Hemoragiile digestive superioare

Prof. Dr. Mircea Diculescu Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni - Bucuresti

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS)

Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul unghiului Treitz Unghiul Treitz Valva ileocecala Valva ileocecala Anus

Hemoragii digestive medii (HDM)

Hemoragii digestive inferioare (HDI)

Hemoragii digestive oculte

Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) Hemoquant

Importanta HDS

Generalitati

Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK) Mortalitate 10 % (recent 4 %) De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sangerarile digestive?

Leziune mucozala inflamatorie injurie Leziune vasculara Responsabil - tubul digestiv

Deficit al hemostazei Factori de coagulare Trombocitele Vasele sangvine Deficit al procesului de reparare al injuriei Responsabil - ficatul

Abordarea unei HDS

Diagnosticul pozitiv Evaluarea gravitatii Stabilirea efectelor hemodinamice Diagnosticul etiologic Tratamentul hemostatic

Etiologia HDS

Leziuni ale tubului digestiv

Patologie
o

esofagiana

Hemoragie esofagiana explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severe o Esofagita de reflux sunt hemoragii usoare o Hernie gastrica transhiatala o Ulcere esofagiene o Cancere esofagiene o Tumori benigne esofagiene

Etiologia HDS

Patologie gastrica
o

Ulcer gastric

Mica curbura, unghi gastric, sub cardial Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe Stress chirurgical, arsuri intinse Medicamente (AINS) HDS moderate

Gastrita eroziva

o o o

Cancer gastric operat HDS moderate Polipi/polipoze HDS usoare Cauze rare

Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare) Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)

Sutura / ulcer / cancer gastric

Stomac operat

Etiologia HDS
Patologie
o

duodenala

Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara sangerari moderate sau severe (70%) o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragica o Tumori duodenale rar o Cauze rare

Varice duodenale Pancreas ectopic

Etiologia HDS

Leziuni la nivelul glandelor anexe

Patologie hepatica
o o

Hipertensiune portala Hemobilia

singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTER Origine ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas

Patologie pancreatica
o o o

Cauze benigne PAC, PCR Cancere pancreatice invazive HTP segmentara

Etiologia HDS

Cauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii Purpure Hemofilie

CLINICA

Hemoragia

Exteriorizare
Hematemeza Melena Hematochezie Oculte

Consecinta
Hematologica Hemodinamica

Cauza

Paraclinic EDS

Forrest

I = Activa
a. jet pulsatil / nepulsatil b. panza

II = Stigmate
a . Cheag b . Vas

III = potentiale

Paraclinic ALTE

HDS

AOB Hb, Ht, L Uree FOBT Rx Arterio Hematii marcate *

Ciroa Hemopatii Coagulopatii

BOALA DE BAZA

Gravitate (Smith & Weil)

Usoare = 25% 1250 ml AV = 100b/min TA = 90 mmHg IS <1 PVC =N D=N
Medii = 35 % 1750 ml AV = 120 TA= 90 IS <1,5 PVC scade D scade Severe = 50 % 2500 ml AV > 120 TA < 60 IS > 1,5 PVC F. scazuta ANURIE =soc !

TIMP !!!

Atitudinea terapeutica in HDS

Conditii necesare
Personal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical Camera de garda dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si monitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS

Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sonda Da Nu acasa Evaluarea gravitatii

Usoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)

Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

Grava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate

ATI, PEV, chirurgie

Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice

Protocol HDS

Rechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratament:

Medical Endoscopic Interventional (TIPS) Chirugical

Tratament medical in HDS

I. Combaterea efectelor hemodinamice

II. Substante vasoactive III. Tratament hemostatic temporar EDS T IV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor hemodinamice

IMEDIAT CACI IMPREVIZIBIL NU SANGEE CACI MICROCIRCULATIE

MOMENT REVERSIBIL
Scade volemiascade debit incetinire circulatie Scade vascozitatea creste hematocrit capilar = ORT MOMENT IREVERSIBIL

Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD Agregare plachetara CID

Modalitate

Inlocuire volemica = solutii cristaloide Sange si O2 hiperbara Volum

PVC TA AV

Substante vasoactive

Doar in soc Doar la pacientul cu inlocuire volemica Doar scurt timp

Dopamina, Dobutamina

Tratament hemostatic temporar = endoscopic

Variceala
Ligatura Scleroterapie clips-uri

Nonvariceala
Injectare Electrocauterizare Laser Argon plasma

HDS non - variceala

Tratamentul HDS nonvariceala

Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare

tratament medical

Sindromul Mallory Weiss injectare de alcool Ulcer gastric, cancer gastric trat. chirurgical Ulcer duodenal

< 40 ani
la prima sangerare trat. medical a doua sangerare trat. chirurgical

> 40 ani, recidiva la 48 ore trat. chirurgical

HDS variceala

Tratament HDS variceala

Varice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Tipul de interventie in HDS variceale

Profilaxia primei sangerari

EDS Trat HTP Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute

Profilaxia resangerarii

Tratamnetul HTP Antisecretor

Medical (octreotid/vapreotid, antisecretor manevre locale (sonda) endoscopic radiologie interventionala (TIPPS) chirurgical

Cost

10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA

Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii

1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta. 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale. 3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.