Administracin de oxgeno

A d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o

en el perodo neonatal
e n e l p e r o d o n e o n a t a l

Ricardo Snchez Consuegra, MD

Pediatra neonatlogo Presidente de la Regional Atlntico de Ascon

Jos Solano, MD
Pediatra neonatlogo Secretario de la Junta Directiva de Ascon

Eimy Mendivil, MD
Residente III de pediatra

Introduccin
El oxgeno es un gas muy utilizado en medicina con fines benficos, especialmente en caso de urgencias, pero en neonatologa, especficamente en los recin nacidos prematuros, este debe ser monitorizado, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta etapa de la vida es muy alta. Este artculo pretende dar unas recomenda ciones prcticas sobre el uso del oxgeno y sobre cmo monitorizarlo en el recin nacido. Objetivos por revisar en este artculo:
I. El oxgeno como elemento II. El oxgeno como terapia III. Sistemas de administracin de oxgeno no invasivos IV. Monitoreo del oxgeno V. La reanimacin neonatal y el oxgeno VI. Toxicidad del oxgeno

I. El oxgeno como elemento

En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar este elemento como un generador de cidos, le da el nombre de oxgeno derivndolo de la lengua griega. El oxgeno es un elemento qumico gaseoso, inodoro, incoloro e inspido; en estado libre es componente del aire y en estado com binado se encuentra en el agua y minerales. En la tabla peridica, su nmero atmico es 8 y su smbolo O, siendo el elemento ms abundante en la superficie terrestre. La composicin del aire tiene la siguiente proporcin de gases:

Nitrgeno (78%) Oxgeno (21%) Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono, dixido de carbono, hidrgeno, criptn, nen, helio y argn (1%)

Considerado un elemento esencial, es admi nistrado a personas con diversas enfermedades,

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a veces en forma indiscriminada, o usado por los que hacen actividades que modifican su presin atmosfrica como alpinistas, buzos o astronautas. En neonatologa, el oxgeno se usa en las salas de parto y unidades de cuidado intensivo, entendindose hoy que este elemento debe considerarse como un medicamento, con una indicacin precisa, dosificacin, monitoreo adecuado y supervisando los posibles eventos adversos y/o complicaciones.

Frmula 1. Clculo de la presin parcial de oxgeno alveolar (PAO2) PAO2 = PIO2 - (PACO2/R)
PIO2 = FiO2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg

1. PIO2: presin parcial de O2 inspirado 2. FiO2: la fraccin inspirada de oxgeno al aire ambiente es 0,21 3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8 4. PACO2: presin parcial de CO2 alveolar = presin parcial de CO2 arterial (PaCO2) 5. ATM: presin atmosfrica a nivel del mar (760 mmHg), en Bogot (560 mmHg) 6. PAO2: presin parcial de O2 alveolar Frmula 2. Clculo del contenido de oxgeno (CaO2) Es la suma de la cantidad de oxgeno fijado a la hemoglobina (Hb) ms el oxgeno libre en el plasma.
CaO2 = (1,34 x concentracin de Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

II. El oxgeno como terapia

Con la administracin de oxgeno, buscamos aumentar el aporte de este elemento en los tejidos, y para esto se debe utilizar al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, ya que el oxgeno se fija a la hemoglobina en su mayor parte hasta saturarla, con el fin de aumentar la presin parcial de oxgeno alveolar (valor normal 150 mmHg con oxgeno al 21%, ver frmula 1). Recordemos que 1 g de hemo globina totalmente saturada transporta 1,34 ml de oxgeno (ver frmula 2). El contenido y la entrega de oxgeno (ver frmula 3) deben ser mayores al consumo de este (ver frmula 4) para asegurar una buena oxige nacin tisular. El contenido de oxgeno depende de una concentracin normal de hemoglobina y una PaO2 normal. La entrega de oxgeno a nivel tisular depende de tener un volumen sanguneo, una frecuencia cardaca y una funcin cardaca normal. Clnicamente esto representa un trabajo cardaco y respiratorio normal, pero, aun as, la falla circulatoria que lleva a isquemia e hipoxia se puede presentar incluso con un contenido de oxgeno normal. La oxigenacin depende de otras variables, como la afinidad del oxgeno, y, cuando hablamos de ella, nos referimos a la capacidad de la hemo globina de fijar o liberar el oxgeno, regulada por cambios en factores como pH, CO2, el 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo que se refleja en la curva de disociacin de la hemoglobina (figura 1).

Valor normal = 20 ml O2/dl Frmula 3. Clculo de la entrega de oxgeno (DO2) Esta es la suma de la cantidad de oxgeno transportado de los pulmones a la microcirculacin y depende del gasto cardaco (Q) y del contenido de oxgeno (CaO2). DO2 (ml/min.) = Q x CaO2 El gasto cardaco en neonatos es aproximadamente de 250 ml/kg/minuto. Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO2 es de 20 ml O2/dl Frmula 4. Clculo del consumo de oxgeno (VO2) Se calcula a partir de la diferencia del CO arteriovenoso, pero no hay una tcnica prctica para estimarlo actualmente en el recin nacido, por lo que se hace indirectamente de la ecuacin de Fick. VO2 = Q x (CaO2 - CvO2) Donde la diferencial arteriovenosa de CO manifiesta la cantidad de O2 extrado a nivel perifrico. Este mtodo da por sentado que todo el oxgeno que no se utiliza es transferido de las arterias a la circulacin venosa. El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min. en el neonato.

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Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina

SO2 (%) 90%

Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares. Ej.: cardiopatas congnitas. Disminucin del gasto cardaco. Ej.: sepsis, choque. Disminucin de la hemoglobina. Ej.: anemia.

ph PaCO2 T8 2-3 DPG

ph PaCO2 T8 2-3 DPG

III. Sistemas de administracin de oxgeno no invasivos

Si se decide iniciar terapia con oxgeno, se debe tener en cuenta que este debe ser calentado, humidificado y administrado con un sistema cmodo, bien tolerado por el neo nato, cuya concentracin de oxgeno pueda ser regulada; adems, el recin nacido debe estar monitorizado. El oxgeno puede ser administrado a travs de varios sistemas no invasivos que pueden ayudar al neonato que respira espontnea mente, los cuales pueden ser clasificados segn el nivel de flujo usado en: bajo flujo y alto flujo; ambos sistemas pueden sumi nistrar concentraciones de oxgeno entre el 24 y 100%.

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PO2 (mmHg)

Fuente: tomada de Herrera M: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ pulsioximetria/pulsioximetria.pdf

En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia, disminucin del 2,3 DPG, la curva se desva hacia la izquierda, lo que quiere decir que la hemoglobina recibe fcilmente el oxgeno, pero lo entrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina fetal del recin nacido es muy afn al oxgeno) y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y aumento del 2,3 DPG, la curva se desva hacia la derecha, esto significa, que la hemoglobina no recibe fcilmente el oxgeno, pero lo entrega a los tejidos ms rpidamente. La terapia con oxgeno debe basarse en un anlisis clnico, tener una indicacin especfica y ser monitorizada con la finalidad de retirarlo tan pronto no resulte necesario, ya que la toxicidad del oxgeno para el neonato es alta.

Oxgeno a flujo libre

Sistema de uso temporal, ya que no es muy confiable para la oxigenacin. Este sistema administra el oxgeno a travs de un circuito conectado en uno de sus lados a una fuente de oxgeno con un flujo entre 5 y 10 litros por minu to; y el otro lado se acerca a la nariz del neonato directamente o usando una mscara facial o una bolsa inflada por flujo (tipo anestesia).
Ventajas:

Indicaciones de oxigenoterapia
La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos, que puede ser secundaria a:

Disminucin de la cantidad de oxgeno inspirado (depresin respiratoria u obstruccin de la va area. Ej.: Salam, neumona). Disminucin de la ventilacin alveolar. Ej.: enfermedad de membrana hialina, neumona. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Ej.: choque, taquipnea transitoria del recin nacido.

Es til en neonatos conscientes con dificultad respiratoria, de leve a moderada, que requieren concentraciones bajas de oxgeno.

Desventajas:

La concentracin de oxgeno suministrada por este sistema depende de la distancia a la cual se coloque de la nariz del recin nacido (es deseable menos de 2 cm).

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Figura 2. Oxgeno a flujo libre

Las puntas se deben escoger de acuerdo con el tamao del beb, pues, si son muy grandes, se puede lacerar la nariz del paciente.
Figura 3. Cnula nasal

Cnula o punta nasal

Este sistema consiste en un dispositivo terminado en puntas que se colocan en la nariz del paciente y que permiten la entrega de oxgeno hasta la nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire inspirado. Debe estar conectado a un flujmetro de oxgeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros por minuto, lo que proporciona concentraciones de oxgeno entre el 22 y 40%.
Ventajas:

Cnula nasofarngea
Este sistema emplea como dispositivo una cnula nasofarngea, pero puede ser til una sonda de 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el dispositivo que se va a usar, la distancia entre el puente nasal y el lbulo de la oreja, y esa medida se pasa por la nariz hasta la orofarin ge. El dispositivo usado debe conectarse a un circuito independiente previamente conectado a una fuente de oxgeno humidificado y calen tado. El flujo mximo permitido es de 4 litros por minuto.
Figura 4. Cnula nasofarngea

El paciente est menos limitado que cuando se usa otro sistema de oxigenoterapia, permitindole interactuar con el medio ambiente. Es mucho ms cmoda y mejor tolerada.

Desventajas:

La concentracin de oxgeno es muy variable, puesto que depende de la cantidad de aire ambiente mezclado, la frecuencia respiratoria y la tasa de flujo inspiratorio. Se deben humidificar las fosas nasales, si se usa por mucho tiempo, con solucin salina normal. Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir resequedad en las mucosas, distensin gstrica y cefalea.
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Ventajas:

Desventajas:

Suministra una concentracin de oxgeno ms alta que la cnula nasal.

Desventajas:

La concentracin de oxgeno de este sistema depende de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen corriente y las fugas. Se retiene CO2.
Figura 5. Mscara de no reinhalacin parcial

Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe fluidificar con solucin salina regularmente.

Mascarilla simple
Quizs es el dispositivo usado con ms frecuen cia y consiste en una mascarilla que tiene como caractersticas que es blanda, anatmica (redonda o triangular) y transparente, la cual se conecta a un flujmetro de oxgeno con humidificador. Usa flujos entre 5 y 10 litros por minuto que suministran una fraccin inspirada de oxgeno entre el 24 y 55%.
Ventajas:

Fcil administracin.

Mascarilla de no reinhalacin
Parecido al anterior sistema, consiste en una mscara con un reservorio con dos vlvulas unidireccionales que limitan la mezcla de los gases exhalados y del aire ambiente con el oxgeno aportado. Requiere flujos de oxgeno entre 10 y 15 litros por minuto. Las vlvulas unidireccionales se encuentran: una en los puertos de exhalacin de la mscara que permite la salida del CO2 expirado y previene la entrada de aire a la mscara. A pesar de ser de dos puertos, como seguridad, esta vlvula solo tiene uno, as, en caso de suspensin repentina del flujo de oxgeno, todava puede respirar aire ambiente por el segundo puerto. La otra vlvula est entre el reservorio y la mscara, y evita que el aire exhalado entre al reservorio de oxgeno.
Ventajas:

Desventajas:

Puede producir retencin de CO2 si no es suficiente la tasa de flujo de oxgeno. No permite utilizar flujos menores a 5 litros por minuto. Flujos superiores a 10 litros por minuto aumentan muy poco la fraccin inspirada de oxgeno. No es cmoda para el recin nacido.

Mascarilla de reinhalacin parcial

Este dispositivo es raramente utilizado en neona tos; consiste en una mascarilla que est conectada a un reservorio sin vlvula el cual impide la entrada de aire. Puede suministrar concentraciones de oxgeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de oxgeno entre 10 y 12 litros por minuto.
Ventajas:

Es un sistema adecuado para un neonato consciente y que se encuentra respirando espontneamente que necesite concentraciones altas de oxgeno durante un traslado.

Si la mscara tiene un sellado adecuado, permite alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxgeno en el aire inspirado.

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Venturi
Es una de las formas de administrar oxgeno diseada para suministrar una concentracin especfica; el venturi funciona de la siguiente manera: el oxgeno administrado a un flujo determinado pasa a travs de un orificio dentro del dispositivo de un grosor especfico, esto esta blece la concentracin deseada y est basado en el principio de Bernoulli, segn el cual la presin de un gas disminuye a medida que aumenta su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el oxgeno fluye por un conducto que disminuye su dimetro, produce un gran aumento en su velocidad, arrastrando adems aire ambiente. Se puede usar adaptado a una mascarilla o a una cmara ceflica.
Ventajas:

Cmara ceflica o de Hood

Sistema cerrado muy usado en las unidades de cuidados intensivos, que consiste en una cmara cilndrica trasparente que cubre la cabeza del neonato. Normalmente puede brindar hasta el 60% de oxgeno con flujos de 5-10 litros por minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada para el oxgeno y una salida para el dixido de carbono.
Ventajas:

til en enfermedades pulmonares crnicas en las que es fundamental el control de la concentracin de oxgeno. Permite regular la temperatura y humedad de dicha mezcla. El esquema ventilatorio del paciente no modifica la concentracin de oxgeno.
Figura 6. Venturi

La cmara de Hood es un mtodo bien tolerado en el recin nacido. Es un sistema que puede ser bien monitorizado. La fuente de oxgeno llega directamente a la cmara. Se puede combinar con un sistema venturi. Se consiguen concentraciones altas de oxgeno.

Desventajas:

Una cmara mal colocada produce fugas y altera la concentracin de O2. Se debe tener el tamao adecuado para el tamao del neonato. Se deben dejar permeables los orificios superiores a travs de los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente. Se interrumpe la oxigenacin al sacar al beb para alimentarlo y atenderlo.
Figura 7. Cmara de Hood

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Ventilacin con bolsa y mscara

Este tipo de ventilacin normalmente se utiliza para proveer oxgeno al recin nacido durante la reanimacin, transporte, o, en algunos casos, al neonato con ventilacin asistida. Puede pro veer oxgeno desde el 21 al 100% dependiendo de las caractersticas de la bolsa; este punto ser discutido ms adelante cuando se trate la reanimacin neonatal y el oxgeno. Como el tema tratado es oxigenacin, solo haremos las siguientes consideraciones de los dispositivos de bolsa:

Los valores normales de los gases respirando aire ambiente a nivel del mar son:
pH: 7,35-7,45 PaO2: 85-100 mmHg PaCO2: 35-45 mmHg Saturacin de O2: 94-98% HCO3: 18-21 mEq/l EB: -3 a 3

Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no necesita un flujo de gas para inflarse: Con este tipo de bolsa no podemos dar oxgeno a flujo libre. Si no est conectada a una fuente de oxgeno, se puede dar ventilacin con oxgeno al 21%. Si est conectada a una fuente de oxgeno pero sin reservorio, se puede dar oxgeno entre el 40 y 60%. Si est conectada a una fuente de oxgeno y con reservorio, se puede suministrar ventilaciones con oxgeno al 100%. Bolsa inflada por flujo o de anestesiologa, para suministrar oxgeno. Debe estar conectada a una fuente de oxgeno con flujo entre 5 y 10 litros por minuto; con este sistema se puede ofrecer oxgeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos de que se use un mezclador.

En el primer da de vida, la PaO2 normal de un recin nacido sano, independientemente de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg; posteriormente se estabiliza por encima de los 70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80 mmHg son adecuados para cubrir las necesi dades metablicas. En los recin nacidos con cardiopatas congnitas, niveles de 40 a 50 mmHg pueden ser bien tolerados. La oxigenacin en el neonato con dificultad respiratoria tambin la podemos medir deter minando con la gasometra el gradiente alvoloarterial de oxgeno y el ndice de oxigenacin.

Gradiente alvolo-arterial de oxgeno

Mide el gradiente entre la presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) y la presin parcial de oxgeno alveolar (PAO2).
Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a 65 mmHg.

IV. Monitoreo del oxgeno

Existen varios mtodos por los cuales podemos valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel pulmonar, como son:

Cuanto mayor sea el gradiente, mayor ser el compromiso respiratorio del neonato.

ndice de oxigenacin (IO)

IO = presin media de la va area (PMVA) ccH2O x FIO2 x 100/PaO2 Valor mayor de 10 = compromiso de la oxigenacin. Valor mayor de 25 es criterio para soporte de oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO).

Gasometra arterial
Con este mtodo medimos el oxgeno disuelto en el plasma y es considerado el gold estndar para evaluar la oxigenacin (PaO2); adems, nos ayuda a evaluar tambin ventilacin (PaCO2) y el estado cido-base (pH y HCO3).

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Desventajas:

Se deben tomar varias muestras. Hay que puncionar al paciente. Existe riesgo de infeccin en el sitio de puncin. Es una tcnica dolorosa. Puede haber errores en la toma, el transporte o el procesamiento.

Pulsoximetra o saturmetro
Usada desde 1980, la saturometra es considerada hoy como el quinto signo vital; es un mtodo rpido, continuo y no invasivo, que mide la fre cuencia cardaca e indirectamente la saturacin de oxgeno arterial durante la pulsacin de la sangre, estimando la saturacin de oxgeno mediante la utilizacin de las caractersticas de absorcin de la luz de la hemoglobina. Esta medicin consiste en colocar una cinta adherente, la cual contiene por un lado dos diodos emisores de luz, que identifican la luz roja e infrarroja, y, por el otro lado, un fotodiodo detector que recibe la luz; con esto se mide la luz roja, la infrarroja y la ambiental. Para obte ner una mejor lectura, los diodos deben estar colocados en un sitio bien perfundido. Los monitores de saturacin han variado con el tiempo; los llamados convencionales emplean 1 2 algoritmos para hacer una medicin calculada y lenta que refleja a veces la llamada saturacin de memoria, o sea, un promedio, y tienen errores si hay baja perfusin, si hay movimiento del paciente, con la intensa luz o claridad, o si se usan instrumentos electroquirrgicos. Los de nueva generacin (como los Massi mo) tienen ms precisin, ya que utilizan el llamado sistema de extraccin de seal (SET) usando filtros adaptativos y cinco algorritmos en paralelo con identificacin del ruido arterial, aislamiento del ruido venoso y ambiental para dar mayor precisin a la lectura de saturacin arterial y del pulso, siendo la lectura ms fide digna y en tiempo real.

Los valores del 97% de saturacin son los normales en bebs de trmino que respiran aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o con dificultad respiratoria que reciben oxgeno suplementario, estos valores pueden significar hiperoxia; dado esto, hay que individualizar cada caso y establecer una saturacin objetivo en las alarmas del monitor y, aunque no se ha establecido todava una saturacin ideal, se puede pensar en un rango seguro con niveles entre el 88 y 92%. Para que la lectura sea confiable, tome en cuenta que la frecuencia cardaca del pulsoxmetro debe coincidir con la frecuencia cardaca del paciente.
Ventajas:

Fcil de usar. No requiere calibracin.

Desventajas:

Mide solo la saturacin y no el suministro de oxgeno a los tejidos. No es confiable en caso de mala deteccin de la seal de pulso por alteraciones fisiolgicas (hipotermia, hipovolemia, choque), artefactos en movimiento, luz ambiental (fototerapia) o mala colocacin. No es sensible a la hiperoxia (PaO2 > 100 mmHg) ni a la hipoxemia severa. Los monitores convencionales pueden reportan un valor de memoria que no es en tiempo real cuando estn haciendo la lectura.
Figura 8. Oximetra de pulso

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Medicin de oxgeno transcutneo

Este mtodo mide la tensin de oxgeno a travs de un electrodo para gases sanguneos aplica do a la piel. La tcnica depende de aumentar el calor en la zona de aplicacin del electrodo para mejorar la perfusin y difusin del oxgeno al sensor.
Ventajas:

Esto es posible por una serie de peculiaridades fisiolgicas propias de la etapa intrauterina, como son: a) La placenta es el rgano donde se hace el intercambio gaseoso. b) La resistencia vascular pulmonar est elevada, por lo que hay una marcada disminucin del flujo sanguneo pulmonar. c) Los espacios alveolares estn llenos de lquido y, si bien hay perfusin pulmonar, no hay entrada de aire, por lo que no es posible realizar intercambio gaseoso.

Esta medicin es de ayuda en caso de pacientes donde se sospeche cardiopata congnita y se quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesidad de gasometra arterial.

Al nacer, los cambios propios de la fase de transicin se dan, entre otros, por: a) Aumento de las resistencias vasculares sis tmicas por el clampeo del cordn umbilical. b) La expansin de los pulmones secundaria a la entrada de aire y la reabsorcin del lquido pulmonar. c) El aumento de la presin parcial de oxgeno, que permite la disminucin de la resistencia vascular pulmonar y el cierre del conducto arterioso y del foramen oval.

Desventajas:

En general tiene las mismas desventajas que el pulsoxmetro. No es til para monitorizar bebs con displasia broncopulmonar. El sitio de aplicacin debe ser cambiado cada cuatro horas, debido al riesgo de quemadura, y el electrodo debe ser calibrado antes de cada aplicacin.

Capngrafo
Esta medicin no evala directamente la oxige nacin o saturacin del paciente, pero ayuda a establecer su comportamiento respiratorio. Debe usarse acompaado del pulsoxmetro.
Ventaja:

Se puede notar tempranamente un aumento de CO2 en pacientes con depresin respiratoria antes que se detecte la hipoxemia.

V. La reanimacin neonatal y el oxgeno

En el neonato, debido a los cambios fisiolgicos de la circulacin fetal a neonatal, debemos hacer las siguientes consideraciones con respecto al oxgeno en las primeras horas de vida:

Las caractersticas anotadas ponen al hombre en una situacin nica en la vida, siendo enton ces el nacimiento el momento de mayor riesgo para morir si no se hace una buena transicin y la oportunidad al mismo tiempo de llenarse de vida al aumentar el oxgeno a nivel alveolar y sanguneo en forma progresiva, por lo que no debemos usar el oxgeno en una forma agresiva en estos primeros momentos de la vida. El uso de oxgeno suplementario al nacer debe hacerse siempre bajo monitoreo, evitando causar hipe roxia, que puede llegar a ser tan nociva como la hipoxia misma. En cuanto al uso de oxgeno en reanimacin, hagamos unas precisiones: En el 2000, las guas mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que, si no se cuenta con la disponibilidad del oxgeno, podemos iniciar la reanimacin sin demoras con FiO2 al 21% (aire ambiente).

El feto in tero tiene un nivel de oxgeno relativamente ms bajo cuando se compara con el que es seguro y necesario manejar despus de nacer.

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Se establece como principio fundamental de la reanimacin que la accin ms importante y efectiva en ella es la ventilacin y oxigenacin de los pulmones. Para el 2005, las guas mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que en recin nacidos prematuros se puede iniciar la reanimacin con oxgeno en un punto entre el 21 y 100%, pero, si, despus de 90 segundos de reanima cin, no hay mejora del recin nacido, se debe aumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar algunos elementos como oxmetro de pulso a la reanimacin y un mezclador de oxgeno para poder hacerlo con mayor eficiencia. Se establece como principio fundamental de la reanimacin que la accin ms importante y efectiva en el proceso es la ventilacin y se retira la parte de la oxigenacin de esta premisa. Para el 2010, se puede inferir, mas no ase gurar, que uno de los cambios drsticos ser la disminucin de la FiO2 inicial durante la reanimacin.

Susceptibilidad individual, que depende del metabolismo y del nivel endgeno de proteccin con antioxidantes.

Evidentemente, las alteraciones funcionales y clnicas aparecen con concentraciones de oxgeno superiores al 40%, aunque an se desconoce el mecanismo preciso por el cual solo el oxgeno u otros factores coadyuvantes producen la lesin pulmonar.

Displasia broncopulmonar
Est catalogada, hoy en da, como la causa ms frecuente de neumopata crnica neonatal. Casi siempre existen los antecedentes de prematu ridad, insuficiencia respiratoria, ventilacin mecnica, persistencia del conducto arterioso e infeccin pulmonar secundaria. Se considera como una enfermedad de etiologa multifactorial donde el oxgeno, el barotrauma, el ductus, la infeccin y la intubacin prolongada estn presentes, independientemente de la causa que motive la ventilacin mecnica. Esta enfermedad es ms frecuente en los neonatos prematuros, mientras ms inma duros son (menores de 28 semanas), pues la maduracin de los sistemas surfactantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el dao broncoalveolar por los radicales de oxgeno. Por otra parte, en esos neonatos est disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas, y esta, junto a la actividad oxidante, es la responsable de las lesiones descritas, que se expresan como inflamacin, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe, a su vez, la maduracin y el crecimiento de los pulmones, produciendo menos alvolos y poco desarrollo vascular. La infeccin favorece, por mecanismos inflamatorios, la toxicidad del oxgeno. Los dficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y, fundamentalmente, el dficit de la vitamina A pueden incrementar la toxicidad
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VI. Toxicidad del oxgeno

La toxicidad del oxgeno se resume en tres grandes afecciones: displasia broncopulmonar (DBP), retinopata del prematuro (ROP) y necrosis neuronal en el sistema nervioso central, aunque el dao tisular abarca eritrocitos, miocardio, hgado y rin. Todas estas relacionadas con la produccin de radicales libres de oxgeno que pueden afectar los diferentes tejidos. La lesin por oxgeno puede producirse por dos mecanismos:

Va directa (oxidacin tisular). Va indirecta (accin sobre la autorregulacin del flujo sanguneo).

A nivel pulmonar, la toxicidad del oxgeno depende de tres factores:

Concentracin del gas inspirado. Duracin de la exposicin al gas.

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del oxgeno, pero no est plenamente demostrado que su empleo teraputico temprano ejerza un buen efecto preventivo. Tambin se ha estudiado la existencia de una predisposicin gentica. La DBP se puede producir con FiO2 > 60% durante dos das o con FiO2 del 40% con un mnimo de tres das. Para que se produzca con FiO2 < 40%, se necesita un perodo de tiempo ms prolongado en ventilacin mecnica. En general, con cinco das en ventilacin mecnica convencional y una FiO2 > 60% ya se produce una DBP. Clnicamente, se considera que existe esta enfermedad si, con los antecedentes descritos, se asiste a un nio con taquipnea, retracciones y dependencia de oxigenoterapia a los 28 das de vida o 36 semanas de gestacin corregidas y que tiene un patrn radiogrfico especfico para dicha entidad. Una vez establecida la enfermedad, el trata miento es muy complejo, puesto que contina requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo ventilatorio, factores etiolgicos vinculados a la afeccin. La oxigenoterapia es la medida teraputica fundamental, porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensin pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar oxgeno en la cantidad mnima necesaria para lograr una saturacin de hemoglobina del 88-92%. Cuando el nio ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad fsica adicional, se debe incrementar la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de alta con oxgeno domiciliario.

Hasta ahora, no se ha podido establecer una relacin directa entre la PaO2 y la ROP. Esta ltima ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu so en neonatos con cardiopatas congnitas cianticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no se ha diagnosticado en prematuros despus de prolongados perodos de hiperoxia. La moni torizacin continua de gases transcutneos no ha logrado una disminucin significativa de la incidencia de la ROP. De acuerdo con las publicaciones existentes, se puede concluir que la ROP no es del todo prevenible, por ahora, en algunos neonatos, especialmente en los pretrmino, de peso extre madamente bajo al nacer, ya que muchos otros factores, adems de la hiperoxia, son importan tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suficiente para causar la ROP y no existen patrones de cuidados especficos en el curso de la oxigeno terapia que puedan prevenir totalmente esta complicacin. Se recomienda que un oftalmlogo con experiencia en retinologa y oftalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los pre maturos (especialmente los menores de 1.500 g y menores de 32 semanas de edad gestacio nal al nacer). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronolgica o a las 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad gestacional + edad cronolgica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer exa men oftalmolgico. Los nios con ROP umbral deben ser valorados para tratamiento ablativo, al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas de efectuado el diagnstico. En el 2008, la Asociacin Colombiana de Neonatologa y la Sociedad Colombiana de Oftal mologa, como recomendacin para monitoreo del oxgeno y prevencin de la retinopata del prematuro, establecen los niveles mostrados a continuacin.

Retinopata del prematuro

Muchos factores, adems de la hiperoxia, pueden contribuir a la presentacin de esta enfermedad: deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condi ciones clnicas diversas que incluyen la acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del conducto arterioso y, por supuesto, soporte ventilatorio prolongado, cuando se acompaa de episodios de hipoxia e hipercapnia.

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Ricardo Snchez Consuegra - Jos Solano - Eimy Mendivil

Tabla 1. Edad gestacional(semanas) Peso al nacer (g) < 27 a 28 semanas EG < 1.000 g < 34 semanas EG < 2.000 g > 34 semanas EG > 2.000 g 85-93% 88-94% Saturacin ptima Alarma mnima de saturmetro 85% 83% 85% 93% 95% Alarma mxima de saturmetro

Fuente: Asociacin Colombiana de Neonatologa y Sociedad Colombiana de Oftalmologa.

Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Reanimacin neonatal. 5 ed. 2006. p. 5-10. 2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Upto-date. 2006. 3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. 4. Baley P . Oxygen delivery systems for infants and children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. do?topicKey=ped_res/8392&view 5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16. 6. Wang VJ. Airway management in children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=ped_ res/6039&view= 7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman BP , Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101. 8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much? J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9. 9. Dawson JA, Davis PG, ODonnell CP , Kamlin CO, Morley CJ. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7. 10. Sol A, Chow L, Rogido M. Oximetra de pulso en la asistencia respiratoria neonatal en 2005. Revisin de los conocimientos actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81. 11. Fernndez CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-todate. 2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi cKey=neonatol/296708&view

Nota de la redaccin: Todas las fotografas que aparecen en este artculo fueron tomadas por el pediatra neonatlogo Ricardo Snchez Consuegra, uno de los autores . El doctor Snchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlntico de la Asociacin Colombiana de Neonatologa (Ascon).

CCAP Volumen 9 Nmero 3

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