SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Guru besar SK Taman Universiti 4 Jalan Kebudayaan Taman Universiti 81300 Skudai, Johor NAMA IBU BAPA / PENJAGA Adalah saya No. K/P : yang belajar di sekolah ini di kelas aktiviti : LATIHAN BOLA BALING PADANG SEKOLAH, SK TAMAN UNIVERSITI 4, JOHOR bertempat di : BAHRU 00 JANUARI 2006 (SABTU) pada tarikh dan hari berikut : Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan. Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya melalui pihak sekolah. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu. Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh 6 UKM : dengan ini : : 123456-01-1234 Ibu / bapa / penjaga murid bernama

ALI BIN AHMAD

memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam

Nama:

ALI BIN AHMAD

(Guru Besar)

00 JANUARI 2006 rasmi Tarikh: Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu

Tandatangan dan cop