat pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan akan kembali menjadi normal setelah tiroidektomi total, kecuali bila ada metastasis. Kadar Tg rendah

Page 37 Ilmu Penyakit Dalam

menunjukkan tidak ada jaringan karsinoma atau metastasis lagi. Kadarnya akan meningkat kembali jika terjadi metastasis setelah terapi . Pada penyakit Graves ditemukan antibodi yang mmpengaruhi resepor TSH dari sel tiroid dan merangsang produksi hormon tiroid. Antibodi ini disebut thyroid stimulating immunoglobulins (TSI). Selain TSI, ada immunoglobulin yang merangsang pertumbuhan kelenjar tiroid tanpa mempengaruhi produksi hormon. Antibodi ini disebut thyroid growth immunoglobulins (TGI) . TES UNTUK MONITORING TERAPI Untuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4 Total, T3 , FT4, FT3 dan TSH seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat perkembangan terapi berdasarkan status tiroid. NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI 1. TES T4 Nilai Rujukan : Dewasa : 50-113 ng/L (4,5mg/dl) Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat Diatas Anak-anak Usila : diatas 16,5 mg/dl : diatas 15,0 mg/dl : menurun sesuai penurunan kadar protein plasma

Interpretasi : - Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit ginjal, diabetes mellitus, neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen. - Menurun : hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an seperti androgen, kortikosteroid, antikonvulsan, antitiroid (propiltiouracil) dll. 2. TES T3 Nilai Rujukan: Dewasa : 0,8 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)

Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat Infant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi. Interpretasi

Page 38 Ilmu Penyakit Dalam

- Meningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis akut, peningkatan TBG, obat obatan:T3 dengan dosis 25 mg/hr atau lebih dan obat T4 300 mg/hr atau lebih, dextrothyroxine, kontrasepsi oral - Menurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal), starvasi, penurunan TBG, obat-obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil, Lithium, propanolol, reserpin, steroid. 3. TES FT4 (FREE THYROXIN) Nilai Rujukan: 10 27 pmol/L Interpretasi - Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T4. - Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3. 4. TES FT3 (FREE TRI IODOTIRONIN) Nilai Rujukan : 4,4 9,3 pmol/L Interpretasi : - Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T3. - Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3. 5. Tes TSH (THYROID STIMULATING HORMONE) Nilai rujukan : 0,4 5,5 mIU/l Interpretasi : - Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena

hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium. - Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obatobatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin. 6. TES TSHs (TSH 3rd Generation) Nilai rujukan : 0,4 5,5 mIU/l Batas pengukuran : 0,002 20 mIU/L

Page 39 Ilmu Penyakit Dalam

Interpretasi - Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena

hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium. - Menurun : hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin. 7. Antibodi Tiroglobulin Nilai rujukan : 3-42 ng/ml Interpretasi : - Meningkat : hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker tiroid yang tidak diterapi, penyakit Graves, tumor benigna, kista tiroid. - Menurun : hipotiroidisme neonatal. 8. Antibodi Mikrosomal Nilai rujukan : hasil tes negatif Interpretasi : Adanya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid autoimun, juga dapat ditemukan pada kanker tiroid. Pada penderita dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibody tiroid memberi petunjuk kegagalan fungsi tiroid.9. TS Ab 9. tes Ab Nilai rujukan: hasil tes negatif Interpretasi : TSAb ditemukan pada 70-80% penderita Graves yang tidak mendapat pengobatan, 15% pada penyakit Hashimoto, 60% pada penderita Graves oftalmik dan pada beberapa penderita kanker tiroid. Pemeriksaan penunjang 1. Ultrasonografi Pemeriksan ini dapat membedakan kelainan kistik atau solid pada tiroid.Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan disbanding kelainan kistik.Tetapi kelainan kistikpun dapat disebabkan keganasan meskipun

kemungkinannya lebih kecil.

Page 40 Ilmu Penyakit Dalam

2. Pemeriksaan radiologic di daerah leher 3. Biopsi jarum halus /FNAB 4. Histopatologis 5. Pemeriksaan sidik tiroid : dengan penggunanaan yodium bila nodul menangkap yodium kurang tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih disebut nodul panas.

2.7 2.7.1

Pencegahan Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah : a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam

beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. lodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum. e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran

pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 035 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya
Page 41 Ilmu Penyakit Dalam

bervariasi sesuai umur dan kelamin. f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun I cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,20,8 cc. 2.7.2 Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh. menghambat progresifitas penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu : a. Diagnosis 1) Inspeksi Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan. 2) Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. 3) Tes Fungsi Hormon Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi ~ ang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya

Page 42 Ilmu Penyakit Dalam

sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. 4) Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas). 5) Ultrasonografi (USG) Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkitian adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma. 6) Sidikan (Scan) tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi

radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/ yodium 131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid. 7) Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena

Page 43 Ilmu Penyakit Dalam

lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi. b. Penatalaksanaan Medis Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis jenis struma antara lain sebagai berikut: 1) Operasi/Pembedahan Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan Jengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin hanyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar

kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan timid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan. 2) Yodium Radioaktif Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi

Page 44 Ilmu Penyakit Dalam

jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin. 3) Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid

(tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.

Page 45 Ilmu Penyakit Dalam

2.7.3

Pencegahan Tertier Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran. b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

Page 46 Ilmu Penyakit Dalam

Page 47 Ilmu Penyakit Dalam

Gambar Evaluasi tiroksikosis

Page 48 Ilmu Penyakit Dalam

Pengobatan Hipertiroid Hormon tiroid yang berlebih dalam sirkulasi berhubungan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit grave, adenoma toksik, struma dan tiroiditis.Tujuan terapi adalah menurunkan sintesis atau pengeluaran hormon tambahan. Hal ini dilakukan dengan menghilangkan sebagian atau seluruh jaringan tiroid,menghambat sintesis hormon atau menghambat pengeluarn hormon dari folikel.Pengobatan hipertiroid dilaksanakan dengan tujuan untuk membatasi produksihormon tiroid yang berlebihan.Pengobatan yang dimaksud antara lain :

1. Mengobati Gejala Hipertiroid Biasanya diberi obat untuk menghilangkan gejala jantung yang berdetak sangat cepat, misalnya Propanolol atau Atenolol.Kadang diperlukan obat penenang dan tambahan vitamin.Propanolol sebagai penyekat- efektif untuk menghambat perluasan stimulasi simpatis yang terjadi pada hipertiroidisme. 2. Obat antitiroid. Biasanya diberikan sekitar 18 - 24 bln.Contoh obatnya: Propil Tio Urasil (PTU). PTU dipekatkan dalam tiroid tempathormon ini menghambat proses oksidatif yang diperlukan untuk iodinasi gugustirosil dan pasangan iodotirosin untuk membentuk T3 dan T4. PTU juga dapatmenghambat konversi T4menjadi T3.Obat-obatan pilihan lain untuk antitiroid selain PTU: a.Obatcarbimazole (karbimasol) Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid.Mula-mula dosisnya bisa sampai 3 - 8 tablet sehari, tetapi bila sudah stabil bisa cukup 1 - 3 tabletsehari saja.Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid.Efek sampingnya yangagak serius adalah turunnya produksi sel darah putih (agranulositosis) dangangguan pada fungsi hati.Ciri-ciri agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuh-sembuh dan juga mudah terkena infeksi serta demam.Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah, dansakit pada perut sebelah kanan, dan timbulnya warna kuning pada bagian putih mata, kuku, dan kulit. b. Obat Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason) Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai sebagai obat anti peradangan.Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar tiroid (thyroiditis).

Page 49 Ilmu Penyakit Dalam

c. Obat Artane dengan zat aktif triheksil fenidil Obat ini sebenarnya obat anti parkinson, yang dipakai untuk mengatasi gejala-gejala parkinson, seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang gemetar dan sebagainya. Gejalagejala hipertiroid itu juga berupa tangan gemetar dan denyut jantung meningkat maka digunakan obat ini.Namun penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan denyut jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut nadinya terlalu cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan gemetar biasanya diberi obat lain yaitu propanolol, atenolol, ataupun verapamil.

d. Obat Tioamid dan metimazol Obat-obat ini tidak mempengaruhi tiroglobulin yang sudah tersimpandalam kelenjar, karena itu pengamatan efek klinik dari obat-obat itu mungkinterlambat sampai simpanan tiroglobulin habis terpakai. Tioamid mudahdiabsorbsi dalam pencernaan, tetapi mempunyai waktu paruh yang pendek beberapa dosis PTU diperlukan setiap harinya, sedangkan dosis tunggalmetimazol cukup karena lama efek antitiroidnya. Awitan efek obat-obat inilambat dan tidak efektif dalam pengobatan badai tiroid.Relatif jarang terjadi efek samping seperti agranulositosis, ruam dan edema. 3. Pemberian yodium radioaktif Biasanya untuk pasien berumur 35 tahun atau lebih atau pasien yanghipertiroidnya kambuh setelah operasi. Pengobatan radiasi ini memakai yodium131 yang diminumkan dalam bentuk tablet atau cairan, bahan yodium ini diserap hanya oleh sel tiroid, bahan radioaktifnya merusak sel itu, sehingga produksi hormon yang berlebihan bisa dihentikan. Pengobatan ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau menyusui.Orang yang dengan sakit jantung berat, atautidak tahan dengan obat anti tiroid, dianjurkan menjalani pengobatan ini.Pasca pengobatan perlu penyesuaian selama beberapa minggu, sebagian orang mengalami hipotiroid yang permanen sehingga perlu minum obat hormon tiroidterus. 4. Operasi Tiroidektomi subtotal Cara ini dipilih untuk pasien yang pembesaran kelenjar tiroid-nya tidak bisa disembuhkan hanya dengan bantuan obat-obatan, untuk wanita hamil(trimester kedua ), dan untuk yang alergi terhadap obat / yodium radioaktif. Sekitar 25% dari semua kasus terjadi penyembuhan spontan dalam waktu 1 tahun. 5. Pengambilan sebagian atau seluruh tiroid

Page 50 Ilmu Penyakit Dalam

Dapat dilakukan secara bedah atau perusakan kelenjar dengan partikel betayang dikeluarkan oleh iodium (131I) radioaktif, yang secara selektif diambil olehsel-sel folikel tiroid. 6. Penghambatan pelepasan hormon Dosis farmakologi iodium menghambat iodinasi tirosin sehingga akan mengurangi jumlah tiroglobulin simpanan. Iodium juga menghambat pelepasan hormon tiroid melalui mekanisme yang belum diketahui.Saat ini, iodium jarang digunakan dalam terapi tunggal. Namun, diberikan untuk mengobati krisistirotoksik yang fatal (badai tiroid) atau sebelum tindakan bedah, karena obat ini akan mengurangi vaskularitas kelenjar tiroid. Iodium tidak digunakan untuk terapi jangka panjang, karena tiroid tidak responsif terhadap obat setelah beberapa minggu, Iodium diberikan oral.Efek samping relatif kecil dan termasuk bisul dimulut dan tenggorokan, ruam, ulserasi membran mukosa dan rasa logam dalam mulut. VIII. INTERAKSI OBAT Kelenjar tiroid terletek dileher, memainkan peranan yang penting dalam metabolisme tubuh manusia.Seseorang yang menderita hipertiroidis memenghasilkan terlalu banyak hormon tiroid yang menyebabkan aktivitas berlebihan, cemas, tremor pada tangan, kehilangan bobot, dan kadang kadang mata menonjol. Hipotiroidisme, atau kekurangan hormon tiroid, dapat menyebabakan kelenjar tiroid membesar dalam upaya menghasilkan lebih banyak hormon, menyebabkan gondok. Gejala yang terlihat meliputi pertambahan bobot,rambut kasar dan kering serta wajah membengkak. Bayi baru lahir yang kekurangan tiroid karena bawaan menderita apa yang dinamakan kretinisme .Pada orang dewasa kasus hipertiroidisme berat dinamakan miksedema. Hipotiroidisme dan gondok diobati dengan memberikan pengganti hormon, yaitu obat tiroid. Hipertiroidisme diobati dengan antitiroid propiltiourasil dan metimazol. 1.Interaksi Obat TiroidTiroid Antikoagulan Efek antikoagulan dapat meningkat.Antikoagulan digunakan untuk mengencerkan darah dan mencegah pembekuan darah.Akibatnya : risiko perdarahan meningkat. Gejala yang dilaporkan meliputi memar atau perdarahan diseluruh tubuh dan tinja hitam pekat.Interaksi hanya terjadi pada penderita yangsudah mantap diobati dengan antikoagulan, yang kemudian diberi tiroid. Jika penderita sudah menggunakan tiroid sebelum diberi antikoagulan, interaksi ini belum pernah dilaporkan terjadi. Tiroid Obat diabetes

Page 51 Ilmu Penyakit Dalam

Efek obat diabetes mungkin dilawan. Obat diabetes menurunkan kadar gula darah pada penderita diabetes. Gejala hiperglikemia yang dilaporkan : rasahaus dan lapar yang berlebihan, pengeluaran air kemih banyak, kehilangan bobot,mengantuk, tak bertenaga, nanar. Tiroid Kolestiramin Efek tiroid dapat berkurang.Akibatnya : mungkin tidak terkendali dengan baik. Kolestiramin digunakan pada penderita yang kolesterol darahnya tinggi.Gunakan tiroid satu jam sebelum atau empat jam sesudah penggunaankolestiramin untuk mencegah interaksi tersebut. Tiroid Kolestipol Efek tiroid dapat berkurang.Akibatnya : hipertiroidisme mungkin tidak terkendali dengan baik. Kolestipol digunakan pada penderita yang kolesteroldarahnya tinggi. Gunakan tiroid satu jam sebelum atau empat jam sesudah penggunaan kolestipol untuk mencegah interaksi tersebut. 2.Interaksi Antitiroid Obat-obat tiroid berinteraksi dengan banyak obat lain. Jika dipakai bersama-sama dengan antikoagulan (warfarin [Coumadin]), obat-obat ini dapatmenyebabkan peningkatan efek antikoagulan.Antikoagulan digunakan untuk mengencerkan darah dan mencegah pembekuan darah.Akibatnya : risiko perdarahan meningkat. Gejala yang dilaporkan meliputi memar atau pendarahandi seluruh tubuh dan tinja hitam pekat.Selain itu, obat-obat tiroid menurunkan efek insulin dan antidiabetik oral,digoksin dan litium meningkatkan kerja obatobat tiroid dan fenitoin (Dilantin)meningkatkan kadar T3 serum.

2.8 Krisis Tiroid 2.8.1 Definisi Krisis tiroid (Thyroid Storm) adalah komplikasi serius dari tirotoksikosis dengan angka kematian 20-60%.Merupakan kejadian yang jarang, tidak biasa dan berat dari hipertiroidisme. Krisis tiroid mengacu pada kejadian mendadak yang mengancam jiwa akibat peningkatan dari hormon tiroid sehingga terjadi kemunduran fungsi organ. 2.7.2 Etiologi Pada keadaan yang sudah dinamakan krisis tiroid ini maka fungsi organ vital untuk kehidupan menurun dalam waktu singkat hingga mengancam nyawa. Hal yang memicu terjadinya krisis tiroid ini adalah :

Page 52 Ilmu Penyakit Dalam

operasi dan urut/pijat pada kelenjar tiroid atau gondok dan operasi pada bagian tubuh lainnya pada penderita hipertiroid yang belum terkontrol hormon tiroidnya9 stop obat anti tiroid pada pemakaian obat antitiroid pemakaian kontras iodium seperti pada pemeriksaan rontgen infeksi stroke

trauma. Pada kasus trauma, dilaporkan bahwa pencekikan pada leher dapat memicu terjadinya krisis tiroid, meskipun tidak ada riwayat hipertiroidisme sebelumnya.

2.8.2 Manifestasi klinis Untuk mengetahui apakah keadaan seseorang ini sudah masuk dalam tahap krisis tiroid adalah dengan mengumpulkan gejala dari kelainan organ yakni pada sistem saraf terjadi penurunan kesadaran (sampai dengan koma), hyperpyrexia (suhu badan diatas 40oC), aktivasi adrenergik (takikardia/denyut jantung diatas 140x/menit, muntah dan mencret serta kuning). Gejala lain dapat berupa berkeringat, kemerahan, dan tekanan darah yang meningkat.

2.8.3 Patofisiologi Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa meningkatnya produksi dari T3 atau T4 menyebabkan krisis tiroid.Peningkatan reseptor katekolamin (peningkatan sensitifitas dari katekolamin) memegang kunci penting. Penurunan pengikatan dari TBG (meningkatnya T3 atau T4 bebas) mungkin ikut berperan.

2.9 Pengobatan krisis tiroid Pilihan terapi pada pasien krisis tiroid adalah sama dengan pengobatan yang diberikan pada pasien dengan hipertiroidisme hanya saja obat yang diberikan lebih tinggi dosis dan selang waktu pemberiannya. Pada pasien dengan krisis tiroid harus segera ditangani ke instalasi gawat darurat atau ICU. Diagnosa dan terapi yang sesegera mungkin pada pasien dengan krisis tiroid adalah penting untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian dari kelainan ini. Pada kasus krisis tiroid, hyperpyrexia harus segera diatasi secara cepat. Dalam hal ini pemberian obat jenis asetaminopen lebih dipilih dibandingkan aspirin yang dapat meningkatkan kadar konsentrasi T3 dan T4 bebas dalam serum.
Page 53 Ilmu Penyakit Dalam

Pemberian beta-bloker merupakan terapi utama penting dalam pengobatan kebanyakan pasien dengan hipertiroid. Propanolol merupakan obat pilihan pertama yang digunakan sebagai inisial yang bisa diberikan secara intravena. Dosis yang diberikan adalah 1mg/menit sampai beberapa mg hingga efek yang diinginkan tercapai atau 2-4mg/4jam secara intravena atau 60-80mg/4jam secara oral atau melalui nasogastric tube (NGT). Pemberian tionamide seperti methimazole atau PTU untuk memblok sintesis hormon. Tionamide memblok sintesis hormon tiroid dalam 1-2 jam setelah masuk. Namun, tionamid tidak memiliki efek terhadap hormon tiroid yang telah disintesis. Beberapa menggunakan PTU dibanding tionamide sebagai pilihan pada krisis tiroid karena PTU dapat memblok konversi T4 menjadi T3 ditingkat perifer. Walaupun begitu, banyak menggunakan methimazole (tionamide) selama obat lain (contohnya iopanoic acid) dimasukkan bersamaan untuk memblok konversi T4 menjadi T3. Methimazole memiliki waktu durasi yang lebih lama dibandingkan PTU sehingga lebih efektif. Adalah tidak rasional memasukkan methimazole 30mg/6jam atau PTU 200mg/4jam secara oral atau NGT. Keduanya bisa dilarutkan untuk digunakan secara rectal dan PTU dapat diberikan secara intravena dengan diencerkan oleh saline isotonis dibuat alkali (pH 9,25) dengan sodium hidroksida. Larutan iodine memblok pelepasan T4 dan T3 dari kelenjar tiroid.Dosis yang diberikan lebih tinggi dari dosis yang dibutuhkan untuk memblok pelepasan hormone.Laruton lugols 10 tetes/8jam secara oral.Dapat juga dilakukan pemberian laruton lugols 10 tetes tersebut secara intravena langsung selama masih dianggap steril.Larutan iodine ini juga dapat diberikan secara rectal. Pemberian glucocorticoid juga menurunkan konversi T4 menjadi T3 dan memiliki efek langsung dalam proses autoimun jika krisis tiroid berasal dari penyakit graves. Dosis yang digunakan adalah 100mg/8jam secara intravena pada kasus krisis tiroid.Penggunaan litium juga dapat memblok pelepasan hormone tiroid, namun toksisitasnya yang tinggi pada ginjal membatasi penggunaannya.

Page 54 Ilmu Penyakit Dalam

DAFTAR PUSTAKA 1. Margaret G, Rosman NP, Hadddow JE. Thyroid strom in an 11-years-old boy managed by propanolol. Pediatrics 1874;53:920-922. 2. Roizen M, Becker CE. Thyroid strom. The Western Journal of Medicine 1971;115:5-9. 3. Sudoyo AW. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi IV. Jakarta Pusat 2007. 4. Chew SC, Leslie D. Clinical endocrinology and diabetes. Churchill Livingstone Elseiver 2006:8. 5. Zainurrashid Z, Abd Al Rahman HS. Hyperthyroidism in pregnancy. The family physician 2005;13(3):2-4. 6. Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin. Jakarta EGC 2005:2:683-695. 7. Shahab A. Penyakit Graves (struma diffusa toksik) diagnosis dan penatalaksanaannya. Bullletin PIKI4 : seri endokrinologi-metabolisme. 2002:9-18. 8. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13. Jakarta EGC 2000;5:2144-2151. 9. Ramirez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid strom induced by strangulation. Southern Medical Association 2004;97:608-610. 10. Jiang Y, Karen AH, Bartelloni P. Thyroid strom presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000;118:877-879.

Page 55 Ilmu Penyakit Dalam