KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

KAMPUS UNSRAT TLP.(0431) 822016-3324407 KOTAK POS NO. 333 MANADO 95115 SULAWESI UTARA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari GORDON)

Tgl. Pengkajian :

Waktu Pengkajian :

Ruang / Kamar :

Tgl. Masuk RS

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial

Tempat / tgl lahir (umur) :

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Status Perkawinan

Jumlah Anak

Agama / Suku

Warga Negara

Indonesia

Bahasa yang digunakan

Indonesia

Asing

Daerah
Asing

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat Rumah

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama

Alamat

Hubungan dengan klien :

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh

II. Diagnosa Medik

UGD
:

Saat masuk

Saat pengkajian

Dokter Praktek

C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT
Alasan

Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak

sakit

Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh

/ pucat / Cyanosis / sesak napas.
Penggunaan alat medik : ....................
Lain lain

: .....................

Keluhan Utama

: ......................................................................................
.......................................................................................

Riwayat Keluhan Utama : .......................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................
II. TANDA TANDA VITAL :
a. Kesadaran
Kualitatif :
Compos mentis

Somnolens

Apatis

Coma

Soporocomatous

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow

: - Respon Motorik

: ... Jumlah

- Respon Bicara

: ...

- Respon Membuka Mata : ...

Kesimpulan : ..

Flapping Tremor / asterixis

b. Tekanan darah

c. Suhu

: C

d. Nadi

e. Pernapasan :

Positif

..

Negatif

mm Hg
Oral

Axiliar

Rectal

..............x/ menit

Frekuensi .. x / menit

III. PENGUKURAN

Irama :

Teratur

Kusmaull

Jenis

Dada

Perut

Cheynes-Stokes

Tinggi Badan

Cm

I.M.T. ( Indeks Massa Tubuh )

Berat Badan : Kg

: .. kg / m2

Kesimpulan

: ..

Catatan

: ..

GENOGRAM

:
KET

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus,
transfuse, reaksi alergi.
Kapan

Catatan
.
.
.
.
.

Kapan

Catatan
.
.
.
.
.

a. Data Subyektif

Keadaan sebelum sakit :

Keadaan sejak sakit

b. Data Obyektif

Observasi
Kebersihan rambut

Kulit kepala

Kebersihan kulit

Higiene rongga mulut :

Kebersihan genetilia

Kebersihan anus
Tanda / Scar Vaksinasi

:
:

BCG

Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subyektif

Keadaan sebelum sakit :

.
.
.

Keadaan sejak sakit

2. Data Obyektif
Observasi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut ..
Hidrasi kulit
Palpebrae ........................
Sclera ..
Hidung
Rongga mulut ............
Gigi geligi .....................
Kemampuan Mengunya keras
Lidah ................
Kelenjar getah bening leher
Kelenjar parotis .......................... ...
Abdomen

Inspeksi :

Bentuk
Bayangan vena ...

Auskultasi :

Palpasi

Peristaltik x / menit

: Tanda nyeri umum

Massa
Hidrasi kulit ..
Nyeri tekan :

Perkusi

R. Epigastrica

Titik Mc. Burney

R. Suprapubica

R. llliaca

: .................................................

Ascites

Negatif
Positif

Kelenjar limfe inguinal ...

Kulit :

Spider naevi

Negatif

Positif

Uremik frost

Negatif

Positif

Edema

Negatif

Positif

Icteric

Negatif

Positif

Tanda-tanda :

Lesi : .

 Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

Terapi :

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
.
.
.

Keadaan sejak sakit

.
.
.
b. Data Obyektif

Observasi
Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : x / menit
Palpasi Suprapubika : kandung kemih

Penuh

Kosong

Nyeri ketuk ginjal :

Mulut Urethra
Kiri

negatif

positif

Kanan

negatif

positif

Anus :

Peradangan

Negatif

Fisura

Negatif

Positif

Hemoroid

Negatif

Positif

Negatif

Positif

Prolapsus recti:

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Terapi :

Positif

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif

Keadaan sebelum sakit :

.
.
.............

Keadaan sejak sakit

.
.
.
b. Data Obyektif
Observasi : ...............................................................................................
...............................................................................................
Aktifitas Harian :
o Makan

0 : mandiri

o Mandi

1 : bantuan dengan alat

o Berpakaian

2 : bantuan orang

o Kerapian

3 : bantuan orang dan alat

o Buang air besar

4 : bantuan penuh

o Buang air kecil

o Mobilisasi di tempat tidur
o Abulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
o Postur tubuh :.
o Gaya jalan :
o Anggota gerak yang cacat : ...
Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : .
Thorox dan pernapasan
o Inspeksi

: Bentuk thorax
Stridor

:
:

Negatif

Positif

Dyspnea dEffort :

Negatif

Positif

Sianosis

Negatif

Positif

o Palpasi

: Vocal Fremitus

o Perkusi

Sonor

Redup

Pekak

Batas paru hepar : .

Kesimpulan

: .........

o Auskultasi : Suara Napas

: .

 Jantung
o Inspeksi

: Ictus Cordis

Negatif

Klien menggunakan alat pacu jantung

Positif
o Palpasi

: Ictus Cordis

Thrill :
o Perkusi

Negatif

Positif

: Batas atas jantung : ..

Batas kanan jantung : ..
Batas kiri jantung

: ..

o Auskultrasi : Bunyi jantung II A : ..

Bunyi jantung II P : ..
Bunyi jantung I T

: ..

Bunyi jantung I M : ..
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif

Murmur :

Positif

Negatif
Positif

: Tempat : .......
Grade : ...

HR : x / menit
Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot :

Negatif

Positif, tempat .

Rentang gerak :
Mati sendi : ..
Kaku sendi : ..
o Uji Kekuatan otot : Kiri

Kanan : 1

o Reflex Fisiologik :
o Reflex Patologik : Babinski, Kiri
Kanan

Negatif

Positif

Negatif

Positif

o Clubing jari-jari :

Negatif

Postitif

o Varices tungkai :

Negatif

Positif

Columna Vertebralis
o Inspeksi : Kelainan bentuk : ....................................................................
o Palpasi : Nyeri tekan
N. III - IV VI

Negatif

Positif

: ................................................................................................

N. VIII Romberg Test :

Negatif

Postif

N. XI

Kaku kuduk

: ..

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium :

Terapi :

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Objektif
Observasi :
Expresi wajah mengantuk

Negatif

Positif

Banyak menguap

Negatif

Positif

Palpebrae Inferior berwarna gelap

Negatif

Positif

Terapi : ..............................................................................................................................
............
VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................
..............................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi

Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
o Cornea

o Visus

o Pupil

o Lensa Mata

o Tekanan Intra Ocular

Pendengaran
o Pina

o Canalis

: ................................................................

o Membran Tympani

: ................................................................

o Tes Pendengaran

: ................................................................

NI

: ................................................................

N II

: ................................................................

N V sensorik

: ................................................................

N VII sensorik

: ................................................................

N VIII pendengaran

: ................................................................

Tes romberg

: ................................................................

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium

Terapi :

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi
Kontak mata

Rentang Penglihatan

Suara dan Cara Bicara :

 Postur Tubuh

Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata

Abdomen : Bentuk

Bayangan vena

Benjolan massa

Kulit : Lesi

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SEKSAMA (KOPING)

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi

Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
c). Terapi :

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Keadaan sejak sakit :

...........................................................................................................................
..............................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : Berbaring

: mmHg

Duduk

: mmHg

Berdiri

: mmHg

Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik :

Negatif

Positif

HR : .......................... x / menit
Kulit : Keringat dingin : .........................................................................
Basah

: .........................................................................

Terapi :
.......
.......
.......
XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi
...

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

)
NIM: