Cardiovascular pharmacology

OLEH DRA. HANIFAH YUSUF,APT, M.KES 131 671 752 DEPARTEMENT OF PHARMACOLOGY AND THERAPEUTIC FACULTY OF MEDICINE SYIAH KUALA UNIVERSITY 2007

Organ effektor
Jantung SA-Node AV-Node

Reseptor

Rangsangan simpatetik

Rgsgn parasimapatetik

Beta-1 Beta-1

Frek denyut jtg meningkat Konduksi & automasi mnngkt Kontraktikitas & kndksi mngkt Knduksi & automasi mngkt

Frek denyut jtg menurun (K-) Knduksi mnrn (dromotropik) & tjd AV blok Kontraktilitas menurun (I -), tp konduksi mnngkt sedikit Tidak berarti Kontraktilitas menurun

Atrium

Beta-1

His-Purkinjee Ventrikel Arteriol Koroner Beta-1

Kontraktilitas & kndksi, automasitas mnngkt Konstriksi Dilatasi (dominan) Konstriksi (kuat) Konstriksi Dilatasi (dominan) Konstriksi (kuat) Dilatasi (lemah)

Alfa Beta-2 Alfa Alfa Beta-2 Alfa Beta-2, D1

Dilatasi tp pd dosis tinggi Tidak berarti Tidak berarti Tidak berarti

Kulit dan mukosa Otot skelet Ginjal

Organ effektor
Visera

Reseptor
Alfa-1 Beta-2, D1 Alfa-1 Alfa-1 Beta-2 Alfa-1 Beta-2 Alfa Alfa-2 Beta-2 Beta-3 Alfa-1, Beta-2 Alfa-1 Alfa-1 Alfa Muskarinik Alfa, Beta2

Rangsangan simpatetik
Konstriksi (kuat) Dilatasi (lemah) Konstriksi (lemah) Konstriksi Dilatasi (dominan) Konstriksi Dilatasi Sekresi menurun Sekresi insulin menurun Sekresi insulin meningkat Lipolisis meningkat Glikogenolisis dan glukoneogenesis Sekresi kental dan sedikit Sekresi sedikit Sekresi sedikit Kontraksi meningkat

Rgsgn parasimapatetik Tidak berarti

Otak Paru-paru Vena Pankreas Kel Acini Sel beta Sel Lemak Hati Kel.Saliva Kel nasofarings Kel lacrimalis Kel keringat Spleen

Tidak berarti Tidak berarti Tidak berarti

Sekresi meningkat Tidak dipersarafi Tidak dipersarafi Tidak dipersarafi Tidak dipersarafi Sekresi encer dan banyak Sekresi encer dan banyak Sekresi meningkat Sekresi meningkat Tidak dipersarafi

Organ neuroeffektor Kandung kemih Otot detrusor Trigon & Sfingter Uterus

Reseptor

Rangsangan simpatetik

Rgsgan parasimapatetik

Beta-2 Alfa-1 Alfa-1 Beta-2 Beta-1 Alfa-2 Alfa

Relaksasi Kontraksi Hamil (kontraksi) Relaksasi (hamil atau tidak hamil) Sekresi ADH Agregasi meningkat Ejakulasi (kuat) Kontraksi Kontraksi meningkat Sekresi lokal

Kontraksi meningkat Relaksasi Bervariasi

Adenohipofisis Thrombosit Organ kelamin pria Prostat Kulit Otot pilomotor Kel keringat

Tidak dipersarafi Ereksi (kuat)

Alfa-1 Alfa-1, Muskarinik Beta-2 Alfa Beta-2 Alfa

Sekresi meningkat seluruh tbh

Empedu dan ductus Limfa Ureter Tonus & motilitas

Relaksasi Kontraksi Relaksasi Meningkat

Kontraksi

Organ effektor
Vena Mata Otot radial iris Otot sirkular iris Otot siliaris Sal Cerna Otot polos lambung & usus Otot sfingter Sekresi Paru-Paru Otot polos bronkhus Trakhea Sekresi bronkhus Sel mast Ginjal Sekresi renin

Reseptor
Alfa-1 Beta-2 Alfa-1 Beta-2

Rangsangan simpatetik
Konstriksi Dilatasi Midriasis Tidak dipersarafi Relaksasi utk melihat jauh (lemah) Relaksasi Kontraksi Sekresi menurun

Rangsangan parasimapatetik
Tidak dipersarafi

Tidak dipersarafi Miosis Kontraksi utk melihat dekat (kuat) Kontraksi meningkat Relaksasi Sekresi meningkat

Alfa, Beta 2 Alfa-1 Alfa-2 Beta-2 Alfa-1 Beta-2

Relaksasi Sekresi menurun Pelepasan mediator menurun

Konstriksi Sekresi meningkat Tidak dipersarafi

Beta-1

Sekresi renin meningkat

Tidak dipersarafi

Cardiovascular drugs:
1. Drugs used in heart failure (OBAT GAGAL JANTUNG) 2. ANTIARRYTHMIc 3. ANTIHyPERTENSIve 4. ANTIANGINAl 5. Lipid regulating drugs (ANTI HIPERLIPIDEMIA) 6. DIURETIc 7. antitrombotic and myocardiac infarction drugs

Congestive Heart Failure = CHF = Gagal Jantung

Gagal jantung (Congesti Heart Failure): Keadaan jtg yg tdk mampu memompa darah ke seluruh tubuh utk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan Ada 2 tipe: 1. High-output failure: Penyebabnya krn hipertiroid,beri2, anaemia dan arteriovenous shunts. Tipe ini tdk effektif bl diobati dg glikosida jtg 2. Low-output failure: Penyebabnya MCI, HT, Coronary artery disease

Tanda2 hemodinamik akibat penyakit gagal jantung (CHF)

1. Cardiac output subnormal ----- penurunan toleransi thdp exercise, tachycardia, odem paru dan cardiomegali 2. Reflexes neurohumoral ------- tachycardia, respon simpatetik meningkat, renin meningkat 3. Terjadinya myocardial hypertrophy ----- cardiac performance berupa dilatasi ventricular shg fs menurun 4. Odema 5. Faktor2 yg mempengaruhi cardiac performance: Higher preload: disebabkan oleh peningkatan vol darah dan venous tone Higher afterload: disebabkan oleh HT dan peningkatan arterial tone Lower contractility: disebabkan oleh keadaan inotropic yg menurun

Odema paru atau bagian perifer tubuh lainnya mrpkn akibat dari penurunan cardiac output dg 2 mekanisme: Penurunan cardiac output -----menganggu venous return --- peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Penurunan cardiac output -----penurunan fungsi ginjal ---- mengaktifasi Sistem Angiotensin Renin ----- peningkatan aldosteron ---- peningkatan Natrium dan retensi cairan Gejala-gejala: - Oedem pd kaki, hepatomegali, asites (pd gagal jtg kanan) - Oedem paru, sesak nafas, dyspnoe, sianosis, cepat lelah

Penyebab:
- Hipertensi berat - Anaemia berat - Kelainan katup jtg - PPOK - Gagal ginjal - Stenosis aorta - Cirrhosis

Prinsip Terapi:
1. Memperbaiki kontraktilitas miokard dg obat-obat yg bersifat meningkatkan efek inotropik + 2. Mengurangi beban pengisian ventrikel (Mengurangi pre-load) dg obatobat diuretik 3. Menurunkan tahanan perifer ( Mengurangi after load) dg vasodilator 4. Mengurangi beban kerja jtg 5. Memperbaiki kelainan irama jtg dg antiarrythmia

Mana yang paling utama? Tgtg pd tingkat keparahan penyakit

Pd akut : ?? Pd kronis: ?? Apa yg terjadi bl ada peningkatan kontraktilitas? - Penurunan volume ventrikel - Penurunan tekanan vena - HR jd normal - Periode diastole lbh pjg - Aliran darah ke jtg dan ginjal diperbaiki - Diuresis - Odema hilang

Obat2 yg bersifat meningkatkan efek inotropik +

1.Glikosida jtg: Digitalis folium,digoksin, digitoksin,strofantin, quaibain, skillarine 2.Turunan Bipiridin (bloker PDE3): Amrinon, Milrinon 3.Agonis adrenergik beta-1: Dopamin, dobutamin 4.Turunan Xanthine: Teofilin, aminofilin

Obat2 yg mengurangi pre load (Diuretik)

1.Loop diuretik: Furosemid, Hidro Chloro Thiazid (HCT) pd CHF akut 2.Potassium sparing: Spirinolakton, triamteren, amilorid pd CHF kronik

Obat2 yg mengurangi after load (Vasodilator)

1. Nitroprussid Natrium, Nitrat organik, dignkn pd keadaan akut 2. Beta-1 adrenergik : Dopamin, dobutamin 3. ACE-inhibitor: Kaptopril, lisinopril bkj scr lgsg umumnya dignkn pd keadaan akut, sdgkn enalapril bkj tdk lgsg dan umumnya dignkn pd keadaan kronis

Mengurangi beban kerja jtg:

Penurunan Berat Badan Istirahat Kurangi asupan Natrium Obati adanya anemia, sirrhosis, beri2 dan hipertensi Memperbaiki adanya stenosis aorta

Memperbaiki kelainan irama jtg:

1. Procainamide,verapamil,Quinidine

Glikosida Jantung
Sumber glikosida jtg;
1. Daun tanaman Digitalis purpurea: Digitoksin, digoksin, gitoksin, gitalin 2. Daun tanaman Digitalis lanata Lanatosid A, Lanatosid B, Lanatosid C 3. Herba Strophantus kombe/ Strophantus hispidus Strophantin 4. Herba Strphantus gratus Quaibain 5. Herba Urgenia maritima Skillarine

Glikosida Jantung
Sifat2 glikosida jtg;
1. Meningkatkan kontraktilitas miokard (inotropik +) 2. Memperlambat frekwensi denyut jtg (kronotropik -) 3. Menurunkan konduksi impuls (dromotropik -) 4. Menurunkan nilai ambang rangsang (heterotropik) 5. Menurunkan Tahanan vascular perifer

Indikasi penggunaan glikosida jtg:

1. Gagal jtg (CHF) 2. Fibrillasi atrium 3. Flutter atrium 4. Supra ventrikular tachycardia 5. Tachycardia paroximal

Respon penggunaan glikosida jtg pd berbagai organ:

1.Jantung - Inotropik +, kronotropik-, dromotropik-, heterotropik-, - Meningkatkan curah jtg dan aliran darah ginjal - Mengurangi ukuran jtg dan tekanan vena 2. Nodus AV - Peningkatan aktifitas Vagus - Penurunan sensitivitas nodus AV thdp saraf simpatis shg memperlambat konduksi yg melewati nodus 3. SSP (tdk lgsg) - Disorientasi, halusinasi, gangguan penglihatan, gelisah, konvulsi 4. Saluran cerna: Anorexia, mual, muntah, diare 5. Organ lain:

Farmakokinetik glikosida jtg:

Proses
Absorpsi di usus Ikatan protein plasma Metabolisme

Digoksin
40-80% (variasi bioavailabitas ) 25% < 20% 90-100% 95%

Digitoksin

90% (peka thdp enzim inducer, misalnya oleh obat: Pheni btazone,fenobarbital, fenitoin, rifampisin Liver (dl btk konyugasi), lipofil 7 hari 0,1 - 0,2 mg oral 6 12 jam

Ekressi Waktu paruh (t ) Efek maksimal Dosis terapi Waktu puncak Kadar puncak

Obat tdk berubah (80% hidrofil) 1,6 hari 4-6 jam 0,5 1 mg oral, IV 3- 6 jam 2 3 jam secara oral

Absorpsi digitalis dihambat oleh:

- Adanya makanan dl GIT - GET lambat - Sindroma malabsorbsi - Penggunaan polifarmasi : Kolestiramin, kolestipol, kaolin, pektin, neomisin, arang aktif, siklofosfamid,vinkristin dan laxantia

Mekanisme kerja Inotropik +

Pd keadaan fisiologis jl Kalsium dl sel tdk cukup utk proses sliding dari actin dan miosin utk melakukan kontraksi jtg. Dg adanya obat2 yg dpt meningkatkan kadar Kalsium intra selluler dan meningkatkan sensitifitas actin/miosin thdp Kalsium akan menyebabkan kekuatan kontraktilitas miokard meningkat

Kadar Kalsium intraselluler dpt ditingkatkan dengan:

1. Menghambat aktifitas Na-K ATP ase (glkosida jtg) 2. Meningkatkan kadar c-AMP intraselluler / Agonis beta-1 adrenergik: Dobutamin, dopamin Pospodiestrase III Inhibitor: Milrinon, Amrinon 3. Obat2 yg dpt meningkatkan Natrium influks

Toksisitas / Efek samping digitalis

- Arrythmia (flutter / fibrillasi) - AV- block (partial/complete heart block) - Gangguan saluran cerna - Gangguan SSP (disorientasi, halusinasi, gangguan penglihatan, konvulsi dll - Gynaecomastia, urtikaria, eusinofilia

Toksisitas Digitalis mdh timbul pd :

1. Dosis tinggi (akumulasi), manula 2. Diuretik yg banyak mengeluarkan Kalium (Hypokalemia) 3. Hypercalsemia 4. Hypomagnesia 5. Hypothyroid krn eliminasi ditekan shg jtg semakin peka thdp digitalis 6. Gangguan ginjal 7. Diare/dehidrasi, dialisis Bagaimana gambaran pd EKG bl dl keadaan toksisitas digitalis

Pengobatan Toksisitas Digitalis:

1. Stop digitalis/diuretik yg mengeluarkan Kalium 2. Beri Kalium, pantau elektrolitnya dan EKG 3. Bl arrythmia berikan propranolol, fenitoin, lidokain, prokainamid, bl bradikardia beri Sulfas atropin

Interaksi Digitalis : 1. Kinidin/kuinin : kinidin/kuinin menggeser digitalis dr iktn obat pd plasma protein shg digitalis meningkat dl darah, akibatnya toksis 2. Fenilbutazon, fenobarbital, fenitoin, rifampisin menginduksi enzim mikrosomal hati shg meningkatkan metabolisme digitoksin menjadi digoksin (mana dari kedua obat ini yg lbh aktif) 3. Verapamil 4. Diltiazem 5. Agonis beta adrenergik blocker 6. Suksinilkholin 7. Ampoterisin B Sulfat 8. Amiodaron

Cara pemberian digitalis:

Terapi CHF dg digitalis timbul efeknya bl jtg tlh jenuh dg digitalis, hal ini dpt dicapai dg cara sbb: 1.Digitalisasi dose : pemberian digitalis dl dosis tinggi dg frekwensi cepat utk mencapai efek optimal 2.Maintenance dose: pemberian digitalis utk mempertahankan kadar optimal dl tbh, biasanya = jl obat yg dieliminasi = 1/3 digitalisasi dose

ACE INHIBITOR
(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) Yg trmsk gol ini : Kaptopril, lisinopril, enalapril Mekanisme kerja ACE-inhibitor: 1. Mghmbt aktifasi RAS, krn peningkatan aktifitas simpatetik dg mengurangi afterload --Angiotensin II berkrg, jg dg mengurangi preload--- aldosteron berkurang dr sirkulasi sistemik --- Vol drh berkurang 2. Menurunkan tahanan vaskular perifer, tonus vena dan tonus arteri -Vasodilatasi pd arteri coroner 3. Mergsg produksi EDRF -- Nitric Oxide ---- vasodilatasi arteri sistemik -- TD turun 4. Bkj melalui Sistem kinin dg menghambat inaktifasi bradikinin, PG oleh kininase (ACE), shg kdr bradikinin

ACE-inhibitor sbgi kardioprotektif ptg pd ischemia miokard mell :

- Efek pd profil lipid dg menurunkan Kholesterol,TG dan meningkatkatkan HDL - Penghambat agregasi platelet/trombosit (peningkatan PGI2) - Penghambat pbtkn Angiotensin II - Mengurangi tahanan vaskuler - Meningkatkan aliran darah ke miokard - Menurunkan kebutuhan oksigen - Memperkuat efek nitrat/nitrit

Pd MCI, ACE inhibitor efektif memperbaiki miokard dg cara:

Membatasi luas infark dg memperbaiki aliran darah koroner Mencegah referfusi yg dpt mengakibatkan arrythmia dan

Ggsn Sulfohidril (-SH) pd ACE-inhibitor memiliki efek kardioprotektif, mampu membersihkan radikal bebas yg berperan pd LVH (Left Ventricel hypertrophy)

Berdsrkan ggsn yg dimiliki, mk ACEinhibitor dpt diklassifikasikan atas 3 kelompok:

1. ACE-inhibitor dg ggsn Sulfohidril: Captopril like 2. ACE-inhibitor dg ggsn non Sulfohidril karboksil: Benazeprilat, silazaprilat, deloprilat, enalaprilat, lisinoprilat, ramiprilat, spiroprilat, Zofinoprilat

Berdsrkan sifat farmakokinetik ACE-inhibitor dpt dibedakan atas 3 tipe: Captopril like: Captopril,altropil, pivalopril, fentrapil Pro-drugs: silazepril, delapril, benazepril, enalapril, fosinopril, ramipril, quinapril, peridopril,moexipril, trandolapril Non pro drugs:Lisinopril, ceronapril

Indikasi: Pasien dg gejala CHF krn Left Ventricle dysfunction Pasien tdk menunjukkan gejala dg LV systolic dysfunction berat atau valvular regurgitation Pasien post MCI dg berbgi komplikasi Pasien HT Pasien HT dg DM Kontra Indikasi: Angioedema Hipersensitif thdp ACE inhibitor Pasien yg diduga berpenyakit renovascular, aortic stenosis Pasien hamil/ Ibu menyusui Porphyria Efek samping:

VASODILATOR
Yg termsk golongan ini: 1. Sodium Nitroprusside: diberikan scr IV, pd CHF akut 2. Hydralazine: bersifat vasodilatasi arterial, shg mengurangi left ventrikel afterload, meningkatkan stroke volume dan cardiac output. Isosorbid dinitrat dpt dikombinasi dg obat ini, bl pasien tdk dapat menggunakan ACE_Inhibitor Scr IV dignkn pd CHF dg renal dysfunction 3. Isosorbid dinitrat: Bersifat vasodilatasi vena, shg mengurangi left ventricular preload, mengurangi kongesti paru dan dyspnoe.

Kontra indikasi: - Gangguan hepar dan ginjal - Hyponatraemia - Hypercalcaemia - Hyperuricaemia - Penyakit Addison Efek samping: - Mulut kering, gangguan GIT, lemas, lethargi, mengantuk, pusing, sakit kepala, muscle cramps, hypotensi dan oliguria

AGONIS ADRENERGIK BETA -1

Yg trmsk gol ini: Dopamin dan dobutamin Keduanya mrpkn inotropic+ sympathomimetic, dignkn dl wkt singkat pd CHF berat. Penggunaan obat ini pd dosis rendah akan memicu kontraktilitas miokard, meningkatkan cardiac output dan perfusi renal. Tetapi pada dosis tinggi (> 5 mikrogram/kg BB/menit) akan menyebabkan vasokonstriksi dg CHF semakin memburuk

Indikasi:
Cardiogenic shock

Kontra indikasi:
Tachyarrythmia, ventricular fibrillation, ischaemic heart disease, phaeochromocytoma, hyperthyroidism Yg perlu diperhatikan pd penggunaan obat ini: Sebelumnya koreksi kmgkn hypovolaemia, hypoxia, hypercapnia dan pertahankan volume darah selama treatment

Efek samping:
-Nausea, vomiting, vasokonstriksi perifer, tachycardia, anginal pain, sakit kepala, dyspnoe.

ANTIANGINAL DRUGS Angina pectoris: Mrpkn kumpulan simptom yg berhubungan dg ischemia myocard yaitu berupa sesak/nyeri pd dada bgn kiri, kdg kala sampai ke lengan kiri (retrosternal pain), sering dipicu oleh exercise dan biasanya akan hilang bila istirahat. Umumnya tjd karena suplai oksigen yg kurang Tipe angina: Classic angina Variant angina Unstable angina Penyebab: 1. Penyempitan pd sistem coroner oleh krn schlerosis, hipercholesterolemia 2. Stress 3. Vasospasme pembuluh darah koroner

Kebutuhan oksigen miokard ditentukan oleh: - Myocardial wall tension (tekanan pd ddg miokard): intraventricular pressure dan intraventricular volume - HR - Kontraktilitas - Wall thickness Prinsip Terapi: Tingkatkan aliran darah ke jtg dg meningkatkan tekanan perfusi (diastole pressure) dan durasi diastole utk menurunkan HR Turunkan preload shg kebutuhan oksigen miokard turun Perbaiki ketebalan ddg pembuluh darah

Terapi: Dgn turunan Nitrit /nitrat organik, misalnya Nitrogliserin, Isosorbid dinitrat/isosorbid mononitrat, Amyl nitrit, erytrithyl tri nitrat dan erythrithyl tetranitrate Kalsium antagonis Beta bloker Mekanisme Kerja: Nitrat/nitrit akan melepaskan Nitrogen Oksida (NO) ----> c-GMP ----- relaksasi pd semua otot polos shg timbul efek: - Vasodilatasi vena ---- preload turun ----- kebutuhan oksigen miokard menurun - Vasodilatasi arteri --- afterload turun ---

Toleransi dg obat2 ini tjd dg cepat, hal ini disebabkan oleh Toleransi krn proses metabolisme (metabolic tolerance): proses
degradasi oleh enzim nitrat organik reduktase yg tdpt di hepar (OKI tdk diberikan secara oral), tp absorpsinya lbh baik scr sublingual Pharmacologic/physiologic tolerance tjd pd penggunaan kronik

Efek samping: Relaksasi otot polos trmsk bronkhus, GI, genitourinary muscle
dan otot vascular Orthostatic hypotension Tachycardia Throbbing headache (nyeri kpl berdenyut2 krn peningkatan volume darah intracranial)

ANTI-ARRYTHMIA
Sebelum diterapi dg obat hrs diketahui dulu type arrythmia, krn antiarrythmia bl digunakan scr tdk tepat ---- arrythmia Antiarrythmia hrs dignkn scr hati2 krn indeks terapetiknya sempit, shg diperlukan pemantauan dg EKG Antiarrythmia mempengaruhi cardiac electrophysiologi (transmembran potensial aksi, automaticity, konduksi intrakardial)

Sifat-sifat antiarrythmia:
Hampir semua antiarrythmia memiliki efek anaestetik lokal
Mengurangi automacity Menurunkan konduksi intra Cardial

Klassifikasi Antiarrythmia:
Klass I-A: Quinidine, Procainamide, Disopyramide dan amiodarone Klass I-B: Lidokain, fenitoin, mexiletine,tocainide, lignocaine

Klass I-C: Encainide, flecainide, propafenone, indekainide Karakter antiarrythmia klass I

Menghambat lalulintas ion Natrium (memprpjg masa potensial aksi) Mengurangi kecepatan refractory pd fase 0 Memperpjg masa refrakter pd fase respon fiber Pd dosis tinggi menimbulkan efek lokal anestesi Klass II: Beta adrenergik bloker (propanolol, esmolol, metaprolol, asebutalol, atenolol) Menghambat aktifitas beta adrenergik reseptor Memiliki sifat MSA (Membran Stabilizing Activity = efek spt anestetik lokal)

 Klass III: Bretillium, amiodarone, sotalol

Memppjg durasi potensial aksi membran (masa refrakter) tanpa merubah fase 0 atau potensial membran istirahat (resting membran potensial) Klass IV: Calcium channel blocker (verapamil, diltiazem, nifedipine) Menghambat masuknya kalsium ke dl sel

Quinidine = kinidin (dextro isomerdari kinin) yg memiliki semua sifat kinin (antimalaria, antipiretik, oksitosik, relaksan otot skelet) Kerja elektrofisiologis:
Pd SA-Node : HR meningkat, blokade vagal pd AV-node : Menurunkan kecepatan konduksi & bersifat antikholinergik pd dosis kecil

Efek Quinidine pd EKG:

Pd dosis terapi interval PR, QRS, QT memanjang

Efek Hemodinamik:
Inotropik negatif, vasodilatasi dan hipotensi (alfa bloker adrenergik)

Efek samping: AV-blok, ventricular arrythmia, kontraktilitas

menurun

Indikasi:
Atrial flutter Atrial fibrillation Utk mempertahankan rithme sinus

Kontraindikasi:
AV-blok, CHF, Hipotensi

Hati-hati: pd pemberian digitalis, hiperkalemia,

Efek samping:
Gangguan sal cerna Nyeri kepala, Letih Skin rash efek sinkonisme (telinga berdengung,gangguan pendengaran/penglihatan) vertigo, hoyong Pd dosis besar tjd gangguan SSP, syncope

Prokainamide
Efek mirip dg kinidin Disintesa dari prokain dan amida Sifat antikholenergikya lemah Mengalami asetilasi di liver (rapid and slow acetylator) Plg srg sbgi penyebab timbulnya SLE biasanya pd OS dg slow

DISOPYRAMID:
- Efek antimuskarinik sgt jelas - Efek samping: gangguan TD, skinrash, agranulositosis

Lignokain / Lidokain - Bersifat lokal anestetik

- Dignkn scr parentral (im atau IV krn mengalami first pass metabolism

Efek samping: - Pd dosis besar tjd gangguan SSP, dysrythmia,hipotensi

MEXILETIN
Hampir sama dg lignokain dan dpt diberikan secara oral

Efek samping:
Muntah, cekukan Gangguan SSP Dysrithmia, Hipotensi

Difenilhidantoin/ Fenitoin
Bersifat MSA (membran stabilizing activity) yg mampu mencegah pembtkn dan penyebaran discharge neuron (AV Node) Bersifat enzym inducer thdp obat2 tertentu Metabolismenya dihambat oleh valproat, simetidin, INH, NSAIDs

Efek samping:
Gangguan cognitif / berpikir Sedasi

Pd penggunaan kronik :
Megaloblastic anaemia Hiperplasia Gusi menebal Osteomalasia/tulang bengkok

Amiodarone Bkj dg memppjg masa refrakter sel miocard dan AV node anomali
Dpt memblok reseptor alfa adrenergik scr non kompetitif

Efek samping: Blokade jtg

Ventricular dysrithmia Gangguan cornea Fotosensitivitas

Interaksi Obat:
Digoksin Beta bloker Calsium antagonis Kinidin

BETA ADRENERGIK BLOCKER

Yg termsk kelompok ini: beta 1dan 2 , beta 1 blocker
Propranolol, Oxprenolol, Alprenolol, Asebutolol, labetalol (MSA+) Sdgkan Sotalol memperbesar masa refrakter tp tdk memiliki MSA

Mekanisme Kerja:

Menghambat efek NA/A shg pengaruh simpatetik berkurang berupa: HR, COP, Tahanan Vaskular Perifer, Vasomotor Tone, kontraktilitas miokard menurun, dg dmk kebutuhan oksigen oleh miokard menurun Dg memperbesar masa refrakter AV-Node shg menghambat reentry Tachycardia di AV-Node

Efek samping:
- Trigger asthma bronchial

ANTIHYPERTENSIVE
Hypertensi (HT): Keadaan dimana TD >> dr TD normal HT ada 3 gol:
1. Mild hypertension : 140-159/90-99 mmHg 2. Moderate 3. Severe 4. Very severe : 160-179/100-109 mmHg : 180-209/110-119 mmHg : >>210/ >> 120 mmHg

Penyebab:
Aktifasi system simpatetik Stress psikologis, genetik (variasi dan mutasi gen pd angiotensinogen, ACE, Beta-2 reseptor adrenergik dan alfa adducin ) Lingkungan (pkjan, kondisi tpt kt bkj)

Terapi langkah awal:

Turunkan BB Stop merokok Kurangi asupan garam dan alkohol Tingkatkan exercise Hindari stress Kurangi makanan berlemak Pasien dianjurkan mengkonsumsi nutrisi sehat, buah dan sayur

Diagnosis: Ditegakkan berdsrkn pengukuran TD secara berulang kali

 HT arteri yg berkpjgn dpt merusak pembuluh darah ginjal, jtg, otak dan dpt meningkatkan tjdnya insidensi gagal ginjal, gagal jtg, penyakit jtg koroner dan stroke. Pemahaman ttg mekanisme tjd HT dan tpt dimana obat antihipertensi bkj sgt bermanfaat agr tercapai effikasi yg optimal dg resiko toksisitas minimal akibat dr pemkian obat Penggunaan obat scr rasional baik monoterapi maupun terapi kombinasi ptg dipertimbangkan dl mengurangi resiko

BP = COP x PVR COP dipengaruhi oleh: SV, HR, Systole (vol drh yg smpi ke jtg) SV ditingkatkan oleh aktifitas simpatis (Hal2 apa saja yg dpt meningkatkan aktifitas simpatis ??) PVR dipengaruhi oleh : diameter pembuluh darah dan blood viscosity, bahan2 lain ???

Farmakoterapi
1. Menurunkan konsentrasi Natrium dan volume cairan tubuh dg Diuretik 2. Menurunkan PVR dan COP dg sympatoplegic yg kerjanya dl lengkung refleks simpatis (alfa-2 agonis), yg bersifat sbgi vasodilator lgsg dan penghambat produksi angiotensin (ACE-inhibitor, Calcium Channel Blockers (CCBs), Angiotensin II Receptor Blocker (ARBs)

Catatan :
Diuretik effektif utk menurunkan TD antara 10 15 mm Hg Sbgi monoterapi diuretik thiazide (Natriuretic) memberi efek yg memadai pd HT essential ringan dan sdg dg fungsi jantung dan ginjal normal Pd HT berat, CHF, Cirrchosis digunakan diuretik kuat (loop diuretik ) yg dikombinasi dg vasodilator dan simpatoplegik

DIURETIC
(Obat yg dpt menambah pembentukan urine) Tujuannya:
Mengurangi natrium dan volume darah shg kelenturan pembuluh darah meningkat. Sgt bermanfaat pd hipertensi ringan

Penggolongan:
1. Thiazide diuretic: HCT, Chlorotiazide, chlortalidone, Indapamide, hidroflumetiazide, Benzoflumetazide, microzide dan Metolazone - Cocok utk HT ringan dg kondisi jtg dan ginjal normal, harga lbh murah 2. Loop diuretic (diuretik kuat): Furosemide, bumetanide, torsemid, pirilanid, asam etakrinat - Lbh sering digunakan pd CHF berat, GGA, Odem paru akut, hiperkalsemia 3. Potassium sparing diuretics: Triamteren, Amiloride, HCT + Triamteren

4. Antagonis Aldosteron: Diuretik hemat kalium Eplerenone, spirolakton, Spirinolakton, HCT + spirinolakton 5. Diuretic osmotic : injeksi mannitol, urea,

Mekanisme:
Dg peningkatan tekanan didl lumen shg cairan disekitar yg berlebih akan ditarik, sering digunakan pd glaukoma dan odema cortex cerebri 6. Antagonis ADH (penghambat mekanisme transport elektrolit di tubuli ginjal) a.Carbonic anhidrase inhibitor (asetazolamid, dikhlorofenamide, metazolamide)

Mekanisme Kerja:
Menghambat reabsorpsi karbonat dl tubulus proksimal yg mengakibatkan peningkatan ekressi bikarbonat, Natrium dan Kalium shg urine bersifat alkalis Pd mata: mengurangi pembtkn cairan bola mata, shg dpt menurunkan tekanan intraocular Pd SSP: dpt mengurangi serangan epilepsi pd keadaan asidosis

Indikasi Thiazide diuretic : HCT, Chlorotiazide, chlortalidone, Indapamide, hidroflumetiazide, Benzoflumetazide, microzide dan Metolazone untuk: HT & CHF Diabetes incipidus Hipercalcemia idiopathik Kontra indikasi thiazide diuretic:

Sirosis hati, MCI dan LVH

Enselofati hepaticum CHF yg sdg menggunakan digitalis (krn kehilangan Kalium >>) Insufisiensi ginjal Arrythmia kronis

Efek samping Thiazide:

Hyperuricaemia, Hypercalcaemia

Impotence Hypomagnesia/hypokalemia dpt menyebabkan kejang otot dan arrythmia terutama os sdg diterapi dg digitalis, LVH, IHD Sekresi Renin meningkat Gangguan toleransi glukosa Hyperiglycemia (hambatan toleransi glukosa) Hyperlipidemia (peningkatan konsentrasi lemak serum) Aterogenesis (krn dpt meningkatkan LDL darah) Ventricular ectopic beat Loop diuretic tdk mempengaruhi lipid dan glukosa

Indapamide: -Mrpkn diuretik yg bersifat vasodilatasi lgsg

Chlortalidone

Metazolone

Indikasi Loop diuretic (Furosemide, bumetanide, torsemid,

pirilanid, asam etakrinat)

odem akibat gangguan jtg/ ginjal HT, Gangguan ginjal akut Hipercalcaemia Hiperuricaemia

Mekanisme Kerja:
Menghambat reabsorbsi elektrolit di Ansa henle ascending (bgn epithel tebal) Menghambat enzim Carbonic anhidrase (furosemid dan bumetanide) Meningkatkan ekressi K, Na, Ca, Mg, kadar asam urat plasma, asam dan ammonia

Interaksi Obat:
Probenisid, Indometasin

Efek samping: Ketulian pd dosis besar

Reaksi sensitivitas Gangguan GIT Parastesia Disfungsi hepar

Pirilanid:

Asam etakrinat:

Diuretik hemat kalium Eplerenone, spirolakton, Spirinolakton, HCT + spirinolakton

ANGIOTENSIN II RECEPTORS BLOCKERS = ARBs

Yg trmsk kelompok ini: Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan,Telmisartan, Valsartan Mekanisme kerja: Menurunkan PVR dan volume darah

SYMPATOPLEGIC = SYMPATOLYTIC
Dignkn pd pasien dg HT sdg / berat, regimen obat dikombinasi dg diuretik. Obat tsb dpt digolongkan berdsrkan tpt kerjanya dan efek samping yg ditimbulkannya; - Pd SSP, dg ES: sedasi, depresi mental, mimpi buruk - Pd ganglion : mengganggu regulasi parasimpatis, memblok simpatis - Pd Ujung SSS: mengurangi pelepasan NA, efek mirip dg

SYMPATHOLYTIC
1.Bkj sentral: MK dg menstimulasi reseptor alfa-2
adrenergik di pre-synap, mk akan dikirim impuls utk menghentikan pengeluaran NT NA. Misalnya : Clonidine, Guanabenz, Guanfacine, Methyl dopa, Moxpnidine, Rilmenidine, dexmedetomidine Obat2 ini hanya diberikan pd krisis hipertensi

Methyl dopa:
Mrpkn agonis adrenergik alfa-2 yg pd proses sintesa NA akan dirobah -- methyl dopamin -- alfa methyl NA (NT yg palsu) dmn bl ada rgsgpd ujungsaraf akan terlepas, kmd berinteraksi dg resptor--- TD Melalui penurunan PVR ginjal, COP, HR secara bervariasi Dignkn pd HT ringan/ sedang dan sering dikombinasi dg

Clonidine:
Mrpkn alfa2 agonis adrenergik yg bkj scr sentral dg menurunkan HR, COP, PVR dan mengurangi pelepasan NA Dosis:0,2 1,2 mg /hari dibagi dalm 2 dosis

Efek samping:
Sedasi, mulut kering, depresi

Kontra indikasi
Pasien depresi mental

2. Gangglion bloker: (Trimethafan, Mecamylamine)

Obat ini tdk dignkn dl wkt yg lama, kecuali pd keadaan krisis HT dan biasanya utk mengontrol HT selama bedah saraf

Mekanisme Kerja:
Kompetitif inhibitor pd reseptor kholino reseptor nikotinik baik ganglion simpatis maupun simpatis

Trimetafan Tdpt dl btk trimetafan camsylate Dignkn scr IV pd krisis HT Efek samping Hipotensi orthostatik, disfungsi seksual, konstipasi, retensi urin, mulut kering, glaukoma, penglihatan kabur 3. Memblok sistem adrenergik Mekanisme Kerja: Mencegah pelepasan NA pd ujung SSS Guanethidine Dignkn pd HT kronis
Dosis 10 mg/hari

Mekanisme kerja Guanetidine:

- Guanetidine diambil pd ujung serabut saraf simpatis, disimpan di dl vesikel tpt penyimpanan NA, shg tjd pengosongan NA (NA akan diurai oleh enzim MAO ---- ??? Obat2 yg menghambat ambilan NA dan guanetidin ke dl ujung serabut saraf simpatis akan meniadakan efeknya, misalnya cocaine, amfetamin, antidepresan trisiklik, fenothiazin dan fenoksibenzamin.

Efek samping Guanetidine:

Hipotensi postural pd dosis tinggi/ frekwensi terlalu cepat

Gangguan ejakulasi (penundaan) Diare krn dominasi parasimapatis

Guanadrel Bethanidine Debrisoquin

Reserpin

alkaloid dr akar tanaman Rauwolfia serpentina Cocok utk HT ringan dan sedang

Mekanisme Kerja:
Menghambat ambilan / dan penyimpanan NA ke dl vesikel shg NA, dopamin dan serotonin pd SSP dan SSperifer dan cadangan NA yg terikat dg ATP,P dan Mg dl vesikel dikosongkan Reserpin mdh melewati sawar otak, shg menyebabkan sedasi, depresi mental dan gejala gejala parkinson (akibat kekurangan Adrenalin/Na di otak) Reserpin terikat kuat pd vesikel tpt penyimpanan NA bersifat irreversibel dan efeknya menetap selama beberapa stlh obat habis digunakan Obat ini mdh melewati sawar darah otak shg mampu bkj scr sentral dan sgt bermanfaat pd HT yg disebabkan oleh stress

4. Antagonis adrenoseptor Kelompok ini tdd:

Non selektif beta (beta-1 & beta-2 ) reseptor adrenergik: Propanolol,

nadolol, timolol, asebutolol, carteolol, penbutolol, pindolol Selektif (beta-1) reseptor adrenergik: Metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol.
Non selektif alfa (alfa-1 & alfa-2) reseptor adrenergik: Phentolamine,

phenoxybenzamine Selektif (alfa-1) reseptor adrenergik: Prazosin, doxazosin, terazosin Alfa-betablockers : Carvedilol, labetolol

Mekanisme bloker beta reseptor adrenergik

Blok beta-1reseptor pd jtg: menurunkan HR dan --- systole turun Blok beta-1 reseptor pd ginjal: Mengurangi sekresi renin --- vasodilatasi Blok beta reseptor di SSP: Mengurangi sympathetic outflow -- vasomotor tone turun

Indikasi: Menurunkan TD Memperbaiki suplai oksigen ke miokard Mencegah MCI Terapi kombinasi : Diuretik + betabloker Diuretik + ACE inhibitor

Propranolol, Nadolol:
Indikasi: HT ringan dan sedang Antiangina dan antiarrythmia Mekanisme kerja: - Mengantagonis efek NA/A pd reseptor beta adrenergik - Menghambat produksi renin angiotensin Dosis: Propranolol dosis maksimal 80 mg/hari dl dosis terbagi 1 2 x sehari Nadolol 40 mg/ hr, 2 x sehari Kontraindikasi: Asthma, diabetes

Metoprolol
Indikasi HT ringan dan sedang terutama pd OS asthma, DM Dosis 100 mg/ hari dl dosis terbagi

Betaxolol,Bisoprolol, Atenolol
Memiliki waktu paruh yg pjg (t1/2 >>) Dosis Betaxolol 10 mg/hr, oral 1 x 1 Dosis Bisoprolol 5 mg/hr, oral 1 x1 Dosis Atenolol 50 mg/hr,oral 1 x 1

Labetalol, carvedilol
Indikasi - HT pd penderita pheochromocytoma -Krisis HT Dosis - Labetalol 200mg/hari oral, IV bolus pd Krisis HT 20-80 mg scr berulang - Carvedilol 6, 25 mg, oral 2 x sehari

Prazosin, Doxazosin, Terazosin

Indikasi - HT ringan dan sedang, lbh effektif bila dikombinasikan dg diuretik Dosis Prazosin: dosis awal 1 mg oral, 3 x sehari, maximal 20 mg/hr Doxazosin: 1 mg / hari, oral, dibagi untuk 1- 2x sehari, maximal 4 mg/hr Terrazosin: 5 20 mg/ hari

Phentolamine, Phenoxybenzamine
Indikasi: utk diagnosis dan pengobatan pheochromocytoma Utk mengurangi gejala putus obat clonidine, biasanya dikombinasi dg propranolol

6. Vasodilator arterial yg bkj langsung:

Minoxidil, hidralazin (Secara oral, utk terapi jangka pjg) Natrium- nitroprusside, diazoxide, fenoldopam (scr parenteral, utk terapi krisis HT)

Hydralazine:
Indikasi: - Vasodilator pd HT sedang/berat dan krisis HT - HT yg berhub dg kehamilan (pre-eclampsia/eclampsia) - Gagal jtg Sediaan: -Tablet : Hidralazine HCL 25 mg dan 50 mg, Injeksi 20 mg/ampul, biasanya dignkn kombinasi dg AHT lainnya

Dosis:

- HT = oral 2 x sehari 25 mg bila sprn 50 mg 2xehari

- Krisis HT : IV diencerkan dg Lar NaCl 0,9% utk dewasa 5-10 mg, sns

Kontraindikasi: SLE idiopathik Tachycardia berat Cor pulmonale Porphyria Gagal jtg (high out put) Myocardiac insufficiency Efek Samping: Tachycardia HT postural Palpitasi Retensi cairan Gangguan Sal cerna flushing sakit kepala Haematuria Hati2: Pd penderita dg gangguan hepar dan ginjal (dosis dikurangi) Penderita dg peny arteri koroner (dpt menyebabkan angina, arrythmia iskhemik) Penderita MCI, Kehamilan/menyusui

Minoxidil
Mrpkn oral vasodilator kuat, dignkn bl tdk ada respon stlh pemberian hydralazine Mekanisme kerja: Membuka kanal Kalium pd membran otot polos oleh metabolit aktif minoksidil sulfat, shg menstabilkan membran pd potensial istirahat dan kontraksinya diperkecil shg tjd dilatasi pd arteri. Dosis: Dosis awal, 5 10 mg/hari dl 2 dosis, kmd 40 mg/hr dibagi dl 2 dosis Biasanya dikombinasi dg beta bloker dan loop diuretik Efek samping: Takhikardia, angina, palpitasi, odem

Natrium Nitroprusside
Mrpkn vasodilator parenteral yg sgt kuat, digunakan pd kris HT (darurat) Dpt mendilatasi pembuluh darah arteri dan vena, menrukan PVR dan venous return Mekanisme Kerja: Dg aktifasi enzim guanilil siklase shg konsentrasi C-GMP intraselluler mngkt Pelepasan NO Dosis: 0,5 ug/kgBB/menit 10 ug/kgBB/menit , IV Mula kerja obat cepat, efeknya hilang dlm 10 menit setelah penghentian obat Obat ini sgt sensitif thdp chy, pd pemberian botolinfus hrs dibalut dg kertas timah tdk tembus cahaya. Larutan infus hrs diganti setelah beberapa jam. Krn efikasi kuat dan mula kerjanya cepat, obat ini hrs diberikan dg pompa infus dan TD hrs dipantau secara kontinyu

Toksisitas:
Krn Natrium nitroprusside mrpkn garam komplek yg tdd Ferro, cyanida dan ggs nitroso. Pd metabolisme akan membebaskan cyanida dan thiocyanate Akumulasi cyanida akan menyebabkan asidosis,arrythmia,hipotensi berlebihan Dugaan toksisitas pd pemberian dosis rendah biasanya akibat defect pd enzim mitokhondrial rhodanase, shg cyanida tdk diubah menjadi thiocyanat. Pemberian kombinasi dg Natriumthiosulfat sbgi donor sulfur akan mempercepat metabolisme cyanida dan hydroxocobalamin jg bermanfaat utk mengikat cyanida shg trbtk seny yg tdk toksik Kedua obat tsb diatas dianjurkan sbgi upaya profilaksis pd terapi dg Natriumnitroprusside Toksisitas lainnya berupa methemoglobinaemia

Diazoxide:
Mrpkn vasodilator parenteral dg masa kera panjang Digunakan pd krisis HT Mekanisme Kerja: Mencegah kontraksi otot vaskular dg membuka kanal Kalium dan menstabilkan membran potensial pd saat istirahat Farmakokinetik

Mula kerja cepat (5 menit stlh pemberian) dan efek bertahan selama 12
jam Dosis: 50 150 mg, IV dg kecepatan15-30 mg/menit Efek samping: Hipotensi berlebihan, menghambat pelepasan insulin dr pankreas, retensi cairan

Fenoldopam
Mrpkn vasodilator arteriol perifer yg digunakan pd krisis HT atau HT pasca operasi Dosis awal 0,025 0,05 ug/kg BB/menit, kmd dpt ditgktkn setiap 20 menit spi diperoleh TD yg diinginkan

Efek yg diinginkan Takhikardia, sakit kepala, flushing

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

Penggolongan: 1. Turunan Dihydropyridine: Amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, nifedipine, nisoldipine. Hampir semua turunan ini mengaktifasi reflex simpatetik kecuali amlodipin. 2. Turunan non dihydropyridine: Mekanisme kerja Menimbulkan relaksasi pd jtg dan otot polos vascular dg memblok Calsium channel transmembran,shg mengurangi masuknya Calsium ekstraselluler ke dl sel, shg kontraktilitas miokard, konduksi pd AV-node dan Tahanan vaskuler perifer menurun ---- vasodilatasi Dpt mengurangi agregasi trombosit Diltiazem, verapamil

Ca-antagonis bkj pd reseptor type L dan T, yg tdpt pd kanal kalsium transmembran otot jtg dan otot polos dg cara menghambat pembukaan kanal tsb. Reseptor kanal Kalsium type T khusus tdpt pd nodus sinoatrial dan atrioventrikular. Mibefradil mrpkn Calsium antagonis yg berikatan dg reseptor kanal kalsium tipe L danT .

Obat2 Kalsium antagonis

Nama Obat Indikasi
Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine Nifedipine Antiangina, AHT AHT, Syndroma Raynauld, CHF AHT Antiangina,AHT, CHF Antiangina, AHT, migrain, kardiomiopati Pendarahan subaraknoid, migrain AHT AHT,Antiangina Antiangina, AHT Syndrom Raynauld Antiangina,AHT,migr ain, kardiomiopati Antiangina

Dosis lazim
5-10 mg, oral 1x1 5 -10mg, oral 1x1 2,5 10 mg, 0ral, 2x1 20-40 mg, oral, 3x1 3-10ug/kgBB, IV 20-40 mg, oral, 3x1 60 mg, oral 20-40 mg, oral, 1x1 20 mg,oral, 1-2 x sehari 75-150ug/kg BB, IV 30-80 mg,oral, 4x1 75-150ug/kgBB IV 80-160 mg, oral, 3x1 200-400 mg, oral, 1x1

Efek samping
Nyeri kepala, odema perifer Pusing, nyeri kepala Nyeri kepala, lelah Odem perifer,pusing, nyeri kpl, flushing Hipotensi, pusing, flushing, Ggguan GIT, odem, syndrom Raynauld Nyeri kepala, diare Mirip dg nifedipine Idem Hipotensi, pusing, flushing, bradikardia Hipotensi, sembelit, odem, depresi miokard Aritmia,pusing, mual

Nimodipine Nisoldipine Nitrendipine Diltiazem Verapamil Bepridil