COLPOSCOPIA

CERVIX

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

JONCTIUNEA SCUAMO-CILINDRICA

EXOCERVIX
ENDOCERVIX ZONA DE TRANSFORMARE

Localizeaza epiteliul anormal si dirijeaza biopsia

ASPECTE NORMALE COLPOSCOPIC

Epiteliu Original Scuamos(ES) Epiteliu Columnar(EC) Jonctiunea Scuamocolumnara(JSC) Metaplazia Scuamoasa(MS) Zona de Transformare(ZT)

Colposcopia

ANORMAL: Zona de reepitelizare atipica Zona de transformare atipica Punctatie, mozaic, vase atipice, suspiciune de CA

Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

 Epiteliul acidofil (aceto-alb) - reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina si cu sau fara alte alterari evidente ale patului capilar. Leucoplazia (keratoza) - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini reguate sau neregulate, dar precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar si existenta unui CIN. Baza de leucoplazie (zona punctata) termenul este folosit pentru a indica aspectele produse de vizualizarea perpendiculara a capilarelor intraepiteliale.

Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare albgalbuie, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand vase pline de sange.

Zone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne. Vase atipice (cu aspect verucos) - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom.

Aspecte
:

colposcopice maligne

Epiteliu alb, dens, dupa testul la acid acetic; Leucoplazie verucoasa, multipla, ulcerata; Baza de leucoplazie grosolana, ombilicata; Mozaic proeminent, sticlos, neregulat;

Zona iod-negativa, necaracteristica;

Existenta vaselor sinuoase, largi, neregulate, adesea in spirala.

COL NORMAL

Imagine colposcopica a colului normal

DEFINITII

Jonctiunea scuamocilindrica: limita intre epiteliul glandular si scuamos.(JSC)

Mucosa originara: aspect de epiteliu pavimentos ce acopera exocervix si vaginul.(ES)

Ectopia: prezenta de mucoasa endocervicala in afara limitelor naturale.(E)

Epiteliu metaplazic: epiteliu fiziologic de reparatie creat prin migrarea celulelor de rezerva.(MS) Zona de transformare tipica: acoperita de epiteliu metaplazic scuamos fiziologic originar din celulele de rezerva.(ZT) Polip cervical: protruzia hiperplaziei focale a mucoasei cilindrice endocervicale.(P)

Colpita: inflamatia colului uterin, caracterizata prin congestie vasculara. Mucoasa atrofica: caracteristica postmenopauzei, subtire, palida si hipervascularizata. Distrofia: imagini colposcopice ce se intilnesc in timpul sarcinii.

Mucoasa subtire, palida si hipervascularizata.

mucoasa endocervicala in afara limitelor naturale.(E)

PASI

IN EXAM COLPOSCOPICA

Explicarea proceduri si obtinerea consimtamintului informat Obtinerea istoricului medical Istoric obstetrical Exam bimanual Exam vulva Inserarea speculului

Examinarea cervixului utilizind putere scazuta (inflamatii, infectii, leukoplazia, punctatia, mozaicism, vase anormale) Obtinerea WT/KOH, culturi si/sau paptest, daca este necesar Folosirea filtrului verde si normal

PASI

IN EXAM COLPOSCOPICA

Aplicarea acid acetic 5% Repeta la 5 min. Scanarea cervix cu lumina alba. Se incepe cu putere scazuta si mutam la amplitudine crescuta pentru evidentierea tiparului vascular anormal

5% ACETIC ACID APPLICATION

JSC

Deschideri glandulare (epit scuam imatur)

Fig.6.11 linia alba proeminenta corespunde noii JSC si prelungirilor de metaplazie scuomoasa imatura(a) cu deschideri glandulare la h 4-8(b) (dupa aplicarea de ac,acetic 5%).

PASI

IN EXAM COLPOSCOPICA

Folosirea specul endocervical daca este necesar de vizualizat zona de transformare in intregime

Intreaga ZT, inclusiv JSC, si limitele tuturor leziunilor trebuie vizualizate in ordine pentru ca colposcopia sa fie satisfacatoare

Aplic solutiei Lugol iodine ajuta la delimitarea zonei de potentiala biopsie

Epiteliu scuamos

Epiteliu columnar

Epiteliu scuamos

Epiteliul columnar Nu capteaza iodul

Schimbarea culorii dupa aplicarea solutiei de Lugol

Curetaj endocervical, daca se indica

Leziuni glandulare Colposcopie nesatisfacatoare Colpoposcopie normala ectocervix, dar citologie anormala CONTRAINDICAT in sarcina sau cervicite active

JSC noua

JSC intermediara JSC originara

ZONA DE TRASFORMARE JONCTIUNEA

In foto de mai sus se evidentiaza dinamica procesului de reepitelizare cervicala cu particularitatile referitoare la localizarea la JSC.Jonctiunea originara , prin fenomenul de reepitelizare, inca in curs, se afla intre epiteliul pavimentos originar si epiteliu tinar metaplazic, ce apare mai palid, mai nedefinit ca jonctiune scuamo- scuamoasa (in galben). Alta jonctiune scuamo-scuamoasa (in albastru) este intre epiteliu metaplazic tinar si epiteliu metaplazic matur. In fine (in verde) observam JSC non originala ce separa epiteliu metaplazic matur de epiteliu glandulare.

ASPECTE NORMALE CU ACID ACETIC 5%

Epiteliul acidofil (aceto-alb) reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina si cu sau fara alte alterari evidente ale patului capilar.

Aspecte normale cu Acid Acetic 5%

ASPECTE NORMALE CU LUGOL

ECTROPION

JSC

mucoasa endocervicala in afara limitelor naturale.(E)

POLIPI

=protruzia hiperplaziei focale a mucoasei cilindrice endocervicale.(P)

CERVICITA

=inflamatia colului uterin, caracterizata prin congestie vasculara.

CERVICITA

CONDILOMATOZA

CONDILOMATOZA

CHIST NABOTH

CERVIX POSTMENOPAUZAL
Atrofia =subtire, palida si hipervascularizata.

Col normal(specul)

Epiteliu normal

Departator Kogan este un instrument similar cu un specul mic utilizat pentru un aspect mai bun al jonctiunii localjzata dincolo de orificiul uterin extern.Acest lucru este deosebit de util pentru a observa orice leziune care este situata profund n canalul cervical (n acest caz-epiteliul acetopozitivepiteliul metaplazic care se continu n interiorul canalului cervical)

Ectopia cu zona de transformare tipica

Leucoplazia (keratoza) - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini reguate sau neregulate, dar precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar si existenta unui CIN.

ZIN Zone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne.

Schema unui mozaic

Mozaic

 Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare alb-galbuie, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea, reprezentand vase pline de sange

Punctatie Baza de leucoplazie (zona punctata) - termenul este folosit pentru a indica aspectele produse de vizualizarea perpendiculara a capilarelor intraepiteliale.

Condiloame acuminate

Condiloame col

Condiloame introit

Imag. colpoc fara pregatire

Jonc scuamo cilindrica Aplic ac.acetic

JSC nevizualizabila

ECTROPION - ECTOPIA

ECTROPION ECTOPIA reepitelizare

ECTROPION - ECTOPIA TEST SCHILLER

ECTROPION - ECTOPIA E FILTRU VERDE

ADENOZA

ZONA DE TRANSFORMARE

METAPLAZIA SCUAMOASA

METAPLAZIA LUGOL

ECTOPIA -METAPLAZIA

Metaplazia in fazele initiale poate mima transformarea atipica-in ac caz-mozaic

CHIST NABOTH INTRACERVICAL

JSC

formatiune polipoida- chist naboth impiedica vizualizarea can cervical, dar JSC este vizibila.

CHIST NABOTH SI VASESANGUINIE

Particularitatea unui chist naboth -superficial se observa o trama vasculara normala cu ramificatii regulate. Observarea acestui aspect vascular regulat permite aprecierea atipiilor vasculare

COLORANTI VITALI

In afara sol de Lugol se pot utiliza alti coloranti vitali ( o ramura a colposcopiei cromocolposcopia). In acest caz in loc de Lugol utilizam albastru de toluidina (dar se poate folosi si albastru de metilen) ce coloreaza epiteliul glandular. Aceasta coloratie se utilizeaza ca ghid in vederea unei conizatii.

Ectopia , ectropion si alte aspecte colposcopice pot fi remise cu terapie fizica distructiva ce consta in distrugerea tesutului epitelial cu diverse metode ca: laser CO2, diatermocoagulare si crioterapia. Ratiunea acestor terapii fizice consta in eliminarea rapida a tesutului anormal care in final va fi substituit de tesut normal. In ac foto se observa un aspect imediat dupa terapia fizica cu laser CO2 cu metoda brusching sau perierii, care a indepartat o zona larga ectopica de epiteliu displazic(CIN1-HPV). Tesutul ce a fost carbonizat, va fi successiv substituit de epiteliu pavimentos metaplazic de reparatie.

REZULTATUL TERAPIEI FIZICE

In acesta foto se observa discrete semne ale terapiei fizice distructive (diatermocoagulare cu radiofrecventa) ce consta intr-o modesta fibroza subepiteliala ce determina o paloare a zonei tratate.

REZULTATE VASCULARE SI NABOTH

Procesul de reparatie determina modificari vasculare si glandulare. Rezultatul vascular sint vase de aspect regulat ce deriva dintr-un proces de angiogeneza ce finalizeaza procesul de reparatie al ectopiei .Rezultatul glandular poate determina ap chistelor naboth sau orificii glandulare deschise .

REZULTATE VASCULARE SI NABOTH: OBSERVATE CU FILTRU VERDE

Filtrul verde permite oservarea tramei vasculare normale. Observarea cu filtru verde se va face dupa stergerea cu solutie fiziologica si inaintea aplicarii de ac. acetic.

REZULTATE ALE TERAPIEI FIZICE: ENDOMETRIOZA SECUNDARA

Endometrioza cervicala apare dupa diatermocoagulare. Celule provenite din cavitatea uterina care se implanteaza intr-o arie tratata cu terapie fizica, inainte ca zona sa fie complet reepitelizata

NODUL ENDOMETRIOZIC CERVICAL PRIMITIV

Endometrioza poate aparea primitiv si nu secundar ca in cazul precedent

REZULTATE TERAPIA FIZICA

La dreapta se observa un mic focar endometriozic. Orificiul uterin apare partial aglutinat prin fuzionarea buzei anterioare si posterioare ca urmare a diatermocoagulari.

REZULTATE GLANDULARE

Deschiderile glandulare reprezinta un proces al procesului normal de reepitelizare.Pot aparea si in cadrul transformarilor atipice.

Prolabind din canalul cervical se observa doua formatiuni polipoide. Formatiunea stinga apare mai rosie, este acoperita cu epiteliu glandular, in timp ce formatiunea dr este acop de epiteliu metaplazic pavimentos. Aceasta sugereaza ca ultimul este datat anterior primului.

OCTOPUS N SARCINA

Formatiune polipoida n sptmna 30 de sarcin. Pacienta a fost supusa la colposcopie pentru pierderea de snge n absena unor modificri placentare (placenta previa, DPPNI.). n acest sens, se remarc faptul c colposcopia nu este absolut contraindicata n timpul sarcinii.

Cervicita - Trichomonas vaginalis (TV)

Colposcopic imaginea clasica este cea a unei cpuni:o cervicita exudativa (foto), cu focare extinse la ntreag colul si vagin. Secretia vaginala este griverzuie i spumoasa.Tipic este aparitia dupa Lugol a asp de mai sus. Imaginile nu sunt ntotdeauna att de franci colposcopic.

CO-Existena unei cervicite Trichomonas V. i infecie HPV

Nu este o inflamaie cuTrichomonas intinsa de col uterin (Cervicita-tip capsuna) pe buza posterioara -alb, epiteliul infectat cu HPV. Fotografia urmtoare prezinta test Lugol

CO-Existena unei cervicite Trichomonas V. Si infectia HPV (Test SCHILLER sau Lugol)

Acesta prezinta cervicita mai bine cu iodocaptare inegala i neuniforma pe buza post, marjgini ascuite si cu leziuni inflamatorii satelite.Aspectul impune un control dupa tratament pentru infecia tricomoniazica .Una din cauzele de colposcopie nesatisfctoare este suferin intens.

Vaginita fungica

Micetom

Aceasta este o imagine exagerat a micozei vaginale, n care secreia tipica fungica (ricotta, lapte covsit) a format un grup mare de elemente micotice "micetom".

Gardnerella vaginalis (GV)

GV este o bacterie raspunzatoare de aceste imagini definite ca vaginoza.In vaginoza lipsete imaginea de vaginit inflamator tipica. Secretia vaginala este spumoasa i aderent la zona vaginala, este responsabila pentru un pH alcalin i miros comparativ cu pete putred. Aceast ultim caracteristic este sporit de contactul cu substane de baz, cum ar fi materialul seminal sau cu substane chimice, cum ar fi de KOH -hidroxid de potasiu, care servete ca un test de diagnostic (Sniff test).

COLPITA FOCALA

In general colpita focala (de contact )este un proces inflamator limitatla o singur zon a vaginului sau colului uterin, spre deosebire de altele. Acest lucru este expresia unei infectii virale HPV iniial. Infectia cu HPV in stadiu incipient, determina aceste zone mici iodonegative acetopositive, similare cu cele ale infestiei fungice, cu diferena de a avea dimensiuni mai mari i o locaie focala. Urmtorul pas presupune o treptat fuzionare a acestor zone mici. Rezulta o imagine alb, ngroat, sau mozaic, iar n cazul n care nu exist stadii progresie condylom cheratozic i \ sau florid

INFECIA subclinic papilomavirus

Infectia cu papilomavirus uman este adesea descoperita doar prin colposcopie, leziuni asemanatoare cu cele de mai sus nu sunt vizibile cu ochiul liber.

INFECIA subclinic papilomavirus

Lugol face mai bine obsevabila, dezvluind faptul c unele leziuni pot scpa cu ac. acetic. Leziunea este iodorezistenta- clasic papilomavirus.

INFECIA subclinic papilomavirus

Un alt aspect tipic al leziunilor papilomavirus sint de multe ori multifocale i multicentrice. Acest aspect colpofotografic se numeste "spray de var."

Condiloame cervicale

Leziunile virale cu aspectul epiteliului alb pot fi de diferite grosimi.

Mici condyloame floride cervicale

Ca parte a unei transformri anormale iniial, la ora 11 este o leziune virala.

Condi;lom

Condylom florid cervical

Condylom col uterin CHERATOZIFORM

TRANSFORMAREA ATIPICE DE TIP 2 DUP APLICARE AC. ACETIC

TRANSFORMAREA ATIPICA DE TIP 2 DUP APLICAREA AC. ACETIC 5%

Acid acetic care a dezvluit imediat zona anormala continu s acioneze i dup o vasoconstricie iniial merge pe un edem subepitelial i la sfritul fazei vasoconstrictoare, care evideniaz cel mai bine aspectul vascular i colposcopic apare chiar mai important.

TRANSFORMAREA ATIPICA DE TIP 2 DUP APLICARE AC. ACETIC al II-lea

Extinderea -un detaliu alfotografiei anterioare relev complexitatea leziunii

TRANSFORMAREA ATIPICA DE TIP 2

Leziune foarte mare, de col uterin, care afecteaza aproape intreagul ectocervix.

TRANSFORMARE ATIPICA DE TIP 2 (DETALIU precedenta)

Exist o zon mare cu atipii vasculare

Adenocarcinom PAPILIFER CERVICAL

Istoric clinic (varsta frageda, Papanicolau frotiu negativ, tratament de lung progestative, etc.) Poate fi subestimarea unui cadru colposcopic. Dac apar anomalii colposcopice (mai evident n acest caz, vascularizaie atipic) i cel mai puin suspiciunea de leziuni de grad inalt trebuie s efectueze ntotdeauna o biopsie intit .

Adenocarcinom PAPILIFER CERVICAL

Filtru verde face vascularizaia i mai evident vase atipice (ora 4 -. 5). Localizarea colposcopica a leziunilor se face tinand cont de col uterin ca o fata ceas.

Imagine colposcopica
Arie aceto-alba, punctatie

Imagine colposcopica

Leziune aceto-alba

Imagine colposcopica

Epiteliul columnar

OE

JSC

Chist Naboth

Imagine colposcopica
Aceto-alb

OE

JSC

Imagine colposcopica

ADENOCARCINOM PAPILIFER CERVICAL: DUPA APLICARE DE LUGOL

Aria interesata nu capteaza solutia iodata.

CARCINOM SCUAMOS Cheratoza suspecta in interiorul canalului cervical.(vezi urm)

CARCINOM SCUAMOS

Observam in canalul cervical cu speculul Kogan ce evidentiaza o leziune de grad inalt cu tesut cheratozic si friabil.In acest caz, avind in vedere ca leziunea este in canalul cervical, trebuie intotdeauna cautat si in alte locuri, nu numai exocervix.

BIOPSIA TINTITA CERVICALA

Sub ghidaj colposcopic este posibil efectuarea unei prelevari tintite din aria cu semnificatie majora.

BIOPSIA TINTITA: TWO LESIONS IN ONE

In cazul unei leziuni intinse si multifocale trebuie efectuate mai multe biopsii in punctele de relevanta majora colposcopica. Two lesions in one semnifica ca una din leziuni mai importanta in interiorul unei leziuni mai intinse si mai putin semnificative. Diapozitivele succesive arata punctele de unde efectuam biopsia.

EPITELIU MICROPAPILAR CONCENTRIC

Se observa un epiteliu micropapilar concentric ce intereseaza cervixul si vaginul expresie a unor infectii difuze virale cu HPV (vezi. urm))

EPITELIU MICROPAPILAE CONCENTRIC

EPITELIU MICROPAPILAR CONCENTRIC

Pe peretele vaginal epiteliul capata un aspect marcat micropapilar cu leziuni virale date de HPV ce tind sa capete un aspect microflorid.

EPITELIU ACETO ALB GROS SI DESCHIDERI GLANDULARE GROASE

Aria de epiteliu alb grosolan, in care se observa colete glandulare ingrosate(orificii ingrosate). Histologia : CIN3.

CHERATOZA MULTIFOCALA CERVICALA

EPITELIU ALB CHERATOZIC

Cheratoza este o leziune alba vizibila dupa prima aplicare de acid acetic a carei morfologie nu se modifica substantial. La test lugol apare iodonegativa cu margini nete. Aceasta este o zona cu cheratinizare excesiva. Cheratoza poate fi reactia la stimuli exogeni ce actioneaza pe epiteliul cervical, mai poate fi expresie a unei condilomatoze cheratinizate si in rare cazuri expresia unui carcinom scuamos cheratinizant.In caz de cheratoza este totdeauna oportun de efctuat o biopsie tintita.

CHERATOZA

Ariile cheratozice sint intotdeauna facil de vizualizat lasind dedesubt sa se intrevada leziuni colposcopice corespondente imagini de baza de leucoplazie(punctatie;mozaic) Hinselmann

IMAGINE DE BAZA (MOZAIC) VIZIBILA SUB UN STRAT LEUCOPLAZIFORM

Aceasta imagine este obtinuta dupa indepartarea stratului cheratozic supraiacent.

CONDILOM MOZAICIFORM CERVICAL (CIN 1-HPV)

CONDILOM MOZAICIFORM CERVICAL (CIN 1-HPV) : TERAPIA FIZICA DISTRUCTIVA

Cu terapia fizica distructiva (radiofrecventa) se elimina tesutul epitelial infectat.Se observa stroma sub zona epiteliala distrusa

POLIP SI FANTEZIE

Se observa daca examinam atent aceasta foto putem vedea o fata umana in stinga sus. Acest lucru nseamn c imaginile trebuie atent evaluate cu un istoric medical detaliat i o analiz meticuloas, dar nu merge prea mult cu fantezie pentru c vom risca de a vedea ceea ce nu este

Observam arie de Ectropion, pe care unele paciente,chiar medici, o numesc ulceratie cervicala . Exista arii albe periferice,care sint leziuni virale

: Epiteliu alb gros, opac. HSIL

Mozaic si punctatie neregulata . LSIL

Carcinom in zona de transformare: relevata de culoarea alba opaco cu vase atipice

Condilomatoza florida a vulvei si perineului

Vaporizare laser a condilomatozei vulvare: aspect imediat dupa terminarea tratamentului

Condilomatoza florida a vulvei

VIN 3 a vulvei: aria pigmentata, proeminenta, cheratozica

Hidroadenom papilifer: formatiune proeminenta cu suprafata ulcerata

Chist sebaceu

Lichen sclero atrofic

Cancer vulvar: nodul cu vase atipice

Melanom al vulvei

Anuscopia: condilomatoza florida a ampulei rectale

Aspect normal cu JSC. localizata in inreriorul canalului cervical si eliminare de mucus cervical in cascada.

Aspect normal dupa test Schiller: colorare omogena in brun acaju.

Ectopia dupa aplicare de acid acetic 5%: papille monomorfe justapuse unele peste altele configurind un aspect micropapilar

Zona de trasformare normala cu deschideri glandulare si chisti Naboth

Endometrioza a ZT: presenta de formatiune nodulara proeminenta albastruie

Formatiune polipoida a canalului cervical ce protruzeaza prin OE

Condilom in interiorul unei arii de ectopie

Condilomatoza mozaiciforma: aria de mozaic regulat de culoare alb stralucitor

Condilomatoza mozaiciforma - Test Schiller: iodocaptare neomogenae cu aspect tigrat

Vaporizare laser- leziune de baza

Condilomatoza microflorida: multe arii proeminente, de culoare alba stralucitoare, cu relief papilar pe suprafata lor

Condilomatoza florida a ZT ce rezulta din agregarea de papile intens acetoreactive

Herpes cervical: zone cu contur neregulat

Epiteliu alb gros, opac. HSIL

Mozaic neregulat alb opac neregulat si cu capilare ectaziate. HSIL

Carcinom Invaziv Cervical stadiul IIb

Cervix Normal

JSC

ZT

Condyloma

Condylom acuminat

Condylom plan

Metaplazia Imatura Scuamoasa

Condylom

Aceto alb dedesubt deschideri glandulare proeminente

aceto alb

Mozaic Punctatie

Vascularpattern: non malignant

Network-likeRed-dottedRed-spottedBranch-likelinealloop-like

Vascularpattern: malignant

Hairpin corkscrew mosaicten drilwaste-threadbranches root-like

Vascularpattern

Vascularpattern

Coarsemosaicism

UpperlimitofTZ

Margins

Anatomicalforceps

KooganSpeculum

Samplingtheendocervicalcanal

SkippinglesionsofAIS