SMF Psikiatri RSUD Embung Fatimah Laporan Kasus Oleh Pembimbing Hari/Tanggal : Mei 2012 : Fika pratama sari

: dr. Akhmad Syaipul, Sp. Kj dr. Leni C. Sihite : LAPORAN KASUS Skizofrenia Paranoid A. ANAMNESA PSIKIATRI 1. Identitas Pasien RS, perempuan, 52 tahun, menikah, kristen, Batak, S2, wiraswasta, Alamat Bengkong jaya Batam, datang ke Poli Jiwa pada Tanggal 11 Februaril 2012, diantar suaminya. 2. Sebab Utama (alloanamnese) OS sering marah marah tanpa sebab, sering cemas dan merasa kesal. 3. Keluhan Utama OS merasa takut, mendengar suara suara, dan tidak bisa tidur. 4.Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 8 Februari 2012 OS pernah konsultasi ke psikolog RS. Awal bros dengan gejala merasa takut dan mendengar suara - suara, dan OS di rujukan ke psikiater dengan alasan rujukan OS mengalami gejala schizophrenia dan butuh obat. Tahun lalu Os pernah ke psikiater dan di beri obat ( lupa nama obatnya ) tapi saat ini tidak lagi mengonsumsi obat. Pada tanggal 11 Februari 2012 OS datang ke poli klinik psikiatri RSUD Embung Fatimah Kota Batam, OS mengaku susah tidur dan sering mendengar suara bisikan bisikan dan sering ketakutan sejak 1,5 tahun yang lalu. OS mengaku kalau suara bisikan bisikan itu seperti mengajak untuk berkomunikasi tetapi OS tidak tau apa yang sedang dibicarakan. OS sering merasa cemas, sejak keponakannya sakit dan

dirawat sampai kepalanya botak dan akhirnya meninggal 1 tahun yang lalu. OS cemas dan takut hal yang sama terjadi pada diri OS. Pada tanggal 25 Februari 2012 OS datang kembali ke poliklinik psikiatri untuk kontrol dari hasil wawancara OS sudah menunjukkan perbaikan, dan OS sudah mulai berkerja mengelola kostan. Rasa cemas dan halusinasi dengar masih ada tetapi sudah berkurang dari sebelumnya. Pada tanggal 11 Mei 2012 OS datang kembali ke poliklinik psikiatri untuk kontrol, OS tidak minum obat selama 2 minggu, dan OS mengatakan ada perasaan seperti ada yang berjalan di seluruh tubuh OS, dan OS sering berpikiran negatif terhadap orang lain, seperti saat OS pergi beribadah ke gereja dan pendeta gereja berbicara tentang uang, OS langsung merasa aneh mengapa pendeta tidak berbicara tentang Tuhan saja, dan OS mulai berpikiran negatif.

Riwayat penyakit terdahulu Riwayat gangguan mental emosional sebelumnya Riwayat gangguan psikosomatik Riwayat gangguan neurologi Riwayat gangguan medik lainnya Riwayat penggunaan obat terlarang 4. Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat prenatal

: Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai

OS lahir spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan. Selama OS dalam kandungan kesehatan fisik ibu OS baik. Riwayat masa bayi Pertumbuhan fisik baik, OS minum ASI sampai usia 1 tahun, OS mulai berjalan usia 1 tahun 6 bulan. Riwayat masa kanak-kanak Sewaktu masa anak-anak OS periang, tetapi tidak suka bergaul dengan teman seusianya. Simptom-simptom sehubungan dengan masalah perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak: mengisap jari (-), ngompol (+), BAB di tempat tidur (-). Riwayat masa remaja OS merupakan tipe anak yang pendiam dan lebih suka menyendiri. Riwayat pendidikan SD umur 6 tahun, prestasi dalam bidang pelajaran biasa, sikap terhadap guru dan
-

teman baik.

SMP umur 12 tahun, prestasi dalam bidang pelajaran biasa, sikap terhadap guru baik dan teman tertutup dan kurang bergaul.

SMA umur 15 tahun, prestasi dalam bidang pelajaran biasa, sikap terhadap guru baik dan teman kurang bergaul dan sering menyendiri.

Kuliah SI umur 19 tahun Kuliah SII

Riwayat pekerjaan

OS pernah bekerja diperkapalan selama 15 tahun

Riwayat percintaan

: OS tidak pernah berpacaran sebelum menikah.

 Riwayat perkawinan

: OS sudah menikah

Riwayat berhubungan dengan polisi/ penegak hukum : Tidak dijumpai 5. Riwayat Keluarga Identitas orangtua - Ayah : 82 tahun, Bangsa Indonesia, suku Batak, kristen, tamat SMA, polisi - Ibu : 70 tahun, Bangsa Indonesia, suku Batak, kristen, tamat SMA, wiraswasta Kepribadian orangtua - Ayah - Ibu : Pengertian, penyayang, disiplin tinggi : cuek, kurang perhatian, pekerja keras

OS merupakan anak pertama dari lima bersaudara 1. OS 2. Laki-laki, 33 tahun, tamat SMA, kawin, bekerja, Medan, hubungan akrab. 3. Laki-laki, 31 tahun, tamat SMA, kawin, bekerja, Batam, hubungan akrab. 4. Perempuan , 28 tahun, tamat SMA, kawin, IRT, Batam, hubungan akrab. 5. Laki-laki, 26 tahun, tamat SMA, Kawin, bekerja, medan, hubungan akrab. Kondisi sosial ekonomi saat ini : Cukup 6. Stressor Psikososial 7. Riwayat Bunuh Diri : Tidak dijumpai 8. Riwayat Keluarga Yang Menderita Penyakit Jiwa : Tidak dijumpai 9. Riwayat Penyakit Fisik Yang Pernah Diderita OS Yang Ada Kaitannya Dengan Gangguan Kejiwaan : Tidak dijumpai B. PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS
4

1. Gambaran Umum Penampilan : Seorang perempuan, sesuai umur, rapi, kesan dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa. Perilaku dan aktifitas psikomotor : Normoaktif dan cara berjalan biasa. Sikap terhadap pemeriksa 2. Pembicaraan Isi kadang relevan kadang tidak relevan, arus cepat, perbendaharaan kata banyak. 3. Afek, Mood dan Emosi lainnya Afek Mood Emosi lainnya 4. Pikiran Gangguan bentuk pikiran - Umum - Spesifik Isi pikiran Waham persekotorik Waham refrensi : (+) OS yakin ada permainan yang ditujukan pada OS, yang tidak boleh diketahui OS. : (+) OS yakin bahwa orang berkumpul pasti sedang membicarakan dirinya. 5. Gangguan Persepsi Halusinasi auditorik : (+) OS mendengar suara berbisik pada telinganya yang mengatakan kalau OS tidak pengaruh di tempat kerja. Halusinasi penglihatan Depersonalisasi : (-) : (-) : RTA terganggu (+) : Tidak dijumpai : Appropriate : Labil : Kecemasan : Kooperatif, kontak mata dijumpai.

 Derealisasi

: (+) OS merasa aneh terhadap teman-teman kerjanya.

6. Sensorium Kesadaran Orientasi waktu Orientasi tempat Orientasi personal Konsentrasi Memori Daya ingat jauh Daya ingat agak lama Daya ingat baru saja Daya ingat segera Pengetahuan Umum Pikiran abstrak 8. Insight Derajat III (OS menyadari kalau dia sakit, tapi melemparkan kesalahan pada orang lain). 9. Judgment Judgment sosial Judgment test 10. Pengendalian Impuls : Baik : Baik : Tidak terganggu : Baik (OS masih ingat dimana dia sekolah SD) : Baik (OS masih ingat dimana melahirkan anaknya yang kedua) : Baik (OS ingat naik apa dia ke RS) : Baik (OS dapat menyebutkan no Hpnya) : Baik (OS tahu nama Presiden Indonesia) : Baik : Compos mentis : Baik (OS bisa membedakan siang dan malam) : Baik (OS tahu dimana dia berada) : Baik (OS tahu siapa yang memeriksanya) : Terganggu (ketika menjawab pertanyaan agak lama seperti ada yang dipikirkan)

C. PEMERIKSAAN MEDIS Status Present Vital sign Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh Pemeriksaan Fisik Kepala Leher Dada Abdomen Ekstremitas Pemeriksaan Neurologi D. RESUME Telah diperiksa seorang perempuan, usia 34 tahun, sudah menikah, Batak, Islam, tamat SMA, Bengkong Indah Swade Batam, datang ke Poli jiwa diantar oleh teman kerjanya dengan sebab utama OS sering melamun, menangis, dan curiga terhadap lingkungan kerja, merasa dibicarakan terus oleh teman-teman kerjanya. Dan keluhan utama OS merasa ada permainan yang ditujukan kepada OS, sehingga OS tidak fokus dalam bekerja, sering melamun, menangis dan menyendiri. Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif dan cara berjalan biasa. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif dan kontak mata dijumpai. Pembicaraan: kadang relevan kadang tidak relevan, arus cepat, perbendaharaan kata banyak. Afek appropriate, mood labil. Gangguan bentuk pikiran: RTA terganggu (+), konsentrasi: terganggu, isi pikiran: waham persekotorik dan refrensi (+), gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+), sensorium: compos mentis, daya ingat baik, insight derajat III, judgment sosial dan test baik, pengendalian impuls tidak terganggu. Pada pemeriksaan interna dalam batas normal.
7

: Compos mentis : 120/80 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 35,60C : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan

DIAGNOSIS BANDING Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Ciri kepribadian khas Mekanisme pertahanan ego Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia Paranoid : : Skizoid : Distorsi : Kista : Masalah pekerjaan (Rasa curiga terhadap lingkungan kerja). : GAF Scale = 71-80 (satu tahun terakhir) GAF Scale = 51-60 (satu bulan terakhir) GAF Scale = 61-70 (satu minggu terakhir) F. PROGNOSIS Ragu-ragu menuju baik H. PENATALAKSANAAN 1. Medikasi 2. Edukasi keluarga 3. Psikoterapi suportif G. RENCANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 1. Urin Rutin 2. Darah Rutin 3. Fungsi hati 4. Fungsi ginjal : Risperidon 2 mg sehari 1 x 1 tablet/oral (malam)