CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp T do Hnh phc
------------------------------------ ngy
thng 03 nm 2013
Mu s 06B/K-QP

PHIU IU TRA
Nam cng dn trong tui gi nhp ng ang hc ti
trng .
1. H m tn khai sinh (in hoa): .S CMND:
2. H m tn thng dng: ...
3. Ngy, thng, nm sinh: ...
4. Nguyn qun: ..
5. Ni ng k h khu thng tr:
6. Ni hin nay ca gia nh: ...
7. Ni hin nay ca bn thn (ni thng xuyn sinh sng, KT2, KT3 n):
.
8. C quan, n v hin ang hc tp, cng tc: .
.
9. ng k NVQS: S giy ng k NVQS: .Ngy ng k..
Ni ng k NVQS: .....
10. di chuyn NVQS n trng (ngy, thng, nm) ...
11. Thnh phn gia nh: .Bn thn
12. Dn tc: ..Tn gio ...
13. Vn ha ( hc qua lp):
14. Ngy nhp ng Ngy xut ng..
Cp bc, chc v, n v trc khi xut ng...
.
15. , ang hc:
Kha hc: Chuyn ngnh o to:.....
16. D kin s ra trng vo ngy, thng, nm ..
17. Ngoi ng (ting): Chng ch (loi):.
18. ang tham gia ti cp: .
Tn, m s ti: ...

(Gi km theo bn photo quyt nh ca Th trng c quan c thm quyn)

19. H s lng ang hng.Loi lngBc lng
20. H tn cha: Nm sinh..Ngh nghip..
21. H tn m: .Nm sinh..Ngh nghip.
22. H tn v: ..Nm sinh..Ngh nghip.
23. H m tn, nm sinh ca cc con: ..
.
.
24. Ngy vo ng CSVN: ...Ngy chnh thc...
25. Ngy vo on TNCSHCM:
26. Ngh nghip.Lng ngchBc..
27. Con lit s, Thng binh hng...
28. C my anh, ch, e, rut:L con th my trong gia nh...
29. H tn anh, ch, em ang thc hin NVQS ti ng: .
Ngy, thng, nm nhp ng (ca anh, ch, em rut)
n v cng tc
30. Bnh s gia nh: ..
31. Bnh l bn thn (mn tnh, tm thn, tn tt):.
32. Sc khe bn thn:
Chiu cao:Cn nng:.Vng ngc:Mt (, cn, vin th)
33. Tin n (S ln).L do...
.
34. Tin s (S ln) L do...
.
35. Khen thng (Thi gian, l do).
.
36. hoc ang s dng cc thuc gy nghin ma ty.
Thi gian s dng
Ti xin cam oan ni dung k khai trn l ng, nu sai ti xin chu hon
ton trch nhim trc php lut./.
XC NHN CA BAN GIM HIU

CNG DN NG K

NH TRNG

(K v ghi r h tn)

(K, ghi r h tn, ng du)