CETOACIDOSIS DIABETICA

Es la deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina y el incremento de hormonas contra reguladoras.

FISIOPATOLOGA
DEFICIENCIA RELATIVA O ABSOLUTA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS

HIPERGLUCEMIA
DIURESIS OSMTICA DISMINUCIN DE LA TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR FORMACIN DE CETONAS

ACIDOSIS METABLICA

FACTORES PREDISPONENTES
PROCESOS INFECCIOSOS (Respiratorias 20%, Urinarias 47.5% y Tejidos blandos 17.5%) OMISIN O USO INADECUADO INSULINA TRASGRESION DIETETICA DM RECIENTE INICIO 15--20 % SITUACIONES DE ESTRS AGUDO SIN FACTOR IDENTIFICADO 25%

CUADRO CLNICO
Prdida de peso Poliuria Polidipsia Deshidratacin Debilidad Nusea Vmito Dolor abdominal

Signos
Taquicardia Piel y mucosas secas Hipotensin Taquipnea Respiracin de Kussmaul Aliento cetnico Alteraciones del estado de alerta

DIAGNSTICO
TRADA: Hiperglucemia, cetosis y acidosis. Glucemia srica >250 mg/100ml P H sanguneo <7.3 HCO3 sanguneo <15 mEq/L Anin gap > 10-12 Cetonemia:Tiras reactivas solo detectan Acetoacetato Cetonuria moderada

CLASIFICACIN
LEVE Glucosa (mg/dl) pH Cetonuria >250 7.25-7.3 + MODERADA >250 7.0-7.24 10-<14.9 ++ SEVERA >250 Menor de 7 Menor de 10 +++

HCO3 (mEq/L) >15-18

Cetonemia
Osmolaridad Estado de alerta

+
Variable Alerta

++
Variable

+++
Variable

Alerta/somnol Estupor/Coma iento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Estado hiperosmolar hiperglucmico Cetoacidosis alcohlica Cetoacidosis por ayuno Acidosis lctica Hipoglucemia

TRATAMIENTO
OBJETIVOS: Hidratacin Administracin de insulina Correccin de trastornos electrolticos

LQUIDOS
El dficit de agua corporal total debe calcularse entre 5 a 8 L o 100 ml/kg de peso. De manera inicial se hidratan con solucin salina al 0.9%, a una velocidad de 15 a 20 ml/kg/h 1 a 1.5L durante la primera hora. Si el Na+ corregido es normal a alto se selecciona la infusin de solucin salina a 0.45%, a una velocidad de 4 a 14 ml/kg/h(250 a 500 ml/h); si el Na coregido es bajo se continua con una solucin salina a 0.9% con el mismo ritmo de infusin.

 El dficit hidrico debe corregirse en las primeras 24 horas , los lquidos por si mismos disminuyen los niveles de hormonas contrarreguladoras. Cuando la glucosa disminuye a 200 mg/100ml, las soluciones salinas se cambian a una solucin mixta, glucosa al 5% y salina al 0.45% a un ritmo de infusin 150 a 250ml/h.

INSULINA
La terapia coninsulina es secundaria a la rehidrtacin del pacientey debe retardarse aquellos con hipotensin o en estado de choque e hipopotasemia.

 La insulina debe administrarse hasta que la presin arterial se haya estabilizado por medio de soluciones, hasta que el K+ srico se encuentre por arriba de 3.5 mEq/L.

 La insulina recomendada es la insulina rpida adminstrada por infusin intravenosa,subctanea o intramuscular. Se inicia con un bolo intravenoso de0.1 Ul/Kg de insulina rpida , seguido por una infusin de insulina a dosis de 0.1 Ul/kg/h. La velocidad de descenso de la glucemia debe ser 50 a70 mg/100 ml por hora; si este objetivo no se alcanza hay que duplicar la velocidad de infusin hasta lograrlo.

 Cuando no se disponen de bombas de infusin los pacientes deben recibir de una manera inicial de 0.4 a 0.6 UI/kg de peso ; la mitad se administra en bolo IV y la mitad restante por va IM o SC. Se contina con 0.1 Ul/kg de insulina rpida por hora por va IM o SC.

 En casos de CAD no complicada , o de leve a moderada la ADA recomienda el uso de insulinas de accin ultrarrpida (lispro o aspart) por va SC, con una dosis inicial de 0.3Ul/kg de peso y 0.2 UI/kg de peso 1 hora despues. Con esta misma dosis la administracin por va SC se espacia a cada 2 h hasta que la glucosa sea menor de 250 mg/100ml y se disminuye a 0.1 Ul/kg cada 2 horas va SC hasta la resolucin de la CAD.

MANEJO DE ELECTRLITOS
Debe infundirse a todos los pacientes con nivel de potasio menor o gual a 5.3 mEq/L y gasto urinario adecuado (50 ml/h). La meta es establecerlo entre 4 y 5 mEq/L, lo que casi siempre se logra adicionando 20 a 40 mEq de potasio por litro infundido si es menor de 4 mEq /L.