Professional Documents
Culture Documents
Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika
tinggi.
PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2012
Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia.
Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I,
II dan III, minimum 8,00.
Tanggal lahir 1 Januari 1989 dan setelahnya.
Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah.
Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya.
Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual
dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **
**) Ketentuan yang berlaku :
1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik.
2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimum 3,25 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal dan
tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik minimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik selama
berkuliah di Universitas Paramadina.
4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN.
5. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi.
6. Selama menjalani PF, tidak boleh menerima beasiswa lain,.
No Pendaftaran
Pilihan PS
Rekomendasi PS
Inisial & Paraf
1/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
FORMULIR PENDAFTARAN
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
* Coret yang tidak perlu
Pas Photo
Berwarna
3x4
7. Orang Tua
a. Nama lengkap ayah : ________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) : ____________________
Nama & alamat tempat kerja : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________
(Telp/Fax):
_____________________
(Handphone):
_____________________
(Handphone):
_________________________________________________________________________________
8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)
Nama lengkap : ______________________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : _____________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ________________________
Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________
(Telp/Fax):
______________________
(Handphone):
9. Keluarga
a. Jumlah anak dalam keluarga: _______________________ Anda anak nomor ____________________________
b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran
Nama lengkap
Tgl/Bln/Thn kelahiran
Sekolah/ Pekerjaan
Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
Anak keenam
Anak ketujuh
Anak kedelapan
Anak kesembilan
Anak kesepuluh
Tahun
Keterangan
11. Pendidikan
Tingkat
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SD
SMP
SLTA
3/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:
No.
Nama organisasi
Jenis kegiatan
Jabatan
Tahun
14. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP)
No.
Jenis kesenian
Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan
Tahun
Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)
Tahun
Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)
Nama Kejuaraan
Ilmiah/populer
Tahun
4/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Nama kegiatan
Tahun
Keterangan
(Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini)
21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya)
Agama ____________________________________________________________________________________
Fiksi Ilmiah ________________________________________________________________________________
Misteri _____________________________________________________________________________________
Ilmu Pengetahuan Alam _____________________________________________________________________
Sejarah ____________________________________________________________________________________
Politik _____________________________________________________________________________________
Ekonomi ___________________________________________________________________________________
Hobi ______________________________________________________________________________________
Lain-lain ___________________________________________________________________________________
5/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2012, apakah Anda bersedia
mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?
Ya
Tidak
24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak
diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) :
FALSAFAH DAN AGAMA
HUBUNGAN INTERNASIONAL
PSIKOLOGI
KOMUNIKASI
TEKNIK INFORMATIKA
MANAJEMEN
DESAIN
PRODUK INDUSTRI
Majalah
Teman
Website
Lainnya: ___________________________________________
6/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
Pernyataan Bermaterai
1.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran
yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Universitas Paramadina apabila terdapat
perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship
2012.
2.
Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal
(penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta
tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari program PF dan mengembalikan dana pendidikan yang
telah terpakai.
3.
Apabila nantinya, saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012, saya akan mengikuti aturan
dan ketentuan yang berlaku.
4.
Apabila saya mengundurkan diri setelah saya dinyatakan sebagai penerima Paramadina Fellowship 2012, saya
bersedia menerima konsekuensi dari Universitas Paramadina untuk tidak mengikuti Paramadina Fellowship
selanjutnya.
5.
Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina, Donor, dan Pribadi sebagai penerima Paramadina
Fellowship.
6.
Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (maksimum 4 tahun), maka saya
bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus.
7.
a. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.25 sebanyak dua semester, maka saya bersedia dinyatakan
gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
b. Apabila saya tidak mendapatkan nilai non akademik minimum 15 poin pertahun akademik, maka saya
bersedia menjalankan sanksi selama satu semester.
8.
Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.
9.
Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan
tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).
Materai
Rp 6000
Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________
Nama lengkap
7/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
ESSAY
Janjiku untuk Indonesia
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
Panjang essay, maksimum 500 kata
Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)
8/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
9/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
ESSAY
Perjuangan Hidupku
Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
Panjang essay, maksimum 250 kata
Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu
pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.
Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri
(Kantor):
_________________________
Email : ____________________________________________________________________________________________
Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________________
Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi
ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.
11/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi
Riwayat Kesehatan
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Mampu
Cukup
Kurang Mampu
Tidak Mampu
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.
12/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
(Kantor):
_________________________
Email : ____________________________________________________________________________________________
Pekerjaan/Nama Sekolah : __________________________________________________________________________
Hubungan dengan Pendaftar : _______________________________________________________________________
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ______________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi
ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.
13/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi
Riwayat Kesehatan
Sangat Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris:
Berbicara
Menulis
Membaca
Mampu
Cukup
Kurang Mampu
Tidak Mampu
Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.
14/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2012