You are on page 1of 1

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Alamat: Adalah suami/isteri/orang

tua/anak dari pasien Nama Umur Alamat Ruang No. RM : : : : : : :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Surabaya, Maret 2013 Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

. Saksi-saksi : 1. 2.

Tanda tangan :

You might also like