PRESENTASI KASUS

PEMBIMBING : Dr. Sunaryo, SpB

Disusun oleh : Dewi Puspasari 030.02.056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI SEPTEMBER 2007

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

JAKARTA
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat II. ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan Utama Keluhan tambahan : Tanggal 19 September 2007 : Nyeri hilang timbul pada perut kanan bawah 1 minggu SMRS : Muntah, demam sejak 1 minggu SMRS. : Nn. D : 20 tahun : Perempuan : Karyawan : Jl. Mantang IV Y no. 2 Kel. Lagoa

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang pada tanggal 19 September 2007 ke poli RSUD Koja dengan keluhan nyeri yang hilang timbul pada perut bagian bawah, awalnya rasa sakit dirasakan di daerah sekitar pusat kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak dapat BAB sejak 2 hari SMRS dan tidak dapat buang angin. BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning jernih dan tidak terputus-putus. Nyeri saat BAK juga tidak dirasakan oleh pasien. Pada tanggal 7 September 2007 pasien sempat datang ke IGD rumah sakit Koja dengan keluhan nyeri yang menetap pada perut kanan bagian bawah, pasien merasa mual juga muntah sebanyak 5 kali berisi makanan yang dimakan bercampur dengan air. Pasien merasa lebih enak berbaring miring dengan kaki ditekuk dan menekan perut bagian kanan bawahnya. Demam dan kembung juga dirasakan oleh pasien. Pada saat itu pasien diberi obat penghilang rasa sakit, kemudian pasien pulang ke rumahnya.

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Satu tahun sebelumnya pasien pernah merasakan sakit seperti ini, pasien berobat ke puskesmas di dekat rumahnya dan diberi obat penghilang rasa sakit. Setelah itu pasien mengaku rasa sakit pada perutnya hilang. Pasien mengaku sering merasa kesulitan BAB, pasien juga mengaku jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Riwayat haid teratur dan tanpa disertai rasa sakit ketika haid. Pasien tidak mempunyai riwayat batu ginjal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi Obat III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum Berat Badan Tinggi badan Gizi Tekanan Darah Nadi RR Suhu : Compos Mentis : Sakit sedang : 47 kg : 157 cm : Baik : 120/80 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : Tidak ada : Tidak ada : Tidak Ada

STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung : Normocephali, distribusi rambut merata. : Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : secret (-), serumen -/-, nyeri tekan mastoid -/: septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), oedem mukosa (-) Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang Leher Thoraks : KGB tidak teraba mambesar : Pulmo : Inspeksi : gerak napas simetris

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Palpasi Perkusi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi

: vocal fremitus paru simetris dikedua hemithoraks : sonor di kedua lapang paru : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba :

Auskultasi : Suara Napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/-

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea

midclavikularis sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) : Abdomen datar, benjolan (-) : Supel, massa (-), Nyeri tekan epigastrium(+), Defans muskuler (+), hepatosplenomegali (-) Perkusi Auskultasi : Hipertympani, Shifting dullness (-), undulasi (-) : BU + meningkat

Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi

Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-) STATUS LOKALIS Regio Abdomen : IV. Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, oedem (-), jejas (-), hematom (-), benjolan (-) Palpasi : Defans muskuler (+), Nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang perut, psoas sign (+). Perkusi : Nyeri ketok pada seluruh lapang perut

Auskultasi: BU(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 8 September 2007 Pemeriksaan Hematologi dan hemostatis Massa perdarahan Massa pembekuan 3.3 10.3 01-06 5 15 Hasil Nilai Normal

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Hematologi umum Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit 13,0 g/dL 11.000/uL 3,2 juta 39 % 335.000/uL 12 16 5.000-10.000 4,2 5,4 37 43 200.000 500.000

Thorax PA Pulmo kanan dan kiri bersih Cor : bentuk dan besar normal

Appendicogram V. Tidak tampak bayangan kontras masuk ke dalam cavum appendiks Caecum Normal Kesan : Non filling Appendiks : Sugestif Appendicitis Chronic

RESUME Telah diperiksa pasien perempuan berumur 20 tahun dengan keluhan utama nyeri yang hilang timbul pada perut kanan bawah, mual dan muntah. Demam dan Kembung juga dirasakan olen pasien. Os mengeluh tidak dapat buang air besar dan tidak dapat buang angin. Setahun yang lalu pasien pernah merasakan rasa sakit yang seperti ini. Os hanya berobat ke puskesmas dan meminum obat penghilang sakit. STATUS LOKALIS Regio Abdomen : Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, oedem (-), jejas (-), hematom (-), benjolan (-) Palpasi : Defans muskuler (+), Nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang perut, psoas sign (+).

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Perkusi

: Nyeri ketok pada seluruh lapang perut

Auskultasi: BU(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 8 September 2007 Pemeriksaan Hematologi umum Hemoglobin Leukosit 13,0 g/dL 11.000/uL 12 16 5.000-10.000 Hasil Nilai Normal

Appendicogram VI. Tidak tampak bayangan kontras masuk ke dalam cavum appendiks Caecum Normal Kesan : Non filling Appendiks : Sugestif Appendicitis Chronic

DIAGNOSIS KERJA Apendisitis Chronic Eksaserbasi Akut

VII.

DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis akut Ileitis Akut

VIII.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes/menit Inj Ranitidin Inj Remopain 2x1 amp I.V 3x1 amp I.V Inj Ceftriakson 3x1 amp I.V

Non Medikamentosa : Pasang NGT Pasien dipuasakan

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Apendiktoni dan laparatomi

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungtionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

X.

FOLLOW UP TGL 20 September 2007 S : Terasa nyeri di daerah operasi, Belum bisa BAK O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 110/80 mmHg Nadi: 88x/menit Status Lokalis Inspeksi Palpasi Perkusi : Luka operasi belum kering, rembesan darah (-), tanda radang (-) : Nyeri tekan (+) di sekitar luka operasi :Tympani S : 36,0C P : 22 x/menit

Auskultasi : BU (+) lemah A : Post apendiktomi dan laparatomi hari I P : IVFD 20 tetes/menit Pasang Drain Inj Ranitidin Inj Remopain 2x1 amp I.V 3x1 amp I.V Inj Ceftriakson 3x1 amp I.V

TGL 21 September 2007 S : Terasa nyeri di daerah operasi, mual dan muntah 2x pagi. O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 110/80 mmHg S : 36,0C

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Nadi: 88x/menit Status Lokalis Inspeksi Palpasi Perkusi

P : 22 x/menit

: Luka operasi sudah mulai kering, rembesan darah (-), tanda radang (-) : Nyeri tekan (+) di sekitar luka operasi :Tympani

Auskultasi : BU (+) A : Post apendiktomi dan laparatomi hari II P : IVFD 20 tetes/menit Pasang Drain Inj Ranitidin Inj Remopain 2x1 amp I.V 3x1 amp I.V Inj Ceftriakson 3x1 amp I.V

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

ANALISA KASUS Pasien perempuan berumur 20 tahun dengan keluhan nyeri hilang timbul pada perut kanan bawah, yang awalnya berasal dari nyeri di daerah umbilicus yang menjalar ke seluruh perut kanan bawah. Dari keluhan tambahan didapatkan pasien mual, muntah, demam, tidak bias BAB dan tidak dapat buang angin. Setahun yang lalu pasien pernah merasakan keluhan yang sama, tetapi pasien hanya berobat ke puskesmas dan keluhan pasien hilang. Dari hasil yang didapatkan di atas, berdasarkan faktor-faktor yang mendukung yaitu nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang perut, nyeri ketok juga dirasakan oleh pasien. Pasien mengeluh tidak dapat BAB dan tidak dapat buang angin, maka didapatkan diagnosis kerja dari pasien di atas adalah Appendisitis Chronic Eksaserbasi akut yang mengalami perforasi. Tanda bahwa pasien telah mengalami perforasi adalah defans muskuler positif, dan terdapat tanda-tanda peritonitis umum, yaitu kembung, nyeri, tidak dapat BAB dan tidak dapat buang angin (flatus). Berdasarkan apendicogram, pemeriksaan leukosit penunjang, yang yaitu laboratorium pada dan didapatkan meningkat pemeriksaan

laboratorium yang menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi yang disebabkan feses yang tersumbat mengalami invasi kuman. Dari apendicogram didapatkan tidak tampak bayangan kontras tidak masuk ke dalam cavum appendiks (non filling). Diagnosa banding pada pasien ini adalah gastroenteritis akut, tetapi pada gastroenteritis akut tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Dan pada gastroenteritis akut, hiperperistaltik adalah gejala yang khas. Sedangkan pada pasien diatas peristaltic masih normal. Prognosis pada penyakit ini adalah baik. Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi.

030.02.056

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

TINJAUAN PUSTAKA
APENDISITIS

A. Pendahuluan Apendisitis adalah peradangan dari apppendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Peradangan apendiks merupakan kausa laparatomi tersering pada anak dan juga pada orang dewasa. Insidens apendisitis lebih banyak daripada wanita,berusia antara 10 sampai 30 tahun. Bayi dan anak sampai berumur 2 tahun terdapat 1% atau kurang. Anak berumur 2 sampai 3 tahun terdapat 15%. Frekuensi mulai menanjak setelah umur 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada umurumur 9 sampai 11 tahun. Diagnosis harus ditegakkan dini dan tindakan harus segera dilakukan. Keterlambatan diagnosis menyebabkan penyulit perforasi dengan segala akibatnya. B. Patofisiologi Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, bend asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulcerasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mucus terus berlanjut, teknan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum

030.02.056

10

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendiks supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi lebih mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. C. Manifestasi Klinis Keadaan umum penderita benar-benar terlihat sakit. Suhu tubuh naik ringan pada apendisitis sederhana, suhu tubuh meninggi dan menetap sekitar 30C atau lebih bila telah terejadi perforasi. Dehidrasi ringan sampai berat bergantung pada derajat sakitnya. Hal ini disebabkan oleh kekurangan masukan, muntah, kenaikan suhu tubuh dan pengumpulan cairan dalam jaringan viskus (udem) dan rongga peritoneal. Keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus dan epigastrium disertai anoreksia, nausea dan sebagian kemudian dengan muntah. Dalam 2 sampai 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah akan menetap disertai kenaikan suhu tubuh ringan dan diperberat bila berjalan atau batuk. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif. Pada keadaan seperti itu akan dapat menunjukkan titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan splasme biasanya juga muncul. Bila tanda rovsing, psoas dan obturator positif, akan semakin meyakinkan diagnosis klinis apendisitis.

030.02.056

11

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologi Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan cairan-udara di sekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit. Foto polos pada apendisitis perforasi:

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di

kuadran kanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum

dan ileum.

c. Garis lemak pra peritoneal menghilang. d. Scoliosis ke kanan. e. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan
cairan-cairanakibat paralisis usus-usus local di daerah proses infeksi. Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umumnya, artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada foto terdapat gambaran fekolit maka gambaran seperti tersebut di atas patognomonik akibat apendisitis. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.

030.02.056

12

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Pada pemeriksaan urin, sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.

E. Penatalaksanaan Terapi Apendisitis Perforasi Persiapan prabedah adalah Pemasangan sonde lambung dan tindakan dekompresi. Rehidrasi, penurunan suhu tubuh. Antibiotika dengan spectrum luas, dosis cukup, diberikan secara intravena. Apendisitis dengan penyulit peritonitis umum Umumnya pasien dalam kondisi buruk. Tampak septic dan dalam kondisi hipovolemi serta hipertensi. Hipovolemi diakibatkan oleh puasa lama, muntah dan pemusatan cairan di daerah proses radang, seperti udem organ intraperitoneal, dinding abdomen dan pengumpulan cairan dalam rongga usus dan rongga peritoneal. Persiapan prabedah : Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi Pemasangan kateter untuk control produksi urin Rehidrasi Antibiotika dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena. Obat-obat penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh-pembuluh darah perifer diberikan setelahrehidrasi tercapai. Pembedahan Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38, produksi urin berkisar 1-2 ml/kgBB/jam. Nadi dibawah 120/menit.

030.02.056

13

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Tehnik Pembedahan Insisi tranversal di sebelah kanan sedikit di bawah umbilicus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih, karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasi dan otot rectus. Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa. Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat pengisap telah disiapkan dengan sedemikian rupa sehingga nanah dapat langsung terisap tanpa terkontaminasi ke tepi sayatan, sayatan peritoneum diperlebar dan pengisap nanah diteruskan. Apendiktomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peritoneum mutlak dikerjakan dengan larutan NaCl fisiologis sampai benar-benar bersih. Cairan yang dimasukkan terlihat jernih ketika diisap kembali. Pengumpulan nanah biasa ditemukan di fossa apendiks, rongga pelvis, di bawah diafragma dan diantara usus-usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan NaCl fisiologis juga setelah peritoneum dan lapisan fasi yang menempel peritoneum dan sebagian otot-otot. Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang. F. Diagnosis banding Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis. Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda-tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi nyeri di perut kanan bawah tidak konsisten dan menetap, jarang terjadi truemuscle guarding. Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kulik ureter, salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kast oprium terpuntir

030.02.056

14

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Pneumonia lobus kanan bawah kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah.

G. Komplikasi Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dengan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam massa tersebut. Tanda-tanda perforasi meliputi maningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau bebas yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti. Bila telah terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedang tindakan lain sebagai penunjang adalah tirah baring dalam posisi Fowler medium (setelah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur, transfuse untuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septic secara intensif, bila ada. Bila terjadi abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini diberikan kombinasi antibiotic (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan appendiktomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian pada abses yang tetap positif harus segera dilakukan drainase. Tromboflebitis supuratif dari system portal jaringan terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi. Pada keadaan ini bias diindikasikan pemberian antibiotic kombinasi dengan drainase.

030.02.056

15

Created by Dewi Puspasari

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

Komplikasi yang lain dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

H. Prognosis Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas dari penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi.

030.02.056

16

Created by Dewi Puspasari