Ime i prezime Ulica i kuni broj Mjesto

PREKRAJNI SUD putem Policijske uprave zagrebake __ postaja prometne policije

PREDMET: Prigovor na prekrajni nalog broj ____ od ______

Dana____ oko ____sati u mjestu ____ sam upravljao svojim osobnim vozilom marke _____reg. oznaka ____ kreui se iz smjera _______ prema ______. U mjestu _____ulica __________, zaustavljen sam od ophodnje PP _____ koji su mi priopili da sam se sa vozilom kretao nedozvoljenom brzinom od _______, a to je umanjeno za 10 km/h iznosi _______, ime sam poinio prekraj, a za isti je propisana kazna od _________ kn + 110 Kn sudskih trokova, za ega sam dobio uplatnice. Sukladno gore opisanom dogaaju za koji se smatram krivim, a prekraje do sada nisam inio niti u ubudue initi te zbog teke materijalne situacije molim Vas da ako ste u mogunosti za navedeni prekraj izreete OPOMENU ILI UPOZORENJE ili da mi Prekrajni sud odredi RAD ZA OPE DOBRO. U nadi povoljnog rjeenja ovog mog predmeta unaprijed se zahvaljujem.

S tovanjem!

Prigovor podnio: Ime i prezime