Equipo 2

Antecedentes Histricos
1846 Ignaz Semmelweis.- noto que la mortalidad por la fiebre puerperal era mucho mas alta en la sala de enseanza, que en la sala donde las parteras atendan a las pacientes.

Ultima parte del siglo XIX. Luis Pasteur bases de la microbiologa moderna Teora de los grmenes Joseph Lister. Maestro de ciruga. Mas del la mitad de sus pacientes en los que se practicaban amputaciones mora por una infeccin posoperatoria.

1878-1880 Robert Koch. Oficial medico del distrito de Wollstein, un rea endmica de carbunco.
Desarrollo tcnicas para cultivar Bacillus anthracis y de mostro la capacidad de este para causar carbunco en animales sanos. Elaboro los cuatro postulados.

Charles Mc Burney 1889, informe sobre una intervencin quirrgica temprana para la apendicitis.

Gano aceptacin, despus de que la coronacin del Rey Eduardo VII de Inglaterra en 1902 se pospuso por la urgencia de someterlo a una apendicetoma. Sir Frederick Treves .

Siglo XX. Descubrimiento de antimicrobianos eficaces. Alexander Fleming. Estudio la accin antibacteriana natural de la sangre y los antispticos. 1928 Frank Meleney , Wilham Altemeier, observaron que aerobio y anaerobios podan combinarse para ocasiona una infeccin de importancia. Willian Osler , padre de la medicina estadounidense. El paciente muere al parecer de la respuesta del cuerpo a la infeccion , mas no de ella misma.
Nuevos tratamientos dirigidos a modificar la reaccin inflamatorias a la infeccin, prevencin y teraputica.

Patogenia de la infeccin.
Defensas del husped
Varios estratos de mecanismos de defensa endgenos que sirven para prevenir una invasin microbiana. Defensas del sitio especifico que funcionan a nivel tisular

Componentes que circulan con libertad en la totalidad del cuerpo, en la sangre y la linfa.

Impedir la invasin

Barrera fsica mas extensa

Flora residente

Sustancias qumicas que secretan las glndulas sebceas

Desprendimiento constante de las clulas epiteliales.

Vas respiratorias

moco atrapa las partculas grandes microbios

Clulas epiteliales ciliadas Llevan el moco a VR Superiores y bucofaringe Se elimina el moco con la tos

Partculas pequeas

VR inferiores

macrfagos alveolares pulmonares

Bronquitis o neumona

Poblacin bacteriana variable Conductos pancreticos carecen de microflora residente en personas sanas. Tubo digestivo, con cifras elevadas en bucofaringe, colon distal.

Microorganismos se destruyen de rutina en un ambiente muy acido y de mnima motilidad en el estomago.

Cifras de microbios medicamentos o estados patolgicos que reducen la acides gstrica.

Intestino delgado hay cierto grado de proliferacin bacteriana

Ambiente esttico y bajo en oxigeno del colon crecimiento exponencial de microbios.

Colorrecto distal los microorganismo anaerobios sobrepasan a las especies aerobias en cerca de 100:1

penetran microbios en compartimiento estril.

Capacidad de contribuir a la formacin de absceso intraabdominal.

Mecanismos de defensa del husped:

Defensas del husped primitivas e inespecficas para contener el nido de infeccin.

Aislar la infeccin.

macrfagos, protenas del complemento e inmunoglobulinas

Barrera fsica, lactoferrina, transferrina, Fibrinogeno

Cavidad peritoneal: mecanismo diafragmtico de bombeo, restriccin por epipln, leo intestinal.

La magnitud de la respuesta y el resultado final:

ndice de proliferacin microbiana en Numero inicial relacin con la represin y de microbios. destruccin por defensa del husped. Potencia de las defensas del husped.

Virulencia microbiana.

Resultados:
Erradicacin Represin purulencia
Infeccin local y regional con o sin diseminacin distante. Infeccin sistmica fracaso de las respuestas del husped
La infeccin local y regional produce una infeccin sistmica concurrente.

En todas las infecciones con defensas del husped intactas:

Manifestaciones locales Rubor Calor Dolor Manifestaciones sistmicas Temperatura Cuenta de glbulos blancos Taquicardia Taquipnea

Criterios para el SRIS

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica SRIS

Se debe a diversos procesos patolgicos.
originado por una infeccin se denomina sepsis. Los pacientes desarrollo sepsis si cumplen los criterio clnicos para SRIS y tienen pruebas de unas fuentes de infeccin local o sistmica. La sepsis grave: sepsis combinada con la presencia de insuficiencia orgnica de nuevo inicio.

Criterios clnicos:
Paciente con sepsis necesita de apoyo ventilatorio. Oliguria Hipotensin

Choque sptico es la manifestacin mas grave de infeccin

40% pacientes con sepsis grave Mortalidad 60-80%.

Microbiologa del agente infeccioso

Bacterias:
Tincin de Gram (+azul), (-rojo) Morfologa Forma de agrupacin:

Hongos
Hidrxido de potasio Tinta china Giemsa forma de ramificacin y tabicacin.

Virus
PCR presencia de DNA o RNA viral.

Patgenos comunes en pacientes quirrgicos

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES QUIRRGICAS

Principios generales
Las medidas para reducir la presencia de microbios exgenos y endgenos conforma la profilaxis.

Consiste en utilizar modalidades mecnicas, qumicas y antimicrobianas o una combinacin de ellas.

 Los individuos sometidos a procedimientos que suponen la penetracin de volmenes cuantiosos de microbios o en quienes serian deplorables las consecuencias de cualquier tipo de infeccin causada por el proceso citado, debe recibir un antimicrobiano.

Control del origen

drenar todo el material purulento desbridar el tejido desvitalizado, infectado y los desechos indica Principal precepto Otras modalidades teraputicas son los antimicrobianos eliminar cuerpos extraos del sitio de infeccin suprimir la causa subyacente de la infeccin

Uso apropiado de antimicrobianos

Profilaxis: consiste en
Administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos tipos especficos de procedimientos quirrgicos para reducir el nmero de microbios que penetran en el tejido corporal.

 Los medicamentos deben seleccionarse de acuerdo a su actividad contra los microorganismos que se encuentren en el sitio quirrgico, con base en el conocimiento de la microflora del hospedador.

Profilaxis se instituye entre el tiempo inmediato anterior al procedimiento quirrgico y durante este

Personas en las que se efectan procedimientos prolongados y complejos cuya duracin excede la semivida del medicamento debe administrarse una o varias dosis adicionales del medicamento

Teraputica emprica:

comprende el uso de uno o varios antimicrobianos cuando es elevado el riesgo de una infeccin quirrgica con base en el proceso patolgico subyacente o cuando ocurri una contaminacin considerable durante la operacin.

La profilaxis se transforma en tratamiento emprico en los casos en que aumenta de manera notoria el riesgo de infeccin por los hallazgos intraoperatorios.

Siempre debe limitarse a un curso corto del frmaco (3-5 das)

Y suprimirse tan pronto sea posible con base en los datos microbiolgicos aunado a mejora del curso clnico del individuo.

 En algunos casos el tratamiento emprico tambin se transforma en tratamiento de una infeccin establecida. En pacientes quirrgicos difiere la forma en que se emplea el tratamiento dependiendo de si la infeccin es monomicrobiana o polimicrobiana.

 La modalidad teraputica primaria para tratar infecciones quirrgicas polimicrobianas es el control del origen, pero los antimicrobianos tambin tienen una funcin relevante.

La duracin de la administracin de un antimicrobiano debe decidirse al momento de prescribir el rgimen farmacolgico:

La profilaxis se limita a una dosis aislada administrada inmediatamente antes de realizar la incisin.

El tratamiento emprico debe limitarse de 3-5 das o menos y suprimirse si no se descubre la presencia de una infeccin local o sistmica.

Infecciones urinarias

Bacteriema

sigue lineamientos estndar:

El tratamiento para infecciones monomicrobianas

7-10 das 3-5 das 7-14 das

Neumona

Antes de prescribir antimicrobianos debe averiguarse si no existe alguna alergia a ellos.

Es importante precisar si un sujeto tuvo algn tipo de reaccin alrgica relacionado con la administracin de algn antibitico en particular.

Es necesario tener cuidado para comprobar signos y sntomas de alergia verdaderos como urticaria, broncoespasmo u otras manifestaciones similares.

 Las manifestaciones alrgicas graves a una clase especfica de medicamentos, como anafilaxis, impiden el empleo de cualquier frmaco de esa clase, excepto en circunstancias en las que el uso de un cierto frmaco representa una medida para salvar la vida.

 El abuso de antimicrobianos en pacientes ambulatorios y hospitalizados se acompaa de efectos econmicos cuantiosos por los cuidados de la salud, reacciones adversas secundarias a toxicidad del frmaco y alergias

INFECCIONES IMPORTANTES EN PACIENTES QUIRRGICOS

Infecciones del sitio quirrgico

Infecciones de tejidos, rganos o espacios expuestos por los cirujanos durante la ejecucin de un procedimiento de penetracin corporal.

Se clasifican
Infecciones incisionales
Superficial (limitada a piel y tejido subcutneo) Profunda

De rgano/espacio

 Ocurre una infeccin del sitio quirrgico incisional si una herida quirrgica drena material purulento o el cirujano juzga que esta infectada y la abre

El desarrollo de una infeccin del sitio quirrgico

Grado de contaminacin microbiana de la herida durante la operacin Duracin del procedimiento Factores del hospedador

Las heridas quirrgicas se clasifican con base a la supuesta carga bacteriana durante la intervencin

Heridas limpias (clase I) Heridas clase ID Heridas limpias/contaminadas (clase II) Heridas contaminadas (clase III) Heridas sucias (clase IV)

 El tratamiento eficaz para la infecciones del sitio quirrgico incisionales consiste en abrir y drenar sin aadir antibiticos La antibioticoterapia se reserva para enfermos con casos de celulitis grave o para quienes manifiestan SIRS concurrente

Infecciones intraabdominales
Contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal y se clasifica de acuerdo con su causa.

Peritonitis microbiana primaria

Ocurre cuando microbios invaden los confines habitualmente estriles de la cavidad peritoneal por diseminacin hematogena de una fuente distante de infeccin o inoculacin directa. Los organismos ms frecuentes: E. coli, K. pneumoniae. El tratamiento consta de administrar un antibitico al que es sensible el microorganismo, 14-21 das de tratamiento.

Peritonitis microbiana secundaria

Es consecutiva a una contaminacin de la cavidad peritoneal por perforacin o inflamacin e infeccin grave de un rgano intraabdominal. El tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar o reparar el rgano afectado, desbridamiento de tejido necrtico infectado y con restos y administracin de antimicrobianos dirigidos contra aerobios y anaerobios.

TC Abdomen Drenaje va percutanea

El control eficaz del origen y la antibioticoterapia se acompaan de ndices de fracaso bajos y una tasa de mortalidad del 5 a 6% La incapacidad para controlar el origen de la infeccin causa una mortalidad mayor de 40%.
E. faecalis y faecium S. epidermidis C. albicans P. aeruginosa

Intervencin quirrgica se reserva: mltiples abscesos, abscesos que se encuentren cerca de estructuras vitales, y en enfermos que se identifiqu una fuente constante de contaminacin.

Absceso intraabdominal

Peritonitis posoperatoria o peritonitis terciaria

Mortalidad mayor del 50%

Infeccin de rgano especifico

Los abscesos hepticos son poco frecuentes Los abscesos pigenos causan alrededor del 80% de los casos y el restante 20% se divide por igual entre las formas parasitaria y mictica.

 Antes los abscesos hepticos pigenos se deban a pileblefitis por apendicitis o diverticulitis no atendida. Las bacterias aerobias ms comunes identificadas: E. coli, K. pneumoniae, entero cocos y especies de Pseudomonas. Las bacterias anaerobias ms frecuentes: especies de Bacteroides, estreptococos anaerobios y especies de Fusobacterium, C. albicans.

 En los casos de multiples abscesos pequeos (<1cm) deben tomarse muestras y tratar con un curso de antibiticos durante cuatro a seis semanas. Los abscesos mas grandes es mas factible que se drenen por va percutanea y antibioticoteraia Los abscesos hepticos o esplenicos recurrentes es posible que requieran una intervencin quirrgica: destapamiento y marsupializacion o esplenectoma

 En alrededor del 10 al 15 % de los pacientes que desarrollan pancreatitis grave con necrosis se observan infecciones pancreticas secundarias (necrosis pancretica infectada o absceso pancreatico)

 Se sospecha de una infeccin pancretica secundaria en enfermos cuya reaccin inflamatoria sistmica (fiebre, recuento de leucocitos elevado o disfuncin orgnica) no se resuelve o en quienes se recuperan de modo inicial, slo para desarrollar sndrome sptico dos a tres semanas mas tarde.

 La operacin en una infeccin pancretica secundaria tiene como fin eliminar el foco inflamatorio infectado.

 Cerca de 20 al 25% de los pacientes desarrolla una fstula gastrointestinal, que cicatriza o es susceptible de reparacin quirrgica una vez que se resuelve la infeccin pancretica.

Infecciones de piel y tejido blando

Se clasifican segn se requiera o no una intervencin quirrgica Infecciones del la piel superficiales: celulitis, erisipela y linfangitis. Se trata con antibiticos contra Gram positivos de piel (S. Aureus) Furnculos pueden drenar espontneamente o requieren incisin y drenaje

Infeccin agresiva de tejidos blandos

Raras difcil de diagnosticar Intervencin quirrgica y antimicrobianos Gangrena sinergica, celulitis, gangrena gaseosa y fascitis necrosante.

Riesgo
Edad avanzada Inmuno deprimidos Diabticos Vasculopatia perifrica

Diagnostico
Hallazgos clnicos Choque sptico sin causa obvia Afecta extremidades, perineo, tronco y dorso Exprimir material: grisceo semipurulento y turbio Piel (tinte bronceado, induracin leosa) vesculas.

Intervencin quirrgica
Exposicin y observacin directa. (tejido blando profundo y msculo) Reseccin radical de las reas afectada Amputacin Tincin Gram y antimicrobianos como vancomicina y penicilina G Volver al quirfano

Infecciones intrahospitalarias postoperatorias

Pacientes quirrgicos son propensos a una amplia variedad de IIO SSI UTI - uso prolongado de sondas, catteres permanentes para drenaje urinario Neumona - ventilacin Episodios bacteremicos - acceso venoso y arterial

Urinary tract infection UTI

Anlisis de orina: leucocitos o bacterias. positivo para esterasa. Diagnostico: >104 CFU/ml de microbios (pacientes sintomticos) CFU/ml (pacientes asintomticos) Tratamiento: 3-5 das antibitico aislado a alcanzar concentraciones altas en orina. extraer catteres urinarios

>105

Neumona
Ventilacin mecnica prolongada Diagnostico neumona hospitalaria: Esputo purulento Aumento del recuento y Anormalidades nuevas en tele de trax. Lavado bronco alveolar: Tincin de Gram. Cultivo Suprimir la ventilacin mecnica.

Episodios bacteremicos
Catteres intravenosos Vigilancia fisiolgica Acceso vascular Administracin de medicamentos Aumento de leucocitos en sangre, Hemocultivo Tratamiento con antibitico 14-21 dias

Prevencin
Catteres cubiertos con antibiticos No suministrar frmacos antimicrobianos o antimicoticos para prevenir la infeccin de catter

Septicemia
Sepsis grave Lquidos para reanimacin PVC 8-12 mmHg PAM 65mmHg Gasto urinario 0.5 ml/ kg por hora Tratamiento: emprico con antibitico de amplio espectro, cultivo.

Patgenos de transmisin hemtica

VIH VHB VHC

Virus de inmunodeficiencia humana VIH

Transmisin de VIH Paciente -------> cirujano Cirujanos tiene bajo riesgo

Prevencin
Uso sistemtico de barreras (guantes y anteojos) Lavarse las manos y otras superficies de la piel inmediatamente Manipular y desechar con cuidado instrumentos cortantes

Virus hepatitis B
Remite espontneamente Portador crnico -----> enfermedad hepatica crnica o cncer hepatocelular Riesgo aumentado en cirujanos y personal de salud Recibir vacuna Proteccin mediante globulina

Virus hepatitis C
Flavivirus RNA Portador crnico ------> Enfermedad heptica crnica No se transmite con eficacia por exposicin ocupacional Tratamiento con INF

BIBLIOGRAFA
F.Charles Brunicardi; Schwartz, Principios de Ciruga; Editorial McGraw-Hill; 9Edicin